Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na sportovní akci
(vyplňuje lékař)
Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………………………………….. Datum narození: ……………………………………..
Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu: ..........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Část A – Posuzované dítě ke sportovní akci
a) je zdravotně způsobilé *)
b) není zdravotně způsobilé *)
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Část B – Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE
b) nepovinná očkování …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ………………………………………………………………………………………………..
d) je alergické na ………………………………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně
zdravotní způsobilosti.
……………………………………………..
Datum vydání posudku
………………………………………………………………………………….
Podpis, jmenovka lékaře, razítko zdravotního zařízení
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení §77 odst. 2. zákona č. 20/1966 Sb., o péči o
zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jejich přezkoumání do 15. dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby
dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu
zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař
provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.
Jméno a příjmení oprávněné osoby ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Vztah k dítěti ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne
…………………………………………………………
Podpis oprávněné osoby
Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte, kontakty na rodiče dítěte
v době konání akce, určení osoby přítomné při poskytování zdravotních služeb nezletilému a
prohlášení o poskytnutí součinnosti.
1. V době konání akce fotbalového kempu FK Dukla Praha v Resortu Green Valley, tj. od 24. 7. 2016 do 29. 7. 2016
souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna/mé nezletilé dcery
……………………………………………….……. nar. ………………………… ve smyslu ustanovení § 31 zákona č. 372/2011 Sb. o
zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách) paní Marii Havlasové, nar.
27. 4. 1954, bytem Majerského 2038/21, Praha 4, 140 00 a slečně Marii Sůrové, nar. 26. 7. 1990, bytem Sudovo
Hlavno 87, 294 76.
2. Určuji tímto paní Marii Havlasovou, nar. 27. 4. 1954, bytem Majerského 2038/21, Praha 4, 140 00 a slečnu Marii
Sůrovou, nar. 26. 7. 1990, bytem Sudovo Hlavno 87, 294 76 osobami, na jejichž přítomnost má můj syn/moje dcera
právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném
období.
3. Souhlasím s tím, aby v případě potřeby byla mému synovi/mé dceři v době konání akce poskytnuta akutní péče ve
smyslu § 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách bez mého souhlasu dle rozhodnutí lékaře.
4. Prohlašuji tímto, že v době konání akce je možné mne kontaktovat na telefonním čísle:
matka ………………………………………….
otec ……………………………………………
5. Beru na vědomí, že v případě potřeby (určí tak lékař) se budu muset bezodkladně dostavit do příslušného
zdravotnického zařízení k udělení souhlasu s poskytnutím zdravotnických služeb mému nezletilému synovi/mé
nezletilé dceři a zavazuji se poskytnout v této věci veškerou potřebnou součinnost.
6. Prohlašuji, že v případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte, zajistím jeho bezodkladný
individuální odvoz z místa konání akce před stanoveným termínem ukončení akce.
V ………………………………………. dne ……………………
Příjmení, jméno a podpis zákonných zástupců dítěte:
………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………….
………………………………..
Zde nalepte kopii kartičky zdravotního pojišťovny (kopii obou stran):
Informace, souhlasy, prohlášení
Jméno dítěte: ………………………………………………………………………………….
narozen/a: ……………………………….
Jméno zák. zástupce: ………………………………………………………………………
Dítě užívá léky (uveďte dávkování):
Dítě má alergie:
U svého dítěte upozorňuji na:
Plavec: ano / ne / částečně
* nehodící se škrtněte
Svým podpisem níže souhlasím a prohlašuji následující:
Souhlas k pořizování obrazové a video dokumentace
Přihlášením dítěte na fotbalový kemp FK Dukla Praha uděluje zákonný zástupce dítěte souhlas k pořizování fotografií,
audio/video záznamů na fotbalovém kempu FK Dukla Praha. Souhlasí s uveřejněním záznamů svého dítěte na
webových a facebookových stránkách www.kemp.fkdukla.cz, www.facebook.com/FKDuklaPrahaMladez. Rovněž
souhlasí s využitím obrazového či zvukového materiálu (fotografie, video) v rámci propagace Letního fotbalového
kempu FK Dukla Praha.
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Přihlášením dítěte na fotbalový kemp FK Dukla Praha souhlasí zákonný zástupce dítěte se zpracováním poskytnutých
osobních údajů dítěte pro účely administrace Letního fotbalového kempu FK Dukla Praha.
Prohlášení o bezinfekčnosti dítěte
Prohlašuji, že dítě je v současné době plně zdravotně způsobilé k účasti na akci, nejeví známky akutního onemocnění
(např. horečky a průjmy), a není mi známo, že by ve 14 kalendářních dnech před odjezdem na akci, přišlo do styku s
fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy. Dítěti není nařízeno karanténní
opatření. Jsem si vědom právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů
tohoto prohlášení vzniklo zdravotní odhrožení dětského kolektivu.
V ………………………………………………. dne ….………………………………
.....….………………………………
Podpis zákonného zástupce
Seznam věcí
Počty jednotlivého oblečení jsou na Vašem uvážení. Probíhají 2-3 tréninkové jednotky denně.
kopačky 2x (druhý pár mohou být turfy)
tenisky na sport
pantofle
trička
mikiny
nepromokavou bundu „šusťákovku“
kraťasy
tepláky
štulpny
plavky
ručník
čepice (šátek či kšiltovka na parné dny)
hygienické potřeby (kartáček, pasta, hřeben, sprchový gel, šampon, opalovací krém, gumičky do vlasů)
spodní prádlo
pyžamo
láhev na pití (min. 0,5l)
chrániče
oblíbená knížka
blok
tužka
společenské hry
osobní léky (odevzdávají se při příjezdu zdravotnici)
Potřebné dokumenty
 Zdravotní posudek (potvrzený od lékaře)
 Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte (podepsaný)
 Informace, souhlasy, prohlášení (podepsaný)
A především úsměv, dobrou náladu a chuť učit se novým věcem 