o Souhrn

Med SportBoh Slov
2002;11(1):32-38
K nìkterým novým pohledùm na použití lokálních
antiflogistik ve sportovní medicínì
M. Kuèeral, O. Horáèek2, J. KálaP, P. Korbeláø3, J. Radvanskýl
IKlinika tìlovýchovného lékaøství
2Klinika rehabilitace
30rtopedická klinika dìtí a dospìlých
Univerzita Karlova, Z.LékaøskáFakulta,FN Motol.
V práci byly použity výsledkyøešeníVZMŠMT 11130003,UK 2.LF 17/2
Zkrácenì pøednesenona Støedoevropské
konferenci sportovní medicíny10C
30.11.2001.
Klíèováslova:fytoterapie,elektroléèba,overloadingsyndrom,myalgie,otok
Key words:fytotherapy, elektrotherapy,overloading syndroms,myalgia,swelling
o Souhrn
Perkutánníterapie patøímezi dùležité souèástikomplexní léèby i u sportovcù.Její pøednostíje snadnostaplikace a dostupnost.To ale je zároveòurèitým rizikem pøinesprávnéindikaci. Znovuobjevení fytopreparátù v poslednídobì znaènì rozšiøujevýbìr úèinnýchlátek. I zde ovšemplatí princip pøesnédiagnózya indikace.Varujeme pøedsamoléèitelstvím
zejména u jedincù s intenzivní tìlesnou zátìží. Mimo správné volby preparátu je dùležitá
optimální forma jeho aplikace nejen z pohledu diagnózy,ale i s respektemk èasovémufaktoru a rychlosti i intenzitì jeho pùsobení. S výhodu lze kombinovat perkutánní terapii
s elektrostimulací.Jejím prostøednictvímjsme na našempracovišti stanovovaliterapeutický
efekt jednotlivých složek liniment vèetnì tìch s rostlinnými látkami.
CJSummary
Kuèera M., Horáèek O., Kálal J.,KorbeláøP.,RadvanskýJ.:To certain new views on tbe application of topical antipblogistics in sports medicine
Percutaneoustherapyranks amongimportant componentsof the complextreatment also
for athletes.The advantageof percutaneoustherapy consistsin the easy application and
avaibility. Simultaneously,howewer,that imposesa certain Tiskin the event of an incorect
indication.The recent revival of phyto-productsconsiderablyextendsthe selectionof active
substances.
Neverless,the principle of accuratediagnosisand indication should be observed
also in this case.Self-medicationcannotbe recommendedespeciallyfor individuals undergoing intensive physicaltraining. In addition to the correct choice of a product, important
also in the optimal form of its application not only with the regard to tbe diagnosis,blit also
in respectof the time factor. speedand intensity of the action. Percutaneoustherapy canbe
convenientlycombined with electrostimulation. Electrostimulation was used at our department to determine the therapeutic effectsof individualliniment componentsincluding linimentscontaining phytoagents.
Úvod
Perkutánní aplikace terapeutických prostøedkùje a zøejmì i v budoucnu bude nosnou
a nejèastìji používanouformou léèeníi u sportujícíchvšechvýkonnostníchúrovní. Jejíúèinnostje nejenve vlastním léèebnémefektu, ale také ve stimulaci ostatníchsmyslù.To vše se
32
i'
pakpøímoèi nepøímopromítne prostøednictvímcentrálního nervového systémui do tìlesné výkonnosti. V historii se tato forma používala jak v akutní terapii tak i v primární a se,kundárníprevenci.
Mezi
nejznámìjší
prostøedky
patøily
pøírodní
produkty,
které dokázaly
intenzivnì
ovlivnit
pokožku
i tkánì pod
ní avždy
tím zvýšit
schopnost
podávání
výkonu. velice
V antice
by-I
c:
r;
~,
:,.
\,t
-,1'
,r
"
"i
la linimenta založenana bázi alkoholu a iritaèníchpreparátùkafrového typu. Proto také popisygladiátorskýchher spolus dramatickým vylíèenímvlastníhodìje vždy upozoròovalyna
zcelatypickou vùni (èi pro nìkoho zápach)pøilehlýchprostor a nakonec i vlastního sportovištì. Nejinak je tomu dnes.I když v této sféøemá výraznou roli moderní chemie,opakovanì se laická i odborná spoleènostuchyluje k pøírodnímmateriálùm.Ty se v souèasnédobì
stávajíurèitou módou a relativnì novou možností léèenípacienta.K tomu samozøejmìje
nutno pøiøazovatdalší metody a metodiky,které v kombinaci dokáží ovlivòovat nejenpøesné cílenípodávanéholinimenta, ale i urychlení nástupua kvantity jeho úèinnosti i potencovánícelkového efektu. Zároveò umožòují i exaktní a relativnì rychlou a pøesnoukontrl;)lu
správnostivýbìru i formy úèinné látky. V souèasnostijsou to jednak èasovì navazujícíaplikacehyperemizujícíchprostøedkùa dále elektroterapie èi lépe elektrostimulace.Platí to samozøejmìu všechonemocnìní a typù pacientù,u sportovcùby to mìlo být prioritou. U nich
se totiž výraznìji podílí zákonitá disimulace jakéhokoli pùvodu. (Nelze však ani zcela vylouèit úèelový opak). Pøi této phležitosti je však povinností upozornit na urèitá rizika.
Samoléèenía také aplikace bez konkrétní znalosti podstaty poruchy mùže i u zdánlivì neškodných,zejménapøírodníchpreparátù,vyvolat nežádoucíefekt. Samovolnosti paušalizace používáníje u perkutánních forem léèbyvysoká a nebezpeèná,zejména u maximálnì èi
jednostrannì zatìžovanýchtkání. Také vlastní aplikace musí odpovídat nejenomnormì terapie,ale poèítat i s možnou infekcí a také se zvìtšenou èi naopak zmenšenouvaskularizací
léèenétkánì.
I
Relacelinimentaa ostatníterapie
Sportovecjakékoli výkonnostní úrovnì podstatnì více sleduje své obtíže, které mohou
ovlivnit jeho specifickouvýkonnost nežli ostatní faktory aktivního zdraví. Sportovní úspìch
je pro mnoho z nich dominantním faktorem jejich aktuálního života a pøímoèi nepøímobagatelizujeèi zcelapotlaèuje v absolutnívìtšinì možnáprognostickárizika. Faustovskýkomplexsestávána jedné stranì stimulátorem úspìchu a schopnostimaximální výkonnosti,ale
na stranì druhé je skuteènýmrizikovým èinitelem. Samoléèitelstvía inklinování k.rùzným
alternativním druhùm terapie až šamanskéhotypu nejsouvýjimkou. Tento faktor je nutno
vždy mít na pamìti a cílenì jej sledovat,odkrývat a hlavnì dokázat sladit s vlastní racionálníterapií.Také forma aplikace hraje významnouroli v komplexní terapii. Možnostkumulaceúèinnélátky zde mùževýraznì poškodit léèebnýzámìr. V terénní praxi zjiš•ujemenásledujícíposloupnostvolby formy podávanéholéku u sportovcù:
Perkutánní
60%
Perorální
20%
Parentcrální 15%
Respiraèní
5%
V poslednídobì se znaènì zvýšil podíl neinvazivníchforem terapie u vìtšiny patologických stavù(riziko HIV vede k výrazné preferenci nekrvavýchterapeutickýchpostupù). Pøi
tom ale s výjimkou nìkterých parenterálníchaplikací nelze pøesnì stanovit množstvíefektivnì využitého léèebnéhomedia. Vychází se z klinických pøíznakù,jejich dynamiky,subjektivních pocitù a zejména pak ze zlepšenéfunkce.Tu je možno vyjadøovatrelativnì pøesI
33
nì urèením rozsahu pohybu, anatomického uspoøádání nebo laboratornì zjištìnými zmìnami. Podstatnì složitìjší je již pøesné stanovení analgetického efektu. V absolutní vìtšinì
pøípadù se hodnotí subjektivním vyjádøením pacienta. Ve vìtšinì pøípadù však neexistuje
možnost objektivizace úèinnosti preparátu. Urèitou, relativnì objektivní, metodu je bìžné
používání vizuální škály (tzv. Harrissonovy) s numerickým vyjádøením subjektivních pocitù.
Právì ve sportovní medicinì a zejména ve sportovní traumatologii, jsou perkutánní prostøedky pravdìpodobnì (snad s výjimkou dermatologie) nejèastìji používány. A tady musíme upozornit, že bohužel nejenom lékaøi, ale èasto pragmaticky i fyzioterapeuty a maséry
a dokonce sponte sua též trenéry a sportovci samými. Nesprávná aplikace i indikace mùže
vyvolat patologický stav, ale také se vnést do tìla látky, které jsou uvedené na dopingové listinì. Proto je nutno podrobnì znát nejenom složení linimenta, ale i kvalitu a kvantitu jednotlivých jeho složek. Navíc se musí pøihlížet k rychlosti penetrace a tzv. bariérové stìnì pro
prostupnost. Ukazuje se dále riziko interakce, které se zatím zcela pomíjelo. Koneènì dalším faktorem musí být povìdomí o tom, jak podávaný preparát pùsobí lokálnì a jak celkovì. Samozøejmým doplnìním procesu volby je i obecný princip znalosti možné alergické reakce.
Perkutánní aplikace lékù je pacienty vesmìs velice dobøe pøijímána a relativnì málo je
zatìžuje (s výjimkou nìkterých alergikù). Obecnì se mùže orientaènì stanovit posloupnost
vstøebávání jednotlivých forem lokálnì aplikovaných látek podle charakteru postižení mezenchymální soustavy. Zde sehrává významnou roli vehiculum. To spoluutváøí komplexní
terapeutický pøístup a ovlivòuje penetraci nejen pokožkou, ale i dalšími tkánìmi. Nelze ani
pomíjet celkové sekundární ovlivòování pacienta (vùnì, taktilní vjemy a podobnì).
V souèasnosti jsou na trhu tyto formy perkutánních lékù: 1. spreje, 2. ochlazovací (ledové) náèinky, 3. obklady, 4. roztoky, 5. gely,6. masti, 7. pasty,8. krémy, 9. náplasti s úèinnou látkou.
Vlastní volba musí mimo obecných, již výše uvedených kriterií naplòovat následující požadavky:
1. molekulární hladina farmaka i vehikula nemá pøesáhnout 400 mol/hod,
2. dostateèná rozpustnost ve vodì i oleji,
3. nízká polarita, aby nedocházelo k disociaci,
4. povrchová teplota pokožky v místì aplikace s optimálním rozsahem-32-35 °C,
5. pH pokožky s optimem 4,6 (pøi èemž pásmo prostupnosti je v rozsahu 4,5-6,5).
Tyto údaje jsou limitující a bohužel pro mnohu indikujících terapeutù èasto zcela neznámé. Proto stejnì jako pro výrobce by mìly být kriteriem i pro léèitelské týmy. Iony se totiž
mohou spolupodílet na nìkdy zdánlivì bez pøíèiny vzniklé interakce a následného agonického èi èastìji antagonického efektu. Zimmermann (11) toto podtrhoval pøi izolovaném
analgetickém léèení. To je odlišné od postupù doporuèovaných pøi obtížích vzniklých zánìtem èi chemickými pøíèinami ale i traumatickým impulzem.
U sportovcù se hojnì vyskytuje bolest pøi a po zátìži. I když její podstata je dùsledkem
zmìnìného vnitøního prostøedí pøi svalové práci a zdánlivì tedy jde o èistì chemickou pøíèinu, je vždy nutné provedení kineziologického rozboru, analogického jako je tomu u dìtí
v rané ontogeneze (4). Vytváøí se tak potøeba exaktního stanovení stupnì únavy (a• již fyziologické èi patologické) a s tím souvisejícího stavu trénovanosti (2,10). U diagnosticky i léèebnì složité skupiny artralgií a entezopatií se postupuje podobnì, ale navíc je tøeba zhodnotit i èasové a dynamické pùsobení (8).
Souèasná nabídka léèebných perkutánních prostøedkù je relativnì bohatá. Ukazují to
v pøehledu Tab. I. a Tab. 2.
34
I
Tab.I.
Èetnostregistrovanýchanalgetickýchprostøedkùhybné soustavy(8)
Tab.2.
Poèetregistrovanýchperkutánních antiflogistik v ÈR k 1.6.2001 (7)
3
4
6
11
35
2
Sprej
Roztok
Mast
Krém
Gel
Náplast
V poslednídobì se dostávajído popøedízájmufytopreparáty.Návrat k pøírodníterapii je
módnímtrendem celé spoleènostia je odrazemjejího myšlení.Dlouhodobé používánív lidovémléèitelstvía zkušenostigeneracípodtrhují tuto vlnu. HerbáøeMatioliho a další,stejnì i lékaøskéspisyz poèátku novovìku je podrobnì popisovalya doporuèovaly.Na trhu je
jich celá øada,ale mezi registrovanýmilékyje jich v ÈR minimum. U násjsou øazenydo skupin kosmetickýchèi výživových.Pøiindikování fytopreparátùje vždy tøebapeèlivì sledovat
jejich koncentracipro odlišení od homeopatik.Tabulka 3 uvádípøehledpùsobenítìch nejèastìjipoužívaných.
Tab.3.
Nejèastìj; používanéfytolátky v perkutánní terap;;
Název
Andìlika lékaøská
Archangelica
LArmca OTY
off.is.
Forma apliKace
Roztok
IndiKace
Myalgie, otok, zhmoždìnf
§Qrel,ro~
My~e. znmozaeni
-
35
I
Tab.3. (pokraèování)
Název
Kostival lékaøský
'§'~eb.YJum of!.
Majoránka zahradnf~jorana
hortensis
Mateøídouška obecná
_Thymus ~~eyllum
Mìsíèek kvìt
Calendula of!.
Tøezalka teèkovaná
Forma aplikace
Mast, roztok, obklad
Indikace
Myalgie, zhmoždìnf,
otok
Olejová emulze
Myalgie
Koupel
Celková únava.~y~gie
Mast, krém
Regenerace pokožky
Krém, roztok,
obklad dermatitis
Hypericum
-. perforatum
V klinické praxi se mùže za urèitých okolností potencovatjejich úèinek elektrostimulací
v místì jejich aplikace (3). Možnostíje jistì øada,ale naše zkušenostiukazují na vhodnost
použití pøenosnéhopøístroje(8), kde je výhodou snadnýtransport a aplikovatelnost v terénu. Široký výbìr eletrostimulaèníchmetod i možnoststanovenídetailního specifickéhoprogramu pro jednotlivého pacienta je další výhodou. Napø. pøístrojSTIWEL takto využívá
vìtšina našichšpièkovýchprofesionálníchklubù, ale i svazùa organizací.Také v jedné z armád NATO je jich v provozu nìkolik desítek.Pro využití v kombinaci s aplikací perkutánních léèebnýchprostøedkùvšakje nutný pøímýlékaøskýnebojiný odborný dohled,aby nedošlo k nevhodné sumaci. Kombinace elektroterapie s perkutánní léèbou umožòuje (1)
vnášetúèinnou látku i do míst složitì pøístupných.Ta se stimulují elektricky a látka se aplikuje v okolí. Elektrické vlnìní pak zajistí správnécílení léèby.
V pøehledulze uvésttyto možnosti potencováníléèbyelektroterapií:
1. vnášeníléèebnéhoprostøedkus využitím jeho vazby na koloidní èástice èi volné ionty.
Látka setransportuje galvanickýmproudem do podkoží a odtud se postupnì vstøebává.
2. galvanickýproud sámpùsobína bunìèné struktury a uvolní vazby v intra- i extracelulárním prostoru.
3. cílené dráždìní svaluvyvolá jeho kontrakci a zmìní jeho vnitønívazby.
4. podobný efekt mají i další,diadynamicképroudy, kde je výrazný hlavnì spasmolytický
efekt.
5. využitím louleho tepla a velikosti elektrické vlny je možno relativnì pøesnì zacílit pùsobení.
Elektrostimulace vyvolá vlnìní (undulaèní princip) jednotlivých èásti a toho lze použít
jak v diagnosticetak i terapii (1). Úèinek je pøevážnì spasmolytickýa to jak pøímýmpùsobením vlny, tak i prostøednictvímvnášenéholéku. Pøidiagnosticese hodnotí odezvatkánì
(nìkdy i orgánu èi organizmujako celku) na známýimpuls. Dùležitý je však správnývýbìr
metody a metodiky podle požadovanéholéèebnéhocíle.Prokazuje to Tabulka4.
Klinické zkušenosti
Na našempracovišti jsme nìkolik let sledovali lokální pùsobeníperkutánnì podaného
analgetickéhopreparátu a hodnotili dynamiJ<:u
zmìn vnímáníelektrického dráždìni; Pracovali jsme podle doporuèenívýrobce s pravot1hlýmiimpulsy v trvání 200msec.To umožòuje
urèovat efektivitu testovanéhoprostøedku'jako celku i jeho jednotlivých složek a navíc
i urychlit a zvýšit jeho okamžitou úèinnost(5). Vzhledem k tomu, že naše kliniky zajiš•ují
léèebnoupéèi pro sportovce rùzné výkonnosti i vìku, jsme se pokusili mimo klinického
36
I
Tab.4.
Schemaefektivity perkutánní elektroterapie
I Cíl
TENS
Laser
+++
+
+
+
+
Analgezie
++
Myorelaxace
+
+
Vazokonstrikce,
Vazodilatace
TENS -transkutánní
elektroneurostimulace
hodnoceníefektu i o objektivizaci pùsobení liniment èi pøesnìji urèeníjeho prostupnosti
pokožkou (6). Pøesnì stanovený algický impuls vyvolá subjektivní pocit bolesti, který registrujemena škále (Tab.5). V ní uvedenéhodnoty jsou orientaènímpodkladem nejen pro
výbìr, ale i racionalitu kombinacíjednotlivých složek.Èasový údajje také cennýmukazatelem nejen odstranìní bolesti ale i možným kritickým obdobím sníženéhovnímání bolesti
a tím i zvýšenéhorizika mikro- a nakonec i makrotraumat.
Tab.5.
Rychlost nástupua doby pùsobení úèinné látky (10)
i Forma
Sprej
Roztok
Gel
Krém
Mast
Nastup
Trvánr
do 5 min
5-20 min
10-30 min
10-120 min
30-180 min
120-360 min
10
10
30
60
min
min
min
min
U liniment kalkulujeme jak s vlastní léèebnoufunkcí, tak v poèátku i s iniciální vasokonstrikèní (chladivou) fází a následnouhyperemií. Zatím co u neutrálního roztoku pitné vody
se hodnoty prvnì vnímaného impulsu pohybují v rozmezí 1,7-2,14mA, u komplexu preparátu Sportino je to v pásmu2,93-3,22mA. Konkrétní vyjádøeníefektivity preparátu (vyjádøenézvýšenímprahu prvního vjemu impulsu)je pak ihned po aplikaci v 65,52%, po 5 minutáchjej registruje 60,8%a po 10 minutách66,45%.Nevýznamnýpokles po 5 minutáchje
možno pøièístodeznìní chladivéhopùsobení(5,9).
Je tedy možno uzavøít,že testovanélátky zvýšily statistickyvýznamnì práh tolerance bolestivéhoimpulzu. Tato metodika umožòuje orientaènì stanovit prostupnostléèiva pokožkou a usnadnitvolbu preparátu. Zároveò pak potvrzuje vhodnostelektrostimulacenejenjako samostatnémetody volby terapie,ale i jako faktoru potencujícího rychlost a smìrování
zvolenéholéèiva.
Závìr
Perkutánní terapie je významnou složkou komplexní léèby zejména u postižení hybné
soustavy.U sportovcù,kde vìtšina aktivit je právì jí realizována,patøímezi dominující prostøedky.Kombinací chemopreparátùs pøírodnímilátkami v adekvátnívyváženostise mùže
podílet na urychlení procesuterapie,rekonvalescencei regeneracea tím urychlení návratu
do tréninkového procesu.Navíc je ji možno kombinovat s elektroléèbou.Nelze však pomí37
jet ani nìkterá rizika tìchto vazeb. Mezi nimi je možnostfyzické zátìže ještì ne zcela zdravého jedince,ale i možnostinterakce jednotlivých složekterapie. Nesprávnáindikace stejnì jako povolení zátìže nemocnéhoje stejnì nebezpeènápøiléèbì linimenty jako u ostatníchterapií.
Literatura
1. BelehradekJ,Domenge Ch, Luboinski B. Elektrochemotherapy.Cancer1993;72:3694-700.
2. Cook DB, Connor PJ,Eubanks SA, Smith JC,Lee M. Naturaly occuring musclepain during exercise.Med SciSportsExerc 1997;29:999-1012.
3. Ishimaru K, Kawakita K, Sakita M. Analgetic effects induced by TENS and electroacopuncture
with different types of stimulating elektrodes on deep tissuesin human subjects.Pain 1995;63:
181-7.
4. KoláøP. Operaèníléèba u pacientù s DMO a jejich motorický vývoj. Reh a fyz lék 2001;8: 165-8.
5. Kuèera M, SmetanaV, Kálal J, KoláøP.Sportinoakut sprej v léèbì algickýchpøíznakùa funkèních
poruchhybné soustavy.Med.Sport.Boh.S.iov
1997;2: 46-51.
6. Kuèera M, Kálal J,PolesnáJ. Effect of Symphytumointment on muscularsymptomsand functionallocomotor disorders.Adventin Therapy (USA) 2000;17:204-10.
7. Pharmindex-Brevíø.Praha,Ratiopharm 1999/1.
8. PizzetiM, Marzini G,Ippolito E. Phytopackispexin the treatment of degenerativeartropatiesand
insertio tendopaties.Minerva Med 1985;76:1597-604.
9. RadvanskýJ, Kálal J,KuèeraM. Zmìna prahu citlivosti na elektrickou stimulaci pùsobenímspreje Sportino a jeho složek.Med Sport Boh Slov 1998;7; 25-8.
10. Walling K, Sundelin G, Ahlgren J, JarvholmB. Percived pain before and after three execiseprograms.Pain.2000;85:201-7.
11. ZimmermannM. Basicconceptsof pain and pain therapy.Arzneimittelforschung1984;34: 1053-9.
Prof. MUDr. M. Kuèera,DrSc.
Klinika tìlových. lékaøstvía Klinika rehabilitace
FN Motol
V Úvalu 84,15006 Praha 5
Lékaøská poradna pro sportovce
Dle usnesenívýboru Èeské spoleènostitìlovýchovného lékaøství,mohou lékaøskápracovištì, která poskytují léèebnì preventivní péèi sportovcùmpoužívat k oznaèenísvéhopracovištì licenci s emblémemSpoleènosti.Licence jsou èíslovanéa o jejich vydáníje vedena
evidence.
Nositeli této licence mohou být lékaøi,kteøíabsolvovali Základní kurz ve sportovní medicínì, jehožje ÈSTL spolupoøadatelem,
a splnili dalšípodmínky.Tìmto lékaøùmje licence
vydánapo absolvováníZákladního kurzu.
Lékaøi,kteøímají atestaciz tìlovýchovného lékaøství.a mají zájem o tuto licenci, nech•
laskavì požádajío její vydánía na základì kopie diplomu o atestacijim bude zaslána.Uveïte rovnìž adresubydlištì.
Pøedávánímlicencí povìøil výbor ÈSTL doc.MUDr. J. Máèkovou,CSc.která vyøídíVaše
požadavky.
Kontaktní adresa:Klinika tìlovýchovného lékaøství,FN Motol, V Úvalu 84, 15006 Praha
5, tel: 02-24435521,E-mail: [email protected]
J. Novotný
38