Přihláška ke členství - HC Stadion Litoměřice

HC STADION LITOMĚŘICE
Zahra dni cká 28 , 412 01 Litoměřic e
t e l : + 4 2 0 4 1 6 7 3 5 4 8 0 fax.: +420 416735649
zimak .litom eri ce @iol.c z
ww w.h clito me ric e .c z
Přihláška ke členství
Osobní údaje
Příjmení:
.................................
Datum nar.: .................................
Jméno:
.................................
Místo nar.: .................................
Rodné číslo: .................... / ..........
.................................
E-mail:
.................................
Ulice:
.................................
Č.p.:
.................................
Obec:
.................................
PSČ:
.................................
Telefon:
Bydliště
Otec / zákonný zástupce
Příjmení:
.................................
Jméno:
.................................
Telefon:
.................................
E-mail:
.................................
Příjmení:
.................................
Jméno:
.................................
Telefon:
.................................
E-mail:
.................................
Matka
SOUHLAS se zpracováním a evidencí osobních údajů podle zák.č. 101/2000 Sb. v platném znění:
Souhlasím s tím, aby oddíl HC Stadion Litoměřice zpracovával a evidoval osobní údaje mého syna (dcery),
poskytnuté mu v souvislosti s jeho členstvím a činností v klubu. Dále souhlasím s tím, že klub je oprávněn
poskytovat uvedené osobní údaje do centrální evidence příslušného sportovního svazu.
Jsem si vědom, že toto oprávnění vyplývá z technicko-organizačních důvodů (identifikace sportovce při
soutěžích apod.). Údaje je klub oprávněn zpracovávat a evidovat i po ukončení členství mého syna v
klubu. Údaje může oddíl využívat i pro získávání finanční podpory a pro další činnost spojenou s jeho
působením.
Prohlašuji, že jsem byl řádně informován o všech skutečnostech dle ustanovení §11 zák. č.101/2000 Sb.
S tímto dávám souhlas svým podpisem.
V Litoměřicích dne:
_________________________________
Podpis zákonného zástupce
HC Stadion Litoměřice – Zahradnická 28 – 412 01 Litoměřice – tel.: +420 416735480 - fax.: +420 416735649
z i m a k . l i t o m e r i c e @ i o l . c z - w w w . h c l i t o m e r i c e . c z – IČO: 46769129