myofasciální trigger point

Myofasciální bolestivé syndromy
trigger points a přenesené bolesti
MUDr. Tomáš Vilhelm
nezávislá ordinace
pro osteopatii, myofasciální diagnostiku a terapii
www.dryneedling.cz
[email protected]
Tel: 773 560 897
Skype: dr.teevee
Z á b ř e ž s k á 69/41 Š um p e r k , 787 01
Bolesti pohybového systému
Nejčastější důvod invalidity
do 45 let a druhý nejčastější
ve všech věkových skupinách
Často absence
klinického korelátu
Snaha nalézt strukturální
korelát potíží
Manipulační terapie
Myogenní pohled
zúžen na pohybové
vzorce, stereotypy a
dysbalanční stavy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2 nejčastější důvod PN
Invalidita
Ekonomické aspekty
Karteziánský pohled
Skotomizace Dg a terapie
Adorace zobrazovacích
metod
Nadhodnocení amortizace
Farmakopreference
Mezioborová fragmentace
Kompetenční otázka
Skeletální přístup
Objektivizace obtíží
Příčiny bolestivých stavů
70%
Myofasciá
Myofasciální
lní bolestivé
bolestivé
syndromy
MPS – myofascial pain syndromes
Definice
Senzitivní, motorické a
autonomní symptomy
přidružené k MTrPs
Nedoceněná a přehlížená
příčina bolesti pohybového
systému
MPS – myofascial pain syndromes
Charakteristika
Absence lékařské
odbornosti a
systematizovaného
vzdělávání
Diagnóza závisí na
subjektivním
vjemu terapeuta
a pocitech pacienta
•
•
•
•
•
Svalová hmota 40-50%
Subjektivní hledisko
Objektivní kriteria
Srovnávací studie
Bolest jako dominantní
příznak
• Poruchy svalové funkce
• Referred pain – přenesená bolest
• MF trigger point
MPS – myofascial pain syndromes
Historie
• 16 století – de Baillou ( Ballonius )
první popis MPS
• 1816 – Balfour - nodulární tumory a ztluštění
palpačně bolestivá s vystřelující bolestí do okolí.
• 30 léta Kellgren – Vzorce – injekce
hypertonického solného rozoku
• Travell 40 léta
• 60 léta T&S spolupráce – 1983 Trigger
Point Manual – upper half of body, 1992 second volume
– lower half of body. 150 svalových referenčních vzorců.
MF TrP – myofasciální trigger point
• Hyperiritabilní místo ve svalu s hmatatelným
hypersenzitivním uzlem ve svazku stažených vláken (
taut band ). Kontrakční uzly v návaznosti na excesivní
uvolnění ACH s plotének.
• Aktivní TrP – zdroj bolestí ( lokální a přenesené ) a
symptomů ( S+M+A)
• M – oslabení, ztuhlost, omezení ROM
• S – lokální a přenesená bolesti, P +C senzitizace
• A – vasokonstrikce, vasodilatace, lacrimace, piloarekce
• Latentní TrP - neprodukují spontánní bolesti bez
stimulace. Zdroj omezení ROM
• Sekundární, satelitní
• Nejčastěji v EPZ ( endplate zone) – oblast kumulace NS
plotének, nejčastěji ve střední části svalu
• Nápadná korelace s AKU body
EPZ – endplate zone
MF TrP – myofasciální trigger point
ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE
• Hypotézy
• Mechanické, psychologické, biochemické
vlivy
MF TrP – myofasciální trigger point
ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – LOW LEVEL KONTRAKCE
•Low-level kontrakce ( Cinderella hypothéza ) „Popelka
první vstávala a poslední šla spát“.
•Prolongované svalové kontrakce
•Hennemanův princip –Malé motorické jednotky s nižším prahem
dráždivosti jsou zapojovány při nízkých úrovních kontrakce, před většími a jsou
aktivované do okamžiku kompletní relaxace svalu. Dlouhotrvající aktivace těchto
jednotek může vést k degenerativním procesům , poškození a bolestem.
•Nejen mechanické , ale také kognitivní faktory a mentální
stres vedou k k trvalé aktivaci nízkoprahových jednotek.
•Při dlouhodobé aktivaci metabolický stres, porucha Ca2+
homeostázy, strukturální poškození, energetická krize
•Release mediátorů - periferní senzitizace
•Zvýšení intramuskulárního tlaku v inzerčních oblastech –
alterace cirkulace
MF TrP – myofasciální trigger point
ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – EXC. KONTRAKCE
• Excentrická kontrakce ( zejm. u svalu v
dekondici ) – destrukce svalových vláken,
bolest, oslabení.
• Release zánětlivých mediátorů – aktivace
svalových nociceptorů -periferní a
centrální senzitizace
• Biochemické změny – snížení PH, release
H+, K+, CGRP, BK, SP ( jde o změny
velmi podobné prostředí ATrP )
MF TrP – myofasciální trigger point
ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – TRAUMA
• Přímá nebo nepřímá svalová
poranění
• Destrukce SarRet – zvýšení
koncentrace Ca2+ -- aktivace A+M –
deplece ATP – alterace calciové
pumpy – zvýšení intracelulární
koncetrace calcia. Ca pumpa vrací intracellulární
Ca2+ do SR proti gradientu za
nutnosti dodávky energie
MF TrP – myofasciální trigger point
Release ACH - SEA - ENP
EMG - ENP ( ploténkový šum ) 10-50uv/100600uV) důsledek release ACH z dysf. motor. nervu do synaptické
štěrbiny
depolarizace
uvolnění Ca2+ ze SR
kontrakce sarkomer
zvýšeném nároky na energii
energetická krize
nedostatek ATP pro funkci Ca pumpy
trvalá kontrakce
release neuropeptidů
periferní senzitizace
S+A vláken v nervověcévním svazku
SENZITIZACE
Aferentní bombardování bolestí
• PERIFERNÍ SENZITIZACE – snížení prahové
dráždivosti a zvýšení reaktivity nervových zakončení
nociceptorů ( allodynie, hyperalgesie) působením
neuropeptidů. Generování ektopických impulzů v
aferentech --- bombardování bolestí
• CENTRÁLNÍ SENZITIZACE - zvýšení excitability
neuronů CNS, zadních rohů. Zřejmě působení
glutamátu a SP uvolňované z C vláken. Anatomická
synaptická reorganizace (A beta nově zakončují v lamina
II ( III,IV) – nebolestivé podněty – bolest.. Rozšíření
receptorových polí neuronů ZR na další oblasti a
segmenty. Aference informací z nových oblastí. Zvýšení
výbojů v ZR
Svalové vlákno
Contraction disks in an area of the muscle where end plates were blocked as evidenced by a lack of
cholinesterase stain [injection of 1 × 10−3 M diisopropylfluorophosphate (DFP), electrical stimulation for 60
min].
Mense S et al. J Appl Physiol 2003;94:2494-2501
©2003 by American Physiological Society
Integrovaná Trp hypotéza
Etiopat. faktory
BoTox blokuje release
ACH z presynaptické
membrány
UDRŽUJÍCÍ FAKTORY
• Nutriční deficience ( B1,B6,B12, k.list, vit.
C,D, železo )
• Ferritin pod 50ng/ml ( stále norma ) !!
• 90% pac. S MPS má deficit vit D. Hodnoty
pod 34ng/ml ( stále norma ) !!
• Hypothyreosa, kandidové infekce
• Psych. Přetížení
• Spánkové poruchy
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Taut band
• Tuhý citlivý snopec svalových
vláken hmatný v průběhu
svalových vláken
• Při přebrnknutí LTR
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
LTR – LOCAL TWITCH RESPONSE
•Mimovolní míšní reflex s
obrazem svalové kontrakce
vláken v taut band následkem
přebrnknutí nebo jehly
•Zpětně vazebné kriterium
přesnosti a efektivity terapie
•Briskní kontrakce vnímaná,
viditelná, hmatatelná,
zobrazitelná UZV
•Často LTR kontralaterálně (
ATrP)
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Reprodukce známé bolesti
• Podráždění TrP kompresí (
latence ) nebo needlingem vyvolá
bolest velmi dobře pacientovi
známou ( ATrP) .
• Může sloužit i jako diferenciálně
diagnostické kriterium
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
LTR – LOCAL TWITCH RESPONSE
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
REFERRED PAIN – přenesená bolest
• Hluboká, tupá, neostře ohraničená
• Mimo hranice dermatomů a
segmentálních projekci
• Interindividuálně stabilní
• Důsledek rozšíření receptivních polí
neuronů zadních rohů míšních
• Vznik satelitních TrP
• Diferenciálně diagniostický potenciál
• Imitace radikulárních a viscerálních lézí
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Vyšetřovací metody
• Manuální vyšetření ( palpační zdatnost,
zkušenost, spolupráce pacienta )
• Znalost vzorců přenesných bolestí
• Znalost anatomie ( cross section )
• Časová náročnost
• UZV diagnostika, elastografie , termografie
• SUBJEKTIVITA 
PALPACE
Plošná technika palpace
Proti kostěnému povrchu ( glutei, infraspintaus…)
Sval v lehkém protažení !!!
PALPACE
1)
2)
Lokalizace Taut Band
Lokalizace TrP
Klešťová tecnika
Bříško mezi prsty ( trapezius, deltoid, pectoralis..)
Sval v lehkém zkrácení !!!
PALPACE
Local Twitch Response – klešťový hmat
PALPACE
Local Twitch Response - Plošný hmat – palpační nálezy
• Zatuhlý svalový pruh ( taut band )
• Hypersenzitivní okrsek –
trigger point
• LTR při přebrnknutí
• Lokální bolest
• Přenesná bolest
( pacientovi známá )
Zobrazovací metody
SONOGRAFIE
Trigger point in the rectus abdominis muscle.
Niraj G et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:474-475
© The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of
Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Zobrazovací metody
TERMOGRAFIE
Zóna TrP v levator
scapulae vlevo
Zobrazovací metody
MRI ELASTOGRAFIE