docz kardiologie pro praktické lékaře
download 
Stížnost Transkript
z kardiologie pro praktické lékaře
Kapitoly Ročník 4 Číslo 3/2012 z kardiologie pro praktické lékaře P o d p o ř e n o e d u ka č n í m z obsahu Co by měl praktický lékař vědět o trimetazidinu? Sekundární hypertenze Přehled nových antitrombotik Projekt FIAKR: analýza výsledků po jednom roce Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší g ra n t e m s p o l e č n o s t i T e v a Trimetazidin Teva retard 35 mg Efektivní dlouhodobá léčba anginy pectoris bez doplatku } Signifikantně snižuje anginózní bolesti se souvisejícím snížením dávky užívaných nitrátů } Předchází dysfunkci skupin buněk myokardu během ischémie } Zvyšuje koronární rezervu (od 15 dnů užívání signifikantně prodlužuje čas do objevení 1) 1) se ischémie způsobené cvičením)1) } Nesnižuje aktivitu srdečního svalu nebo pokles arteriálního tlaku1) S lehkým srdcem zvládnete víc Zkrácená informace o přípravku TRIMETAZIDIN TEVA RETARD 35 mg tablety s prodlouženým uvolňováním Účinná látka: trimetazidini dihydrochloridum Indikace: dlouhodobá léčba ischemické choroby srdeční - prevence záchvatů anginy pectoris v kombinaci s jinými přípravky. Kontraindikace: hypersenzitivita na trimetazidin nebo pomocné látky přípravku. Trimetazidin nesmí užívat pacienti s vážným onemocněním ledvin (s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min) nebo vážnou jaterní insuficiencí. Zvláštní upozornění: u pacientů se střední renální insuficiencí (clearance kreatininu nad 15 ml/min) je třeba odpovídajícím způsobem snížit dávku. Interakce: dosud nebyly pozorovány žádné interakce s jinými léky nebo potravinami. Těhotenství a kojení: trimetazidin by neměl být užíván během těhotenství, pokud to není nezbytně nutné. Během období kojení by neměl být trimetazidin užíván. Nežádoucí účinky: často se může objevit bolest hlavy. Jiné nežádoucí účinky byly zaznamenány vzácně (nausea, vomitus, gastralgie) nebo velmi vzácně (parkinsonismus). Dávkování a způsob podání: obvyklá dávka je 35 mg 2-krát denně, 1 tableta ráno a 1 tableta večer v průběhu jídla, zapije se sklenicí vody. Trimetazidin se nedoporučuje podávat dětem a mladistvým do 18 let věku. Podmínky pro uchovávání: při teplotě do 30 °C. Velikost balení: 20, 60 nebo 120 tablet s prodlouženým uvolňováním. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 83/908/10-C Datum registrace/ poslední revize textu: 18. 11. 2010/ 7. 9. 2011 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1) SPC Trimetazidin Teva retard 35 mg, 9/2011 Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8 Tel. +420 251 007 101, www.teva.cz Kapitoly Obsah z kardiologie pro praktické lékaře Co by měl praktický lékař vědět o trimetazidinu?...................................... 82 Kap Kardiol 2012; 4 (3): 81–120 Redakční rada Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK J. Hradec Sekundární hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy................... 89 J. Widimský jr. Přehled nových antitrombotik................................................................... 94 J. Kvasnička Projekt FIAKR Analýza výsledků z okresu Mladá Boleslav po jednom roce.................... 101 R. Cífková, J. Hradec, J. Švihovec, S. Býma, V. Lánská Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší....................................................105 Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha M. Šamánek, Z. Urbanová Vydavatel: Využití magnetické rezonance v kardiologii............................................. 110 Zobrazovací Metody M. Mašek, M. Vaněčková, A. Burgetová, P. Kuchynka, T. Paleček Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299 Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436 e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz Periodicita: vychází 4× ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová | [email protected] Kasuistiky Restriktivní kardiomyopatie na podkladě AL amyloidózy.........................112 T. Paleček, J. Horák, P. Kuchynka, M. Mašek AV‑reentry tachykardie v těhotenství....................................................... 114 J. Housová, P. Štěpánek, E. Edmunds Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Z Historie Kardiologie Grafická úprava a zlom: Srdce „na baterky“ K 50. výročí implantace prvního pacemakeru u nás..................................117 Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil © 2012 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písem‑ ného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřejňovaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E 18770 ISSN 1803‑7542 Podpořeno edukačním grantem společnosti www.teva.cz Vydáno v Praze dne 26. 9. 2012 F. Houdek TOP MEDICAL STORIES 2011......................................................................120 M. Šamánek Z literatury: Biodegradační stenty jsou bezpečné i pro koronární tepny /88/ Diagnóza karcinomu výrazně zvyšuje počet sebevražd a kardiovaskulárních úmrtí /93/ Pijáci velkého množství kávy mají nižší mortalitu /116/ Na obálce tohoto čísla Těžká asymetrická hypertrofie septa komor se dvěma ložisky neischemické fibrózy ve středním segmentu anterosepta a dále v oblasti „hinge‑point“ inferosepta K uveřejnění poskytl MUDr. Martin Mašek, Ph.D., z Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Co by měl praktický lékař vědět o trimetazidinu? Jaromír Hradec III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Trimetazidin (TMZ) je prvním klinicky používaným představitelem relativně nové skupiny antianginózních léčiv – tzv. meta bolických modulátorů. Selektivně blokuje jeden z klíčových enzymů β‑oxidace mastných kyselin – 3‑ketoacyl CoA thiolázu (3‑CAT). Přesunem získávání energie z β‑oxidace mastných kyselin k aerobní glykolýze vede k účinnějšímu využívání zbytkového kyslíku v ischemickém myokardu a udržení tvorby makroergních fosfátů. Výhodou TMZ je, že na rozdíl od klasických antianginózních léčiv vůbec neovlivňuje hemodynamické parametry. Trimetazidin má výrazné antianginózní a antiischemické účinky, které jsou srovnatelné s klasickými antianginózními léčivy (beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů a dlouhodobě působícími nitrá‑ ty). V kombinaci s klasickými, hemodynamicky působícími antianginózními léky je jeho účinek aditivní. Klinicky se TMZ použí‑ vá především v kardiologii k dlouhodobé profylaktické léčbě anginy pectoris, ať již v monoterapii, nebo v kombinaci s klasický‑ mi hemodynamicky působícími antianginózními léky. V letošním roce přehodnotila Evropská léková agentura poměr účinnosti a bezpečnosti TMZ a doporučila, aby se používal až jako antianginózní lék druhé volby, buď v kombinaci, nebo při intoleran‑ ci klasických antianginózních léčiv. Toto doporučení EMA nemění stávající klinickou praxi v ČR, protože je v souladu s již plat‑ ným indikačním omezením SÚKL i doporučeným postupem České kardiologické společnosti. V méně významných nekardiolo‑ gických indikacích, např. v otorinolaryngologii při adjuvantní léčbě tinnitu a vertiga nebo v oftalmologii při léčbě poruch zraku vaskulární etiologie, by se TMZ neměl používat vůbec. V těchto nekardiologických indikacích ale TMZ nebyl a není v ČR regis‑ trován. (Kap Kardiol 2012; 4: 82–88) Klíčová slova angina pectoris antianginózní léčba inhibitory 3‑CAT trimetazidin Úvod Trimetazidin (TMZ) se řadí mezi látky, které se někdy také nazývají metabolické modulátory. Trimetazidin má cytoprotektivní účinek na buňky různých tkání a orgánů vůči důsledkům hypoxie a ischémie. Zabraňuje pokle su intracelulární koncentrace ATP, a tak zajišťuje správ nou funkci iontových pump, transmembránového sodíko ‑draslíkového proudu a pomáhá zachovávat buněčnou homeostázu. Tyto účinky jsou zřetelné zejména v myo kardu. Trimetazidin nemá žádné přímé hemodynamické ani vazoaktivní účinky. Podstatou cytoprotektivního účinku TMZ je selektiv ní inhibice 3‑ketoacyl CoA thiolázy (3‑CAT) – klíčového enzymu β‑oxidace mastných kyselin. Výsledkem toho je na jedné straně parciální inhibice oxidace mastných kyse lin a na druhé straně stimulace oxidace glukózy (obr. 1). 82 Při ischémii myokardu je omezen přísun kyslí ku a v kardiomyocytech klesá oxidační fosforylace se snížením tvorby vysoce energetických fosfátů (ATP a kreatinfosfátu) a současným hromaděním protonů a vznikem intracelulární acidózy. Je inhibována aerob ní glykolýza a hlavním energetickým substrátem se stá vají mastné kyseliny. Beta‑oxidace mastných kyselin je však pro ischemický myokard energeticky nevýhod ná, protože spotřebovává na výrobu jedné molekuly ATP více kyslíku než aerobní oxidace glukózy. Trime tazidin β‑oxidaci mastných kyselin částečně inhibuje a stimuluje oxidaci glukózy. To má za následek účin nější využití kyslíku při tvorbě makroergních fosfátů, ale také snížení intracelulární acidózy, ochranu buňky před přetížením vápníkovými ionty a poškozením vol nými kyslíkovými radikály. Zvýšení celkové utilizace Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Volné mastné kyseliny Glukóza Glykolýza Metabolický cytoprotektivní účinek Oxidace sacharidů Mitochondrie Kontrakční vlastnosti Trimetazidin Acetyl‑CoA ↑ ATP Ochrana buněčné membrány ↓↓ β‑oxidace Cytosol Obr. 1 Mechanismus metabolického účinku trimetazidinu na kardiomyocyty při ischémii. Trimetazidin inhibuje β‑oxidaci volných mastných kyselin a stimuluje glykolýzu, čímž se při stejné nabídce kyslíku vytvoří více molekul makroergních fosfátů (ATP) glukózy v myokardu TMZ bylo experimentálně potvr zeno studiemi myokardiálního metabolismu používa jícími 18FDG pozitronovou emisní tomografii (PET). Bylo rovněž prokázáno, že TMZ má protektivní účinek na buněčnou membránu zvýšenou utilizací mastných kyselin pro tvorbu fosfolipidů, což má za následek je jich sníženou dostupnost pro tvorbu energie. Trimeta zidin tak zvyšuje odolnost buněk k poškození vyvola nému ischémií a reperfuzí.1 Trimetazidin díky svému specifickému metabolické mu mechanismu účinku vykazuje zřetelný antianginóz ní a antiischemický účinek. Optimalizace metabolismu myokardu změnou preferencí energetických substrátů z mastných kyselin na glukózu, k níž po TMZ dochází, se stala novým a účinným přístupem v léčbě stabilní an giny pectoris. Účinky trimetazidinu Kardiovaskulární systém Ischémie myokardu a následná reperfuze vedou k po škození myokardiálních buněk, jehož stupeň je přímo úměrný tíži a trvání ischémie. Snížením přísunu kyslíku do buněk dochází k poklesu oxidačního metabolismu, což má za následek sníženou produkci makroergních fosfátů (ATP a kreatinfosfátu) a hromadění protonů. Po reperfu zi dochází v ischemické oblasti k intracelulární akumu laci vápníkových iontů, úniku draslíku z buněk, infiltraci myokardu neutrofily a trombocyty, následnému uvolnění cytokinů, proteolytických enzymů a tvorbě volných kys líkových radikálů. Antiischemické a protektivní účinky TMZ byly demonstrovány na různých experimentálních modelech in vitro i in vivo. Zdá se, že TMZ zvyšuje obrat fosfolipidů v buněčné membráně a při hypoxii buněčnou membránu stabili zuje. Trimetazidin při studiích na zvířatech neovlivňu je v širokém rozmezí dávek žádné elektrofyziologické ani J. Hradec – Co by měl praktický lékař vědět o trimetazidinu? hemodynamické parametry. To potvrdily i četné klinic ké studie u lidí. Jedním z klíčových mechanismů, jímž TMZ vede ke kardioprotekci, je pravděpodobně omezení akumula ce vodíkových kationtů H+, odpovědných za rozvoj intra celulární acidózy při ischémii. Zároveň TMZ při acidó ze snižuje intracelulární akumulaci iontů Na+ a Ca2+, aniž ovlivňuje funkci iontových kanálů v buněčné membrá ně. Mitigace acidózy a intracelulárních iontových změn je tím větší, čím těžší je ischémie. Trimetazidinem navo zená ochrana před buněčnou acidózou a iontovými změ nami při ischémii/reperfuzi je na zvířecích modelech izo lovaného perfundovaného srdce doprovázena významně rychlejším zotavením komorové funkce. Na různých zvířecích modelech ischémie a reperfu ze izolovaného perfundovaného srdce zlepšují již nízké koncentrace TMZ obnovení intracelulárních zásob ATP při reperfuzi. Je to doprovázeno rychlejší a lepší obnovou funkce levé komory. Sluchový systém Ischémie navozená cévními poruchami, jako je hyper tenze, hypotenze a otok, je hlavní příčinou kochleoves tibulární dysfunkce periferního původu. Bylo prokázá no, že TMZ snižuje intenzitu, trvání a frekvenci vertiga a zřetelně zlepšuje kochleovestibulární dysfunkci spoje nou s Ménièrovou chorobou. O vlastním mechanismu účinku TMZ je však známo málo. Léčba TMZ (2,5 mg/kg per os) může částečně chránit sluchový orgán před isché mií a jejími důsledky, především deplecí ATP. Protektivní účinek TMZ proti ischémií navozené kochleovestibulární dysfunkci je pravděpodobně výsledkem kombinace miti gování tvorby volných kyslíkových radikálů a stabilizují cího účinku na buněčnou membránu nebo modulování transmembránových iontových proudů. Zrakový systém Trimetazidin má také některé příznivé účinky při zrakové dysfunkci. Retina, bohatá na nenasycené mastné kyseliny, je velmi citlivá na poškození volnými kyslíkovými radiká ly. Trimetazidin, který působí protektivně proti účinkům volných kyslíkových radikálů, by tak mohl chránit před poškozením retiny. Zatím se to však nepodařilo proká zat. Trimetazidin také urychluje normalizaci nitrooční ho tlaku na zvířecích modelech glaukomu. Předpokládá se, že by mohl usnadňovat odtok nitrooční tekutiny. Pro tože však TMZ nemá žádné hemodynamické účinky, jsou k objasnění mechanismu tohoto účinku nutné další studie. Stručné farmakokinetické údaje Trimetazidin se vyrábí a distribuuje ve dvou farmakoki netických formách – buď jako 20mg tablety s okamžitým uvolňováním (IR – immediate release), nebo jako 35mg tablety s prodlouženým uvolňováním (MR – modified 83 release). V klinické praxi se dnes používají takřka výhrad ně přípravky retardované. Lék se po perorální aplikaci rychle vstřebává z trávi cího traktu a maximální plazmatické koncentrace (cmax) dosahuje za 1–2 hodiny. Současný příjem potravy vstře bávání léku neovlivňuje. Biologická dostupnost perorálně podaného TMZ je vysoká (89–97 %). Vazba na plazmatic ké bílkoviny je relativně nízká (16 %). Riziko interferen ce s jinými podávanými léky, které mají vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny, je proto omezené. Trimetazi din je v organismu jen minimálně metabolizován. Větši na podané látky (87 %) je vylučována močí v nezměně né podobě, zbytek se vylučuje stolicí. Biologický poločas eliminace (6 h) vyžaduje podávat TMZ IR třikrát denně. Biologický poločas TMZ MR je delší a bioekvivalentní dávkování je dvakrát denně. Při renálním selhání (GF 35–90 ml/min) dochází ke snížení renální clearance TMZ zhruba na polovinu, s odpovídajícím vzestupem cmax a prodloužením biologic kého eliminačního poločasu ze šesti na 13 hodin. Proto je třeba při renálním selhání redukovat podávanou dávku TMZ přibližně na polovinu. Vzhledem k tomu, že TMZ se vylučuje převážně ledvinami, ovlivňuje jaterní selhá ní hodnoty cmax stejně jako vylučování léku jen minimál ně, a není proto třeba redukovat podávanou dávku. Věk ovlivňuje farmakokinetické vlastnosti TMZ jen minimál ně, a proto není potřeba u starších nemocných dávku léku redukovat. U TMZ nejsou známy žádné lékové interakce ani in terakce s jídlem. Trimetazidin se může kombinovat s he parinem, nízkomolekulárními hepariny, perorálními anti koagulancii, hypolipidemiky, kyselinou acetylsalicylovou, beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů, digitalisem i jinými léky.1 Klinické zkušenosti Trimetazidin byl poprvé zaregistrován ve Francii v roce 1978 a uveden na trh v roce 1980. Byla s ním provede na řada klinických studií, jichž se zúčastnilo přibližně 20 000 nemocných (u 10 000 z nich byl TMZ podáván in travenózně). Trimetazidin MR tbl. 35 mg byl registrován až v roce 2000. Hlavní léčebné indikace TMZ jsou v kardio logii. Jako adjuvantní symptomatická léčba se používá také v otorinolaryngologii a oftalmologii. V České republice je TMZ registrován pouze v kardiologické indikaci. Léčba stabilní anginy pectoris a prevence ischémie myokardu Jednou z cenných vlastností TMZ je to, že neovlivňuje hemodynamické parametry. To bylo opakovaně potvr zeno dvojitě zaslepenými randomizovanými akutními hemodynamickými studiemi po intravenózním podání TMZ u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, kteří byli katetrizováni. Trimetazidin neovlivnil srdeční frek venci, krevní tlak, tlak v zaklínění plicnice, plnicí tlak 84 levé komory, srdeční index, systémovou cévní rezistenci ani plicní cévní rezistenci. Také v mnoha klinických stu diích s chronickou perorální léčbou TMZ nebylo pozoro váno ovlivnění žádného z hemodynamických ukazatelů. Trimetazidin má akutní antiischemické účinky proka zatelné při zátěžovém EKG testu již po jednotlivé perorál ní dávce. Chronické antianginózní a antiischemické účin ky TMZ byly testovány ergometrickými studiemi dvojitě zaslepeně v monoterapii proti placebu i proti referenč ním lékům – nifedipinu a propranololu. Výsledky dosud provedených kontrolovaných klinických studií prokázaly, že TMZ má srovnatelnou účinnost s klasickými, hemo dynamicky působícími antianginózními léky. Obě place bem kontrolované studie potvrdily u nemocných se sta bilní anginou pectoris příznivý účinek TMZ na toleranci zátěže beze změn hemodynamických ukazatelů po 15 a 30 dnech léčby. Při porovnání TMZ v dávce 3× 20 mg s nifedipinem 40 mg denně ve třech dávkách (20 – 10 – 10) ve dvojitě zaslepené studii s uspořádáním „cross over“ u 39 mužů s námahovou anginou pectoris vykazovaly obě látky významný a srovnatelný antianginózní a antiis chemický účinek hodnocený ergometricky. Dvojprodukt (součin srdeční frekvence a systolického krevního tlaku) při stejné zátěži významně klesl po nifedipinu a zůstal ne změněn po TMZ. To naznačuje odlišné mechanismy anti ischemického účinku obou látek. Trimetazidin byl lépe to lerován než nifedipin. Porovnání TMZ v dávce 20 mg třikrát denně s propra nololem 40 mg třikrát denně bylo provedeno ve tři měsí ce trvající dvojitě zaslepené paralelní multicentrické stu dii TEMS (Trimetazidine European Multicenter Study) u 149 nemocných se stabilní námahovou anginou pec toris.2 Obě látky snížily srovnatelně počet anginózních záchvatů/týden a při ergometrii prodloužily celkovou dobu tolerované zátěže i čas do dosažení depresí úseků ST o 1 mm. Celkovou ischemickou zátěž, hodnocenou ambulantním monitorováním EKG, snížil ve studii TEMS TMZ dokonce statisticky významně více než proprano lol. Také cirkadiánní ischemický profil byl znatelně více redukován při TMZ, zvláště v časných ranních hodinách. Při podávání TMZ byl ale poloviční výskyt nežádoucích účinků, které vedly k přerušení léčby, než při proprano lolu. Dvojprodukt opět nebyl TMZ ovlivněn, ale snížil se významně jak v klidu, tak i na vrcholu zátěže po propra nololu (p < 0,001). Důležité jsou výsledky klinických studií, které proká zaly, že antianginózní účinek TMZ je aditivní k účinku klasických, hemodynamicky působících léčiv. Ve třech menších studiích byl TMZ testován v kombinaci s blo kátorem kalciových kanálů a ve dvou studiích s beta ‑blokátorem. V randomizované, dvojitě zaslepené a pla cebem kontrolované studii u 64 mužů se stabilní anginou pectoris, která byla nedostatečně kontrolována monote rapií diltiazemem (3× 60 mg denně), vedlo přidání TMZ proti placebu ke snížení frekvence anginózních záchva tů o 41 % a k prodloužení času do objevení se depresí úseků ST o 1 mm na EKG při ergometrii o 38 %. Podobné Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) 250 vstupní léčba 200 150 100 Čas do depresí ST ≥ 1 mm (s) Čas do depresí ST ≥ 1 mm (s) výchozí 12. týden výchozí 12. týden n = 320 *p < 0,001 n = 320 4 4 4,0 4,0 3 * 3 2,9 * 2 2 * 2,9 * 1,6 1 1,2 1,6 1 1,2 0 0 Záchvaty AP/týden Spotřeba NTG/týden Záchvaty AP/týden Spotřeba NTG/týden Obr. 3 Studie TRIKET: přidání trimetazidinu ke stávající antianginózní léčbě významně snížilo počet záchvatů anginy pectoris i spotřebu nitroglycerinu5 AP – angina pectoris; NTG – nitroglycerin p < 0,001 p < 0,001 50 000 50 000 40 000 39 302 40 000 30 000 30 000 32 366 39 302 + 21,4 % + 21,4 % n = 320 32 366 n = 320 20 000 50 0 *p < 0,001 Celková tolerovaná zátěž Čas do depresí ST ≥ 1 mm (s) 300 a průměrná doba do objevení se depresí úseků ST 1 mm o 2,5 minuty (tj. o 37 %) (obr. 3 a 4). Studie také potvr dila naprostou hemodynamickou neutralitu TMZ. Trime tazidin byl nemocnými velmi dobře snášen. Nežádoucí účinky se objevily jen u 6,8 % nemocných a byly vesměs mírné a nezávažné. Jen u čtyř nemocných (1,25 %) vedly k přerušení léčby. 300 Druhá českávstupní a slovenská multicentrická studie (stu léčba 250 300 die TIGER) měla vstupní prakticky totožné uspořádání jako stu léčba 200 250 die TRIKET, ale zařazeno do ní bylo 120 seniorů ve věku 65–86 let (průměr 70 ± 4 roky).6 Její výsledky ukázaly, 150 200 že i u starších nemocných se stabilní námahovou angi 100 150 nou pectoris, která není dobře kontrolována ani kombi 100 nací 50 klasických hemodynamicky působících antianginóz ních léčiv, 0 50 zlepšuje přidání TMZ významně jak klinickou Diltiazem + placebo symptomatologii, tak toleranci Diltiazem zátěže,+ trimetazidin to vše při velmi 0 Diltiazem + placebo Diltiazem + trimetazidin dobré snášenlivosti. Metaanalýza 12 randomizovaných, dvojitě zaslepených a kontrolovaných klinických studií léčby TMZ, ať již v mo noterapii nebo v kombinaci s klasickými antianginózními Celková tolerovaná zátěž výsledky přinesla i studie u 67 nemocných s pozitivním zátěžovým testem, v níž kombinace TMZ s diltiazemem významně zlepšila toleranci zátěže a prodloužila čas do objevení se EKG známek ischémie myokardu proti sa motnému diltiazemu (obr. 2).3 V jiné malé ergometrické studii byl TMZ přidán k nifedipinu (v celkové denní dávce 40 mg). Přidání TMZ zvýšilo proti samotnému nifedipi nu celkovou tolerovanou zátěž o 31 %, významně zvýši lo zátěž do objevení se depresí úseků ST o 1 mm, sníži lo počet anginózních záchvatů i spotřebu nitroglycerinu. Největší z provedených dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných ergometrických studií byla polská studie TRIMPOL‑2, která testovala účinnost TMZ u 426 nemoc ných s perzistující námahovou anginou pectoris a pozi tivním zátěžovým testem i přes monoterapii metoprolo lem v dávce 100 mg denně (2× 50 mg).4 Při srovnání se samotným metoprololem zlepšilo přidání TMZ význam ně toleranci zátěže při ergometrii a elektrokardiografic ké projevy ischémie myokardu (čas do dosažení depresí úseků ST 1 mm, čas do objevení se anginy pectoris, ma ximální deprese úseků ST) i její klinickou symptomato logii (počet anginózních záchvatů za týden, spotřebu nit roglycerinu i tíži anginy). V České a Slovenské republice byly s TMZ provedeny dvě multicentrické klinické studie fáze IV. Obě byly bo hužel otevřené, což poněkud snižuje jejich validitu. Studie TRIKET (TRImetazidin v Kombinaci s Existující Tera pií) hodnotila antianginózní a antiischemickou účinnost a snášenlivost TMZ v kombinaci se současnou mono terapií některým z klasických hemodynamicky působí cích antianginózních léčiv.5 Studie se zúčastnilo 320 ne mocných se stabilní námahovou anginou pectoris, jejichž klinická symptomatologie nebyla dostatečně kontrolová na konvenční monoterapií a kteří měli současně pozitiv ní zátěžové EKG. I tato studie potvrdila výrazné aditivní antianginózní a antiischemické účinky TMZ přidaného ke stávající monoterapii konvenčními antianginózními léky. Přidání TMZ prodloužilo průměrnou dobu zátěže při ergometrii o 1 minutu (tj. o 12 %), celková vykonaná práce se zvýšila v průměru o 21 %, průměrný čas do ob jevení se stenokardie při zátěžovém testu se po 12 týd nech léčby prodloužil takřka o 4 minuty (tj. o 54 %) 20 000 Diltiazem + placebo Diltiazem + trimetazidin Obr. 2 V kontrolované klinické studii vedla kombinace trimetazidinu a diltiazemu ke statisticky významnému prodloužení času do vzniku depresí ST o ≥ 1 mm při ergometrii ve srovnání s monoterapií diltiazemem3 *p < 0,001 J. Hradec – Co by měl praktický lékař vědět n = 320o trimetazidinu? 4 4,0 výchozí 12. týden Výchozí Výchozí 12. týden 12. týden Obr. 4 Studie TRIKET: přidání trimetazidinu ke stávající antianginózní léčbě vedlo k významnému zvýšení celkové tolerované zátěže5 Ws – watsekundy 85 léky, ukázala, že TMZ u nemocných se stabilní anginou pectoris významně snižuje počet anginózních záchvatů, při ergometrii prodlužuje čas do objevení se depresí úseků ST na EKG o ≥ 1 mm a zvyšuje celkovou tolerovanou zátěž (tab. 1).7 Nedávno publikovaná jiná metaanalýza, tentokráte 11 randomizovaných kontrolovaných klinic kých studií léčby nemocných se stabilní anginou pecto ris TMZ, ukázala, že TMZ u těchto nemocných zlepšuje parametry funkce levé srdeční komory hodnocené echo kardiograficky nebo radionuklidovou angiografií – ejekč ní frakce se významně zvýšila v průměru o 7 % a systo lický objem levé komory se významně snížil v průměru o 11,6 ml.8 Kardioprotekce Kardiprotektivní účinky TMZ byly v klinických studiích zkoušeny v různých klinických situacích – při chronic ké ischemické chorobě srdeční, těžké ischemické kardio myopatii, hibernovaném myokardu, PTCA, chirurgické revaskularizaci myokardu a akutním infarktu myokardu. Výsledky většiny těchto studií byly nadějné a prokázaly mírné zlepšení funkce levé komory, jejich hlavním limi tem však je malý počet nemocných v nich. S TMZ byla také provedena velká mortalitní studie u nemocných s akutním IM – EMIP‑FR study.9 Intrave nózně podávaný TMZ (iniciální bolus 40 mg následovaný kontinuální infuzí 60 mg/24 h po dobu 48 hodin) byl po rovnáván s placebem u 19 725 nemocných, kteří byli hos pitalizováni pro akutní IM do 24 hodin od začátku přízna ků. Nemocní byli rozděleni na dvě poskupiny – ty, kteří byli léčeni trombolýzou, a ty, kteří trombolýzu nedostali. Primárním ukazatelem účinnosti byla 35denní mortalita. V podskupině nemocných, kteří byli léčeni trombolýzou, neměl TMZ žádný efekt. V podskupině nemocných, kteří nebyli trombolyzováni, snížil TMZ ve srovnání s place bem mortalitu z 15,1 % na 13,3 % (p = 0,027). Místo trimetazidinu v léčbě stabilní anginy pectoris V současné době se v léčbě ischémie myokardu, ať již němé nebo pod klinickým obrazem anginy pectoris, používají tři skupiny konvenčních antianginózních léčiv – dlouhodobě Tab. 1 Antianginózní a antiischemická účinnost trimetazidinu u stabilní anginy pectoris v monoterapii i v kombinaci s jinými antianginózními léky – metaanalýza 12 randomizovaných, dvojitě zaslepených kontrolovaných klinických studií7 Hodnocený parametr 86 Účinnost Statistická (změna významnost v %) Počet anginózních záchvatů/týden −29,4 p < 0,0001 Čas do deprese úseku ST o ≥ 1 mm +23,1 p < 0,002 Celková tolerovaná zátěž +16,6 p = 0,02 Trvání maximální zátěže +12,5 p < 0,1 účinkující nitráty (především isosorbid dinitrát a isosor bid mononitrát) a jim příbuzný molsidomin, beta‑bloká tory a blokátory kalciových kanálů. Všechny snižují myo kardiální spotřebu kyslíku ovlivněním hemodynamických parametrů. Beta‑blokátory snižují srdeční frekvenci, krev ní tlak a inotropní stav myokardu. Dlouhodobě působí cí nitráty, molsidomin, blokátory kalciových kanálů, ale také aktivátory draslíkových kanálů (nicorandil), které nejsou u nás registrovány, působí jako venózní nebo ar teriální vazodilatancia. Verapamil a diltiazem navíc ještě snižují srdeční frekvenci a inotropní stav myokardu po dobným způsobem jako beta‑blokátory. Snížení myokar diální spotřeby kyslíku těmito hemodynamickými účinky má mnohem větší klinický význam než zvýšení dodávky kyslíku dilatací koronárních tepen, např. nitráty. Přestože u nemocných s anginou pectoris nebyly provedeny žádné mortalitní studie antianginózní léčby, z výsledků sekun dárně preventivních studií s beta‑blokátory u nemocných po prodělaném infarktu myokardu lze předpokládat, že beta‑blokátory jako jediná skupina antianginózních léčiv příznivě ovlivní kromě symptomů také mortalitu. Proto by měly být beta‑blokátory u nemocných s anginou pec toris antianginózními léky první volby, samozřejmě ne jsou‑li přítomny kontraindikace. V případě kontraindikací se jako alternativa nabízí buď bradykardizující blokátory kalciových kanálů (verapamil nebo diltiazem), nebo no věji při sinusovém rytmu také blokátor kanálů If buněk si nusového uzlu ivabradin. Je‑li dostatečnou denní dávkou beta‑blokátoru dosaže no maximálního hemodynamického účinku, a anginózní potíže nemocného nejsou přesto dostatečně kontrolová ny, pak přidání dalšího léku s podobným mechanismem účinku zvětšuje antianginózní efekt již jen zanedbatelně. Netoleruje‑li nemocný plnou denní dávku beta‑blokáto ru (např. pro extrémní bradykardii nebo hypotenzi), pak může být kombinace různých antianginózních léčiv (např. beta‑blokátor s amlodipinem) účinnější, protože mono terapií se nedosáhne maximálního ovlivnění hemodyna mických parametrů. S příchodem metabolických modulátorů se otevřela další cesta, jak příznivě ovlivnit ischémii myokardu látka mi, které zasahují do metabolismu kardiomyocytů, aniž by měly hemodynamické účinky. U nás je jedinou látkou z této skupiny, která je registrována a již řadu let úspěš ně k léčbě anginy pectoris používána, trimetazidin. Je ho samozřejmě možné používat v monoterapii i jako lék první volby. Jeho antianginózní a antiischemické účinky jsou dostatečně prokázány. Vzhledem k jeho vyšší ceně ve srovnání s konvenčními hemodynamicky působícími léky by to ale nebylo ekonomicky výhodné. Jeho místo je především v kombinační léčbě nemocných s anginou pectoris, jejichž klinické symptomy nejsou dostatečně kontrolovány monoterapií konvenčními antianginózní mi léky. Přidání metabolicky účinkujícího TMZ k exis tující léčbě je racionálnější než přidání další hemodyna micky působící látky. Účinnost takovýchto kombinací byla prokázána celou řadou kontrolovaných klinických Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) studií, jejichž výsledky jsou shrnuty výše. Další skupi nou nemocných s anginou pectoris, pro které je TMZ svojí hemodynamickou neutralitou neocenitelným pří nosem, jsou ti, kteří mají kontraindikace konvenčních hemodynamicky působících antianginózních léků (např. hypotenzi) nebo tyto léky netolerují nebo netolerují je jich dostatečnou denní dávku (opět nejčastěji pro hypo tenzi, ale také např. pro bradykardii). A konečně, léčebný prospěch lze očekávat od kombinace TMZ s konvenč ními antianginózními léky u nemocných s těžkou angi nou pectoris při anatomickém nálezu na věnčitých tep nách, který nelze korigovat koronární angioplastikou ani chirurgicky. Indikace Jedinou registrovanou indikací TMZ v ČR je dlouhodobá profylaktická léčba anginy pectoris. Může být předepiso ván všemi lékaři bez ohledu na specializaci, tedy i prak tickými lékaři. Aby mohl být hrazen z veřejného zdravot ního pojištění, musí být respektováno indikační omezení, jehož znění je podle SÚKL následující: „Trimetazidin je indikován u nemocných s anginou pectoris, u nichž ne‑ vedla monoterapie nebo kombinace beta‑blokátorů s blo‑ kátory kalciového kanálu či s nitráty k uspokojivé kontro‑ le výskytu stenokardií, nebo u nemocných, u kterých nelze beta‑blokátory nebo vazodilatancia použít“.10 Toto indikač ní omezení je v souladu s doporučením České kardiolo gické společnosti pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris (obr. 5).11 Trimetazidin není určen k akutní léčbě anginózních záchvatů. Stejně tak není indikován k léčbě akutních ko ronárních syndromů – nestabilní anginy pectoris a akut ního infarktu myokardu. Neměl by být podáván v před hospitalizační fázi ani v prvních 24 hodinách akutního koronárního syndromu. Nedávné omezení indikací trimetazidinu Evropskou lékovou agenturou Evropská léková agentura (EMA) v letošním roce pře zkoumávala účinnost a bezpečnost léčivých přípravků obsahujících TMZ. Důvodem k tomu byly na jedné stra ně vážné pochybnosti o účinnosti TMZ zejména v nekar diologických indikacích (otorinolaryngologických a oftal mologických) a na straně druhé ojedinělá hlášení výskytu nežádoucích účinků, jako jsou parkinsonské příznaky, syndrom neklidných nohou, tremor a nestabilní chůze. Přestože nežádoucí účinky obvykle zcela vymizely do čtyř měsíců po ukončení léčby, byly uvedeny nové kontrain dikace a doporučení, jak snížit riziko. Dne 22. června 2012 vydala EMA oficiální stanovisko, ve kterém dopo ručila omezení indikací pro léčivé přípravky obsahující TMZ. U nemocných se stabilní anginou pectoris by měl být TMZ používán až jako léčba druhé volby. V nekar diologických indikacích nejsou přínosy léčby TMZ dosta tečně prokázány a nepřevyšují možná rizika léčby.12 Toto J. Hradec – Co by měl praktický lékař vědět o trimetazidinu? Nemocní s AP Všichni ASA, statin, inhibitor ACE nebo alternativně telmisartan, subling. NTG Kontraindikace beta‑blokátorů Ano Ne Bradykardizující BKK nebo ivabradin Beta‑blokátor Stále symptomatický? Přidat trimetazidin nebo ISMN Přidat dihydropyridinový BKK nebo trimetazidin nebo ISMN Stále symptomatický? PCI CABG Obr. 5 Algoritmus léčby stabilní anginy pectoris podle Doporučení České kardiologické společnosti10 AP – angina pectoris; ACE – angiotensin‑konvertující enzym; ASA – kyselina acetylsalicylová; BB – beta‑blokátor; BKK – bloká‑ tor kalciových kanálů; ISMN – isosorbid‑mononitrát; NTG – nitro‑ glycerin; PCI – perkutánní koronární intervence; CABG – chirur‑ gická koronární revaskularizace (z angl. coronary artery bypass grafting) doporučení EMA nemění stávající klinickou praxi v ČR, protože je v souladu s již platným indikačním omeze ním SÚKL i doporučeným postupem České kardiologic ké společnosti – viz výše. V nekardiologických indikacích, v nichž převažují rizika nad přínosy, není TMZ v ČR re gistrován. Jedná se o podávání TMZ nemocným s tinni tem, vertigem a poškozením vizu. Pokud lékaři používa jí TMZ v těchto indikacích „off label“, měli by na základě nového přehodnocení poměru přínosů a rizik přehodno tit další léčbu svých pacientů. Nežádoucí účinky a kontraindikace Trimetazidin je obecně velmi dobře snášen. Nežádoucí účinky jsou vzácné a nezávažné. V celkem 60 klinických studiích bylo perorálním TMZ v denní dávce 40–60 mg léčeno přibližně 10 000 nemocných. Nežádoucí účinky byly hlášeny u 3,87 % z nich. Nejčastěji se vyskytovaly gastrointestinální potíže – pocit žaludečního diskomfor tu, nausea a zvracení. Co do četnosti následovaly bolesti hlavy a závratě. V placebem kontrolovaných studiích se výskyt nežádoucích účinků charakterem ani incidencí ne odlišoval od placeba. Léčivé přípravky s obsahem TMZ by neměly být přede pisovány pacientům s Parkinsonovou nemocí, parkinson skými příznaky, třesem, syndromem neklidných nohou 87 nebo jinými příznaky poruch hybnosti, ani pacientům se závažným renálním selháním.12 U pacientů s mírnou renální insuficiencí a u starších nemocných by měl být TMZ předepisován s opatrností a mělo by být zváženo snížení dávky. Trimetazidin by měl být vysazen, pokud se objeví po ruchy hybnosti. U těchto nemocných by již neměl být znovu podáván. Pokud parkinsonské příznaky přetrvá vají déle než čtyři měsíce po vysazení TMZ, je třeba to konzultovat s neurologem.12 Literatura 1.Hradec J. Trimetazidinum. Lékový profil. Remedia 2003;13:68–75. 2.Detry JM, Sellier P, Pennaforte S, et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine European Multicenter Study (TEMS) Group. Br J Clin Pharmacol 1994;37:279–288. 3.Levy S, Group of South of France Investigators. Combination therapy of trimetazidine with diltiazem in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:12B–16B. 4.Szwed H, Sadowski Z, Elikowski W, et al. Combination treatment in sta ble effort angina using trimetazidine and metoprolol. Results of a ran domized, double‑blind, multicentre study (TRIMPOL II). Eur Heart J 2001;22:2267–2274. 5.Hradec J, Filipová S. TRIKET I a II (TRImetazidin v Kombinaci s Existují cí Terapií). Výsledky české a slovenské multicentrické studie u 320 nemoc ných se stabilní námahovou anginou pectoris. Cor Vasa 2001;43:436–442. 6.Kölbel F, Bada V. Studie TIGER. Účinnost a snášenlivost trimetazidi nu u geriatrických nemocných s námahovou anginou pectoris. Cor Vasa 2002;44:325–330. 7.Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in sta ble angina: a meta‑analysis of randomized, double‑blind controlled trials. Coron Artery Dis 2003;14:171–179. 8.Hu B, Li W, Chen T, Guo J. Evaluation of trimetazidine in angina pecto ris by echocardiography and radionuclide angiography: a meta‑analysis of randomized, controlled trials. Clin Cardiol 2011;34:395–400. 9.The EMIP‑FR Group. Effect of 48h intravenous trimetazidine on short‑ and long‑term outcomes of patients with acute myocardial infarction, with and without thrombolytic therapy. Eur Heart J 2000;21:1537–1546. 10. SPC léčivého přípravku Preductal. http://www.sukl.cz/modules/medicati on/search.php. 11. Hradec J, Bultas J, Želízko M. Stabilní angina pectoris. Doporučený dia gnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti. Cor Vasa 2010;52:543–561. 12. SÚKL. Trimetazidin – omezení indikace u pacientů se stabilní anginou pectoris na léčbu druhé volby. Farmakovigilance 2012;5:2–3. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected] Biodegradační stenty jsou bezpečné i pro koronární tepny Biodegradační stenty jsou vyrobeny z poly‑l‑mléčné kyseliny a dosud se používaly v Evropské unii a Turecku pouze při léčení periferních arterií. V dlouhodobé studii, která byla publikována 16. dubna v časopise Circulation, bylo prokázáno, že biodegradační stenty lze bezpečně použít také při stentování koronárních arterií, protože během tří let z koronárních arterií zcela zmizí. Studie byla provedena u 50 japonských pacientů, jimž bylo implantováno 84 biodegradačních stentů typu Igaki‑Tamai. Po desetiletém sledování nebyl počet závažných komplikací po těchto stentech větší než po použití kovových stentů. Celkem šlo o jedno srdeční úmrtí a čtyři akutní infarkty myokardu, z nichž dva měly vztah k léčenému onemocnění a dva nebyly na léčbě infarktu závislé. Dva pacienti zemřeli na cévní mozkovou příhodu, dva na karcinom plic a dva další na pneumonii a chronickou obstrukční plicní nemoc. Přežívání během desetiletého sledování bez úmrtí bylo zaznamenáno u 87 % pacientů, bez úmrtí na srdeční příčinu v 98 % případů a bez nepříznivé srdeční příhody v 50 %. Pouze ve dvou případech došlo k trombóze stentu, z toho jednou byla způsobena kovovým stentem zavedeným v okolí. Tento nález vyvolal oprávněnou pozornost. Někteří komentátoři se domnívají, že nové biodegradační stenty jsou významným obohacením tohoto instrumentária. Zdá se, že už z této studie lze říci, že jsou bezpečné. Otázkou je, jak dlouho vydrží funkční, jestli se ani po delší době nebudou ucpávat. Biodegradační stenty, k jejichž konstrukci byl použit obilný škrob, nezanechají v arterii žádné zbytky, zatímco kovové stenty mohou být po delší době příčinou ucpání arterie. Někteří komentátoři se však domnívají, že tyto stenty nenahradí lékové stenty (drug‑eluting stent). Na závěr autoři konstatují, že přes malou nerandomizovanou kohortu v této studii je bezpečné použití biodegradačních stentů krokem vpřed, protože omezí počet sraženin na koronárním stentu. Nishio S, et al. Long‑term (>10 years) clinical outcomes of first‑in‑man biodegradable poly‑l‑lactic acid coronary stents: Igaki‑Ta‑ mai Stents. Circulation 2012;125:2343–2353. MŠ 88 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Sekundární hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy Jiří Widimský jr. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Arteriální hypertenze je nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému. Zhruba u 10 % pacientů můžeme prokázat sekundární příčinu hypertenze. Na sekundární hypertenzi bychom měli pomýšlet u všech pacientů s rezistentní hypertenzí, u pacientů s náhlým zhoršením kontroly hypertenze a u pacientů se specifickými laboratorními nebo klinickými příznaky. Řadu forem sekundární hypertenze lze vyléčit specifickými terapeutickými postupy. Na tomto místě uvádíme stručný přehled s uve‑ dením nejčastějších forem. Nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni ve specializovaných cen‑ trech. (Kap Kardiol 2012; 4: 89–93) Klíčová slova sekundární hypertenze renovaskulární hypertenze primární hyperaldosteronismus obstrukční spánková apnoe Úvod Sekundární (symptomatické) hypertenze jsou takovými formami vysokého krevního tlaku, kde lze diagnostiko vat (a často i odstranit) konkrétní vyvolávající příčinu. Sekundární hypertenze tvoří 5–10 % všech forem hyper tenze. Výskyt sekundární hypertenze je vyšší u těžké hy pertenze, zvláště v dětském a juvenilním věku. Odliše ní sekundární hypertenze od esenciální formy je důležité pro možnost specifické léčby, která může vést od odstra nitelných příčin (např. primární aldosteronismus, feo chromocytom, některé formy renovaskulární hyperten ze) k trvalému vyléčení anebo alespoň k významnému zlepšení kontroly hypertenze.1‑3 Sekundární formy hyper tenze jsou navíc doprovázeny mnohdy těžkou arteriální hypertenzí s řadou metabolických a orgánových kompli kací. Mezi nejčastější formy sekundární hypertenze patří renální hypertenze (zejména renovaskulární), endokrinní hypertenze u primárního hyperaldosteronismu a hyper tenze u syndromu spánkové apnoe. Jednotlivé formy jsou uvedeny v tab. 1. Kdy pomýšlet na sekundární hypertenzi? Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme v přípa dech shrnutých v tab. 2. S ohledem na rozsah a komplexní charakter pro blematiky v podrobnostech odkazujeme na příslušnou J. Widimský – Sekundarni hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy specifickou literaturu.1‑3 Pacienty s podezřením na sekun dární etiologii hypertenze je nejvhodnější vyšetřovat ve specializovaných centrech (Centra excellence Evrop ské společnosti pro hypertenzi). Jedním z největších je centrum ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) v Praze. Nejčastější formy sekundární hypertenze Nejčastější formy tvoří primární aldosteronismus s preva lencí v rozmezí 5–11 % a dále syndrom spánkové apnoe a renovaskulární hypertenze. Antihypertenzní účinek spe cifické léčby je však u syndromu spánkové apnoe a reno vaskulární hypertenze obvykle menší v porovnání s pri márním aldosteronismem. Primární hyperaldosteronismus (synonymum primární aldosteronismus) Primární hyperaldosteronismus (PH) je nejčastější příči nou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze. Jde o onemocnění vyvolané autonomní nadprodukcí mine ralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými koncentracemi aldosteronu, potlačeným reninem a arte riální hypertenzí (klasifikace viz tab. 3). V neselektované populaci hypertoniků se vyskytuje asi v 5–10 %! Zhruba u poloviny nemocných je klinický obraz pri márního hyperaldosteronismu kromě hypertenze velmi 89 Tab. 1 Příčiny sekundární hypertenze A. Renální onemocnění: ]] Renální parenchymatózní hypertenze: ]] Nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy, polycystická choroba ledvin ]] Renovaskulární hypertenze Forma Výskyt (v %) Idiopatický hyperaldosteronismus (bilaterální hyperplazie) 50–60 % Unilaterální aldosteron‑produkující adenom (Connův sy) 35–40 % B. Endokrinní hypertenze: ]] Nejčastější forma: primární hyperaldosteronismus ]] Další formy: hyperkortisolismus (Cushingův syndrom), feochromocytom, primární hyperparatyreóza?, akromegalie?, hypertyreóza? Unilaterální hyperplazie 5–8 % Dexamethason‑supresibilní hyperaldosteronismus vzácný Familiární hyperaldosteronismus typu I velmi vzácný Familiární hyperaldosteronismus typu II vzácný Familiární hyperaldosteronismus typu III velmi vzácný Karcinom kůry nadledvin vzácný C. Hypertenze v těhotenství (gestační hypertenze, preklampsie) D. Hypertenze spojená se syndromem spánkové apnoe E. Hypertenze vyvolaná léky, včetně hypertenze po transplantaci orgánů F. Koarktace aorty G. Neurogenní příčiny ? – Výskyt hypertenze je u těchto stavů méně častý, vztah k hormonální nadprodukci je sporný. chudý, takže se PH u těchto osob může maskovat za esen ciální hypertenzi (tab. 4). Chvostkův a Trousseaův příznak může být vyjádřen v případě těžké hypokalémie a metabolické alkalózy. Vý skyt periferních otoků je vzácný. Primární hyperaldosteronismus vede často k orgáno vým komplikacím typu hypertrofie levé srdeční komory a cévnímu poškození, které může být vysvětleno fibro proliferativním působením aldosteronu. Častější je i vý skyt arytmií (zejména fibrilace síní), cévních mozkových příhod a infarktů myokardu. Diagnostické přístupy a) Laboratorní Za základní diagnostické vyšetření je považován nález snížené plazmatické reninové aktivity (PRA) či plazma tického reninu, zvýšení plazmatického (ev. močového) Tab. 2 Nejčastější markery možné sekundární hypertenze ]] Těžká hypertenze ]] Hypertenze rezistentní na léčbu (TK > 140/90 mm Hg při podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik) ]] Epizodická hypertenze ]] Hypertenze se specifickými laboratorními (např. hypokalémie, zvýšení kreatininu, proteinurie apod.) nebo morfologickými (např. zvětšení nadledvin/y, zmenšení velikosti jedné ledviny, polycystóza ledvin apod.) nálezy ]] Hypertenze + diabetes mellitus s/nebo i bez obezity (Cushingův sy, feochromocytom, akromegalie) ]] Hypertenze + specifický nález při fyzikálním vyšetření: např. centrální obezita + červenofialové strie: susp. Cushingův sy 90 Tab. 3 Klasifikace primárního hyperaldosteronismu aldosteronu a zvýšení poměru aldosteron/renin nad 40–50 (vyjádřený v ng/100 ml nebo ng/ml/h) v séru (tab. 5). Stanovení aldosteronu, plazmatické reninové aktivi ty, reninu a jejich poměru je potenciálně ovlivněno celou řadou vlivů, jako je denní doba, poloha nemocného, věk, stupeň renálního poškození, koncentrace draslíku v séru či menstruační cyklus. Navíc se stanovením aldosteronu i reninu může interferovat celá řada léčiv, zejména anti hypertenziva, nesteroidní antirevmatika a hormonální antikoncepce. Podrobnosti přesahují rámec této kapitoly. b) Morfologická diagnostika Sonografie nadledvin je u primárního hyperaldostero nismu s ohledem na malou velikost adenomů/hyperplazií téměř bezcenná. Průměrná velikost adenomů/hyperpla zií je totiž jen 0,5–1 cm. Přesnější je CT nadledvin, které je levnější a zcela srovnatelné s MR. Za nejcitlivější metodu, která může přesně odlišit uni laterální od bilaterální nadprodukce aldosteronu se po kládá na zkušených pracovištích katetrizace nadledvin se separovanými odběry aldosteronu (PA) a kortisolu (PF). Poměr PA/PF zleva, zprava a z vena cava caudalis je při se lektivní katetrizaci určující pro určení typu nadprodukce. Tab. 4 Klinické známky primárního hyperaldosteronismu ]] Arteriální hypertenze (ve 100 % případů): středně těžká až těžká, mnohdy rezistentní na léčbu, častější subklinické orgánové poškození, arytmie, kardiovaskulární příhody ]] Neuromuskulární příznaky (cca v 30 % jen u těžších případů spojených s významnou hypokalémií): svalová únava, obrny až paralýzy ]] Hypokalémie, zvýšená kaliuréza, metabolická alkalóza, hypernatrémie (tyto příznaky se objevují cca u 50–60 %, převážně u těžších forem) ]] Mírná polyurie (převážně u těžších forem spojených s hypokalémií) Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Tab. 5 Laboratorní diagnostika primárního hyperaldosteronismu Základní: ]] plazmatická reninová aktivita (PRA)/renin: snížení ]] plazmatický aldosteron (PA), močový aldosteron (UA): zvýšení ]] poměr PA/PRA nebo PA/renin: zvýšený (hodnoty závisí na použitých jednotkách) Speciální testy: ]] konfirmační supresní testy: – PA a PRA/renin před a po infuzi NaCl – PA a PRA/renin před a po čtyřdenním podávání fludrocortisonu – PA a PRA/renin před a po podání captoprilu ]] stimulační: PA, renin a PRA vleže a po 2–3hodinové stimulaci chůzí ]] Genetické vyšetření: PCR – potvrzení chimerického genu u suspekce na DSH V případě oboustranné nadprodukce (idiopatický hy peraldosteronismus, familiární formy PH) se provádí dlouhodobá, celoživotní léčba spironolaktonem, event. podávaným v kombinaci s thiazidovými diuretiky a/nebo blokátory kalciových kanálů. Dlouhodobé podávání spironolaktonu vede relativ ně často ke vzniku nežádoucích účinků (gynekomastie, gynekodynie, poruchy potence u mužů, poruchy men struace u žen, dyspeptické potíže). Alternativou spirono laktonu může být v případě jeho intolerance eplerenon, nový selektivní blokátor mineralokortikoidních recepto rů. Tato látka nemá antiandrogenní ani agonistický úči nek na progesteron. Problémem eplerenonu je v současné době poměrně vysoká finanční spoluúčast pacienta. Další alternativou farmakologické léčby PH může být v přípa dě intolerance spironolaktonu i amilorid ve vyšších dáv kách (třikrát denně). DSH – dexamethason‑supresibilní hyperaldosteronismus V diferenciální diagnostice je nutno pomýšlet i na zvět šení nadledvin jiné etiologie, včetně jiných endokrin ních tumorů, hyperplazie či afunkčního zvětšení nadled vin často náhodně zachycených (incidentalomy). Kromě možnosti sekundárního hyperaldosteronismu (zvýše ní jak PRA nebo reninu, tak i PA) je vhodné zvažovat i jiné mineralokortikoidně podmíněné hypertenze, jako je vzácná nadprodukce 11‑deoxykortikosteronu v dů sledku hypertenzní formy vrozené adrenální hyperplazie. Liddleův syndrom je vzácná vrozená porucha renálních tubulů spojená se zvýšeným vstřebáváním Na+, retencí na tria, hypokalémií, potlačeným reninem a aldosteronem. Syndrom zdánlivého nadbytku mineralokortikoidů je rov něž velmi vzácná familiární porucha spojená s deficitem 11β‑hydroxysteroidní dehydrogenázy s následnou poru chou konverze kortisolu na kortison a zvýšenou aktivací mineralokortikoidních receptorů. Prognóza PH je dobrá s výjimkou vzácného karcino mu produkujícího aldosteron. Při včasné terapii je možné zabránit vzniku těžké hypertenze s rozvojem orgánových komplikací a u jednostranné nadprodukce lze dosáhnout operací trvalého vyléčení. Léčebné přístupy Léčba PH je závislá na klasifikaci jednotlivých typů, resp. typu nadprodukce aldosteronu. U jednostranné nadpro dukce (adenom, méně často hyperplazie, vzácně karci nom) je indikována laparoskopická adrenalektomie. Před operací je vhodné normalizovat krevní tlak, a event. pří tomnou hypokalémii podáváním antagonisty aldostero nových receptorů spironolaktonu v dávce 50–75 mg/den po dobu alespoň čtyř týdnů. U většiny nemocných spi ronolakton samotný nestačí a je třeba ho kombinovat s malou dávkou hydrochlorothiazidu či blokátory kal ciových kanálů. U dexamethason‑supresibilního hyper aldosteronismu se podává malá dávka dexamethasonu, event. i malá dávka spironolaktonu. J. Widimský – Sekundarni hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy Renovaskulární hypertenze Renovaskulární hypertenze (RVH) je definována jako zvýšení krevního tlaku v důsledku hemodynamicky vý znamné stenózy renální tepny nebo tepen. Za hemody namicky významnou stenózu pokládáme ≥ 70% zúžení a. renalis nebo více než 50% zúžení cévního lumen s post stenotickou dilatací. Prevalence renovaskulární hyperten ze je asi 2–3 %.4,5 Renovaskulární hypertenze, renovaskulární onemocnění, ischemická nefropatie: Renovaskulární hypertenze je způsobena zvýšením krev ního tlaku v důsledku renální ischémie při hemodynamic ky významné stenóze renální tepny (viz výše). Renovaskulární onemocnění (RVO) znamená pouze nález jakékoli stenózy renální tepny. RVO tak v případě mírnějšího cévního postižení (viz definice hemodyna micky významné stenózy) nemusí vést ke zvýšení krev ního tlaku. Je logické, že RVO je mnohem častější v kli nické praxi než samotná RVH. Arteriografie provedená u normotoniků odhalila určitý stupeň stenózy renální arterie u 32 % z 303 pacientů a u 67 % ze 193 hypertoni ků. Prevalence RVO narůstá s věkem, takže podle někte rých zpráv je přítomno až u 50 % normotenzních osob starších než 60 let! Ischemická nefropatie je definována jako renální dys funkce v důsledku ledvinné ischémie, nejčastěji na pod kladě bilaterální stenózy renální tepny. Ukazuje se, že nález stenózy renální tepny ještě ne musí ukazovat na příčinu hypertenze, randomizované studie – aktivní (dilatace stenózy) versus konzervativ ní přístup – zatím přesvědčivě neprokázaly jednoznač né zlepšení hodnot TK ani renálních funkcí ve prospěch aktivního přístupu. Nejčastější příčinou stenózy a. renalis je ve více než 90 % ateroskleróza, vyskytuje se častěji u starších pacien tů, kuřáků či u pacientů s prokázanou ischemickou cho robou dolních končetin (ICHDK). 91 Zbylých 10 % tvoří fibromuskulární dysplazie vysky tující se častěji u dětí a žen mladších než 50 let. Postihuje převážně distální část kmene renální tepny a často i její větve. Rozeznáváme tři typy fibromuskulární dysplazie. V případě hemodynamicky významné stenózy renální tepny dochází k rozvoji ischémie ledviny s následnou ak tivací systému RAA se systémovou vazokonstrikcí, retencí sodíku a vody. Déletrvající stenóza může vést až k rozvoji hypertenzní nefropatie v druhostranné ledvině. Diagnostika Užitečné bývá doplerovské vyšetření renálních tepen. Alternativně lze rovněž provést captoprilovou scintigra fii, která však selhává u bilaterálních stenóz. V případě po zitivity těchto vyšetření využíváme CT nebo MR angio grafii, avšak za zlatý standard je považována angiografie renálních tepen s možností intervence. Základní algoritmus postupu při podezření na reno vaskulární hypertenzi dle Evropské společnosti pro hyper tenzi6 je uveden na obr. 1. Za základní screeningové vy šetření se pokládá doplerovské vyšetření renálních tepen. Léčba Cíle terapie jsou následující: 1.normalizace hypertenze či alespoň zlepšení její kontroly; 2. zachování renálních funkcí, prevence jejich poškození. Používají se tři léčebné přístupy: medikamentózní, per kutánní transluminální renální angioplastika (PTRA) se zavedením stentů nebo bez jejich zavedení a chirurgická léčba (aortorenální bypass, ev. i náhrada aorty). Chirur gické řešení se však provádí jen ve výjimečných případech spojených i se současným výkonem na aortě. Farmakoterapie se opírá o použití inhibitorů ACE/blokátorů AT1 receptorů pro angiotensin II, event. Podezření na renovaskulární hypertenzi Dopplerovské vyšetření renálních tepen pozitivní negativní CT angio či MR Opakovat stejné vyšetření za 4 m. pozitivní Renální arteriografie Obr. 1 Algoritmus postupu při podezření na renovaskulární hypertenzi ESH Scientific Newsletter 2007;8(5). 92 v kombinaci s diuretiky. Podávání blokátorů RAS může zejména u bilaterálních stenóz vést k alteraci renál ních funkcí a k hyperkalémii, a proto je třeba monito rovat plazmatické koncentrace kreatininu. U bilaterál ních renálních stenóz je proto podávání blokátorů RAS kontraindikováno. V současnosti neexistuje přesvědčivý důkaz o výhodách PTRA u aterosklerotických lézí ve srovnání s farmakotera pií. Přesto však PTRA, zejména s použitím stentů, může od dálit rozvoj renálního selhání a v některých případech i zlep šit kontrolu hypertenze. U fibromuskulárních lézí se provádí PTRA i bez stentů a úspěšnost v léčbě hypertenze je mno hem vyšší než u aterosklerotických lézí a dosahuje asi 50 %. U nemocných s aterosklerotickými lézemi po provede ní PTRA je vhodné podávat antiagregační a hypolipide mickou léčbu (statiny) ke snížení rizika restenózy. Syndrom spánkové apnoe Syndrom spánkové apnoe je charakterizován opakovaným přerušením dýchání během spánku způsobeným kolapsem horních cest dýchacích. Je častý u pacientů s rezistentní hy pertenzí a vyskytuje se častěji u mužů než u žen. Intermi tentní hypoxie a vyšší rezistence horních cest dýchacích in dukují zvýšenou sympatickou aktivitu, ta vede ke zvýšení krevního tlaku, a to zvýšením srdečního výdeje a perifer ní rezistence a také zvýšenou retencí tekutin.7 Na diagnó zu bychom měli pomýšlet u lidí s dokumentovanými apno ickými pauzami, rušivým chrápáním, u obézních a u lidí s výraznou denní únavností nebo usínáním. Diagnostiku je se ve spánkové laboratoři pomocí polysomnografie. Dia gnóza je potvrzena, je‑li index apnoe‑hypopnoe větší než 5 (počet apnoických pauz a hypopnoí za hodinu spánku) a pacient trpí nadměrným denním spánkem nebo jsou‑li přítomny alespoň dva z následujících symptomů: dusi vé nebo lapavé dechy ve spánku, opakované probouzení se ze spánku, neosvěžující spánek, denní únava, porucha koncentrace (a dané poruchy nelze vysvětlit jinými pří činami).8 Proto bychom neměli zapomínat na anamnézu kvality spánku u pacientů s rezistentní hypertenzí, u obéz ních a u pacientů s vyššími hodnotami TK v nočních ho dinách. V terapii se uplatňuje úprava životního stylu – re dukce hmotnosti, chirurgická korekce v oblasti měkkého patra a dýchání kontinuálním přetlakem (CPAP). Závěr Na sekundární hypertenzi bychom měli pomýšlet u všech pacientů s rezistentní hypertenzí, u pacientů s náhlým zhoršením kontroly hypertenze a u pacientů se specific kými laboratorními nebo klinickými příznaky. Řadu forem sekundární hypertenze lze vyléčit speci fickými terapeutickými postupy. Mezi nejčastější formy patří primární aldosteronismus, renovaskulární hyper tenze a syndrom spánkové apnoe. Nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni ve specia lizovaných centrech. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Základní literatura 1.Widimský J jr. Sekundární hypertenze, 2003, str. 1‑214, Triton, Praha 2.Widimský J, et al. Hypertenze. Praha: Triton, 2007. 450 s. 3.Marek J, et al. Endokrinní hypertenze, Praha: Galén, 2004. 203 s. 4.Mancia G, Grassi G, Kjeldsen S (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. London: Informa UK Ltd., 2008. 384 p. 5.Kaplan N. Clinical Hypertension. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009:1–460. 6.Diagnosis and treatment of renovascular hypertension. ESH Newsletter 2007;8:5. 7.Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510–526. 8.Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing in Collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008;118:1080–1111. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected] Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. Promoval na LF UK v Praze v roce 1981. Od roku 1982 pracuje na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde od roku 1998 působí ve funkci vedoucího Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze. Atestace z vnitřního lékařství I. stupně složil v roce 1984, II. stupně v roce 1990 a atestaci z kardiologie v roce 1998. V oboru vnitřní lékařství se habilitoval v roce 1997 prací Vybrané hormonální působky v regulaci krevního tlaku, v roce 2004 byl jmenován profesorem. Publikoval na 170 prací, třetinu z nich v impaktovaných časopisech. Je členem redakční rady časopisů Kidney and Blood Pressure Research, Blood Pressure a Farmakologie a šéfredaktor české verze Journal of Hypertension. V současnosti zastává funkci prvního místopředsedy výboru České internistické společnosti, místopředsedy výboru České společnosti pro hypertenzi a sekretáře European Working Group on Endocrine Hypertension ESH, dále je členem International a European Society of Hypertension a České kardiologické společnosti. Diagnóza karcinomu výrazně zvyšuje počet sebevražd a kardiovaskulárních úmrtí Článek z dubna tohoto roku v časopisu New England Journal of Medicine mi připomněl nedávnou bolestnou událost, kterou jsem zažil u svého spolužáka, lékaře. Začalo to tím, že si – podle něj – při malém úrazu zlomil klíční kost a narazil hrudník. Při dalším vyšetření bylo zjištěno, že nejde o úraz, ale o zhoubný nádor. Realisticky říkal, že mu zbývá asi pět let života a že si je musí užít. Místo toho se ocitl na koronární jednotce s infarktem myokardu a za pár dní od sdělení diagnózy nádoru zemřel na srdeční selhání. Přitom neměl před osudným oznámením diagnózy žádné kardiální problémy. K podobnému závěru, že po sdělení diagnózy karcinomu do týdne umírá daleko větší počet osob na kardiovaskulární chorobu nebo sebevraždou, dospěli švédští vědci. Ti vyhledali v registru úmrtí v posledních 15 letech do roku 2006 mezi více než šesti miliony obyvatel osoby, které spáchaly sebevraždu nebo zemřely na kardiovaskulární onemocnění v prvním týdnu po sdělení diagnózy karcinomu. Během tohoto prvního týdne po sdělení diagnózy spáchalo sebevraždu 12,6krát (RR 12,6; 95% CI 8,6–17,8) více osob s karcinomem než bez něj. Stejná skupina pacientů zemřela v prvním týdne po diagnóze karcinomu 5,6krát (RR 5,6; 95% CI 5,2–5,9) častěji na kardiovaskulární příhodu než osoby bez karcinomu. Zvýšená tendence ke kardiovaskulární komplikaci pokračuje přibližně po šest měsíců od oznámení diagnózy karcinomu a tendence k sebevraždě dokonce po celý rok. Nejvyšší riziko sebevraždy bylo nalezeno u nejrizikovějších typů karcinomu, např. při plicním karcinomu bylo 12,3krát vyšší než u osob bez karcinomů, zatímco u kožních nádorů se zvýšilo pouze 1,4krát. U kardiovaskulárních onemocnění tomu bylo přibližně stejně. Nebezpečí bylo větší u mladších osob než u seniorů. Osoby mladší než 55 let měly 11,9krát vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí, ale senioři mezi 65 a 74 lety měli riziko pouze 5,2krát vyšší. Autoři uvádějí, že oznámení diagnózy karcinomu je značně stresující a může vyvolat jak kardiovaskulární komplikaci, tak vyšší počet sebevražd. Pro tuto příčinu, a nikoli pro delší a neúspěšné léčení karcinomu, svědčí skutečnost, že počet kardiovaskulárních komplikací a sebevražd je nejvyšší brzy po oznámení diagnózy, a tento počet se postupně zmenšuje. Počet sebevražd byl zvýšen zejména u osob, které měly již dříve psychiatrické problémy. Pro příčinu nárůstu obou rizik, kterou by měl být psychický stres, se vyslovilo několik komentátorů. Domnívám se, že u nás, natož v jižněji položených zemích, nemusí být situace stejná jako v chladném Švédsku, kde je více tmy než slunečního jasu. Přitom mě napadá, jestli to opatrné sdělování stresující diagnózy, které bylo zvykem v našich poměrech, oproti otevřenému a okamžitému sdělení nepříznivé diagnózy, jak je zvykem v Americe, není přece jen výhodnější. Fang F, et al. Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med 2012;366:1310–1318. MŠ J. Widimský – Sekundarni hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy 93 Nová antikoagulancia Kdy je dnes již možné nahradit warfarin? Jan Kvasnička Trombotické centrum, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Dnes je již možné použít nová antikoagulancia v celé řadě indikací. V ČR jsou zatím k dispozici přímý inhibitor trombinu dabi‑ gatran etexilát a přímé inhibitory aktivovaného faktoru Xa rivaroxaban a apixaban. Všechny tři přípravky jsou již v perorální formě podání schváleny k použití při prevenci tromboembolické příhody po ortopedických operacích – totální náhradě kyčel‑ ního a kolenního kloubu. Další indikací nových antikoagulancií je prevence kardioembolické cévní mozkové příhody nebo sy‑ stémové embolizace u nemocných s nevalvulární fibrilací síní (dabigatran etexilát a rivaroxaban) a dále i léčba žilní trombózy (rivaroxaban). V přehledovém článku jsou probrány nejen údaje o jejich farmakokinetice a farmakodynamice, ale také o někte‑ rých odlišnostech v jejich účinku, o nichž by indikující lékař měl být informován. (Kap Kardiol 2012; 4: 94–100) Klíčová slova dabigatran rivaroxaban apixaban prevence po ortopedických operacích fibrilace síní vývoj léčby Úvod Látky snižující krevní srážení nazýváme antikoagulan cii. Přes možné riziko krvácení patří v klinické medicí ně stále k základním, široce používaným léčivům. Indika ci k léčbě antikoagulancii, výběr přípravku, jejich dávku, perioperační léčebný postup a doporučovanou délku léčby na podkladě dostupných údajů z kontrolovaných klinic kých studií komplexně shrnují v pořadí již 9. doporučení ACCP (American College of Chest Physicians) publikované v únoru 20121 a nově i doporučení našich odborných spo lečností – České kardiologické společnosti (www.kardio ‑cz.cz), České ortopedické společnosti a České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP (www.csth.cz). Účinek antikoagulancií je obecně zaměřen na inhibi ci tvorby trombinu v různých etapách koagulační kaská dy, v případě dabigatran etexilátu se jeho účinek inhibu je přímo. V některých indikacích se antikoagulancia ještě kombinují s protidestičkovými léky, což sice zvyšuje jejich antitrombotický účinek, ale zároveň zvyšuje možné rizi ko krvácení. Antikoagulancia můžeme podle jejich zamě ření, způsobu výroby a způsobu inhibice koagulace dělit do čtyř skupin, z nichž některé přípravky z prvních dvou skupin se v klinické medicíně používají již déle než 70 let: 1. Heparin a jeho deriváty – tj. nefrakcionovaný standard ní heparin a tzv. nízkomolekulární hepariny (LMWH, 94 z angl. low molecular weight heparin), např. enoxa parin (Clexane), dalteparin (Fragmin), nadroparin (Fraxiparine), bemiparin (Zibor), a dále víceméně se lektivně působící inhibitor aktivovaného faktoru Xa, syntetický pentasacharid fondaparinux (Arixtra), apli kované injekčně i.v. nebo s.c. 2. Kumarinové přípravky (antagonisté vitaminu K), po užívané per os; u nás je to nyní jen warfarin (Warfarin a Lawarin). 3. Přímé přirozené inhibitory trombinu – hirudin a jemu podobné látky (např. bivalirudin), s injekční nebo per orální formou podání, které jsou podávány jen na spe cializovaných pracovištích. 4.Nové perorální přípravky povolené u nás k použití v posledních čtyřech letech – přímé inhibitory faktoru Xa – rivaroxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquis) a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát (Pradaxa). Jejich účinek v různých úsecích koagulační kaskády je schematicky uveden na obr. 1. Látky v prvních dvou skupinách lze označit za tzv. ne‑ přímé inhibitory koagulačních faktorů, neboť ke svému antikoagulačnímu účinku potřebují buď kofaktor anti trombin (heparin, LMWH či pentasacharid), nebo v pří padě warfarinu indukují tvorbu neúčinných koagulačních Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Zahájení koagulace TF/VIIa IX X IXa VIIIa Xa Propagace Va apixaban rivaroxaban II Účinek trombinu IIa Fibrinogen dabigatran etexilát Fibrin Obr. 1. Schéma zásahu nových antikoagulancií do systému hemokoagulace TF – tkáňový faktor faktorů (P.I.V.K.A. – protein induced by vitamin K absen ce). Látky ve třetí a čtvrté skupině řadíme mezi přímé inhi‑ bitory koagulačních faktorů nebo trombinu, protože ke své aktivitě nepotřebují kofaktory a v místě koagulační kas kády působí selektivně. Předpokládá se, že tato „nová“ antikoagulancia budou v budoucnu postupně nahrazovat ta „starší“ – hlavně z důvodů omezené výroby heparinů, které se stále vyrábě jí ze zvířecí tkáně. Warfarin se zase řadu let umisťuje stále na prvém místě léků s nežádoucími účinky a s komplika cemi vyžadujícími hospitalizaci, zejména u starších osob.2 Přímé inhibitory faktoru Xa Rivaroxaban Tento přípravek je v ČR registrován od 30. 9. 2008. Jde o přímý selektivní inhibitor faktoru Xa s rychlým ná stupem účinku. Faktor Xa působí v katalýze konverze protrombinu na trombin. Aktivace faktoru X je společ ným bodem „vnitřní“ i „vnější“ cesty koagulační kaská dy. Na rozdíl od trombinu není faktor Xa zapojen do an titrombotického systému směřujícího k aktivaci proteinu C a S. Jako optimální pro profylaxi tromboembolické ne‑ moci po ortopedických operacích totální náhrady kyčelní‑ ho nebo kolenního kloubu byla ve studiích odvozena stan dardní dávka 10 mg jednou denně. První dávka se podává 6–10 hodin po operaci, pokud byla ověřena krevní sráž livost. Délka léčby závisí na individuálním riziku žilní tromboembolie u pacienta, které je dáno typem operace. U pacientů absolvujících velkou operaci kyčle se dopo ručuje užívání po dobu pěti týdnů. U pacientů absolvují cích velkou operaci kolena doporučujeme užívání po dobu dvou týdnů. Vynechá‑li pacient dávku, musí ji užít hned, jakmile to zjistí a následující den pak pokračovat jednou J. Kvasnička – Nová antikoagulancia tabletou denně jako předtím. Rivaroxaban lze užívat ne závisle na jídle, na rozdíl od warfarinu není nutno dávko vání měnit a upravovat podle laboratorního monitorová ní. Biologická dostupnost po perorálním podání odpovídá 60–80 %. Při fibrilaci síní a léčbě hluboké žilní trombózy je použito tablet s vyšší koncentrací (15 mg a 20 mg), ty se pak již mají užívat s jídlem. Zhruba dvě třetiny poda ného množství látky podléhají metabolické přeměně v ját rech za vzniku neaktivních metabolitů, zbylá jedna třetina je vylučována ledvinami v aktivní formě. Kontraindikace jeho podání tedy nastává až při těžké poruše funkce led vin (clearance kreatininu [CrCL] < 15 ml/min) nebo při zá važné jaterní nedostatečnosti s koagulopatií a krvácením. Jinak lze lék s opatrností použít i při lehčích formách uve dených poruch, např. při hodnotách CrCL 15–30 ml/min nebo v případě jaterní poruchy typu Child‑Pugh B. Při in dikaci vyšších dávek, to je při fibrilaci síní a léčbě hluboké žilní trombózy, je přípravek kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním, které je spojeno s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení, včetně cirhotic kých pacientů se závažností Child Pugh B a C. Jeho indi kace není omezena ani věkem ani hmotností nemocného. Rivaroxaban také nemá klinicky významnější interakce se současně podávanými léky, při použití protidestičkových léků je však třeba opatrnosti. Při dávkách 15 mg a 20 mg se jeho použití nedoporučuje u pacientů současně léčených systémovými azolovými antimykotiky (ketoconazolem aj.) nebo inhibitory proteáz (k léčbě HIV). Postupovat opatrně se doporučuje také tehdy, jsou‑li pacienti současně léčeni přípravky ovlivňujícími krevní srážlivost, např. nesteroid ními antirevmatiky (NSA), kyselinou acetylsalicylovou, inhibitory agregace trombocytů nebo jinými antitrombo tiky. U pacientů s rizikem vředové gastrointestinální cho roby lze zvážit vhodnou profylaktickou léčbu. Nevýhodou je neznalost antidota, při krvácení je třeba počkat až jeho účinek pomine, poločas přípravku je 7–11 hodin.3 Při dodržování doporučeného dávkování vyzkoušené ho v provedených klinických studiích nemusí být rivaro xaban při léčbě laboratorně kontrolován. Pokud je však třeba, lze ke sledování ovlivnění koagulace použít pro trombinový čas (PT), který je tímto přípravkem ovlivňo ván úměrně k dávce. Z reagencií se k provedení tohoto testu doporučuje Neoplastin (Diagnostica Stago, Asnières, Francie), který ukazuje velmi dobrou korelaci mezi vý sledky testu a plazmatickými koncentracemi rivaroxaba nu (hodnota R = 0,98). Jiné reagenty mohou přinést jiné výsledky. Hodnotu PT je však bez kalibrátorů nutno ode číst během několika sekund, protože INR (mezinárodní normalizovaný poměr) je kalibrován a validován pouze pro kumariny, a nelze jej s přiměřenou přesností využí vat pro jiná antikoagulancia. Aktivita anti‑faktoru Xa je sice rivaroxabanem ovlivněna také, ale žádný kalibrační standard není opět k dispozici.4 Nově byly provedeny studie, které sice u zdravých osob nebo u myší po podání koncentrátu protrombinového komplexu dokázaly snížit navozené patologické hodno ty koagulačních testů (PT nebo APTT, TE‑gramu),5 ale 95 k rvácení nezabránily. V pokuse s myší k tomu nedošlo ani po podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII.6 Další nově schválenou indikací rivaroxabanu v Evro pě (včetně ČR) je jeho podání při prevenci cévní mozko‑ vé příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory, jako je městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let a vyšší, diabetes mellitus, prodělaná cévní mozko vá příhoda nebo transitorní ischemická ataka. Vychází se zde z výsledků studie ROCKET AF, která prokázala non ‑inferioritu rivaroxabanu v dávce 20 mg jedenkrát denně v porovnání s léčbou warfarinem (při intention‑to‑treat analýze), resp. superioritu rivaroxabanu (on‑treatment analýza). Výskyt krvácivých komplikací byl celkově srov natelný, méně závažná krvácení byla častější, ale ta zá važná, zejména intrakraniální, byla naopak méně častá.7 Je‑li renální insuficience střední (CrCl 30–49 ml/min), je nutno použít nižší dávkování 15 mg denně. Rivaroxaban není v této indikaci vhodný k tzv. trojité antitrombotické léčbě, to je u nemocných s fibrilací síní, kteří podstoupili PCI a mají zaveden stent v koronární tepně. Zde je zatím doporučena pouze kombinace warfarinu (INR 2,0–2,5) spolu s clopidogrelem 75 mg a kyselinou acetylsalicylo vou 100 mg denně, s délkou podávání dle typu stentu.1,8 Další u nás schválenou indikací rivaroxabanu je léčba hluboké žilní trombózy a prevence recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie po akutní hluboké žilní trombó‑ ze u dospělých. Vychází se zde z výsledků studie EINSTEIN a EINSTEIN EXTENSION. U pacientů se závažnou formou hluboké žilní trombózy mělo 2,1 % (36 z 1 731) pacientů lé čených rivaroxabanem buď recidivu hluboké žilní trombózy, nebo plicní embolii, ve srovnání s 3 % (51 z 1 718) pacien tů, kteří užívali antagonisty vitaminu K (při INR 2,0–3,0).9 Při léčbě plicní embolie se v nejnovější studii opět jasně ukázalo, že rivaroxaban nemá horší účinek než warfa rin, respektive byla opět prokázána jeho non‑inferiori ta (p = 0,003). V rivaroxabanové studii došlo k 2,1% vý skytu recidivy plicní embolie, u warfarinu v 1,8 % (hazard ratio 1,12; 95% interval spolehlivosti [IS] 0,75–1,68). Rovněž bezpečnost rivaroxabanu zde byla statisticky vyhodnocena jako shodná (p = 0,23). Závažná krvácení se však ve skupi ně pacientů léčených rivaroxabanem vyskytovala méně často (1,1 % versus 2,2 %; p = 0,003).10 Zatím ale podle stávajícího SPC není rivaroxaban indikován k léčbě akutní plicní embolie. Dávkování rivaroxabanu je v obou dalších povolených indikacích vyšší než při profylaxi TEN v ortopedii. Pokud se používá k prevenci cévní mozkové přího dy nebo systémové embolizace u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, činí doporučená dávka rivaroxabanu 20 mg (event. 15 mg) jednou denně. Léčba tímto přípravkem by zde měla pokračovat za předpokladu, že její přínos převyšuje riziko krvácení. Tablety se užívají spolu s jíd lem. Pokud se rivaroxaban používá k léčbě hluboké žilní trombózy nebo jejího opětovného výskytu včetně preven ce plicní embolie, činí doporučená úvodní dávka 15 mg dvakrát denně po dobu prvních tří týdnů, poté následu je dávka 20 mg jednou denně. 96 Obecně také platí že rivaroxaban nelze podávat těhot ným ani dětem, respektive mladistvým mladším než 18 let. Další praktické rady podle SPC4 Převod z antagonistů vitaminu K (VKA) na rivaroxaban: U pacientů léčených pro prevenci cévní mozkové přího dy a systémové embolizace by měly být antagonisté vita minu K vysazeny a léčba rivaroxabanem by měla být za hájena při hodnotě INR ≤ 3,0. U pacientů léčených pro hlubokou žilní trombózu a prevenci recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie by měla být léčba anta gonisty vitaminu K přerušena a podávání rivaroxabanu by mělo být zahájeno při hodnotě INR ≤ 2,5. Při převodu pacientů z antagonistů vitaminu K na rivaroxaban budou po užití přípravku Xarelto hodnoty INR falešně zvýšeny. Převod z rivaroxabanu na antagonisty vitaminu K: U pacientů, kteří jsou převáděni z rivaroxabanu na war farin, by měl být tento antagonista podáván současně, dokud není hodnota INR ≥ 2,0. Po dobu prvních dvou dnů fáze převodu by mělo být použito standardní úvodní dávkování warfarinu s následným dávkováním na základě testování INR. Během doby, kdy pacienti užívají jak riva roxaban, tak warfarin, by nemělo být prováděno testová ní INR dříve než 24 hodin po předchozí dávce, ale před další dávkou rivaroxabanu. Jakmile je rivaroxaban vysa zen, může být testování INR spolehlivě provedeno mini málně 24 hodin po poslední dávce. Převod z parenterálních antikoagulačních příprav‑ ků na rivaroxaban: U pacientů, kteří užívají parenterál ní antikoagulační přípravek, by měla být léčba rivaroxa banem zahájena 0–2 hodiny před dalším plánovaným podáním parenterálního přípravku (např. nízkomoleku lárního heparinu) nebo v době vysazení kontinuálně po dávaného parenterálního přípravku (např. intravenózní ho nefrakciovaného heparinu). Převod z rivaroxabanu na parenterální antikoagulač‑ ní přípravky: Podejte první dávku parenterálního anti koagulačního přípravku v době, kdy by měla být užita další dávka rivaroxabanu. Neuroaxiální intervence a punkce při léčbě rivaroxa‑ banem: Pokud je u pacienta provedena anestezie (spinál ní či epidurální anestezie) nebo spinální, resp. epidurál ní punkce, hrozí riziko vývoje epidurálního či spinálního hematomu, který může vyústit v dlouhodobou nebo trva lou paralýzu. Pacienty je proto třeba často monitorovat, zda nejeví známky a příznaky neurologického poškoze ní (např. necitlivost nebo slabost dolních končetin, dys funkce střev nebo močového měchýře). Před neuroaxiální intervencí lékař zváží potenciální přínos a riziko u pacien tů na antikoagulační terapii i u pacientů, u nichž hodlá toto ošetření provést v rámci tromboprofylaxe. Epidurální katétr se neodstraňuje dříve než 18 hodin po posledním podání rivaroxabanu. Další dávka rivaroxa banu se nepodává dříve než 6 hodin po vyjmutí katétru. Dojde‑li k traumatické punkci, podávání rivaroxaba nu se odloží o 24 hodin. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Krvácení při léčbě a doporučený postup: Dodržová ním uvedených zásad lze riziko možného krvácení sní žit na minimum. Pokud však ke krvácivým komplika cím dojde, mělo by být podle SPC4 podání další dávky rivaroxabanu odloženo nebo by měla být léčba ukonče na. Vhodná je okamžitá hospitalizace při větším krváce ní. Léčba by měla být individuální podle závažnosti a lo kalizace krvácení. Podle potřeby by mohla být použita vhodná symptomatická léčba, jako je mechanická kom prese (např. u závažné epistaxe), chirurgická hemostáza se zajištěním kontroly krvácení, náhradou tekutin a zajiš těním hemodynamické podpory, krevní deriváty (erytro cyty nebo čerstvá zmražená plazma, v závislosti na souvi sející anémii nebo koagulopatii) nebo trombocyty. Pokud krvácení nelze kontrolovat výše uvedenými opatřeními, lze zvážit podávání specifické prokoagulační reverzní látky, jako je koncentrát protrombinového kom plexu, aktivovaný koncentrát protrombinového komple xu nebo rekombinantní faktor VIIa (r‑FVIIa). Vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické proteiny se u rivaroxabanu neočekává možnost odstranění dialýzou. Apixaban Apixaban je další, vysoce selektivní reverzibilní inhibitor faktoru Xa (FXa), který je v ČR zatím registrován v indi kaci prevence žilních tromboembolických příhod u dospě‑ lých pacientů, kteří podstoupili elektivní náhradu kyčelní‑ ho nebo kolenního kloubu v dávce 2,5 mg dvakrát denně.11 Apixaban má malou molekulu s významným antitrombo tickým účinkem. Interakce s cytochromem P450 je mi nimální. Jeho biologický poločas je 10–14 h, maximál ní koncentrace dosahuje po 3–4 hodinách, nemá žádnou interakci s jídlem. Není to prolék a nemá aktivní me tabolity. Je metabolizován více játry jako rivaroxaban, méně je vylučován ledvinami. Jeho kontraindikace jsou velmi podobné rivaroxabanu, zejména ve vztahu k jater ní nebo ledvinové dysfunkci. Pacienti se zvýšenými ja terními enzymy ALT/AST nad dvojnásobek normy labo ratoře (ULN) nebo se zvýšeným celkovým bilirubinem (≥ 1,5krát ULN) byli z klinických studií vyřazeni. Proto se apixaban musí v těchto případech podávat opatrně. Před zahájením léčby je třeba zkontrolovat hodnoty ALT. Apixaban se podává dvakrát denně v dávce 2,5 mg, při čemž první dávka může být použita za 12–24 hodin po ope raci. Antidotum ani zde neexistuje. Předávkování apixabanem tedy může způsobit vyšší riziko krvácení. V případě výskytu hemoragických komplikací musí být léčba přerušena a zjiš těn zdroj krvácení. Mělo by se zvážit zahájení vhodné léčby, např. chirurgická zástava krvácení nebo transfuze mraže né plazmy. Postup by měl být asi stejný jako u rivaroxabanu. V důsledku inhibice FXa prodlužuje apixaban testy srážlivosti, jako je například protrombinový čas (PT), INR a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT). Při očekávané léčebné dávce byly zaznamenány malé změny těchto testů srážení, které jsou však velmi varia bilní. Tyto testy se proto nedoporučují ke zhodnocení J. Kvasnička – Nová antikoagulancia farmakodynamických účinků apixabanu. Apixaban však také vykazuje inhibici FXa, která je zřejmá ze snížení en zymatické aktivity FXa v mnoha komerčních anti‑FXa soupravách. Výsledky mezi jednotlivými soupravami se ale mohou lišit. Přípravek nelze opět podávat těhotným ani dětem, re spektive mladistvým mladším než 18 let. V této věkové skupině nejsou s apixabanem žádné klinické zkušenos ti.11 Zdá se však, že půjde o relativně bezpečný přípravek. Proběhla s ním již celá řada studií v rámci klinického pro gramu EXPANSE (60 000 pacientů ve 45 zemích světa) a na základě dobrých výsledků apixabanu proti nízkomole kulárnímu heparinu enoxaparinu (studie ADVANCE 1–3) v ortopedii byla schválena i jeho nynější indikace. Další studií s kladným výsledkem pro apixaban je již dokonče ná studie ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombotic Events in Atrial Fibrillation), v níž byl porovnáván apixaban s warfarinem. Apixaban zde re dukoval roční výskyt ischemické cévní mozkové příhody nebo systémové embolizace o 21 % (1,27 % oproti 1,6 % při warfarinizaci/1 rok; hazard ratio = 0,79; 95% IS 0,66–0,95; p < 0,001). Apixaban byl u nemocných s nevalvulární fib rilací srdečních síní také výrazně lepší ve svém profylak tickém účinku než kyselina acetylsalicylová. Dle výsledků studie AVERROES (prevence iktu a embolie u pacien tů s nevalvulární fibrilací síní, kde není indikován war farin) bylo dosažené hazard ratio jen 0,45 (p < 0,001).12 Další zajímavé výsledky se nyní očekávají od studie za měřené na léčbu hluboké žilní trombózy a plicní embolie AMPLIFY (první týden apixaban v dávce 10 mg dvakrát denně, pak 5 mg dvakrát denně), opět v porovnání s war farinem, a také od pokračování této studie (AMPLIFY EXT) po 6–12 měsících, zde již jen proti placebu.12 Přímý inhibitor trombinu Dabigatran etexilát Tento přípravek je prvním novým antikoagulanciem, které bylo již 27. 3. 2008 schváleno Evropskou komisí k lé čebnému použití. V současnosti je také jediným dostup ným perorálním přímým reverzibilním inhibitorem trom binu na trhu. Jde o „prolék“ dabigatran etexilát, který je až v organismu esterázami metabolizován na aktivní sub stanci dabigatran. Tato substance má rychlý nástup účinku (1–4 h) s poměrně dlouhou dobou působení s poločasem 12–17 h.13 Vyrábí se v dávkování 75 mg, 110 mg a 150 mg. Nemá interakci zprostředkovanou izoenzymy cytochromu P450, proto je jeho interakce s léky minimální; v preven ci cévní mozkové příhody (CMP) u nemocných s fibrila cí síní je nutno snížit dávku pouze při současném podá vání s verapamilem. Kontraindikací použití dabigatranu14 je mimo krvácivé stavy i porucha funkce jater nebo jater ní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití. Z léčby proto mají být vyloučeni pacienti, u nichž byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice 97 normálních hodnot laboratoře. Kontraindikací je dále i souběžná léčba systémově podávaným ketoconazolem, cyklosporinem, itraconazolem nebo tacrolimem. Protože je tento přípravek převážně vylučován ledvinami (80 %), je třeba před zahájením léčby zhodnotit u každého pacienta funkci ledvin podle clearance kreatininu. Z léčby dabiga tranem pak mají být vyloučeni všichni nemocní s těžkou poruchou ledvin s nálezem CrCL < 30 ml/min. Kontrola CrCl by měla probíhat i během léčby, zejména u nemoc ných, u nichž lze zhoršení ledvin očekávat (např. při hy povolémii, dehydrataci, při souběžné léčbě nefrotoxický mi léky). Kontrola CrCL by měla být jednou ročně při léčbě provedena i u osob starších 75 let a u pacientů s poruchou funkce ledvin.14 Hepatální toxicitu, kterou projevoval jeho předchůdce, přímý inhibitor trombinu ximelagatran (sta žený proto výrobcem z trhu), však dabigatran nemá. Účinnost dabigatranu při prevenci tromboembolické nemoci (TEN) byla porovnávána s enoxaparinem v pro gramu REVOLUTION. Dabigatran zde měl při primární prevenci TEN po totální náhradě kolenního nebo kyčel ního kloubu srovnatelný účinek s LMWH enoxaparinem. Na základě těchto klinických studií je dabigatran indiko ván v prevenci žilního tromboembolismu po elektivní ná‑ hradě kolenního a kyčelního kloubu.14 Doporučená dávka je 220 mg jednou denně, resp. v určitých případech reduko vaná dávka 150 mg jednou denně. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1–4 hodin po ukončení operace podáním jedné tobolky, poté je nutno pokračovat dvěma tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní (po elektivní ná hradě kolenního kloubu) a 28–35 dní (po elektivní náhradě kyčelního kloubu), pokud nejsou krvácivé komplikace a je zabezpečena hemostáza.14 S přípravkem proběhly i další studie. Studie RE‑COVER byla zaměřena na léčbu akutní ho žilního tromboembolismu. Dabigatran v dávce 150 mg dvakrát denně měl statisticky prokázanou non‑inferioritu oproti warfarinu. Po šestiměsíční léčbě došlo u dabigat ranové skupině k 2,4% výskytu recidivy TEN, u warfari nu v 2,1 % (p < 0,001 pro non‑inferioritu). Při léčbě war farinem však bylo pozorováno více všech druhů krvácení. Na léčbu žilní tromboembolie jsou zaměřeny další studie, např. RE‑MEDY (po předchozí léčbě warfarinem). Nynější nejrozšířenější indikací dabigatranu je však pro fylaxe tromboembolických cévních mozkových příhod a sy stémové embolizace u nemocných s fibrilací síní. Vychází se zde z velmi dobrých výsledků studie RE‑LY,15 která byla provedena u více než 18 000 pacientů s fibrilací síní. Byl zde porovnán účinek dvou dávek dabigatranu (110 mg nebo 150 mg dvakrát denně) s warfarinem. Dabigatran v dávce 150 mg dvakrát denně byl jako jediné z nových antikoagu lancií účinnější v prevenci CMP a systémové embolizace ve srovnání s dobře kontrolovaným warfarinem. Ve srovná ní s warfarinem dále snižuje krvácivé CMP, úmrtí z vasku lárních příčin, intrakraniální krvácení a celkového krváce ní. Výskyt závažného krvácení byl u této dávky srovnatelný s warfarinem. Dávka 110 mg dvakrát denně nebyla horší (je non‑inferiorní) než warfarin v prevenci CMP a systémové embolizace u jedinců s fibrilací síní, a to při sníženém riziku 98 intrakraniálního krvácení, celkového krvácení a závažného krvácení. Na základě dosažených výsledků byl pak dabiga tran dne 1. 8. 2011 v Evropě schválen pro indikaci preven‑ ce cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospě‑ lých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více následujícími rizikovými faktory: cévní mozkovou příhodou, transitorní ischemickou atakou nebo systémovou embolizací v anamnéze, EF LK < 40 %, symptomatickým srdečním se‑ lháním třídy II či vyšší dle klasifikace NYHA, věkem ≥ 75 let nebo věkem ≥ 65 let spojeným s jedním z následujících one‑ mocnění – diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze. Z důvodu vyšší účinnosti dabigatranu v prevenci CMP oproti warfarinu je pro většinu pacientů doporučena dávka 150 mg dvakrát denně. Léčba musí být dlouhodobá. Pro pacienty ve věku 80 let nebo vyšším nebo pro ty, kteří současně užívají verapamil, činí doporučená denní dávka 220 mg (1 tobolka po 110 mg 2× denně). Denní dávka 300 mg nebo 220 mg by měla být zvolena pro ná sledující skupiny na základě indviduálního posouzení ri zika tromboembolie nebo krvácení: ]] pacienti ve věku 75–80 let; ]] pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin; ]] pacienti s gastritidou, ezofagitidou nebo gastroezofa geálním refluxem; ]] ostatní pacienti se zvýšeným rizikem krvácení. U dětí a mladistvých do 18 let a u těhotných a během kojení se však dabigatran nedoporučuje z důvodu nedo statku údajů o bezpečnosti a účinnosti. Ovlivnění koagulace dabigatranem lze v mimořádných situacích laboratorně monitorovat, jinak to opět při běžné léčbě není třeba. Přibližný údaj o intenzitě antikoagulačního účinku dabigatranu poskytuje aktivovaný parciální trombo plastinový čas (aPTT), který je snadno dostupný. Zejména je užitečný k detekci nadměrné antikoagulační aktivity dabiga tranu. Výsledek testu aPTT > 80 sekund nebo dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je v okamžiku minimál ní koncentrace dabigatranu (tj. v okamžiku, kdy má být po dána jeho další dávka) spojen se zvýšeným rizikem krváce ní. Nicméně test aPTT má omezenou citlivost a není vhodný pro přesné stanovení antikoagulačního účinku, zvláště při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. V pří padě potřeby by měly být provedeny citlivější kvantitativ ní testy, jako je kalibrovaný dilutovaný trombinový čas He moclot (Hyphen BioMed, Neuville‑sur‑Oise, Francie). Nález plazmatické koncentrace dabigatranu > 200 ng/ml (přibliž ně > 65 s) za 10–16 hodin od podání předchozí dávky je spojen se zvýšeným rizikem krvácení.16 Normální výsle dek jiného orientačního koagulačního testu – trombinové ho času (TT) – zase znamená, že není přítomen žádný kli nicky významný antikoagulační účinek dabigatranu. Další praktické rady dle SPC14 Prevence CMP u pacientů s nevalvulární fibriací síní při současném podávání dabigatranu se silnými inhibitory Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) glykoproteinu P, jako je amiodaron, verapamil, chinidin, ketoconazol a clarithromycin: Při současném podávání ve rapamilu je dávku nutno snížit na 110 mg 2× denně, keto conazol je kontraindikován. Při současném podávání da bigatranu se silnými inhibitory glykoproteinu P je nutno pacienta pečlivě klinicky sledovat. S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu mohou pomoci koagulační testy. Starší pacienti: Pacienti ve věku ≥ 80 let musejí být léče ni denní dávkou 220 mg (1 tobolka po 110 mg 2× denně). Pacienti ve věku 75–80 let mají být léčeni denní dávkou 300 mg (1 tobolka po 150 mg 2× denně). Podle rozhod nutí lékaře lze individuálně zvážit dávku 220 mg užíva nou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně, pokud je riziko tromboembolie nízké a riziko krvácení vysoké. Protože porucha funkce ledvin může být u star ších pacientů (> 75 let) častá, měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby dabiga tranem, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poru chou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min). Během léčby by měla být funkce ledvin také posouzena, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, kdy se očekává, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypo volémie, dehydratace a souběžná léčba s některými léči vými přípravky atd.). Přechod z léčby dabigatranem na parenterální anti koagulační léčbu: S přechodem na parenterální anti koagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od po dání poslední dávky dabigatranu. Přechod z parenterální antikoagulační léčby na léčbu dabigatranem: Dabigatran etexilát je třeba podat 0–2 ho diny před časem, na který připadá následující dávka alter nativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (např. intravenózním nefrakcionova ným heparinem (UFH). Přechod z léčby dabigatranem na antagonistu vitami‑ nu K (VKA): Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je nutno zahájit podle úrovně CrCL následujícím způsobem: ]] CrCL ≥ 50 ml/min: zahájit podávání VKA tři dny před vysazením dabigatranu; ]] CrCL ≥ 30 až < 50 ml/min: zahájit podávání VKA dva dny před vysazením dabigatranu. Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, je třeba postupovat s opatrností a antikoagu lační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabiga tranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoli výkonem. V ta kových případech mohou koagulační testy (viz výše) po moci určit, zda je hemostáza ještě narušená. Předoperační fáze a pravidla pro přerušení léčby před invazivními a chirurgickými výkony: Postup je uveden v tab. 1. Pokud je nutný akutní výkon, je třeba léčbu dabi gatran etexilátem dočasně přerušit. Je‑li to možné, je nutno chirurgický či jiný výkon odložit tak, aby byl výkon prove den nejméně 12 hodin po podání poslední dávky. Pokud chirurgický výkon nelze odložit, může být riziko krváce ní zvýšeno. To je třeba zvážit proti naléhavosti výkonu. Podání inhibitorů protonové pumpy: Při současném po dávání dabigatranu spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení plochy pod křivkou plazmatické kon centrace dabigatranu v závislosti na čase. Spolu s dabigatra nem byly v klinických studiích podávány vedle pantopra zolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost dabigatranu. Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce: Výkony, jako je spinální anestezie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidu rálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatic ké nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katétrů. Po odstranění katétru je nutný nej méně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledo vat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a přízna ky spinálního nebo epidurálního hematomu. Postup při krvácení: Dabigatran nemá antidotum. Vý robce v případech klinicky závažného krvácení doporučuje léčbu přerušit a zjistit zdroj krvácení. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvát ní diuréza. Dle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu (erytrocytová masa, plazma a jiné deri váty krve). Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny však lze dabigatran dialyzovat bez přidání antikoagulancia. Nyní byla uveřejněna zpráva o úspěšné hemodialýze při krvácení Přechod z antagonisty vitaminu K (VKA) na léčbu dabi‑ gatranem: Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukon čit. Dabigatran lze podat, jakmile hodnota INR je < 2,0. Kardioverze: Léčbu dabigatran etexilátem není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Zapomenutá dávka: Zapomenutá dávka dabigatran etexilátu může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky krat ší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat. Chirurgické a jiné výkony: Pacientům, jimž je podáván dabigatran etexilát a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, hrozí zvýšené riziko krvácení. Z to hoto důvodu může být nutné dabigatran etexilát před chi rugickými výkony dočasně vysadit. Tab. 1 Přerušení léčby dabigatranem před invazivními a chirurgickými výkony J. Kvasnička – Nová antikoagulancia Funkce Odhadovaný Podávání dabigatranu se má před ledvin poločas elektivním operativním výkonem (CrCL (v hod.) ukončit v ml/min) Vysoké riziko Běžné riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon ≥ 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před ≥ 50 až < 80 ≥ 30 až < 50 asi 15 2–3 dny před 1–2 dny před asi 18 4 dny před 2–3 dny před (> 48 h) 99 po provedeném bypassu spolu s náhradou insuficientní aor tální chlopně u pacienta léčeného předtím dabigatranem v dávce 150 mg dvakrát denně. Byl mu třikrát podáván i re kombinantní faktor VIIa, avšak bez většího vlivu na zástavu krvácení, podobně jako podání kyseliny tranexamové, 22 j. plazmy a četných převodů destiček a erytrocytové masy.17 Diskuse k použití „nových“ antikoagulancií Jaké stanovisko je tedy dnes možné zaujmout k léčbě „no vými“ antikoagulancii? Udělení povolení k léčbě národ ními institucemi kontrolujícími léčiva (u nás je to SÚKL v návaznosti na EMA) ještě automaticky neznamená, že schválené přípravky budou při léčbě ve všech svých indika cích dle SPC doporučovány i jednotlivými odbornými sku pinami. U nás je k tomu oprávněna zejména Česká kardio logická společnost. Dabigatran má od 1. 5. 2012 v České republice schválenu úhradu v indikaci prevence CMP u pa cientů s nevalvulární fibrilací síní. Přípravek může předepi sovat kardiolog, internista a neurolog. Přípravek je ve výše uvedených indikacích hrazen v prevenci CMP a systémové embolizace u dospělých pacientů indikovaných k antikoa gulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: a) nemož nost pravidelných kontrol INR; b) nežádoucí účinky při léčbě warfarinem; c) nemožnost udržet INR v terapeutic kém rozmezí 2,0–3,0, tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvede ném terapeutickém rozmezí; d) rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku vyšší než 10 mg. Rivaroxa ban má mít úhradu při indikaci k prevenci CMP u fibrila cí síní a k léčbě hluboké žilní trombózy schválenu v blíz ké době. Zatím je nutno přiznat, že s používáním nových antikoagulancií nejsou dlouhodobé zkušenosti. K léčbě byly povoleny teprve před několika lety. Proto se doporu čuje, aby v případě indikace nových antikoagulancií byli pacienti vždy pečlivě seznámeni se všemi „pro“ i „proti“ nových léků (včetně cenového srovnání) a sami se pak také rozhodli pro vhodnější alternativu. Pokud v přípa dě potřeby chybí rychlý a účinný způsob eliminace účin ku „nových“ antikoagulancií, vede to u každého lékaře také k obavě z možného rizika nezvládnutelného krvácení v pří padě úrazu, urgentní operace apod. Proto se stále vytvá řejí registry závažných komplikací při jejich použití, větši nou se však zjišťuje, že ke krvácení dochází zejména tehdy, pokud se nerespektují údaje uvedené v SPC přípravků. Nej větší klinické zkušenosti pro dlouhodobé podávání jsou zatím s dabigatranem a ukazují, že krvácivých komplika cí je méně, než bylo v klinických studiích. Nová antikoa gulancia se tedy ukazují jako bezpečná. Evropská kardio logická společnost v novelizovaných Doporučeních pro léčbu nemocných s fibrilací síní z roku 201218 při indikaci antikoagulancií doporučuje použít rozšířený bodový systé mu hodnocení, označovaný jako CHA2DS2‑VASc (tab. 2), který by měl z léčby antikoagulancii vyloučit jen pacienty s nejnižším rizikem CMP, pro ostatní je tato léčba vhodná. Tab. 2 Skórovací systém CHA2DS2‑VASc ]] C: Congestive heart failure (městnavé srdeční selhání) ]] H: Hypertension (hypertenze) ]] A2: Age ≥ 75 (věk ≥ 75 let) ]] D: Diabetes mellitus ]] S2: Stroke/TIA/TEN (CMP/TIA/tromboembolická nemoc) ]] V: Vascular disease (cévní onemocnění: ICHS, infarkt myokardu, ICHDK či pláty v aortě) ]] A: Age 65–74 (věk 65–74 let) ]] Sc: Sex category – female (ženské pohlaví) 1 1 2 1 2 1 1 1 Tab. 3 Skórovací systém HAS‑BLED ke zjištění rizika krvácení při léčbě OAC při FiS ]] H: Hypertension (hypertenze) 1 ]] A: Abnormal renal or liver function (porucha 1 nebo 2 ledvinných či jaterních funkcí (1 bod za každou) ]] S: Stroke (cévní mozková příhoda) 1 ]] B: Bleeding (krvácení) 1 ]] L: Labile INR (kolísavá hodnota INR) 1 ]] E: Elderly (věk > 65 let) 1 ]] D: Drugs (léky nebo alkohol – 1 bod za každý) 1 nebo 2 Při skóre ≥ 3 body se zvyšuje riziko velkého krvácení = intrakraniálního, vyžadujícího hospitalizaci, pokles Hb o 20 g/l či vyžadující krevní převody/během 1 roku terapie warfarinem. Obecně se zde povoluje použít všechna antikoagulan cia: warfarin, dabigatran, rivaroxaban i apixaban. Ke sní žení rizika krvácení se pak pro volbu antikoagulancia do poručuje použít tzv. skórovací systém HAS‑BLED (tab. 3), kde je mimo jiné hodnocena i nestabilita testování účinku warfarinu, podmíněná hlavně geneticky. V naší populaci se to může týkat až 30 % osob.19 Vysoké riziko krvácení hrozí při zjištěné hodnotě skóre ≥ 3 body, kdy je vhodnější použít nová antikoagulancia s nižším rizikem intrakraniál ního krvácení. Toto nové doporučení též uvádí, že samot né zvýšené riziko krvácení by ještě nemělo být důvodem pro nepodání antikoagulační léčby. V zájmu ochrany pa cienta pro všechna nová antikoagulancia se doporučuje, že by neměla být podávána pacientům s CrCl < 30 ml/min, tedy že u všech pacientů by před zahájením léčby měla být zhodnocena funkce ledvin. Převod z warfarinu na nová antikoagulans by měl následovat až tehdy, je‑li INR < 2,0. Při výběru je podle těchto doporučení k profylaxi kardio embolického iktu u nemocných lepší dabigatran (třída IIa, hladina B) než rivaroxaban (třída IIa, hladina C). Závi sí to však také na dalších kritériích. Podobně se vyjadřu jí i nová 9. doporučení ACCP z roku 2012.20 Je však jasné, že konečné rozhodnutí může poskytnout až kontrolovaná studie srovnávající účinky nových přípravků mezi sebou. Vypracováno za podpory RVO‑VFN 64165/2012. Literatura je k dispozici u autora. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. Trombotické centrum, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 01 Praha 2, e‑mail: [email protected] 100 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Projekt FIAKR Analýza výsledků z okresu Mladá Boleslav po jednom roce Renata Cífková, Jaromír Hradec,* Jan Švihovec,** Svatopluk Býma,*** Věra Lánská**** Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha; Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Brno * 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha ** Farmakologický ústav 2. LF UK, Praha *** Oddělení praktického a rodinného lékařství Ústavu sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové **** Oddělení medicínské statistiky, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Souhrn Cílem projektu FIAKR (Farmakologická intervence rizikových faktorů a absolutní kardiovaskulární riziko) je zjistit prevalenci a in‑ cidenci hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v reprezentativním vzorku dospělé populace okresu Mladá Boleslav a u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 % podle tabulek SCORE pro Českou republiku) důsledně aplikovat všechna preventivní opatření. Vyšetření po jednom roce bylo provedeno u 1 032 osob, tj. u 97,3 % původního souboru. U žen klesla prevalence kuřáctví (ze 17,2 % na 14,6 %; p < 0,05). Změny v průměrných hodnotách systolického krevního tlaku u žen a diastolického TK u obou pohlaví jsou sice malé, ale statisticky významné. Výraznějšího zlepšení bylo dosaženo v lipidových parametrech u mužů i žen, hodnota glykémie nalačno rovněž klesla u obou pohlaví. Celkové kardiovaskulární riziko vypočtené podle SCORE je výrazně vyšší u mužů a po jednom roce se nemění. Nedostatečné ovlivňování základních rizikových faktorů ne‑ pochybně přispívá ke stále vysoké úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice. (Kap Kardiol 2012; 4: 101–104) Klíčová slova rizikové faktory kardiovaskulární onemocnění absolutní kardiovaskulární riziko projekt SCORE hypertenze dyslipidémie diabetes mellitus kouření Úvod Hypertenze, dyslipidémie, kouření a diabetes melli tus patří mezi základní modifikovatelné rizikové fakto ry kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Navzdory účinné intervenci a širokému povědomí je prevalen ce rizikových faktorů KVO v Evropě vysoká a tzv. cílo vých hodnot rizikových faktorů dosahuje jen malá část populace.1 Cílem projektu FIAKR (Farmakologická intervence ri zikových faktorů a absolutní kardiovaskulární riziko) je zjistit prevalenci a incidenci hlavních rizikových faktorů KVO v reprezentativním vzorku dospělé populace okre su Mladá Boleslav, a u osob s vysokým kardiovaskulár ním rizikem (≥ 5 % podle tabulek SCORE pro Českou re publiku) důsledně aplikovat všechna preventivní opatření. Plán projektu a vstupní data byla publikována v Kapito‑ lách z kardiologie pro praktické lékaře v roce 2009.2,3 Cílem tohoto sdělení je analyzovat výsledky projektu po jednom R. Cífková et al. – Projekt FIAKR roce u náhodně vybraných pojištěnců zdravotní pojišťov ny Škoda, zařazených do projektu FIAKR v okrese Mladá Boleslav. Metodika Do projektu FIAKR byli zařazeni muži i ženy ve věku 45–64 let, jejichž rodná čísla byla vybrána metodou ná hodného výběru z centrálního registru pojištěnců. Ná hodně vybraní pojištěnci byli osloveni svými praktickými lékaři dopisem, ve kterém jim byl projekt FIAKR předsta ven, vysvětleny jeho cíle a zároveň byli vyzváni k účasti (v podrobnostech odkazuji na citace 2 a 3). Při vstupním vyšetření praktický lékař vyplnil do tazník obsahující identifikaci pojištěnce, základní ana mnestické údaje se zaměřením na přítomnost hlavních rizikových faktorů KVO, případně na přítomnost ma nifestního KVO, změřil základní antropometrické údaje 101 (výška, tělesná hmotnost a obvod pasu), hodnoty krev ního tlaku a tepové frekvence v klidu. Krevní tlak byl měřen automatickým digitálním tonometrem znač ky OMRON, typ 705CP II. Byla prováděna tři měření s odstupem jedné minuty. Pro statistickou analýzu dat byl použit průměr z druhého a třetího měření. Součás tí vstupního vyšetření byl odběr krve nalačno za úče lem stanovení celkového a HDL cholesterolu, triglyce ridů a glykémie, a dále byly doplněny i údaje o případné farmakoterapii. Bylo doporučeno, aby léčba osob s vysokým kardio vaskulárním rizikem probíhala v souladu s platnými do poručenými postupy4‑12 léčebnými přípravky schválenými a běžně užívanými v ČR. Jejich volba byla zcela ponechá na na rozhodnutí praktického lékaře. Vyšetření bylo zopakováno po jednom roce. Pro stati stickou analýzu dat jsme použili párový t‑test pro spojité veličiny a χ2 test pro diskrétní veličiny. Hodnoty triglyce ridů byly před hodnocením logaritmovány. Pro výpočet celkového kardiovaskulárního skóre byla použita rovnice vytvořená specificky pro Českou repub liku; výpočet nebyl prováděn u osob s manifestním KVO, které jsou automaticky považovány za osoby s vysokým KV rizikem, a u diabetiků, kteří jsou podle našich dopo ručení považováni za osoby stejného rizika jako osoby s manifestním KVO.4 Výsledky Do projektu FIAKR vstoupilo 1 068 osob (587 mužů a 481 žen) průměrného věku 56,0 ± 6,2 let (věkové roz mezí 40–66 let), kteří jsou všichni pojištěnci ZP Škoda a mají trvalé bydliště v okrese Mladá Boleslav. Vyšetření po jednom roce bylo provedeno u 1 039 osob (567 mužů a 472 žen), tj. u 97,3 % původního soubo ru. Základní anamnestické údaje o rizikových faktorech a KVO při vstupu do projektu a po jednom roce jsou uvedeny v tab. 1. U žen poklesla prevalence kuřáctví (ze 17,2 % na 14,6 %; p < 0,05). U obou pohlaví se zvýšil počet osob s hypertenzí a dyslipidémií v anamnéze, rov něž stoupl počet osob medikamentózně léčených pro tato onemocnění. Počet diabetiků se během jednoho roku vý znamně neměnil, u mužů vzrostlo zastoupení diabetiků medikamentózně léčených. U mužů rovněž mírně narostl počet osob s ICHS v anamnéze. V tab. 2 jsou uvedeny základní antropometrické a la boratorní parametry a hodnoty krevního tlaku. Změny v průměrných hodnotách systolického krevního tlaku u žen a diastolického TK u obou pohlaví jsou sice malé, ale statisticky významné. Výraznějšího zlepšení bylo do saženo v lipidových parametrech u mužů i žen, hodnota glykémie nalačno rovněž klesla u obou pohlaví. Celkové kardiovaskulární riziko vypočtené podle SCORE je výraz ně vyšší u mužů a po jednom roce se nemění. Tab. 1 Porovnání vstupních a kontrolních parametrů po jednom roce Muži (n = 567) vstupní po 1 roce Ženy (n = 472) vstupní po 1 roce Kuřáctví ]] Kuřák 107 (18,9 %) 101 (17,8 %) 81 (17,2 %) 69 (14,6 %)* Hypertenze v anamnéze 258 (45,5 %) 298 (52,6 %)*** 209 (44,3 %) 234 (49,6 %)*** ]] Medikamentózně léčená HT 244 (43,0 %) 290 (51,1 %)*** 203 (43 %) 225 (47,7 %)*** Dyslipoproteinémie v anamnéze 204 (36,0 %) 293 (51,7 %)*** 169 (35,8 %) 258 (54,7 %)*** ]] Medikamentózně léčená DSL 103 (18,2 %) 189 (33,0 %)*** 79 (16,7 %) 128 (27,1 %)*** Diabetes mellitus v anamnéze 58 (10,2 %) 65 (11,5 %) 38 (8,1 %) 41 (8,7 %) ]] DM medikamentózně léčený 38 (6,7 %) 49 (8,6 %)** 27 (5,7 %) 28 (5,9 %) Ischemická choroba srdeční v anamnéze 37 (6,5 %) 43 (7,6 %)* 26 (5,5 %) 29 (6,1 %) ]] Stabilní angina pectoris 11 (1,9 %) 16 (2,8 %)* 19 (4,0 %) 22 (4,7 %) ]] Stav po infarkt myokardu 9 (1,6 %) 10 (1,8 %) 2 (0,4 %) 2 (0,4 %) ]] Perkutánní koronární intervence 7 (1,2 %) 10 (1,8 %) 1 1 ]] Aortokoronární bypass (CABG) 8 (1,4 %) 8 (1,4 %) 0 0 ]] Nespecifikováno 11 (1,9 %) 14 (2,5 %) 5 (1,1 %) 9 (1,9 %)* Jiné KVO v anamnéze 33 (5,8 %) 20 (3,5 %)** 17 (3,6 %) 5 (1,1 %)** ]] Ischemická choroba dolních končetin 8 (1,4 %) 12 (2,1 %)* 1 (0,2 %) 2 (0,4 %) ]] TIA/CMP 15 (2,6 %) 17 (3,0 %)* 8 (1,7 %) 8 (1,7 %) ]] Revaskularizace kromě CABG 2 (0,4 %) 1 (0,2 %) ]] Nespecifikováno 8 (1,4 %) 12 (2,1 %)* 0 1 7 (1,5 %) 8 (1,7 %) * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 CMP – cévní mozková příhoda; DM – diabetes mellitus; DSL – dyslipoproteinémie; HT – hypertenze; TIA – transitorní ischemická ataka 102 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Tab. 2 Porovnání vstupních a kontrolních parametrů (antropometrické, laboratorní parametry a hodnoty TK) Muži (n = 567) vstupní po 1 roce Hmotnost, kg 90,3 ± 13,54 90,6 ± 13,80 BMI, kg/m 28,6 ± 4,07 28,7 ± 4,16 Obvod pasu, cm 101,2 ± 10,81 100,4 ± 11,30*** 2 Ženy (n = 472) vstupní po 1 roce 76,1 ± 14,58 28,31 ± 5,33 92,7 ± 13,38 76,9 ± 14,59*** 28,58 ± 5,26*** 92,3 ± 12,98 STK, mm Hg 128,6 ± 12,50 128,1 ± 12,33 127,0 ± 12,27 125,4 ± 13,40** DTK, mm Hg 80,2 ± 8,21 79,0 ± 7,87*** 78,8 ± 7,43 77,1 ± 7,65*** TK < 140/90 mm Hg, n (%) 415 (73,2) Tepová frekvence, počet/min 70,6 ± 7,14 444 (78,3)* 71,2 ± 7,72 374 (79,2) 397 (84,1)* 71,6 ± 6,20 71,9 ± 6,33 Celkový cholesterol, mmol/l 5,27 ± 0,87 5,00 ± 0,93*** 5,44 ± 1,01 5,28 ± 0,91*** Triglyceridy, mmol/l 1,91 ± 1,46 1,70 ± 1,19*** 1,46 ± 1,31 1,37 ± 0,81 HDL cholesterol, mmol/l 1,28 ± 0,36 1,28 ± 0,37 1,58 ± 0,40 1,54 ± 0,40** LDL cholesterol, mmol/l 3,20 ± 0,78 2,99 ± 0,85*** 3,21 ± 0,86 3,12 ± 0,79** LDL cholesterol < 3,0 mmol/l, n (%) 201 (38,9) 261 (50,5)*** 185 (40,4) 204 (44,5) Glykémie, mmol/l 5,51 ± 1,43 5,36 ± 1,43*** 5,21 ± 1,43 5,08 ± 1,14** Riziko podle SCORE, % 4,57 ± 3,41 4,65 ± 3,27 2,32 ± 2,21 2,43 ± 2,31 * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 BMI – body mass index; DTK – diastolický krevní tlak; STK – systolický krevní tlak; TK – krevní tlak V tab. 3 a 4 jsou uvedeny stejné parametry zvlášť pro skupinu hypertoniků a diabetiků. U hypertoniků byly nej více ovlivněny hodnoty systolického a diastolického TK a výrazně narostlo zastoupení osob, u nichž bylo dosa ženo TK < 140/90 mm Hg (z 52,5 % na 70,6 % u mužů a z 59,7 % na 76,5 % u žen; p < 0,001). U hypertoniků byly příznivě ovlivněny i lipidové parametry a stoupl počet osob, u nichž bylo dosaženo hodnoty LDL cholestero lu < 3 mmol/l. Celkové kardiovaskulární riziko vypočte né podle SCORE je výrazně vyšší u mužů s hypertenzí, po jednom roce se u hypertoniků nemění. Vzhledem k nízkému počtu diabetiků (n = 115) nejsou uváděny výsledky zvlášť pro muže a zvlášť pro ženy. Vý znamně klesla hodnota glykémie nalačno (z 8,15 ± 2,60 Tab. 3 Porovnání vstupních a kontrolních parametrů (antropometrické, laboratorní parametry a hodnoty TK) u hypertoniků Muži (n = 320) vstupní vstupní po 1 roce Hmotnost, kg 93,5 ± 13,6 93,5 ± 13,8 80,0 ± 16,1 80,4 ± 15,7 BMI, kg/m 29,9 ± 4,25 29,9 ± 4,34 30,1 ± 5,67 30,2 ± 5,52 Obvod pasu, cm 104,3 ± 10,8 103,4 ± 11,5** 96,9 ± 13,9 96,4 ± 13,1 STK, mm Hg 133,3 ± 12,9 131,1 ± 12,3** 132,7 ± 11,8 129,3 ± 13,0*** DTK, mm Hg 83,1 ± 8,4 80,8 ± 7,8*** 81,9 ± 7,2 79,0 ± 7,6*** 226 (70,6)*** 145 (59,7) 186 (76,5)*** 2 TK < 140/90 mm Hg, n (%) Tepová frekvence, počet/min 168 (52,5) 70,6 ± 7,4 po 1 roce Ženy (n = 243) 71,1 ± 7,9 71,1 ± 6,8 71,1 ± 6,4 Celkový cholesterol, mmol/l 5,15 ± 0,87 4,79 ± 0,89*** 5,42 ± 1,03 5,21 ± 0,92*** Triglyceridy, mmol/l 1,93 ± 1,25 1,73 ± 1,18*** 1,60 ± 0,88 1,53 ± 0,91 HDL cholesterol, mmol/l 1,24 ± 0,36 1,24 ± 0,34 1,49 ± 0,36 1,45 ± 0,35 LDL cholesterol, mmol/l 3,10 ± 0,78 2,80 ± 0,79*** 3,22 ± 0,91 3,07 ± 0,80** LDL cholesterol < 3,0 mmol/l, n (%) 93 (39,6) 109 (46,4) Glykémie, mmol/l 123 (42,1) 5,83 ± 1,67 175 (59,9) 5,63 ± 1,67** 5,48 ± 1,80 5,37 ± 1,37 Riziko podle SCORE, % 5,46 ± 3,64 5,27 ± 3,38 2,97 ± 2,35 2,98 ± 2,47 * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 BMI – body mass index; DTK – diastolický krevní tlak; STK – systolický krevní tlak; TK – krevní tlak R. Cífková et al. – Projekt FIAKR 103 Tab. 4 Porovnání vstupních a kontrolních parametrů (antropo metrické, laboratorní parametry a hodnoty TK) u diabetiků, n = 115 Vstupní Po 1 roce Hmotnost, kg 92,5 ± 17,8 92,8 ± 17,9 BMI, kg/m 31,9 ± 5,50 32,0 ± 5,36 Obvod pasu, cm 106,5 ± 12,9 105,8 ± 13,0 STK, mm Hg 132,1 ± 14,4 131,5 ± 13,9 DTK, mm Hg 79,6 ± 7,75 77,8 ± 8,21* 2 Tepová frekvence, počet/min 70,8 ± 7,0 71,0 ± 7,0 Celkový cholesterol, mmol/l 4,60 ± 1,04*** 4,96 ± 1,09 Triglyceridy, mmol/l 2,21 ± 2,04 1,79 ± 1,11 HDL cholesterol, mmol/l 1,21 ± 0,38 1,25 ± 0,34 LDL cholesterol, mmol/l 2,88 ± 0,96 2,60 ± 0,94** Glykémie, mmol/l 8,15 ± 2,60 7,41 ± 2,54** * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 BMI – body mass index; DTK – diastolický krevní tlak; STK – systolický krevní tlak; TK – krevní tlak na 7,41 ± 2,54 mmol/l; p < 0,01), dále hodnota celkové ho a LDL cholesterolu. Diskuse Rizikové faktory ovlivnitelné změnou životosprávy (těles ná hmotnost, kuřáctví) se v projektu FIAKR nepodařilo během jednoho roku významněji ovlivnit, podobně jako ve studii EUROASPIRE.13 Největšího zlepšení bylo dosa ženo v lipidových parametrech a bylo způsobeno účinkem statinů. Celkové kardiovaskulární riziko nebylo po jed nom roce u celého souboru ovlivněno. Je třeba zdůraznit, že hodnoty vstupních parametrů byly většinou velmi pří znivé (např. 52,5 % mužů s hypertenzí a 59,7 % žen s hy pertenzí mělo hodnoty TK < 140/90 mm Hg při vstupním vyšetření) včetně nízké prevalence kuřáctví u obou po hlaví. V náhodně vybraném populačním vzorku ve studii Czech post‑MONICA (2006–2009) bylo nalezeno 31,9 % kuřáků v mužské populaci a 23,3 % kuřaček.14 Celkové kardiovaskulární riziko se v průběhu jednoho roku ne podařilo ovlivnit ani u rizikovějších skupin, jakými jsou hypertonici nebo diabetici. Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika je zá kladním vodítkem v prevenci kardiovaskulárních one mocnění. Lékaři provádějící primární prevenci jsou klíčovými hráči v ovlivňování rizikových faktorů. Ne dávno publikovaná průřezová studie EURIKA, provedená ve 12 evropských zemích s cílem posoudit míru ovlivnění tradičních rizikových faktorů KVO, zjistila, že nedostateč né ovlivňování čtyř základních rizikových faktorů přispívá téměř 30 % k riziku KVO a 3 % k navýšení rizika úmrtí na KVO.1 Nedostatečné ovlivňování základních riziko vých faktorů nepochybně přispívá ke stále vysoké úmrt nosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice. Projekt FIAKR byl podporován nadačním fondem Galena, později transformovaným v nadační fond Pro Vaše srdce. Literatura 1.Guallar E, Banegas JR, Blasco‑Colmenares E, et al. Excess risk attributable to traditional cardiovascular risk factors in clinical practice setting across Europe – the EURIKA Study. BMC Public Health 2011;11:704. 2.Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Plán projektu a vstupní data z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:107–110. 3.Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Analýza vstupních dat hypertoniků z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:143–145. 4.Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemoc nění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společ ností. Cor Vasa 2005;47(Suppl):3–14. 5.Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2009. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009. 6.Češka R, Herber O, Skoupá J, et al. Dyslipidemie. Doporučený diagnostic ký a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum do poručených postupů pro praktické lékaře, 2004. 7.Karen I, Widimský J jr. Arteriální hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2 vyd. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2008. 8.Karen I, Kvapil M, Býma S, Herber O. Diabetes mellitus. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005. 9.Čupka J, Nešpor K, Králíková E, et al. Léčba závislosti na tabáku v ordi naci praktického lékaře. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005. 10. Hlúbik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Obezita. Doporučený diagnos tický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009. 11. Karen I, Souček M. Metabolický syndrom – diagnostika a léčba. Doporu čený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2007. 12. Hradec J, Býma S. Ischemická choroba srdeční. Doporučený diagnostic ký a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum do poručených postupů pro praktické lékaře, 2007. 13. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardio protective drug therapies in coronary patients from 22 European count ries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137. 14. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardio vaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Stu die Czech post‑MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected] 104 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší Milan Šamánek, Zuzana Urbanová* Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha * Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Příznivé projevy pití malého množství vína, piva a jiných alkoholických nápojů na mortalitu na infarkt myokardu, cévní mozko‑ vou příhodu, hypertenzi, diabetes mellitus, na zlepšení kvality a prodloužení života a na zpomalení příznaků stárnutí jsou způ‑ sobeny samotným alkoholem. Příčinou je především zvýšení HDL cholesterolu, snížení agregability krevních destiček a sníže‑ ní hladiny fibrinogenu. Racionální je pít malé množství jakéhokoli druhu alkoholu co nejvíce dní v týdnu. Pití vína bychom měli dávat přednost před konzumací jiných druhů alkoholu. Důvodem by mohla být skutečnost, že ve víně, na rozdíl od ostatních alkoholických nápojů, může příznivě působit vliv antioxidantů. Mezi bílým a červeným vínem není žádný rozdíl a nemá smysl věřit „francouzskému paradoxu“, který upřednostňuje červené víno před bílým. Rozhodujícím kritériem nechť zůstane chuťo‑ vý vjem. (Kap Kardiol 2012; 2012; 4: 105–109) Klíčová slova druh alkoholu víno infarkt myokardu cévní mozková příhoda diabetes mellitus hypertenze resveratrol Úvod Již mnoho let probíhají výzkumy, které prokazují příznivý vliv konzumace alkoholických nápojů na celkovou a hlav ně kardiovaskulární mortalitu, na níž mají největší podíl infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, hypertenze, diabetes mellitus a jeho srdeční komplikace. Konzumace alkoholu zlepšuje i kvalitu života, prodlužuje jeho délku a zpomaluje příznaky stárnutí. Jak se ukazuje, účinnou látkou, která stojí za příznivými projevy vína, piva a ji ných alkoholických nápojů, je samotný alkohol. Mechanismus příznivého působení alkoholu Opomeneme‑li protidestičkový účinek způsobený tím, že v jednom litru vína je obsaženo 11–22 mg kyseliny acetylsalicylové a ještě vyšší množství jejích metabolitů (kyseliny 2,3‑ a 2,5‑dihydroxybenzoové), zůstává na prv ním místě skutečnost, že vlivem alkoholu se především zvyšuje koncentrace HDL cholesterolu. Dosud nevíme, čím je zvýšení koncentrace HDL cholesterolu způsobe no. Pravděpodobně je to inhibicí CETP, který transformu je HDL cholesterol na VLDL cholesterol. Inhibice CETP pak koncentraci HDL cholesterolu nesnižuje, naopak ji umožňuje zvyšovat. O zvyšování hodnot HDL choleste rolu vlivem střídmého pití alkoholu se ví již dlouho. Po pisují to téměř všichni autoři, kteří se problematikou pití M. Šamánek, Z. Urbanová – Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší alkoholu zabývají. Také při naší studii se hodnota HDL cholesterolu statisticky významně zvýšila po konzumaci malého množství alkoholu ve formě znovínského veltlín ského vína. Podle údajů z literatury se zvýšení HDL cho lesterolu účastní až 70% podílem na celkovém příznivém účinku alkoholu. V loňském roce tyto nálezy potvrdila rozsáhlá meta analytická studie, která jednoznačně prokázala, že při pití alkoholu stoupá koncentrace HDL cholesterolu. Vzestup byl dokonce větší než při pokusech s jakýmikoli dosud dostupnými léčivými látkami. Proto Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) doporučuje alkohol nejen pro prevenci a léčení kardiovaskulárních i jiných onemocnění, ale také pro léčbu všech pacientů, kteří mají nízkou hodnotu HDL cholesterolu.1 Alkohol znesnadňuje vznik embolizace koronárních a mozkových arterií tím, že snižuje agregabilitu destiček. Snížení agregace krevních destiček bylo nalezeno u země dělců v jižní Francii, kteří pili v průměru 45 g alkoholu denně ve formě vína. Důležité je právě časté, pravidelné pití, protože funkce destiček se po ukončení konzumace alkoholu rychle vrací k normě. Fibrinogen je plazmatická bílkovina, která je měněna trombinem na fibrin. Fibrin je základní součástí červe ného trombu, který může ucpat koronární nebo mozko vou tepnu. Čím je hodnota fibrinogenu vyšší, tím častější 105 je jak infarkt myokardu (o 84 %), tak cévní mozková pří hoda. Pití alkoholu snižuje koncentraci fibrinogenu a do chází také ke změnám jeho struktury, které znesnadňují srážecí mechanismus. Pití alkoholu rovněž zvyšuje fibrinolýzu. Kromě toho alkohol zlepšuje funkci cévního endotelu a cévní elastici tu. Po jednorázovém vypití bílého nebo červeného vína se za šest hodin zlepšilo rozšiřování brachiální tepny podmí něné průtokem krve téměř trojnásobně. Také bylo proká záno, že pití alkoholu dokáže až o 50 % zmenšit kalcifika ci koronárních arterií. Jako příčiny příznivého působení alkoholu jsou uváděny ještě další možnosti. Patří k nim skutečnost, že alkohol příznivě ovlivňuje zánětlivé změny. Úměrně velikosti dávek alkoholu snižuje hodnotu CRP a také hodnotu dalšího ukazatele zánětu, jímž je inter leukin 6. Kromě toho, jak víme, snižuje alkohol krevní tlak a koncentraci inzulinu v krvi a podle některých údajů zmenšuje stenózu koronárních tepen při stresu a tím zvětšuje průtok krve koronárním řečištěm. Nabí zí se ještě více vysvětlení, jak souvisí střídmé pití se sní žením rizika srdečního postižení, ale v současné době je již jasné, že to, co způsobuje, že alkoholické nápoje jsou zdraví prospěšné, není ani chmel, ani antioxidanty v čele s resveratrolem, ani kyseliny, cukry, minerálie, vitaminy a další součásti těchto nápojů, nýbrž alkohol sám. Podrob nosti o tom jsou uvedeny v naší knize.2 Mají všechny druhy alkoholu stejné účinky na lidské zdraví? V současné době víme, že příznivé účinky alkoholických nápojů nezávisejí na tom, jaký druh alkoholu pijeme, jest li je to víno, pivo, nebo tvrdý alkohol, jako vodka, whis ky, gin nebo destiláty a alkoholické drinky s tvrdým alko holem. Bylo zjištěno, že riziko kardiovaskulárních chorob i dalších již zmíněných onemocnění příznivě ovlivňují všechny alkoholické nápoje, zatímco napodobeniny al koholických nápojů, které však žádný alkohol neobsahu jí, tento příznivý vliv postrádají. Přesvědčivě to ukázala již poměrně stará dánská stu die.3 Autoři porovnali výsledky, které získali od osob, jež po dobu čtyř týdnů konzumovaly červené víno (muži celkem 38,3 g alkoholu a ženy 25,5 g alkoho lu denně), s výsledky u osob, které konzumovaly šťávu z červených hroznů bez alkoholu nebo vodu přizpůso benou hroznové šťávě s tabletou placeba, rovněž bez alkoholu. Zjistili, že za čtyři týdny stoupl u skupiny, která konzumovala víno, HDL cholesterol o 6 %. Na opak u skupiny, která pila nealkoholickou hroznovou šťávu, se hodnota HDL cholesterolu oproti původním hodnotám o 5 % snížila. U skupiny, která konzumo vala pouze vodu s placebem, byl pokles hodnoty HDL cholesterolu ještě hlubší, až o 10 %. Srovnáme‑li všech ny skupiny, zjistíme, že rozdíl HDL cholesterolu mezi těmi, kdo pili skutečně víno, a těmi, kdo neměli v ná pojích žádný alkohol, byl 11–16 %. U pijáků vína kles la také hodnota fibrinogenu (celkem o 5 %), zatímco 106 u lidí, kteří pili nealkoholické nápoje, naopak stoupla o 10 % (p < 0,05). Další měřené hodnoty, jako faktor VIIc a VLDL cholesterol nebo triglyceridy, se mezi jed notlivými skupinami nelišily. Jednotlivé druhy alkoholu nemusejí působit stejně in tenzivně a mohou být mezi nimi i významné rozdíly. Vý znamné rozdíly však mohou být také v různém působe ní téhož alkoholu na různá onemocnění. Působení různých druhů alkoholu na snížení mortality u infarktu myokardu Rozlišením, který z alkoholických nápojů je nejúčinněj ší pro zabránění vzniku a mortality na infarkt myokardu, se zabývala celá řada studií různých kvalit. První studií zásadního významu byla již pionýrská práce A. Selwyna St. Legera, který jednoznačně prokázal, že nejlepší vliv na snížení mortality u akutního infarktu myokardu mělo střídmé pití vína. Ovlivnění úmrtnosti bylo mnohem větší než při pití drinků tvrdého alkoho lu. Pivo v tomto průzkumu nemělo na mortalitu akutní ho infarktu myokardu žádný ochranný vliv. Později, v roce 1995, ukázala práce autorů z Kodaně, že riziko infarktu myokardu kleslo po pití vína o 56 %, při dodržování pravidelného pití třikrát až pětkrát denně.4 U méně častých konzumentů nebyl pokles rizika tak vý razný, ale pokles infarktu myokardu až téměř o polovi nu byl zaznamenán i při pití pouze jednou týdně. Pokles rizika infarktu myokardu se objevil také po konzuma ci piva. Byl však zřetelně menší než po pití vína. Nej větší, až téměř o 30 %, byl při konzumaci tří až pěti piv denně. Testování pití drinků tvrdého alkoholu neukáza lo žádný pokles, ani významný vzestup až do doby, než pili 3–5 drinků denně. Potom již riziko naopak stoupalo až na OR 1,35 (tab. 1). Podobné výsledky přinesly i další práce týkající se in farktu myokardu. Vybíráme z nich pouze některé. ]] Studie z Kalifornie ukázala, že pití vína bylo účinněj ší než pití piva. Tab. 1 Úmrtnost na srdeční a mozkovou příhodu při pití vína, piva a tvrdého alkoholu u 13 285 osob ve věku 30–70 let Četnost pití Víno, RR (95% CI) Pivo, RR (95% CI) Tvrdý alkohol, RR (95% CI) Nikdy 1,00 1,00 1,00 Měsíčně 0,69 (0,62–0,77) 0,79 (0,69–0,91) 0,95 (0,85–1,06) Týdně 0,53 (0,45–0,63) 0,87 (0,75–0,99) 1,08 (0,93–1,26) ]] 1–2krát (12–24 g alkoholu) 0,47 (0,35–0,62) 0,79 (0,68–0,91) 1,16 (0,98–1,39) ]] 3–5krát (36–60 g alkoholu) 0,44 (0,24–0,80) 0,72 (0,61–0,88) 1,35 (1,00–1,83) Denně Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) ]] Studie z Velké Británie, Švédska a Dánska: pití vína mělo lepší účinek než pivo nebo drinky tvrdého alkoholu. ]] U 55 000 žen v menopauze bylo víno lepší než alkoho lické drinky nebo pivo. ]] U 128 934 dospělých bylo pití vína nejlepší a ochránilo proti úmrtí na infarkt myokardu o 30–40 % více osob než pití drinků tvrdého alkoholu. ]] U 38 077 zdravotníků v USA bylo pivo při snižová ní rizika infarktu myokardu lepší než drinky tvrdého alkoholu. Pivo mělo při konzumaci 15–50 g alkoholu za den relativní riziko 0,58 a drinky tvrdého alkoholu 0,73 při pití stejného množství alkoholu. ]] Metaanalýza 209 418 osob: po víně kleslo riziko na 68 %, po pití piva byl pokles nesignifikantní. Další zajímavá studie srovnávala spotřebu alkoholu a jeho vztah k rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění u více než 5 000 mužů ve Francii a u téměř 1 400 v Severním Irsku. Sledované osoby byly ve věku 50–59 let. Ve Francii se pilo vesměs víno, a to rovnoměr ně po celý týden. V Severním Irsku se pilo hlavně pivo a tvrdý alkohol a 60 % celé spotřeby alkoholu bylo kon zumováno v pátek a v sobotu. Ve Francii, kde se pilo pře vážně víno, bylo výrazně méně kardiovaskulárních one mocnění než v Severním Irsku. Příznivé působení různých druhů alkoholu na cévní mozkovou příhodu Kromě příznivého účinku různých druhů alkoholu na in farkt myokardu se podobný efekt projevuje také u cévní mozkové příhody. Bylo to zjištěno v celé řadě studií. V některých z nich nebylo zkoumáno, jestli se efekt lišil podle druhu konzumovaného alkoholu, v dalších ano, ale nebyl nalezen žádný rozdíl. Pouze v jedné studii, prove dené u 224 mladých dívek a mladých žen, bylo zjištěno, že při konzumaci alkoholu v množství 12–24 g absolutní ho alkoholu byly jak hemoragická, tak ischemická forma cévní mozkové příhody statisticky signifikantně sníženy (OR 0,38) pouze po víně. Ani pivo, ani alkoholické drin ky neměly žádný příznivý účinek.5 Příznivé působení různých druhů alkoholu u seniorů Většina autorů prokazuje, že také u osob pokročilého věku je pití vína účinnější než pití piva nebo alkoho lických drinků. Bylo to prokázáno mimo jiné ve studii, do níž bylo zahrnuto 2 468 lidí s vyšším ekonomickým postavením, kteří byli sledováni 29 let. Muži, kteří pili víno, měli celkovou úmrtnost nižší o 34 % a úmrtnost z kardiovaskulárních příčin o 48 % nižší než konzumenti drinků tvrdého alkoholu. Konzumenti piva se ve snížení úmrtnosti od pijáků drinků vůbec nelišili. Pijáci vína měli také na konci průzkumu nejlepší celkové zdraví i mentál ní schopnosti.6 M. Šamánek, Z. Urbanová – Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší Také IQ u starších osob bylo lepší po pití hroznového a rýžového vína (saké) než při pití whisky nebo lokální ho japonského nápoje. Příznivé působení jednotlivých druhů alkoholu na délku života Délka života je ovlivněna již příznivým působením al koholu na mortalitu u různých kardiovaskulárních cho rob, zejména infarktu myokardu a cévní mozkové přího dy. Tato studie byla zaměřena na délku života pod vlivem převážné konzumace vína, piva a destilátů. Bylo zjištěno, že nejdéle žili muži, kteří konzumovali převážně víno. Žili o 2,5 let déle než muži, kteří konzumovali převážně pivo nebo destiláty. Rozdíl mezi převážnými pijáky vína a abstinenty byl největší. Pijáci vína žili o pět let déle než osoby, které odmítaly alkoholické nápoje. Podíl jednotlivých druhů alkoholu na jejich prospěšnosti se může lišit v závislosti na regionálním pijáckém návyku Rozdílné výsledky při testování jednotlivých druhů al koholu mohou být zaviněny také tím, že se v nich odrá ží regionální převaha konzumace určitého druhu alko holu. Názor, že pití drinků tvrdého alkoholu má příznivý vliv na úmrtnost na infarkt myokardu, vznikl zejména ve Spojených státech amerických. To se projevilo ve vý sledcích dřívějších studií, například u kohorty zdravot nických pracovníků. Avšak právě v USA byly převážně konzumovány drinky a vína jen málo. Teprve v posled ních letech se i pití vína zvyšuje, zvláště ve vyšších sociál ních vrstvách, a mění se současně také preference jednot livých druhů alkoholu. Naopak v regionech, kde není ve zvyku pít alkoholic ké drinky, může při testování vyjít, že alkoholické drinky nemají žádný význam. Stalo se to ve studii, kde byl počet pijáků drinků tak malý, že činil pouze 6 % všech testova ných osob. Prospěšný účinek piva může vycházet zase lépe než u vína ve studiích z oblastí, v nichž je spotřeba piva na prvním místě. Tak tomu je v Plzni nebo u Japon ců usazených v Havaji, kdy bylo nalezeno při snižování úmrtnosti na infarkt myokardu, že nejlepší je pivo. Proti tomu svědčí publikace z kodaňské skupiny, která sledo vala 11 let 24 523 mužů a žen ve věku 20–98 let, a zjisti la, že příznivý vliv vína na mortalitu se nezměnil, když pití vína tvořilo pouze 1–30 % nebo více než 30 % celko vé spotřeby alkoholu.7 Souhrnně můžeme tedy konstatovat, že když zváží me dosavadní výsledky výzkumných studií, který z alko holických nápojů je pro upevnění našeho zdraví nejlep ší, vychází nám jako nejlepší pití vína. V současné době to souvisí také s rostoucí tendencí pít tento kultivova ný nápoj. Rozhodující slovo k problematice o tom, který druh alkoholu je nejvhodnější pít pro zlepšení zdravotní ho stavu, přinesla zpráva z Amerického kardiologického 107 kongresu z loňského roku, která potvrdila, že nejlepší úči nek ze všech alkoholických nápojů, nejen na úmrtí na in farkt myokardu, ale také na cévní mozkovou příhodu, má víno. I když pokles rizika byl patrný rovněž u jiných alko holických nápojů, víno se ukázalo být nejlepší. Když je nejlepší víno, tak jaké? Je lepší pít víno perlivé, nebo pouze šampaňské, bílé, rů žové nebo červené, suché nebo s vyšším zbytkovým cuk rem, mladé nebo staré? Zásadou při pití vína je, že nám musí chutnat. To, jak nám bude chutnat, nezávisí pouze na kvalitě vína, ale nejvíce na tom, v jaké situaci je pije me, jakou máme náladu a společnost, v jakém prostře dí víno konzumujeme a podobně. Někdy se nám víno ze stejné lahve zdá v jiné situaci méně chutné než jindy, a stejná lahev vína může také jinak chutnat na začátku a jinak po delším pití. Opomineme‑li zmíněné individuální subjektivní roz díly ve vínech, jde v zásadě o to, rozlišit účinnost bílé ho a červeného vína. Francouzský lékař a enolog Jules Guyot, který se zabýval kultivací vína, uvádí v knize vy dané již v roce 1861 následující působení bílých a červe ných vín:7 „Bílá vína rozšiřují intenzivněji stimulativní pů‑ sobení na nervový systém. Jsou‑li lehká, působí na orgány rychle a rozněcují všechny funkce. Červená vína naopak způsobují trvalé uklidnění nervového systému, svalů i za‑ žívacích funkcí. Jejich působení na organismus je tlumené a nadto prodlužuje nepřepínané vzrušení…“ Na obrázku je sídlo, ve kterém dr. Guyot žil a zemřel. Zámeček je obklopen vinohrady a umožňoval, aby se své vášni, kterou bylo vinařství, mohl věnovat až do své smrti (obr. 1). My jsme v první studii, která byla provedena v České republice, chtěli porovnat vliv bílého a červeného vína do mácího původu na vybrané rizikové faktory aterosklerózy u 50 zdravých mužů průměrného věku 40 let. Z nich 36 % kouřilo. Vybrali jsme si železničáře z Nymburska, kde pití vína nebylo obvyklé, a u nichž se předpokládalo, že s ohle dem na namátkové kontroly alkoholu nebudou tito muži v práci pít alkohol. Těmto dobrovolníkům jsme nabíra li krev na hodnocení koncentrace lipidů a fibrinogenu, Obr. 1 Zámeček s vinicí, kde dr. Jules Guyot zemřel v roce 1872 108 sledovali jsme krevní tlak a měřili také hodnoty glykémie. Rovněž jsme se chtěli přesvědčit, že pití malého množství vína nepoškodí jejich jaterní funkce, a zajímalo nás, zda pitím neztloustnou. K testování jsme použili nejprve suché bílé Veltlínské víno ze Znovína, a. s., které mělo 11,5 % alkoholu a pouze 2,25 g/l cukru. Za rok ve stejném časovém období jsme pak testovali červené Svatovavřinecké víno stejné prove nience se stejným obsahem alkoholu a poněkud vyšším obsahem cukru (3,20 g/l). Testovaní muži pili 375 ml vína neboli 43 g alkoholu denně kolem večeře. Na počátku stu die jsme je klinicky vyšetřili, změřili jsme jim krevní tlak, zvážili jsme je a změřili jejich výšku a odebrali krevní vzo rek. Totéž vyšetření jsme provedli za 14 dní poté. V té době dostali také dávku vína na další dva týdny. Po dal ších dvou týdnech jsme je vyšetřili, stejně jako při prv ních dvou vyšetřeních, odebrali jsme jim krev a výsledky porovnali s prvním měřením před započetím konzuma ce vína. Každodenní pití bílého vína po velmi krátkou dobu, pouhých čtyř týdnů, statisticky významně zvýšilo hod noty HDL cholesterolu. Přitom se nezměnil celkový ani LDL cholesterol. Výrazně se také zlepšil lipidový profil plazmy působící proti vzniku sklerotických plátů. Výpo čet „protektivního skóre“ proti infarktu myokardu byl zlepšen. Na konci čtyřtýdenního pití také významně kles la hladina fibrinogenu. Koncentrace triglyceridů se u bí lého vína zvýšila pouze zcela nevýznamně, sledovaní ne ztloustli, krevní tlak se při pití bílého vína ani po něm nezměnil. Průměrné glykémie byly v rozmezí normál ních hodnot a neukázalo se žádné poškození jaterního parenchymu. Testování červeného vína, které jsme provedli příští rok ve stejném ročním období stejným způsobem, jaký byl použit u bílého vína, neprokázalo žádný příznivý vliv tohoto vína ani na HDL cholesterol, ani na pokles fibrinogenu. V loňském roce jsme našli další podporu názoru, že bílé víno je v prevenci srdečních chorob lepší než červe né. Vztah mezi střídmým pitím a rizikem infarktu myo kardu byl zjišťován u známé skupiny 38 077 amerických zdravotníků, sledovaných celkem 12 let. Při střídmém pití alkoholu byl pokles rizika úmrtí na infarkt myokardu jed noznačně významnější při pití bílého než při pití červe ného vína. Názor, že pití červeného vína je nejlepší, se rozšířil po vystoupení profesora Serge Renauda z Lyonu v listo padu roku 1991 v americké televizi a po publikaci jeho článku spolu s M. de Lorgerillem v časopise Lancet.9 Au toři tvrdili, že přestože se ve Francii konzumuje daleko méně zdravá potrava než ve Spojených státech americ kých, je tam podstatně nižší úmrtnost na infarkt myo kardu než v USA. Příčinou mělo být pití červeného vína. Od té doby se tomu říká „francouzský paradox“. Co by mohlo být příčinou francouzského parado xu? Červené víno je podle některých zastánců pověry o francouzském paradoxu lepší proto, že obsahuje více Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) antioxidantů než bílé víno. Skutečnost, že by antioxidan ty bez přítomnosti alkoholu zavinily „francouzský pa radox“ nemůžeme akceptovat. Bylo prokázáno, že anti oxidanty podané bez alkoholu neúčinkují proti infarktu myokardu vůbec. V další práci uveřejněné v prestižním odborném americkém časopisu se rovněž nepodařilo najít žádný příznivý účinek antioxidantů na snížení úmrtnos ti na srdeční choroby. Možné je, že antioxidanty mohou příznivě účinkovat teprve tehdy, jsou‑li obsaženy v alko holu. Hledalo se dál, jak vysvětlit „francouzský paradox“ o pití červeného vína a byl objeven resveratrol, kterého má červené víno až stokrát více než víno bílé. Resveratrol je velice perspektivní molekula, která je schopna snížit počet kardiovaskulárních onemocnění, zabránit vzniku rakoviny, působit proti zánětům a ze jména oddálit stárnutí a prodloužit život. Všechno to však bylo prokázáno pouze v buněčných kulturách nebo u pekařského droždí, hmyzu, červů a u malých rybek, ale nikdo to neprokázal u lidí. Podle dávek používaných v experimentech by člověk musel vypít 200 až 1 000 litrů červeného vína denně, aby mohl očekávat nějaký efekt z resveratrolu. Ale ani toto množství by nemělo žád nou naději, protože pokud by nebyl resveratrol obsaže ný ve víně rozložen světlem a okysličením nebo při kon zumaci jídla, byl by tak rychle metabolizován, že by neměl čas se projevit příznivými účinky známými z ex perimentů na buněčných kulturách. Snaha zvýšit pří sun resveratrolu v tabletové formě se neukázala účin ná, a proto firma Glaxo výrobu resveratrolu zastavila. Navíc v letošním roce otřáslo mediálním světem od volání padělatele výsledků o resveratrolu a víně, jímž byl slavný lékař, vydavatel odborných časopisů, profe sor Dipak K. Das (obr. 2). Bez ohledu na rozdíly mezi bílým a červeným vínem je dnes již jasné, že upřednostňovat pití červeného vína před bílým nemá žádné opodstatnění. Naopak řada stu dií, včetně naší, ukazuje, že bílé víno má před červeným Obr. 2 Profesor Dipak K. Das celou řadu předností při ovlivňování kardiovaskulárních onemocnění. V současné době již také stoupá obliba bí lého vína a zvyšuje se jeho konzumace, a to nejen u nás, ale v celém světě. Myšlenka, že by resveratrol, obsažený více v červeném než bílém víně, mohl příznivě ovlivnit srdce, se zdá vyloučena. Závěr Na závěr můžeme konstatovat, že je racionální pít co nej více dní v týdnu malé množství jakéhokoli druhu alkoho lu. Nejlepší je pít víno, jemuž bychom měli dávat přednost před pitím jiných druhů alkoholu. Mezi bílým a červeným vínem není žádný rozdíl a nemá smysl věřit „francouzské mu paradoxu“ a upřednostňovat červené víno před bílým. Rozhodujícím kritériem nechť zůstane chuťový vjem. „Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL) LITERATURA 1.Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, et al. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: syste matic review and meta‑analysis of interventional studies. BMJ 2011;342: d636. 2.Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Lucie, 2010. 3.Hansen AS, Marckmann P, Dragsted LO, et al. Effect of red wine and red grape extract on blood lipids, haemostatic factors, and other risk factors for cardiovascular disease. Eur J Clin Nutr 2005;59:449–455. 4.Gronbaek M, Deis A, Sorensen TI, et al. Mortality associated with mode rate intakes of wine, beer, or spirits. BMJ 1995;310:1165–1169. 5.Šamánek M, Urbanová Z. Alkohol a cévní mozkové příhody. Kap Kardiol 2010;2:156–159. 6.Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV, et al. Alcoholic beverage pre ference, 29‑year mortality, and quality of life in men in old age. J Geront 2007;62A:213–218. 7.Gronbaek M, Becker U, Johansen D, et al. Type of alcohol consumed and mortality from all causes, coronary heart disease, and cancer. Ann Intern Med 2000;133:411–419. 8.Guyot J. Culture de la vigne et vinification. Paris, 1861. 9.Renaud S, De Lorgerill M. Wine, alcohol, platelets, and the French para dox for coronary disease. Lancet 1992;339:1523–1526. Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc. Na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze pracuje jako dětská kardioložka se zaměřením na prevenci aterosklerózy od dětského věku. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected] M. Šamánek, Z. Urbanová – Jaký alkohol je pro naše zdraví nejlepší 109 Zobrazovací metody Využití magnetické rezonance v kardiologii Martin Mašek, Manuela Vaněčková, Andrea Burgetová, Petr Kuchynka*, Tomáš Paleček* Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha * II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Magnetická rezonance se již stala jednou z rutinních nein vazivních zobrazovacích metod při vyšetření srdce. Mezi její hlavní výhody patří absence radiační zátěže pacien ta, velmi dobrá rozlišovací schopnost i při zachycení po hybujícího se srdce, umožňující mj. přesné vyhodnocení funkčních parametrů, vysoká reproducibilita a v neposled ní řadě schopnost vyjádřit se blíže ke tkáňové charakteristi ce (edém, tuková infiltrace, tumorózní postižení myokardu, fibrózní jizevnatá tkáň, kapilární leak a další). U některých diagnóz se proto MR srdce stává ve vyšetřovacím algorit mu metodou volby. Mezi hlavní indikace, s nimiž se při MR vyšetření srdce setkáváme, patří: kvantifikace systolic ké funkce levé a pravé komory (srdeční selhání, kardiomyo patie, plicní hypertenze) (obr. 1–5), vrozené srdeční vady (obr. 6), patologické masy (primární i sekundární tumory srdce, tromby) (obr. 7, 8), záněty (myokarditida, perikar ditida) (obr. 9, 10), ICHS (posouzení rozsahu poinfarkto vé jizvy a viabilního myokardu před event. revaskularizací, perfuze myokardu) (obr. 11, 12) a chlopenní vady. Tato práce byla podpořena granty MZO/VFN2005 a MSMTO21620849. Obr. 1 Hypertrofická kardiomyopatie Obr. 2 Dilatační kardiomyopatie (BTFE‑CINE, Obr. 3 Spongiózní kardiomyopatie (sken čtyřdutinová projekce) v krátké ose, BTFE‑CINE) (BTFE‑CINE, krátká osa) Obr. 4 Restriktivní kardiomyopatie – cirku‑ lární lem infiltrace myokardu amyloidem (šipky, postkontrastní sken v krátké ose, IR TFE) 110 Obr. 5 Dilatace a hypertrofie pravé komo‑ Obr. 6 Defekt septa síní typu ostium ry na podkladě chronické tromboembolic‑ secundum (šipka, sken ve čtyřdutinové ké plicní hypertenze, dilatace pravé síně, projekci, BTFE‑CINE) perikardiální výpotek (RVIT v BTFE-CINE) Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Zobrazovací metody Obr. 7 Angiosarkom pravé síně (šipka, Obr. 8 Infiltrace myokardu lymfomem Obr. 9 Perikarditida – zesílený perikard sken ve čtyřdutinové projekci, BTFE‑CINE) (šipky, postkontrastní sken v IR TFE, (šipky, sken ve třídutinové projekci, BTFE‑CINE), pleurální výpotek vlevo krátká osa); perikardální výpotek Obr. 10 Myokarditida – postkontrastní Obr. 11, 12 Poinfarktová jizva v oblasti hrotu levé komory a středního segmentu enhancement myokardu levé komory spodní stěny (šipky, postkontrastní sken v IR TFE ve vertikální dlouhé ose a ve midmyokardiálně až subepikardiálně čtyřdutinové projekci). s ušetřením subendokardiální oblasti (postkontrastní sken ve čtyřdutinové projekci, IR TFE) Adresa pro korespondenci MUDr. Martin Mašek, Ph.D. Radiodiagnostická klinika, 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, e‑mail: [email protected] Neprohlašuj, že svět ti dluží živobytí a má se o tebe postarat. Svět ti nic nedluží. On tu byl první. M. Mašek et al. – Využití magnetické rezonance v kardiologii Mark Twain 111 kasuistika Restriktivní kardiomyopatie na podkladě AL amyloidózy Tomáš Paleček, Jan Horák, Petr Kuchynka, Martin Mašek Centrum pro diagnostiku a léčbu kardiomyopatií VFN, Praha Padesátiletého, dosud zdravého muže odeslal praktický lékař ke kardiologickému vyšetření pro čtyři měsíce pro gredující námahovou dušnost a otoky dolních končetin. Na EKG byl přítomen sinusový rytmus s velmi nízkou voltáží komplexu QRS v končetinových svodech a s nále zem rS ve svodech V1 až V4, tzv. obrazem pseudoinfarktu myokardu (obr. 1). Echokardiografické vyšetření pro kázalo zřetelné koncentrické zesílení stěn levé komory, s hraniční celkovou systolickou funkcí s ejekční frakcí 50 %, těžkou diastolickou dysfunkcí charakteru restrik tivního plnění, patrno bylo i zesílení stěn pravé komo ry a obou síní, cípů atrioventrikulárních chlopní a zrnitá struktura myokardu (obr. 2 a 3). Na základě těchto nále zů bylo pojato podezření na restriktivní kardiomyopatii na podkladě amyloidózy. Doplněna byla magnetická re zonance srdce, která potvrdila echokardiografické nále zy a především demonstrovala difuzní subendokardiál ní pozdní sycení kontrastní látkou (tzv. late gadolinium Obr. 2 Echokardiografie – je patrno koncentrické zesílení stěn nezvětšené levé komory, zesílení stěn pravé komory i obou síní, cípů atrioventrikulárních chlopní a celkově zrnitá struktura myokardu (LK – levá komora, LS – levá síň, PK – pravá komora, PS – pravá síň) Obr. 1 EKG – sinusový rytmus s velmi nízkou voltáží komplexu QRS v končetinových svodech (≤ 5 mm) a tzv. obrazem pseudoinfarktu ve svodech V1 až V4 112 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) kasuistika Obr. 3 Echokardiografie – dopplerovský nález těžké, restriktivní poruchy diastolické funkce levé komory s dominancí krátce trvajícího časného plnění a jen minimálním příspěvkem k plnění při síňové kontrakci na konci diastoly (E – dominantní vlna časného plnění levé komory, A – minimální vlna plnění při síňové kontrakci) enhancement), které je typické pro infiltraci myokardu amyloidem (obr. 4). Laboratorní vyšetření demonstro vala výrazně abnormální poměr lehkých řetězců lambda vůči řetězcům kappa a přítomnost paraproteinu. V rek tální biopsii byla potvrzena infiltrace amyloidem a ná sledná trepanobiopsie prokázala nádorovou infiltraci Obr. 4 Magnetická rezonance – v levé komoře je v krátkém řezu patrno difuzní subendokardiální pozdní sycení kontrastní látkou, tzv. late gadolinium enhancement (šipky), typické pro infiltraci amyloidem plasmocelulárním myelomem IgG lambda. V souhrnu tak byla stanovena diagnóza restriktivní kardiomyopa tie na podkladě AL amyloidózy při mnohočetném mye lomu IgG lambda. Adresa pro korespondenci Doc. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D. Centrum pro diagnostiku a léčbu kardiomyopatií VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, e‑mail: [email protected] Jednoho dne při pohledu zpět s úžasem zjistíte, že ty těžké roky byly vlastně těmi nejkrásnějšími. Optimista je ten, kdo věří, že věci se již nemohou zhoršit. T. Paleček, J. Horák, P. Kuchynka, M. Mašek – Restriktivní kardiomyopatie na podkladě AL amyloidózy Sigmund Freud Alessandro Morandotti 113 kasuistika AV‑reentry tachykardie v těhotenství Jitka Housová*,**, Pavel Štěpánek**, Eiry Edmunds** * III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha ** Cardiology Department, Glangwili Hospital, Carmarthen, Wales, UK Na naší kasuistice bychom chtěli ukázat případ 35leté gra vidní ženy s AV nodální reentry tachykardií. Popis případu Pětatřicetiletá žena, nekuřačka, udává od 25 let občas né ataky palpitací, které se vyskytují velmi nepravidelně, zhruba třikrát ročně. Během holterovského monitorování EKG v minulosti nebyly však palpitace nikdy nezachyce ny, během jedné ataky byla zachycena AV nodální reent ry tachykardie. Z interního hlediska se pacientka s ničím dlouhodobě neléčí, jediná medikace, kterou pacientka dlouhodobě užívá, je Utrogestan (progesteron, 200 mg/d) z důvodu luteální insuficience. V současné době je potřetí gravidní, první těhotenství bylo od 39. týdne komplikováno arteriální hypertenzí – porodila v termínu, bez komplikací. Při druhé gravidi tě se v prvním trimestru objevily ataky palpitací, které však nikdy nebyly zachyceny na EKG a ve druhém tri mestru spontánně ustaly – porod v termínu, bez kompli kací. Třetí gravidita doposud probíhala bez komplikací. Ve 28. týdnu gravidity byla přijata na koronární jednotku pro 14 hodin trvající palpitace, které zpočátku tolerova la bez obtíží, avšak po 12 hodinách od rozvoje palpitací se u pacientky začaly objevovat dušnost a prekolapsové stavy. Jako lékařka si na začátku ataky palpitací necha la na pracovišti natočit EKG, které ukazovalo sinusovou tachykardii s komorovou odpovědí 150/min, a protože šlo o sinusovou tachykardii a pacientka neměla výraz nější obtíže, preferovala „nárazové užití“ b eta‑blokátoru, které již v minulosti během palpitací užívala, vždy s dob rou odpovědí, tj. s odezněním palpitací. Jak pacientka uvedla v osobní anamnéze, již v minulosti se u ní ob jevovaly zcela nepravidelně ataky palpitací, které byly pouze jednou zachyceny na EKG jako AV nodální reen ty tachykardie, která velmi rychle zareagovala na podá ní 6 mg adenosinu i.v., i ostatní palpitace do několika hodin spontánně odezněly nebo velmi rychle odezně ly po podání 200 mg metoprololu. Vždy před začátkem palpitací pacientka udávala síňovou extrasystolu, na kte rou pak palpitace navazovaly. Pacientka palpitace dosud tolerovala velmi dobře, nikdy se neobjevily kolapsové stavy či ataky dušnosti. S pacientkou byla již v minu losti diskutována možnost radiofrekvenční ablace, ale protože se ataky palpitací objevovaly nepravidelně a bez 114 významnějších obtíží, preferovala „nárazovou léčbu“ beta‑blokátory. Po přijetí na koronární jednotku podstoupila pa cientka nové vyšetření EKG (obr. 1), které však ukáza lo AV nodální reentry tachykardii, s komorovou odpově dí 160/min, TK 130/80 mm Hg, saturace kyslíkem 98 %. Vzhledem k subjektivním obtížím pacientky a riziku sní ženého prokrvení placenty, a tedy i hypoxie plodu, byla zvažována medikamentózní léčba (podání adenosinu), kterou pacientka z obavy o plod zpočátku odmítala, avšak po diskusi s lékaři s případným podáním adenosinu ná sledně souhlasila. Sama na začátku ataky palpitací požila doma 25 mg metoprololu, bez výraznějšího účinku, proto se k podání beta‑blokátoru nyní stavěla negativně. Před podáním adenosinu se ošetřující lékař za EKG monito race ještě pokusil o vagovou stimulaci – masáž karotické ho sinu. Po této stimulaci došlo ke spontánnímu přesmy ku na sinusový rytmus. S přechodem na sinusový rytmus u pacientky téměř okamžitě odezněl prekolapsový stav a dušnost. Pacientka následně souhlasila s preventivním podáním 25 mg metoprololu dvakrát denně. Echoardio grafie byla bez patologického nálezu. Diskuse AV nodální reentry tachykardie patří mezi nejčastější pa roxysmální supraventrikulární arytmie s populační pre valencí 0,2 %, častěji postihuje ženy, vesměs bez jiného srdečního onemocnění. Udává se, že poměr žen k mužům je 2 : 1. Typický věk pro manifestaci této arytmie je kolem 30 let, arytmie bývá často doprovázena synkopami či cel kovou slabostí, tlakem na prsou. Pro tento typ arytmie je typický náhlý začátek a většinou i náhlý konec. Některé klinické studie udávají vyšší výskyt tohoto typu arytmie v těhotenství, jiné toto tvrzení naopak negují. Komorová odpověď během arytmie většinou postupně mírné stou pá, pohybuje se v rozmezí 140–220/min. Velmi často je na začátku arytmie síňová extrasystola, která tuto aryt mii „nastartuje“, někteří pacienti udávají jako provokační faktor pro vznik této arytmie změnu tělesné polohy (se hnutí), kdy dochází ke zvýšenému výskytu extrasystol. Typickým obrazem na EKG jsou pravidelné štíhlé kom plexy QRS (odpovídají aktivitě komor) s vysokou frek vencí, vlny P (odpovídají aktivitě síní) buď vidět nejsou, neboť jsou skryty v komplexu QRS, nebo se méně často Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) kasuistika Obr. 1 AV nodální reentry tachykardie; vlny P jsou skryté v komplexu QRS. zachytí těsně za komplexem QRS. Podkladem pro vznik této arytmie je reentry okruh v oblasti AV uzlu. U pacien tů s AV reentry nodální tachykardií (AVNRT) bývá pří tomna tzv. funkční dualita AV vedení, při níž do AV uzlu vedou dva vstupy. Pomalá dráha – vstupující zdola – vede vzruch pomalu, ale po převodu vzruchu se rychle zota ví z důvodu krátké refrakterní fáze. Rychlá dráha, která vstupuje shora, vede vzruch rychle, ale zotavuje se po malu. „Vhodně“ načasovaná síňová extrasystola se pak zablokuje v ještě refrakterní rychlé dráze a převede se do AV uzlu jen pomalou drahou. Z AV uzlu vzruch pak pokračuje jednak na komory a jednak zpátky na síně již zotavenou rychlou dráhou. Opakováním sekvence vzni ká nejčastější forma arytmie – typická slow‑fast AVNRT. Při této arytmii dochází k současné aktivaci síní a komor. Vzhledem k tomu, že tento druh arytmie vzniká náhle a většinou i náhle končí, je někdy diagnostickým problé mem tuto arytmii zachytit, pacient pak může „roky“ trpět touto arytmií, aniž by byla diagnostikována. Mezi léčebné postupy, které se používají k zabloková ní tohoto druhu arytmie, patří vagové manévry, které by však měl užívat pouze zkušený zdravotník, a i.v. podání adenosinu. Adenosin má velmi krátký poločas (5–10 s), proto se vždy musí podávat jako velmi rychlý bolus. Ade nosin vytvoří velmi krátkou blokádu AV uzlu, která se většinou projeví jako 2–5s asystolie, po níž se většinou ob noví sinusový rytmus. Podání adenosinu pacienti někdy velmi špatně tolerují a opakovanému podání adenosinu J. Housová, P. Štěpánek, E. Edmunds – AV‑reentry tachykardie v těhotenství se pak brání. Zde je nesmírně důležitá komunikace léka ře a pacienta, uklidnění pacienta před případným podá ním adenosinu. Z dalších látek, které se mohou použít k zablokování AVNRT, patří verapamil (nesmí se podá vat v těhotenství) nebo beta‑blokátory. Nejúčinnější pre vencí AVNRT pak je radiofrekvenční katétrová ablace po malé dráhy, jež má až 95% úspěšnost. Lékaři, resp. zdravotnický personál patří mezi velmi specifickou skupinu, u níž se daleko častěji vyskytuje di simulace (případ naší pacientky), kdy nemocní negují nebo bagatelizují veškeré obtíže a jsou skoupí na odebí rání anamnézy. Opačným extrémem je pak simulace, kdy si zdravotník vsugerovává všemožné obtíže a má pocit, že je smrtelně nemocný. Velmi často vídáme, že zdravot níci mají o dané problematice nastudováno neuvěřitel né množství informací, za které by se nemusel stydět ani univerzitní profesor. Lékaře pak zahrnují všemožnými dotazy a odvolávají se na výsledky nejbizarnějších klinic kých studií. Tento typ pacientů má pak tendenci navště vovat hned několik odborníků najednou a porovnávat vý sledky jejich vyšetření. Proto je v těchto případech vždy nutná velmi trpělivá komunikace; disimulace většinou mizí, pokud pacient‑zdravotník začne důvěřovat ošetřu jícímu lékaři, někdy se osvědčuje velmi direktivní pří stup typu „teď se toto musí udělat“. U druhého extrému je nutná jen a jen trpělivost. Těhotenství patří mezi velmi specifická období živo ta žen. Často se setkáváme s tím, že ženy mnoho léků 115 kasuistika ze strachu o nenarozené dítě zcela neodůvodněně odmí tají, nebo naopak lékaři daleko déle rozmýšlejí o případ né farmakoterapii. I zde je proto nesmírně nutná komu nikace a důvěra mezi pacientem a lékařem. Závěr AV reentry nodální tachykardie patří mezi poměrně časté, většinou hemodynamicky nevýznamné arytmie, které ne bývají příliš často spojovány s rozvojem srdečního selhá ní či jiných závažných komplikací, což bývá dáno i věkem manifestace této arytmie. Nejtěžším úkolem je mnohdy tento druh arytmie „zachytit“ na EKG, neboť se vyskytu je velmi nepravidelně, a pacienti tedy mohou roky trpět palpitacemi, aniž bychom byli schopni určit přesnou dia gnózu a tím daný druh arytmie účinně léčit. Avšak pokud máme pacienta/tku s AVNRT, je vždy vhodné, zejména pokud žena plánuje těhotenství, začít diskutovat o možné léčbě tohoto druhu arytmie s předstihem, abychom se ná sledně vyhnuli komplikacím vzniklým během těhotenství, kdy je léčba – konkrétně radiofrekvenční ablace – mnoh dy velmi obtížná. Literatura 1.Aschermann M. Kardiologie. Praha: Galén, 2004. 2.Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw‑Hill Professional, 2008. 3.Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. “AV nodal” reentry. Part I: “AV nodal” reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:561–572. 4.McGuire MA, Janse MJ, Ross DL. “AV nodal” reentry. Part II: AV nodal, AV junctional, or atrionodal reentry? J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4, 573–586. Adresa pro korespondenci MUDr. Jitka Housova, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, e‑mail: [email protected] Pijáci velkého množství kávy mají nižší mortalitu Káva je jednou z nejvíce konzumovaných potravin. V posledních dnech vyšla práce, která se opírá o studii velmi rozsáhlého souboru více než 400 000 osob, které byly sledovány po dobu 13 let. Tato práce se snaží odpovědět na otázku, jestli máme pít kávu, jaké množství nebo zda je lepší se kávě vyhýbat. Za kritérium si autoři vybrali mortalitu u osob, které odmítají pít kávu, a srovnali ji s mortalitou u pijáků různého množství kávy. Výsledkem studie je vztah mezi množstvím vypité kávy a celkovou úmrtností a úmrtností na nejčastější příčiny smrti. Do pozorování byly zařazeny zdravé osoby. Pacienti, kteří měli na počátku studie karcinom, srdeční chorobu nebo byli po cévní mozkové příhodě byli ze souboru vyloučeni. V souboru bylo 229 119 mužů a 173 141 žen ve věku 50–71 let. Sledování proběhlo v letech 1995–2008. V této době zemřelo 33 731 mužů a 18 784 žen. Po zhodnocení celého souboru bylo nalezeno vyšší riziko mortality u osob, které pily kávu, než u osob, které kávu nepily. Pijáci kávy však současně byli častými kuřáky. Po adjustaci na kuřáctví byla naopak mortalita u osob pijících kávu signifikantně nižší než u osob, které kávu vůbec nepily. Riziko úmrtí účastníků studie, kteří pili kávu, oproti osobám, které kávu odmítaly, je uvedeno v tabulce adjustované na kuřáctví. Tabulka ukazuje postupné snižování celkové mortality u pijáků kávy, které je výraznější u žen. Toto snižování úmrtnosti bylo dosaženo i při konzumaci velkého množství kávy, tj. více než šesti šálků denně. Kromě snížení celkové mortality bylo při pití většího množství kávy pozorováno snížení mortality i při analýze jednotlivých příčin úmrtí, např. u mortality z kardiovaskulárních příčin, respiračních onemocnění, cévních mozkových příhod, diabetes mellitus, infekčních onemocnění, ale k žádnému poklesu mortality nedošlo u úmrtí na karcinom. Relativní riziko (95% interval spolehlivosti) celkové mortality při pití kávy ve srovnání s nepijáky Množství (šálky) Muži Ženy < 1 0,99 (0,95–1,04) 1,01 (0,96–1,07) 1 0,94 (0,90–0,99) 0,95 (0,90–1,01) 2–3 0,90 (0,86–0,93) 0,87 (0,83–0,92) 4–5 0,88 (0,84–0,93) 0,84 (0,79–0,90) ≥ 6 0,90 (0,85–0,96 0,85 (0,78–0,93) Závěr: Z této rozsáhlé a pečlivé studie pod patronací National p pro tend < 0,001 Institute of Health a National Cancer Institute jednoznačně vyplynulo, že pití kávy není příčinou zvýšené úmrtnosti, pokud osoba nekouří. Naopak i velmi frekventované pití kávy, v množství větším než 6 šálků denně, ale bez kouření cigaret, signifikantně snižuje nejen celkovou úmrtnost, ale také úmrtnost na hlavní příčiny úmrtnosti s výjimkou karcinomu. Ze studie však nelze usuzovat, jestli prokázaný vztah je kauzální. Než začneme ve velkém konzumovat kávu, měli bychom také vzít v úvahu, jaký máme krevní tlak a také pamatovat na to, že kofein je látka, která ovlivňuje činnost mozku a má ještě jiné účinky. Toto studie neřešila a omezila se pouze na mortalitu. Jestli to nemůže mít také jiný než příznivý účinek, tato práce neukazuje. Freedman ND, Park Y, Abnet ChC, et al. Association of coffee drinking with total and cause‑specific mortality. N Engl J Med 2012;366:1891–1904. MŠ 116 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Z historie kardiologie Srdce „na baterky“ K 50. výročí implantace prvního pacemakeru u nás František Houdek Jistě bychom se mohli vrátit až ke Galvanimu a jeho více než třísetleté představě „živočišné elektřiny“ (už v jeho době byl na čerstvých mrtvolách prokázán stah síní i komor po elektrickém podráždění), vstupme však rovnou do 20. let minulého století, kdy znalosti (i po třeby) pokročily natolik, že výzkum elektrické stimula ce srdce začal mít reálnou naději na úspěch. V 50. le tech byla tato metoda poprvé použita při zástavě srdce a v USA pro tento účel vznikl objemný zevní stimulá tor. (U nás byl externí kardiostimulátor zřejmě popr vé použit 13. dubna 1960 ve Fakultní nemocnici u sv. Anny, konkrétně na II. chirurgické klinice Lékařské fa kulty Masarykovy univerzity, tehdy Univerzitě J. E. Pur kyně; kliniku vedl Jan Navrátil, konstruktérem přístroje byl MUDr. Miloš Vašulín.) První implantabilní kardiostimulátor s elektrodami na šitými přímo na povrch srdce voperoval otevřeným hrud níkem 8. října 1958 (to už byly k dispozici použitelné tranzistory) švédský kardiochirurg Åke Senning z Karo linské kliniky ve Stockholmu (vlastní přístroj byl uložen do podkožní kapsy nad žaludkem). Jeho konstruktérem byl Senningův dlouholetý spolupracovník (původním vzděláním lékař) Rune Elmquist z firmy Elema‑Schönan der. Šlo o poměrně robustní přístroj, jehož baterie vydrže la „budit“ asi dvacet minut, proto z pacienta musely trčet dráty k jejímu dobíjení. (Některé detaily z těchto pionýr ských časů jsou až dojemné, kupř. první prototypy sesta vené ve sklepě Elmquistova domu měly tvar šálku, poně vadž v něm byly zalévané do pryskyřice, formičkou pro další pak byla krabička od krému na boty.) Příjemcem kardiostimulátoru byl třiačtyřicetiletý Arne Larsson trpící kompletní srdeční blokádou po operaci de fektu komorového septa (množící se operace srdce byly častou příčinou blokády). Přístroj selhal po osmi hodi nách a musel být vyměněn. Druhý vydržel šest týdnů. Třetí, pokročilejší přístroj dostal Larsson až v roce 1961. První „švédský“ kardiostimulátor pracoval se stá lou frekvencí 72 impulsů za minutu a právě fakt, že ne reagoval na zátěž, nebudil velké naděje u odborníků. Na 39. zasedání American Association for Thoracic Sur gery v dubnu 1959 sám Senning prohlásil, že tato jeho cesta nevypadá moc slibně. Jenže vývoj šel dopředu tempem vpravdě ďábelským. Už v roce 1962 opět Švédové použili první elektrody za vedené transvenózně do hrotu pravé komory a téhož roku kardiolog David A. Nathan a chirurg Sol Center F. Houdek – Srdce „na baterky“ Konstruktér prvního implantabilního kardiostimulátoru Rune Elmquist, kardiochirurg Åke Senning a první příjemce pace makeru Arne Larsson implantovali v Miami první synchronní kardiostimulá tor, jehož impulsy byly spouštěny potenciály předsíně. Dva roky poté se objevily první přístroje (amerického kardiologa Williama M. Chardacka a technika Wilso na Greatbatcha) schopné snímat vlastní srdeční akti vitu a stimulovat pouze v její nepřítomnosti (stimula ce on demand). Dynamiku vývoje dosvědčuje i první příjemce, již ře čený Arne Larsson, který do své smrti v roce 2001 vystří dal šestadvacet přístrojů! Dožil se tedy 86 let, z toho přes ně polovinu s „budíkem“, a o rok přežil svého zachránce a vrstevníka Åke Senninga. Kniha Alvina Tofflera Šok z budoucnosti (1970, český překlad 1992) přináší tuto historku: Na am bulanci jedné velké nemocnice na Středozápadě se uprostřed noci objevil pacient se silným záchvatem škytavky – škytal šedesátkrát za minutu. Jak se uká zalo, byl jedním z prvních nositelů kardiostimulá toru. Jeden pohotový lékař přišel na to, co se stalo: drát kardiostimulátoru, místo aby stimuloval srdce, se uvolnil a vnikl do bránice. Elektrické impulsy způsobovaly škytání. Lékař neztrácel čas – zapíchl jehlu pacientovi do hrudi blízko stimulátoru, natáhl z jehly drát a uzemnil ho na nemocničních trub kách. Škytání ustalo a lékaři mohli pacienta opero vat a vadný drát přemístit. 117 Z historie kardiologie První impulsy pro česká srdce Na úplné počátky kardiostimulace u nás vzpomínal pionýr v této oblasti, Čestmír Švorčík z Kliniky kardiolo gie IKEM v časopise Cor et Vasa (příloha Kardio) 2/1992, str. 134–137 (mírně zkráceno, upraveno, doplněno): „V izolovaném Československu nebyl důvod vývoj této vznikající disciplíny nějak bedlivě sledovat. Bylo zřejmé, že v dohledné době nebude tato léčebná možnost pro naše nemocné dostupná. Navíc šlo o léčení nákladné a s proble‑ matickými výsledky: životnost prvních pacemakerů se po‑ čítala na měsíce, elektrody byly málo kvalitní, komplikací léčby bylo mnoho. Ale přihodilo se. Pracoval jsem tehdy v Ústavu experimentální terapie profesora Šmahela a zjara 1962 mne vyhledal jeden lékař, se kterým jsem se znal z doby svého předchozího působe‑ ní v Pardubicích. Došlo u něho k úplné síňo‑komorové blo‑ kádě, provázené několika synkopami. Prognóza byla tedy nepříznivá. Řekl jsem mu, že existuje možné řešení, ale že netuším, zda by se podařilo stimulátor pro něj obsta‑ rat. Protože jsem nedlouho předtím strávil několik měsí‑ ců v Londýně, byl jsem nejlépe informován o stavu srdeční stimulace ve Velké Británii. Snažil jsem se tedy získat ně‑ jaké informace a prostřednictvím britského velvyslanectví v Praze navázat kontakt s některým anglickým pracoviš‑ těm experimentujícím s kardiostimulací. Pracovníci amba‑ sády byli velmi ochotní, umožnili mi několik telefonických rozhovorů s kardiostimulačními laboratořemi, ale jedná‑ ní nebylo úspěšné: nešlo o výrobní podniky, stimulátory se vyráběly na koleně na klinikách, přístrojů bylo velmi málo a nestačily ani pro vlastní potřebu výrobců, a navíc se ob‑ tížně hledal způsob finančního vyrovnání. Jediným výsled‑ kem mých opakovaných návštěv na britské ambasádě na‑ konec byla nelibost Státní bezpečnosti, která moje návštěvy pečlivě evidovala. Brzy potom jsme zjistili, že konstruktér prvního im‑ plantovaného stimulátoru na světě začal ve Švédsku vy‑ rábět stimulátory s pevnou frekvencí komerčně. Pokusi‑ li jsme se tedy objednat stimulátor firmy Elema oficiálním postupem. Nebylo to příliš rychlé, ale podařilo se to. Přes‑ to jsme tento přístroj nemocnému neimplantovali, sehna‑ li jsme dříve jiný. Nevím již přesně jak, ale dozvěděli jsme se, že v SSSR a některých satelitních zemích je na studijní cestě americký chirurg dr. Timothy Takaro. Mám dojem, že tuto informaci nějak zjistil sám nemocný. Podařilo se nám spojit se s dr. Takaro kdesi v SSSR a dohodnout ter‑ mín jeho návštěvy v Praze. Dr. Takaro byl maďarský emig‑ rant, pracující s prof. Chardackem (Buffalo, stát New York), který byl tou dobou jednou z vedoucích osobností v kar‑ diostimulaci. „Chardackovy“ stimulátory byly považovány za špičkové. Jejich konstruktérem byl sice Greatbatch, ale tehdy bylo zvykem označovat pacemakery jménem chirur‑ ga, který je uvedl do klinické praxe. Na Chardackově pra‑ covišti vznikla celá řada dobrých stimulátorů. Tyto přístro‑ je byly mimořádně veliké a těžké, napájené šesti až deseti Hg‑Zn bateriemi. A dr. Takaro měl jeden z těchto stimulá‑ torů i s elektrodou u sebe (šlo o typ PM V00 s možností per‑ kutánně pomocí trojhranné jehly programovat stimulační 118 frekvenci) a byl ochoten ho nemocnému nejen věnovat, ale i naimplantovat. A tak se stalo, že v prvních červencových dnech roku 1962 dr. Takaro přijel do Prahy a v Ústavu kli‑ nické a experimentální chirurgie v Praze‑Krči za asistence doc. Pelešky a prof. Špačka implantoval – thorakotomicky, jiná možnost ještě tehdy nebyla. Nemocný snesl zákrok dobře a byl velmi slušně výkonný. Ze svého stimulátoru dokázal dokonce i těžit. Kdosi v Ra‑ kousku se dozvěděl, že v Československu žije lékař s im‑ plantovaným stimulátorem a mohl by asi poskytnout kvali‑ fikovanou informaci o svém stavu před implantací a po ní. Začali jej tedy zvát na své náklady na kongresy a konfe‑ rence. Naše úřady kupodivu souhlasily. Výjezdní povole‑ ní z ČSSR bylo tehdy vzácné, ale nemocný s pacemakerem byl ještě raritou. Potom se o našem nemocném dozvěděli Němci a Francouzi a z pacienta se stal profesionální ces‑ tovatel. Přestal jezdit do Prahy na kontroly, zato ale často zavolal z letiště, že opět někam letí, ale při příští cestě že se určitě zastaví. Nezastavil. Asi osmnáct měsíců po implan‑ taci zemřel náhle ve spánku. Sekce příčinu nezjistila, pace‑ maker byl v pořádku. Snad zemřel na fibrilaci komor. Nelze ani vyloučit, že zemřel na neúčinnou stimulaci při pozd‑ ním vzestupu stimulačního prahu, který jsme nemohli zjis‑ tit, protože nemocný se po řadu měsíců vyhýbal kontrole. S dalšími nemocnými jsme měli větší štěstí. Někteří z nich žijí dodnes (psáno cca počátkem roku 1992).“ Po roce 1962 bylo zprvu implantováno jen několik kar diostimulátorů (maximálně desítka) ročně, vesměs šlo o přístroje firmy Elema, protože byly relativně nejdostup nější (zřejmě první tento pacemaker byl u nás voperován v červenci 1963 na Navrátilově klinice v Brně). V té době už se vývojem kardiostimulátorů intenziv ně zabýval Bohumil Peleška, zakladatel a první ředitel právě vzniknuvšího Výzkumného ústavu pro elektroniku a modelování v lékařství v Praze‑Krči. Tam také v břez nu 1965 došlo k první implantaci původního českého kardiostimulátoru. Jeho konstruktérem byl ing. Vladimír Bičík. Přístroj spolehlivě pracoval po garantovanou dobu dvou let, pak byl preventivně vyměněn. Průběžně vylep šované přístroje značky RIMEM (podle anglického názvu Bohumil Peleška, průkopník kardiostimulace v Československu, cca v polovině 60. let Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Z historie kardiologie První český pacemaker RIMEM V00. Přístroj vážil asi 250 g Peleškova ústavu) se pak vyráběly napřed poloprovozně přímo v Krči a poté od roku 1972 provozně v Tesle Va lašské Meziříčí. Jejich výroba skončila počátkem 90. let. Pár slov k zamyšlení V roce 1989 u nás vyšel soubor půvabných esejů Lewi se Thomase Myšlenky pozdě v noci v překladu Miroslava Holuba. Jedna z úvah se jmenuje Lékařské technologie. Autor v ní rozlišuje tři úrovně „lékařské technologie“. Do první, netechnologické, zařadil úkony, jimž se někdy říká podpůrná terapie. Míní se tím prokazovat péči a po‑ dávat pomocnou ruku. To všechno zaměstnává zdravotní ky především u lůžka nemocného. Nedocenitelný význam to má při ošetřování pacientů s nádorovým onemocně ním a při léčení dlouhodobě nemocných. Druhou úroveň tvoří poloviční technologie. Do ní patří transplantace ledvin, srdce a dalších orgánů. Dle Thoma se jsou to „technologie ve svém základu vysoce rafinova né a současně hluboce primitivní“. Lékaři je budou muset dělat tak dlouho, dokud medicína skutečně neporozumí mechanismům vzniku těch chorob, u nichž se tyto kva zitechnologie používají. Jakkoli jsou velmi drahé, medi cína zatím nezná jinou cestu. Vysoce efektivní – a levné – jsou technologie třetího typu. Proto také nepřitahují média a popularizátory vědy. Tady jde o skutečně moderní medicínu. Několik příkladů: imunizace proti bakteriálním a především virovým infek cím, chemoterapie a antibiotika, hormonální léčba endo krinních poruch a především prevence, prevence, preven ce, přiznáme‑li jí charakter technologie. Trvalá kardiostimulace patří do druhé úrovně a na vzdory své strmě rostoucí vyspělosti trvale demonstruje nebetyčný rozdíl mezi složitostí techniky a života. Adresa pro korespondenci Ing. František Houdek Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: [email protected] Srdce nemá vrásek, bývají na něm pouze jizvy. F. Houdek – Srdce „na baterky“ G. S. Coletteová 119 Top Medical Stories 2011 Dr. Harlan M. Krumholz, šéfredaktor časopisu Journal Watch, který je vydáván jako separátní výtisk k časopisu The New England Journal of Medicine, nabídl čtenářům výběr článků, které byly v roce 2011 vyhodnoceny jako nejzajímavější a nejvýznamnější v devíti oborech. Tyto články ukazují směr vývoje lékařské vědy, zejména v klinických oborech. Výběr provedli šéfredaktoři sekcí kardiologie, dermatologie, intenzivní péče, gastroenterologie, nemocniční medicíny, infekce, neurologie, onkologie a hematologie a ženského lékařství. V sekci Kardiologie bylo celkem 12 prací a z ostatních oborů jsem přidal ještě dva referáty s kardiologickou problematikou. Srovnání koronárních bypassů s medikamentózní léčbou u pacientů s dysfunkcí levé komory způsobené ischémií Autoři studie STICH sledovali po dobu 56 měsíců 1 212 pacientů s ejekční frakcí levé komory < 35 % a zjistili, že mortalita pacientů ze skupiny léčené bypassem a léčené medikamentózně se nelišila. Rozdíl v mortalitě se neobjevil ani u skupiny, kterou rozdělili podle viability myokardu. Mortalita pacientů ve skupině s viabilním myokardem byla 37 % oproti pacientům ve skupině s nízkou viabilitou, kde dosáhla 51 %, ale nebyl nalezen rozdíl v mortalitě podle způsobu léčení. Závěr: Aortokoronární bypas může akutně snížit mortalitu pacientů s ischemicky vyvolanou systolickou dysfunkcí levé komory, ale ve srovnání s medikamantózní léčbou jejich život neprodlouží. Je katetrizační implantace aortální chlopně alternací vysoce riskantní operace? Tato první randomizovaná studie u 669 pacientů průměrného věku 84 let ukázala, že i přes vzestup rizika mozkového, srdečního a cévního poškození je TAVI indikovaná i u pacientů pokročilého věku s těžkou aortální stenózou. Existuje u mitrální regurgitace jiná metoda než nůž? Práce se opírá o výsledky studie EVEREST I a II. Perkutánní technika, kterou se zavede transseptálně do levé síně katétr a svorkou se upraví mitrální regurgitace, je sice méně anatomicky dokonalá než chirurgické řešení, ale není nebezpečná a klinické výsledky perkutánní a chirurgické techniky jsou srovnatelné. Medikamentózní léčení u pacientů před perkutánní koronární intervencí Původní studie COURAGE z roku 2007 ukázala, že výsledky u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční léčených pouze medikamentózně nebyly horší než u pacientů léčených perkutánní koronární intervencí. Tato studie zahrnující 293 795 pacientů prokázala, že medikamentózní léčba se za poslední čtyři roky nezlepšila a nesnížil se ani počet PCI. Podávání niacinu nezlepšilo ischemickou chorobu srdeční Ve studii sponzorované NIH byly u 3 414 pacientů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) testovány výhody podávání kyseliny nikotinové s prodlouženým účinkem. Studie byla přerušena za tři roky, protože podávání niacinu nemělo žádné pozitivní výsledky na ICHS, ale přineslo více cévních mozkových příhod. Stejné výsledky bylo možno pozorovat nejen v této sekundární preventivní studii, ale také v primární prevenci. Kolchicin se osvědčil u opakovaných perikarditid O perikarditidě je známo, že se v 10–30 % opakuje. Kolchicin snížil signifikantně návrat perikarditidy (24 % oproti 55 % při podávání placeba), počet recidiv perikarditidy za 18 měsíců (0,1 oproti 1,0), interval mezi druhým návratem perikarditidy (2,5 měsíce oproti 1,0 měsíce). Závěr: Podávání kolchicinu je bezpečnou a dobrou léčbou recidivující perikarditidy. Dalšími články v sekci Kardiologie byly: Funkční mitrální regurgitace způsobená fibrilací síní; Diuretická léčba akutní dekompenzace srdečního selhání; Nesiritid neprospívá pacientům s akutním srdečním selháním; PCI v amerických nemocnicích; O warfarinu; Implantabilní zařízení při rezistentní hypertenzi. Z neurologických top stories byla pro kardiology zajímavá práce o tom, zda „Léčit hypertenzi bezprostředně po cévní mozkové příhodě, nebo až později“. Zvýšený krevní tlak po cévní mozkové příhodě měl, podle literatury, velmi špatnou prognózu a zvýšené riziko recidivy mozkové příhody. Současné nálezy ukazují, že léčba hypertenze v prvních sedmi dnech po cévní mozkové příhodě se neprojevila snížením úmrtnosti. V komentáři je však uvedeno, že podání antihypertenzní léčby v týdnu po iktu brání jeho recidivě, i když nemá vliv na úmrtnost postižených. V sekci Náhlé příhody mne zaujala práce o vlivu „Podání adrenalinu při srdeční zástavě“. Australská studie s 534 dospělými v průměrném věku 65 let ukázala, že podání adrenalinu při první pomoci významně zvýšilo počet nemocných, jimž se vrátila normální spontánní cirkulace (23,5 % oproti 8,4 % při podání placeba). Rovněž se zvětšil počet nemocných, kteří byli přivezeni do nemocnice (25,4 % oproti 13,0 % při podání placeba). Počet těch, kteří přežili pobyt v nemocnici, byl rovněž vyšší po adrenalinu, i když nesignifikantně (4,0 % proti 1,9 % po podání placeba). (Citace článků jsou k dispozici u autora) 120 Milan Šamánek Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(3) Zmenšujeme rizika 10 mg, 20 mg, 40 mg Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k dietním opatřením v případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), pacienti s myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40 mg je kontraindikována u pacientů s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v souvislosti s metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5 nebo 10 mg jednou denně V případě potřeby je možné dávku po 4 týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110 Rajská zahrada pro kardiovaskulární systém TELMISARTAN -ratiopharm 80mg Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel. + 420 251 007 101 www.teva.cz Zkrácená informace o přípravku Telmisartan-ratiopharm 80 mg tablety Účinná látka: telmisartanum Indikace: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů, snížení kardiovaskulární morbidity u pacientů s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční v anamnéze, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba periferních tepen) nebo diabetes mellitus typu 2 s dokumentovaným orgánovým poškozením. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, druhý a třetí trimestr těhotenství, obstrukce žlučovodů, závažné poškození funkce jater. Zvláštní upozornění: u pacientů s poškozením renálních funkcí, kteří užívají telmisartan, se doporučuje pravidelné sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. U pacientů s poklesem intravaskulárního objemu a/nebo deplecí sodíku se může objevit symptomatická hypotenze. U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-aldosteronového systému byla léčba přípravky, které ovlivňují tento systém, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s akutním selháním ledvin. U pacientů s primárním aldosteronismem se léčba telmisartanem nedoporučuje. Před zahájením léčby je třeba zhodnotit rizikové faktory hyperkalémie. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Podávání během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno. Interakce: tak jako ostatní léčiva ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan vyvolat hyperkalemii. Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (zvláště při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík). Současné podávání s draslík šetřícími diuretiky, přípravky obsahujícími draslík nebo lithiem se nedoporučuje. Současné podávání s nesteroidními protizánětlivými léky nebo diuretiky (thiazidová nebo kličková diuretika) vyžaduje opatrnost. Ortostatická hypotenze může být potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky, antidepresivy nebo jinými antihypertenzivy. Kortikosteroidy snižují antihypertenzní účinek. Nežádoucí účinky: v placebem kontrolovaných studiích byl celkový výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem. Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Méně často (≥1/1000 až <1/100) se vyskytly infekce horních cest dýchacích a močových cest, anémie, hyperkalemie, deprese, nespavost, synkopa, vertigo, bradykardie, hypotenze, dyspnoe, bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení, zvýšené pocení, pruritus, vyrážka, myalgie, bolesti zad, svalové spazmy, poškození ledvin včetně akutního renálního selhání, bolesti na hrudi, astenie, zvýšení hladiny kreatininu v krvi. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytly vzácně. Dávkování a způsob podání: léčba esenciální hypertenze: obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. Dávku lze zvýšit až na 80 mg. Telmisartan lze použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky. Maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie. Kardiovaskulární prevence: doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Telmisartan se může užívat s jídlem nebo bez jídla. U pacientů se závažným poškozením funkce ledvin nebo podstupujícím hemodialýzu je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg. U pacientů s mírným až středně závažným poškozením funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg denně. Podávání telmisartanu dětem do 18 let se nedoporučuje. Velikost balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: ratiopharm GmbH, Ulm, Německo Registrační číslo: 58/725/10-C Datum registrace / poslední revize textu: 22.9.2010/ 8.6.2011 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Podobné dokumenty
1 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Tento léčivý
kde je energie získaná během oxidace glukózy, vyžaduje menší spotřebu kyslíku než u
procesu ß-oxidace. Zesílení oxidace glukózy optimalizuje procesy buněčné energie, tím
udržuje vhodný energetický ...
Kompletní informace o přípravku
nitrátů. Interakce přetrvávala po dobu delší než 24 hodin, ale nebyla již zaznamenána po uplynutí
48 hodin od poslední dávky tadalafilu. Použití tadalafilu u pacientů užívajících organické nitráty
...
SPC_Angizidine 35 mg 257771-12
kde je energie získaná během oxidace glukózy, vyžaduje menší spotřebu kyslíku než u
procesu ß-oxidace. Zesílení oxidace glukózy optimalizuje procesy buněčné energie, tím
udržuje vhodný energetický...
Chronická žilní nedostatečnost
Vakcinace proti chřipce (ale i pneumokokovým nákazám) je v naší republice poskytována zdarma osobám patřícím do rizikových
skupin a tyto jsou uvedeny ve vyhlášce MZd.
č. 439/2000 Sb., (O očkování p...
Pohled dermatovenerologa na léčbu chronických ran
tkáň, která má nulový potenciál k hojení,
a chránit vitální svalovinu a podkoží. Dobře
prokrvené měkké tkáně se pak stávají zákla‑
dem pro tvorbu kvalitní granulační tkáně.
Hydrochirurgii se na naš...
