Přednáška ke stažení PDF

Psychologická diagnostika
kognitivních a behaviorálních
deficitů pro bezpečné řízení –
neuropsychologický pohled
Obereignerů R., Šucha M.
Katedra psychologie FF UP Olomouc
2012
Podpořeno grantem FF_2011_014
Heinrichův triangl
(Heinrich et al., 1980)
1
Havárie se
zraněním
2,4
Havárie
bez zranění
2838
Havárie s blízkou
možností zranění
51100
Chyby v řízení,
hazardní jízda
Neurologické příčiny a kognitivně-behaviorální
postižení zvyšující rizika při řízení 1/2
Typ postižení
Kognitivní a behaviorální potíže spojené s řízením
Amnézie
Selhávání paměti pro pravidla silničního provozu, obsluhy
vozidla, potíže se zapamatováním polohy blízkých vozidel.
Afázie
Potíže s dešifrováním (čtením) značení cesty a map.
Exekutivní
dysfunkce/dysexekutivní
sy.
Strategické a taktické chyby (např. cestování ve špatném
počasí v neodpovídajícím vozidle; selhávání formulace a
realizace plánů pro bezpečné vyhýbací manévry v případě
nepředvídatelné situace).
Poškození vizuálního
Potíže s detekcí objektů v jednom z vizuálních polí.
pole (např. hemianopsie)
Sy. Opomíjení, konstrikce Potíže s orientací ve vztahu k objektům na jedné straně,
účelného vizuálního pole často ve spojení s dalšími vizuoprostorovými deficity.
(UFOV), tunelové vidění
Poruchy spánku a
bdělosti, únavový sy.
Mikrospánek za volantem.
Dezorientace v prostoru
Ztracení, zabloudění.
UFOV (Useful Field Of View) – účelné vizuální pole;
Neurologické příčiny a kognitivně-behaviorální
postižení zvyšující rizika při řízení 2/2
Typ postižení
Kognitivní a behaviorální potíže spojené s řízením
Epilepsie
Ztráta kontaktu, poruchy vědomí
Tranzientní ischemická
ataka
Ztráta kontroly, kontaktu, vědomí během ataky
Vizuoprostorové poruchy Poruchy ve vnímání umístění, rychlosti, směru vlastního
vozidla, struktury vozovky, změny polohy vůči jiným
objektům v dopravní situaci, por. vnímání času kolize
Motorické dysfunkce,
Poruchy obsluhy a řízení vozidla (obsluhy pedálů brzdy,
slabost, poruchy
plynu a dalších ovládacích prvků)
koordinace, bradykineze,
ataxie
Ztráta citlivosti v
končetinách, např. při
neuropatii, spinálních či
cerebrálních lézích aj.
Poruchy obsluhy a řízení vozidla
UFOV (Useful Field Of View) – účelné vizuální pole;
Rizikové medicínské faktory v dopravě
Příčina
Následek
Srdeční choroby
Kolapsové stavy, rozptýlení pozornosti v souvislosti s
kardiálními pocity
Artróza krční páteře
Potíže s pravidelnou kontrolou zpětných zrcátek,
nedostatečná kontrola neobvyklých úhlů, ztráta pozornosti
v souvislosti s bolestí
Poruchy sluchu/hluchota
Nedostatečné zaznamenání a odpověď na auditivní
stimuly
Farmaka, alkoholismus,
drogy, metabolické
poruchy
Útlum z léků, psychotické příznaky
Kolaps, por. vědomí
Ztráta kontroly nad vozidlem
Onemocnění
vestibulárního aparátu
Vertigo
Poruchy zraku
Potíže rozpoznat objekty na silnici a dopravní značení,
potíže s řízením při oslnění nebo za špatných světelných
podmínek
Model zpracování informací pro porozumění chybám v řízení
(Rizzo M., 2004)
Vnímání, pozornost
a interpretace
stimulů
Plán akce (výběr
odpovědi)
Vykonání akce
(uskutečnění
odpovědi)
Zachycení stimulu
Předchozí zkušenost
(paměť)
Výsledné chování
Demografické a zdravotní faktory s dopadem
na schopnost řízení MV
•
•
•
•
•
•
•
věk
vzdělání
pohlaví
celkový zdravotní stav
stav zraku
mobilita
frekvence řízení MV
Posouzení frekvence řízení MV
• DHQ (Driving Habits
Questionnaire) – Dotazník
návyků při řízení
• Autoři a citace: Owsley, C.,
Stalvey, B., Wells, J., Sloane,
M.E. (1999) Older drivers
and cataract: Driving habits
and crash risk. Journal of
Gerontology: Medical
Sciences 54A: M203-M211.
DHQ – Dotazník návyků při řízení
•
Řízení v současné době (Current driving)
– Řídíte v současné době?
– Používáte na řízení brýle nebo kontaktní čočky?
•
Zkušenosti s řízením (Exposure)
– V kolika dnech ve vašem běžném týdnu řídíte?
•
Praktická závislost na MV (Dependence)
– Uveďte přátele a rodinné příslušníky, kteří s Vámi cestují ve vozidle.
Uveďte, kdo obvykle řídí.
•
Vyhýbání se dopravním situacím (Avoidance)
– Kolikrát jste v uplynulých 3 měsících řídil za deště?
•
Nehody (Crashes)
– Kolika nehod jste byl účastníkem za poslední rok?
•
Oblast řízení (Driving space)
– Cestoval jste v posledním roce do některého vzdáleného města?
CDR
(Clinical Dementia Rating scale)
•
Vytvořeno v roce 1979 na Washington
University School of Medicine (první popisná
publikace Hughes et al., Brit J Psychiatr. 1982)
•
•
Určeno pro odstupňování Alzheimerovy
nemoci
Vyžaduje oddělené (v soukromí)
rozhovory s pečovatelem a pacientem
Obsah CDR
•
Domény: Pacient je hodnocen
podle úrovně postižení v 6 různých
doménách:
–
–
–
–
–
–
Paměť
Orientace
Úsudek a řešení problémů
Společenský život
Domov a koníčky
Péče o sebe
Hodnocení CDR
Skóre hodnocení: Výběr čtyř
kategorických skóre:
0:
Porucha nepřítomna
0,5: Porucha sporná
1:
Mírná porucha
2:
Střední porucha
3:
Závažná porucha
•
Pravidla hodnocení
•
Protože pacienti s AN obvykle popírají nebo
minimalizují poruchy, je třeba považovat za
nejspolehlivější zdroj informaci pečovatele
•
Strukturované rozhovory se používají jako
východisko pro hodnocení - pokud je materiál
z rozhovoru nedostatečný pro dosažení
hodnocení, klademe doplňující otázky
Paměť
•
0 (Nepřítomná): „Žádná ztráta
paměti nebo mírná občasná
zapomnětlivost
–
Tato kategorie je pro pacienty bez
jasně prokázaných soustavných
problémů s „krátkodobou" pamětí
Paměť
•
0,5 (Sporná): „Soustavná mírná
zapomnětlivost, částečné vybavování
událostí, „benigní" zapomnětlivost"
–
Mírná zapomnětlivost. Tendence
zapomínat podrobnosti konverzace a
událostí, někdy opakuje otázky. Minimální
nebo žádný vliv na běžné činnosti nebo
každodenní život.
Využití metod „zlatého standardu“ pro posuzování demencí (CDR, ACE-R),
doporučení Švédské asociace silniční dopravy (Vägverket)
CDR = 1
CDR= 2
nebo 3
MMSE ≤ 10
CDR není k
dispozici
(mírná demence)
Nebo
18 ≤ MMSE ≤ 23
11 ≤ MMSE
≤ 17
Funkční
deteriorace
Zákaz
řízení
Specializovaní
dopravně
psychol. vyšetření
Stabilní
obraz kogn.
výkonnosti
Periodická
kontrola
Paměť
•
1 (Mírná): „Střední porucha paměti,
výraznější pro nedávné události,
porucha negativně ovlivňuje každodenní
činnosti“
–
Soustavná porucha paměti na podrobnosti
nedávných událostí a konverzace.
Vzdálenější vzpomínky jsou většinou lépe
zachovány. Postižení překáží při běžných
činnostech každodenního života
Addenbrookský kognitivní test
•
•
•
•
•
•
orientace
pozornost
paměť
verbální fluence
jazyk
zrakově prostorové schopnosti
ACE-R
•
•
•
•
•
obsahuje hodnocení mentálního statutu (MMSE),
Test hodin (Clock Test)
skóre max. 100 bodů, je-li nižší než 88 bodů, je
senzitivita pro demenci 94% a specifita 89%.
orientační index rozlišující mezi Alzheimerovou a
Frontotemporální demencí (praktická omezení)
Je-li skór menší než 2,2, je pravděpodobná
frontotemporální demence
Je-li skór vyšší než 3,2, je větší pravděpodobnost
Alzheimerovy demence.
ACE-R
•
•
•
•
•
Orientace a pozornost
Epizodická a sémantická paměť
Verbální fluence
Jazyk
Vizuoprostorové schopnosti
NPS testy pro řidiče s kognitivním deficitem
Test
Zjišťuje
Orientace v čase
Základní časová orientace
WAIS-III: subtesty Informace a Kostky
Informace jako ukazatel premorbidní úrovně, stavu
dlouhodobé paměti, kognitivního odhadu
Kostky jako ukazatel neverbálních analytickosyntetických schopností
BVRT – Bentonův vizuálně retenční test
Citlivý na difúzní org.poškození, vizuální paměť
FRT - Test rozpoznávání tváří (Facial
Recognition Test)
Vizuopercepční kapacita
Rey-Osterriethova komplexní figura
ROCF), kopie
Vizuokonstrukční sch., nezávislost paměťových fcí.
TMT - Test cesty
Prostá a distribuovaná pozornost
COWA – Testy verbální fluence
(Controlled Oral Word Association)
Senzitivní k exekutivním poruchám v oblasti jazyka
Opakování čísel, dopředu, pozpátku
Měří bezprostřední auditivní paměť
Doporučení American Medical Association
(AMA; guidelines AMA NHTSA, 2003)
• Na základě analýzy 27
studií u pacientů s
kognitivními deficity
nebo demencí
(Reger et al., 2003)
• Odebrání ŘP při:
• MMSE ≤ 17
• CDR ≥ 2
Řízení ve stáří
• Studie Johansson a kol., 1997
• Autopsie mozku 98 starších řidičů zemřelých
při nehodě, kterou způsobili
• 53 % s průkazem neuritických plaků dle
CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer‘s Diesase)
neuropatologických kritérií
• Žádný z řidičů neměl dg. AD
Wechslerův inteligenční test pro
dospělé, IV. revize
Wechslerův pojem inteligence
• „Inteligence, jako hypotetický konstrukt, je úhrnná
(globální) kapacita jedince účelně jednat,
racionálně myslet a efektivně zacházet se svým
prostředím“
• Inteligence je složena z komponent, dílčích
schopností, které lze kvalitativně navzájem odlišit.
Tyto schopnosti lze kvantitativně vyjádřit testovými
skóry, např. skóry subtestů WAIS-R.
Wechsler, David (1939). The measurement of adult intelligence. Baltimore: Williams & Wilkins, p. 229.
Historický přehled Wechslerových
inteligenčních souborů pro dospělé
•
•
•
•
•
•
Wechsler-Bellevue 1939
Wechsler-Bellevue II1946
WAIS
1955
WAIS-R
1981
WAIS-III
1997
WAIS-IV
2008
Vydavatel WAIS-IV
V nabídce Pearson
Assessment od r.2008
www.pearsonassessment.com
Publikace o WAIS-IV
• Publikace: nakladatelství
John Wiley and Sons
• Lichtenberger O., Kaufmann A.S.
(2009) Essentials of WAIS-IV
Assessment, Wiley, NY. ISBN: 9780-471-73846-6
Cíle IV. revize
• Eliminace duálního IQ/ struktury indexových skórů
– sjednocení výsledných ukazatelů s WISC-IV
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat fluidní inteligenci
– přidán subtest Váhy/Váhy figur (Figure Weights)
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat pracovní paměť
– revize subtestu Počty a Opakování čísel (nyní v souladu s
WMS-IV)
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat rychlost zpracování
informací
– přidán subtest zachycující rychlost zpracování
Cancellation (schopnost odolávat rušení, zaměření
pozornosti)
Lepší využití v klinické psychologii
• Nové normy připravované společně s WMSIV
• Provedeny studie na specifických klinických
skupinách mírný kognitivní deficit a hraniční
intelektové pásmo (Mild Cognitive
Impairment, Borderline Intellectual
Functioning)
• Test doplněn specializovanou sadou pro
gerontopsychology a neuropsychology
Změny v psychometrii
• Nové normy
• Rozšíření celkového IQ
• Lepší citlivost základních (lehkých) i těžkých
položek
• Zachovalá, případně vylepšená subtestová i
celková reliabilita
• Test poskytuje ukazatele validity
Struktura WAIS-III
Celkové IQ (IQc/FSIQ)
Verbální IQ (IQv/VIQ)
Názorové IQ (IQn/PIQ)
Index Verbálního
porozumění
Index Pracovní
paměti
Index Percepční
organizace
Index Rychlosti
zpracování informací
(VCI)
(WMI)
(POI)
(PSI)
Slovník
Počty
Doplňování obrázků
Podobnosti
Opakování čísel
Kostky
Informace
Řazení písmen a číslic
Matrice
Číselné symboly
Hledání symbolů
Struktura WAIS-IV
Škála Verbálního porozumění
Škála Percepčního uvažování
Kostky
Matrice
Puzzle
Doplňování obrázků
Váhy (Figure Weights); 16-69 let
Podobnosti
slovník
Informace
Porozumění
Celkové IQ
FSIQ; věk 16-90 let
Index všeobecných
schopností GAI (General
Ability Index)
Škála Pracovní paměti
Opakování čísel
Počty
Řazení písmen a čísel; 16-69 let
Rychlost zpracování informací
Hledání symbolů
Kódování
Rušení (Cancellation); 16-69 let
Index všeobecných schopností GAI
(General Ability Index)
• Poskytuje informaci o méně narušených
kognitivních schopnostech jedince
• (Obdobné dřívějšímu porovnání Verbálních a
neverbálních subtestů)
• Složen je ze subtestů Verbálního porozumění
(VCI) Podobnosti, Slovník, Informace a
subtestů Percepčního uvažování (PRI) Kostky,
Matrice, Puzzle
Nové subtesty: Puzzle (Visual Puzzle)
Ze kterých tří dílků poskládáte obrázek?
Nové subtesty: Váhy (Figure Weights)
Která kombinace prvků vyváží váhu?
Nové subtesty: Přerušování (Cancellation)
Jakmile řeknu „start“ přeškrtněte každý červený čtverec a žlutý trojúhelník.
Zácvik úkolu A:
Úkol A:
Složené skóry
• Celkové IQ (FSIQ): složeno z 10 subtestů
• Indexové skóry:
– VCI, PRI: 3 subtesty každý
– WMI, PSI: 2 subtesty každý
• Index všeobecných schopností GAI
– VCI + PRI
Normativní vzorek v USA (+ Kanada)
• Věk 16-90 let
• Normativní vzorek 2200
– 200 probandů pro každé věkové pásmo 16-69 let
– 100 probandů v každém věkovém pásmu 70-90 let
• Stratifikace
–
–
–
–
pohlaví
úroveň vzdělání
etnické složení
region
Klinické studie na skupinách:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mírný kognitivní deficit
Autismus
Aspergerův sy.
Poruchy čtení
Poruchy počítání
ADHD
Traumatická poranění mozku (TBI)
Demence Alzheimerova typu
Deprese
Krátký test všeobecné inteligence
Kurz Test für Allgemeine Intelligenz
KAI
Krátký test všeobecné inteligence (KAI)
•
•
•
•
Autor: Lehrl a kol. (Vašina)
Rok: 1992, čes.1995
Výkonností test pro dospělé
Použití: diagnostika a průběžné zjištění
obecné psychické výkonnosti
– Rychlost zpracování informací
– Kapacita KDP
– Aktuální úroveň obecné inteligence („g“)
Lehrl S, Gallwitz A, Blaha L, et al.(1992) Kurztest für Allgemeine Intelligenz. Vless-Verlag, Ebersberg.
Krátký test všeobecné inteligence
(KAI)
• Nutnost umět plynule číst
• Čas: 5-8 minut
• 2 části
– Čtení písmen (4 pokusy)
– Opakování znaků
• Výsledek:
–
–
–
–
Rychlost zpracování (bit/s) CK
Moment přítomnosti (s) Tr
Kapacita KDP (bit) Kk
Inteligenční kvocient (IQ)
Principy testu
Podněty
vnitřního a
vnějšího
prostředí
Krátkodobá
paměť
Vnímání
Myšlení
Plánování
Rychlost
zpracování
informací
Kapacita krátkodobé paměti
Moment přítomnosti (Tr)
• doba udržení informace pro operační
myšlení; odpovídá časovému úseku 1/16 s
Rychlost zpracování informací (Ck)
• rychlost vnímání a rozlišování vzorů,
rychlost operací s nimi
Výhody
• Pro rychlé reakce požadujeme •
vysoké Ck
• Pro lepší obezřetnost
požadujeme delší Tr
• Krátkodobá paměť určuje
přibližně 70% výkonů
podávaných v inteligenčních
testech.
• Výkony pacientů s cerebrální
dysfunkcí jsou výrazně nižší,
než výkony pacientů
s endogenní depresí
Zachycuje počínající
ND procesy spolu s
por.pozornosti,
paměti, exekutivních
fcí, kdy ještě není
přítomen globální
intelektový deficit
Exekutivní funkce
•
•
plánovaní a řešení problémů
podíl na paměťových procesech, regulaci chování,
zpracovávání informací, sebeuvědomování jedince.
•
Exekutivní funkce (EF) - multioperační systém,
zajišťovaný prefrontálními oblastmi mozku,
recipročními podkorovými a korovými drahami.
•
Prokázána distribuce zejména v bazálních gangliích, tj.
frontostriatální systém (Laplane, 1989)
Motorický
Okulomotorický Dorsolaterální
prefrontální
Laterální
orbitofrontální
Přední
cingulátový
(mediofrontální)
Motorická, SMA, Frontální oční
Laterální
Inferolaterální
Přední
premotorická
pole (B8)
prefrontální (B9, prefrontální (B10) cingulátový gyrus
10)
(B24)
tělo textu
Putamen
Centrální část NC Dorsolaterální NC Ventromediální
Ventrální striatum
NC
(nucleus
accumbens)
Dorsomediální
GP, SN
VA, MD,
thalamus
Dorsomediální
GP, SN
VA, MD,
thalamus
Dorsomediální
GP, SN
VA, MD,
thalamus
Laterální
prefrontální
Orbito-frontální
KLEPNUTÍM VLOŽTE NADPIS
VL globus
pallidus
VL, VA, CM,
thalamus
hypothalamus
Motorická, SMA, Frontální oční
premotorická
pole
Pohyby
Oční pohyby
Exekutivní funkce Osobnostní
změny
Rostrolaterální
GP, SN
MD thalamus,
ventrální,
tegmentální
Amygdala
Přední
cingulátový
Akinetický
mutismus
GP= globus pallidus; SN= substantia nigra; VL= ventrolaterální jádra thalamu; VA= ventrální
anteriorní jádra thalamu; CM= centromediánní jádro thalamu; MD= mediální dorsální jádro
thalamu; DM= dorsomediální jádro thalamu; NC= nucleus caudatus
Exekutivní funkce
• Tvorba konceptu
• Wisconsinský test třídění karet WCST
• Změna mentálního nastavení (set-shifting)
• Test cesty TMT, Stroopův test CWT
• Udržení ment.nastavení (set-maintenance)
• Test verbální fluence VFT, WCST, CWT
• Plánovité řešení problému
• Hanojská věž ToH, ToL
Test Hanojské věže - verze 4D
ToH – znovuobjevení metody
• 1883 - Édouard Lucas:
Tower of Brahma Puzzle
• Verze 7-9 disků
• Řešení prostým algoritmem
• Zachování směru (sudý
počet doprava, lichý doleva)
• Psychologické využití –
Ewert, Lambert, 1932
Počet disků
Minimální počet pohybů
3
7
4
15
5
31
64
18,446,744,073,709,551,615
KLEPNUTÍM VLOŽTE NADPIS
• 3D, 4D, 5D verze
• Sledujeme:
•
•
•
•
čas
počet pohybů
perseverace
porušení pravidla
• Limit 3x5 minut =
praktická využitelnost
ToH v rámci výzkumu
• ToH považována za vhodný
test
schopnosti
plánovat,
spojitost
s
exekutivním
systémem (Denckla, 1996, Lezak, 1995)
• Zachycuje sch. kontroly a
propojování informací v rámci
kognitivních subsystémů (Baddeley,
1992, Norman, Shallice, 1986)
• Vždy zhoršený výkon pacientů
s frontálními lézemi
• Deficity
u:
schizofrenie,
traumatická poškození mozku,
genet.poruch,
ADD,
fenylketonurie atd.
ToH v rámci výzkumu
Frontální/exekutivní poruchy
při normálním stárnutí
Sledován věk v souvislosti s
kognitivními
(analytickosyntetické fce., verbální
fluence, mnestické fce.) a
demografickými (vzdělání,
pohlaví) proměnnými (Rönlund,
2001; N=2798)
Pilotní studie - výsledky
N=26, PN bez demence, AN (CDR max.2,1,1,1,1,1)
BDI-II (max. 15 bodů, minimální známky),
MMSE=25,7 (SD=3,3)
NS: m.Huntington, SCA, MSA, vaskulární postižení
Verze 4D, ⃰ ⃰ p<0.01
Dg.
Věk
Čas/s
SD
Celkový
počet
pohybů
(M)
Opakování Porušení
pohybu
pravidla
PN (9)
64,3
233 ⃰ ⃰
42,6 27
3,5
1,7
AN (7)
67,2
179
39,6 44 ⃰ ⃰
3,9
5,6 ⃰ ⃰
NS (10)
58,3
156
47,1 30
2,6
2,1
Kontrola
(N=15)
22,1
52
18,4 18
0,7
0,0
Test Hanojské věže
•
•
Vhodnost ToH k
diagnostice
exekutivních
funkcí
Citlivý test pro
počínající poruchy
•
•
•
Snadná
kvantifikovatelnost
Krátká
administrace
Výhody klinického
přístupu