Farmakoterapie starších nemocných Léčiva nevhodná ve stáří

Farmakoterapie starších
nemocných
Léčiva nevhodná ve stáří
Hana Matějovská Kubešová
Klinika interní, geriatrie a
praktického lékařství LF MU Brno
Problémové oblasti
medikace starších
nemocných








farmakokinetika, farmakodynamika
compliance
polymorbidita
polypragmázie
zastoupení léků na trhu
přání nemocného
koordinace léčby
vnější vlivy
Farmakokinetika
snížení žaludeční kyselosti
 snížení motility žaludku
 snížené prokrvení GIT
 zpomalené vstřebávání
 zmenšený distribuční objem pro
hydrosolubilní látky
 zvětšený distribuční objem pro
liposolubilní látky
 snížená funkce jater a ledvin
 snížená koncentrace albuminu

Compliance
a její změny ve stáří







nepřímá závislost
compliance na počtu
užívaných léků
vliv příbuzných a
pečovatelů
závislost na odborné
kontrole
vliv ceny léku
uživatelský komfort
vzhled léku
znění příbalového
letáku
Polypragmázie?
řešit zásadní problémy nemocného
 řešit kvalitu života
 profylaktické léky
 limitace počtu léků?
 respektování doporučení
odborných společností

Průměrný starší nemocný





Hypertenze
ICHS
diabetes
mellitus
HLP
bolesti kloubů, zad
- ACE inhibitor
- nitráty, ASA
- PAD
- hypolipidemika?
- NSAID, analgetika
Průměrná starší nemocná
ICHS
 hypochromní
anemie
 osteoporoza

- nitráty, ASA
- preparáty železa
- vápník, fluor,
vitamin D
Problémy
koordinace léčby
„gate keeping“x důvěra v um
praktického lékaře
 cestovatelství po odborných
ambulancích
 přičítání doporučené medikace
 nedostatek komunikace mezi PL a
specialisty
 zdvojování, ztrojování generik

Počet užívaných druhů léků
podle věku
40%
35%
30%
25%
75až79r., n=473
80až89r., n=811
90 a více, n=197
20%
15%
10%
5%
0%
0
1až3 4až5 6až8 9až12 13< druhů
Nejčastěji nakupované skupiny
volně prodejných
medikamentů
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
analgetika
vitaminy
doplňky
laxativa
skupina
NSA
nachlazení
Volně prodejné medikamenty
podle častosti nákupu
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
analgetika
vitaminy
týdně
doplňky
měsíčně
laxativa
NSA
výjimečně
nachlazení
Volně prodejné medikamenty
podle pohlaví
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
analgetika
vitaminy
doplňky
muži
laxativa
ženy
NSA
nachlazení
Vývoj nákupu volně prodejných
léčiv za sledované období
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
analgetika
vitaminy
doplňky
2001/2
laxativa
2004/5
NSA
nachlazení
Finanční prostředky vynaložené na
doplatky a volně prodejná léčiva
(průměr Kč/měsíc)
160
140
120
100
volně
doplatky
80
60
40
20
0
2001/2
2004/5
Finanční prostředky vynaložené na
doplatky a volně prodejná léčiva
(maxima Kč/měsíc)
1600
1400
1200
1000
volně
doplatky
800
600
400
200
0
2001/2
2004/5
Přibližné finanční toky
v lékárnách podle umístění
100%
80%
60%
volně
recepty
40%
20%
0%
nemocnice
pěší zóny
Rizika polyfarmakoterapie
 vzestup
počtu interakcí léčiv
navzájem nebo se složkami potravy,
potenciace toxicity
 zvýšení výskytu nežádoucích
vedlejších účinků
 indikace léku pro jednu patologii
může zhoršit patologii druhou
 pokles compliance, vzestup počtu
chyb v užívání léků
Rizika polyfarmakoterapie
18%
70
16%
60
14%
50
12%
40
10%
30
8%
6%
20
4%
10
2%
0
0%
2
4
6
interakce
8
1 až 2
3 až 5 6 až 10 nad 10
NÚL
Léčiva nevhodná ve stáří





Beersova kriteria lečiv potencialně nevhodnych
ve staři- 1991 a 1997 (upravena verze)
modifikace Beersovych kriterii
a. McLeodova kriteria z roku 1997 (Kanada)
b. Zhanova kriteria z roku 2001 (USA)
c. Larochova kriteria z roku 2007 (Francie)
IPET kriteria (Improved Prescribing in the Elderly
Tool)- 1997
STOPP/START kriteria (Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions/Screening Tool to Alert
Doctors to Right Treatment)- 2006
ACOVE kriteria (Assessing Care of Vulnerable
Elders)- 2001
Léčiva nevhodná ve stáří
seznamy léků potencionálně nevhodných
ve stáří – 2008 – 69 látek
 léky by se neměly starším nemocným
vůbec předepisovat
 pokud jsou předepsány, měli by být starší
nemocní pečlivěji sledováni
 jejich pečovatelé by měli být poučeni

Beersova kritéria I
psychofarmaka
 dlouhodobě působící a vyšší dávky středně
působících benzodiazepinů (zvýšení rizika
pádů, spavost, ataxie, zmatenost, slabost,
závratě, synkopy)
 fluoxetin – nadměrná stimulace CNS,
poruchy spánku, zmatenost, agitovanost

Beersova kritéria II






kardiovskulární léky
digoxin nad 125mg/den – riziko toxicity
krátkodobě působící dipyridamol – ortostatická
hypotenze
amiodaron – prodloužení QT intervalu,
tyreopatie
ticlopidin – hematologická toxicita, závratě,
zácpa, průjem, bolesti žaludku, zčervenání kůže
metyldopa, reserpin – deprese, suicidia,
ortostatická hypotenze
Beersova kritéria III
analgetika
 indometacin – nejtoxičtější NSAID –
bolesti hlavy, závratě, spavost, únava,
deprese
 propoxyfen – účinnost srovnatelná s
paracetamolem, NÚL blízké opioidům
 NSAID – gastrotoxicita, renální toxicita,
hypertenze, kardiální selhávání

Beersova kritéria IV
ostatní lékové skupiny
 myorelaxancia, spasmolytika – svalová
slabost, nestabilita, anticholinergní
působení
 diphenhydramin – zmatenost, sedace,
anticholinergní působení
 doxazosin – hypotenze
 nitrofurantoin – riziko renálního poškození

Potencionálně rizikové
kombinace I
léčivo vs léčivo
 betablokátory + digoxin
 amiodaron + hormony štítnice
 ACEI + kalium šetřící diuretika
 PAD + betablokátory
 neuroleptika vs metoclopramid
 neuroleptika vs sedativa

Potencionálně rizikové
kombinace II
léčivo vs choroba
 betablokátory vs diabetes mellitus
 betablokátory vs ICHDKK
 betablokátory vs hypotyreóza
 betablokátory vs CHOPN
 ACEI vs renální insuficience
 NSAID vs hypertenze, VCHGD
 analgetika vs oblenění kinetiky GIT

Potencionálně rizikové
kombinace III
léčivo versus potrava
warfarin a zelenina
fluorochinolony a minerály Mg, Ca, Zn
grapefruitová šťáva a blokace CYP3A4
třezalka tečkovaná a stimulace CYP

STOPP - START
STOPP – Screening Tool of Older People´s
potentially inapropriate Prescriptions
léčiva a kombinace, které by neměly být u
starších nemocných předepisovány
 START – Screening Tool to Alert doctors
to Right appropriate, indicated Treatment
léčiva a kombinace, které by měly být u
starších nemocných předepisovány

eldercarerxconsultants.com/StopStartArticle.aspx
Systémy
GIT
 Kardiovaskulární systém
 Respirační systém
 CNS a psychotropní léky
 Endokrinní systém
 Urogenitální systém
 Muskuloskeletální systém

GIT








START
PPI u nemocných s GERD
vlákninu u nemocných s divertikulózou a
obstipací
STOPP
difenoxylát, loperamid, codein v léčby průjmu
nejasné příčiny
neuroleptika nebo metoclopramid u parkinsoniků
PPI v plné dávce déle než 2 měsíce
anticholinergika nebo spasmolytika u nemocných
se zácpou
Kardiovaskulární systém
START
warfarin u fi síní, aspirin při KI warfarinu
ASA nebo clopidogrel u nemocných s koronární,
cerebrální nebo periferní AS a sin. rytmem
antihypertenziva při TKs nad 160mmHg
statiny u nemocných s koronární, cerebrální
nebo periferní AS, soběstačných, s očekávaným
přežitím > 5 let
ACEI u nemocných s CHSS a po AIM
beta-blokátory u stabilní anginy pectoris

Kardiovaskulární systém
STOPP I
digoxin dlouhodobě v dávce přesahující 0,125
mg denně
kličková diuretika u edému DKK bez známek
selhání, jako monoterapie HT
thiazidová diuretika u nemocných s dnou
betablokátory v kombinaci s verapamilem,
neselektivní u nemocných s CHOPN
Ca blokátory u zácpy, NYHA III-IV
vasodilatační terapie u nemocných s posturální
hypotenzí

Kardiovaskulární systém
STOPP II
 ASA u nemocných s VCHGD bez protekce H2 blokátory
nebo PPI
 ASA v dávce nad 150mg
 ASA bez průkazu AS postižení koronárních, cerebrálních
nebo periferních tepen
 ASA při krvácivých poruchách
 warfarin při první HŽT po 6 měs., po první PE po 12
měs.
 warfarin při krvácivých poruchách
 warfarin v kombinaci s ASA bez protekce
 clopidogrel při krvácivých poruchách
 dipyridamol při krvácivých poruchách nebo jako
monoterapie v profylaxi

Respirační systém
START
beta - mimetika nebo anticholinergika pravidelně
u astmatu nebo CHOPN
 STOPP
theophyllin jako monoterapie CHOPN
systémově podávané steroidy u astmatu a
CHOPN
nebulizované ipratropium u nemocných s
glaukomem
antihistaminika 1. gen. u nemocných s pády v
posledních 3 měsících

CNS a psychotropní léky
START
 L-DOPA u nemocných s funkčním postižení při
Parkinsonově nemoci
 antidepresiva u nemocných se středně závažnou až
závažnou depresí > 3 měs.
 STOPP
 tricyklická antidepresiva u nemocných s demencí,
glaukomem, převodními poruchami, zácpou, opiáty, Ca
blokátory, BHP s retencí
 benzodiazepiny dlouhodobě působící > 3 měs., u
nemocných s pády v anamnéze v posledních 3 měs.
 neuroleptika jako hypnotika > 1 měs., u parkinsoniků >
1 měs, u nemocných s pády v posledních 3 měsících
 fenothiaziny u epilepsie – snižují práh
 anticholinergika jako léčbu extrapyramidových NÚL
neuroleptik

Endokrinní systém
START
metformin – u nemocných s DM II bez CHRI
ACEI u nemocných s DM a nefropatií/
mikroalbuminurií
protidestičkové léky u nemocných s DM a dalším
rizikem – HT, HLP, kouření
statiny u nemocných s DM a dalším rizikem
 STOPP
glibenclamid a chlorpropamid u nemocných s DM
II
beta-blokátory u DM s hypoglykémiemi > 1
měsíčně
estrogeny u žen s anamnézou Ca prsu nebo TEN
estrogeny bez gestagenu u žen s intaktní
dělohou

Urogenitální systém
START
0 – bladder drill, cvičení pánevního dna
 STOPP
antimuskarinika u nemocných s demencí,
glaukomem, BHP
alfa – blokátory u nemocných s epizodami
inkontinence > 1x denně
alfa - blokátory u nemocných s PMK > 2
měsíce

Muskuloskeletální systém
START
DMARD u prokázané RA nad 12 měsíců
vitamin D a calcium u prokázané osteoporózy
bisfosfonáty u nemocných s dlouhodobou
udržovací léčbou steroidy
 STOPP
NSAID u VCHGD, HT, CHSS, warfarinu, CHRI
NSAID jako analgetikum u osteoartritidy
NSAID a kolchicin u nemocných bez KI
allopurinolu
steroidy jako monoterapie revmatoidní artritidy
déle než 3 měsíce

Výsledky v ČR
Možnosti řešení ?
opakované dotazy na aktuální léčebné
schéma
 konzultace s PL, rodinou, pečovateli
 spolupráce s domácí péčí, kontrola
domácích zásob
 obezřetnost při prodeji OTC
