Dotazník AKUPUNKTURA

DOTAZNÍK - AKUPUNKTURA
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště :
Telefon :
Potíže:
- kdy a jak začaly :
- jak často se vyskytují :
- čím se zhoršují nebo zmírňují :
- bolest – kde :
- charakter bolesti ( tupá, ostrá, vystřelující...) :
Dosavadní vyšetření ( i laboratorní ):
Anamnéza: výška - prodělané i současné nemoci :
- častá antibiotika ?:
- operace:
- úrazy:
- jizvy – kde :
- alergie – na co a jak se projevují :
- léky:
- pohybové aktivity, zájmy - jak často :
váha ( rychlé změny ?) -
Stravování
- pravidelnost :
- skladba ( přibližné zastoupení: obiloviny, luštěniny, semínka a ořechy, ovoce, zelenina, maso –
jaké, mléko, jogurty, sýry, tuky , sladkosti, slané pochutiny ) :
- úprava ( vařené, dušené, pečené, čerstvé, smažené, uzené) :
- pitný režim – kolik, kdy nejvíce :
Emoce
- hněv , radost, smutek, strach, úzkost, děs ( noční můry) :
- co převažuje :
- je nějaká změna od začátku potíží ? :
Fyziologické funkce
- chuť k jídlu – dobrá, nechutenství, „ žravost“ :
- preferovaná chuť ( sladká, slaná, hořká, kyselá, pikantní):
- stolice – jak často, konzistence ( mazlavá, řídká, vodnatá, zácpa, s hleny, formovaná) :
- močení – jak často, barva ( tmavá, světlá), noční, bolestivé :
- pocení – moc, málo :
- spánek – problém s usínáním :
- probouzení v noci ( v kolik hodin) :
- četný výskyt snů :
-smysly- čich, chuť, zrak, sluch – poruchy? :
-preference tepla nebo chladu, zimomřivost? :
Hlava
- bolesti - lokalizace, charakter, spouštěče? :
- závratě – při změně polohy, v klidu? :
Hrudník
- bolesti, tíseň, kašel – suchý, s vykašláváním hlenů :
- dechové potíže – horší nádech - výdech, při aktivitě - v klidu ? :
Břicho
- bolesti, nadýmání, těžko po jídle :
Končetiny
- bolesti, brnění, křeče :
XIN
- bušení srdce
- poruchy soustředění
- hořko v ústech po ránu
- afty – jazyk- dásně
- bolesti špičky jazyka
- nespavost
PI
- únava – horší po jídle
- chladné ruce, nohy, nos
- chuť na sladké
- zahlenění
- svalová slabost
- lepivý pocit v ústech
- otoky
- ztuhlost svalů - zkrácení
WEI
- pocit tíhy v žaludku
- krvácení z dásní
- bolesti žaludku ( nalačno, po jídle)
- pálení žáhy, nevolnost, zvracení, říhání
FEI
- suchá kůže, sucho v krku
- časté nachlazení
- zahlenění dýchacích cest
- slabý hlas
- vyrážky, ekzémy
- dušnost
- chronická rýma
- smutek
SHEN
- zuby – kazivost, bolesti
- bolest a chlad v bedrech
- studené nohy
- strach
- vlasy – lámavé, vypadávají
- odpolední pocity horka či subfebrilie
- sluch – pískání , záněty uší
- bolesti páteře - C-Th-L
GAN
- bolest hlavy oboustranně
- mžitky před očima
- tiky
- bolesti v podžebří
- vzdychání
Poznámky:
- třepivé nehty
- nespavost – hojné sny
- sevření na hrudi
- změny nálad