Náhlá zástava oběhu a aplikace systému pro

TM
Provádí komprese hrudníku v pomìru 100/min.
silou asi 50 kg – do hloubky potøebné k dosažení
úèinného stlaèení hrudníku (4 až 5 cm)
u prùmìrného dospìlého pacienta.
(Z bezpeènostních dùvodù je zaøízení navrženo
tak, aby jej nebylo možné použít u dìtí, pro nìž by
využitá síla byla pøíliš velká.)
Udržuje maximální hloubku stlaèení po dobu
50% z celkové doby trvání jednoho kompresního
cyklu, èímž zajišuje optimální hladinu perfuzního
tlaku v koronární oblasti a prùtok krve. Manuálnì
je témìø nemožné takového pomìru dosáhnout.
Umožòuje záchranáøùm soustøedit se na jiné
aspekty péèe o pacienta (posouzení stavu
pacienta, ventilace a léèebné úkony jako napø.
podání nitrožilních lékù a provedení intubace).
Spolehlivì funguje bìhem pøepravy pacienta
umístìného na nosítkách, i pøi pøevozu v sanitce.
Umožòuje lékaøùm provádìjícím ALS provádìt
defibrilaci v prùbìhu nepøetržitého stlaèování,
protože zaøízení je vyrobeno z kompozitního
nevodivého materiálu.
Vyluèuje nutnost pøerušovat KPR v situaci, kdy
se záchranáøi støídají ve ventilaci a kompresích
hrudníku.
Po øádném vyškolení lze pøístroj LUCAS aplikovat za
dobu ménì než 20 vteøin. Snadné, intuitivní
a bezpeèné použití pøístroje LUCAS urychluje zákrok
v pøípadech, kdy jde o každou vteøinu.
l
Poznámky:
1. Wik, L., Hansen, T., Fylling, F., Steen, T., Vaagenes, P., Auestad, B., Steen, P., Delaying defibrillation
to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation.
A randomised trial. JAMA (2003) sv. 289, è. 11, 1389–1395
2. Kern, K.B., Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 58 (2003) 273–274
4. Steen, S., Liao, Q., Pierre, L., Paskevicius, A., Sjöberg, T., Evaluation of LUCASTM, a new device for
automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Resuscitation 55
(2002) 285–299
l
l
5. Holmberg, S., Holmberg, M., National register for cardiac arrest outside hospital, annual report
2002. (http://www.sos.se)
6. Frenneaux, M., Cardiopulmonary resuscitation – some physiological considerations.
Resuscitation 58 (2003) 259–265
7. Cobb, L., Fahrenbruch, C., Lt Walsh, T., Copass, M., Olsufka, M., Breskin, M., Hallstrom,
A., Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with
out-of-hospitalventricular fibrillation. JAMA (1999) sv. 281, è. 13, 1182–1188
8. Herlitz, J., Eek, M., Engdahl, J., Holmberg, M., Holmberg, S., Factors at resuscitation and outcome
among patients suffering from out of hospital cardiac arrest in relation to age. Resuscitation 58
(2003) 309-317
l
9. Wik, L., Rediscovering the importance of chest compressions to improve the outcome from
cardiac arrest. Resuscitation 58 (2003) 267–269
l
10. Hightower, D., Thomas, S., H., Stone, C., K., Dunn, K., March, J., A., Decay in quality
of closed-chest compressions over time. Annals of Emergency Medicine 26:3 (September 1995)
300-303
l
TM
TM
Náhlá zástava obìhu a aplikace systému pro komprese hrudníku LUCAS :
K samotné podstatì resuscitace
TM
3. Steen, S., Liao, Q., Pierre, L., Paskevicius, A., Sjöberg, T., The critical importance of minimal delay
between chest compressions and subsequent defibrillation: a hemodynamic explanation.
Resuscitation 58 (2003) 249–258.
11. Ashton A, McCluskey A, Gwinnutt C, Keenan A. Effect of rescuer fatigue on performance
of continuous external chest compressions over 3 min. Resuscitation (2002) 55:151–155
12. Stone, CK, Thomas SH., Can correct closed-chest compressions be performed during prehospital
transport? Prehospital Disaster Med. 1995 Apr-Jun;10(2):121–3
13. Editorial: Time for a change? Resuscitation 58 (2003) 237–247
14. Rubertsson, S., Karlsten, R., Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS ; a new device
for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during
experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 65 (2005) 357–363.
TM
15. Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2000.
Circulation 102 (8) 11–384.
Odborníci zabývající se resuscitací se stále více
soustøeïují na význam kardiopulmonární resuscitace
(KPR) – zvláštì pak na komprese hrudníku
– u pacientù, postižených náhlou zástavou obìhu.
Rostoucí množství výzkumù naznaèuje, že úèinné
a s nemìnnou kvalitou provádìné nepøerušované
komprese hrudníku jsou rozhodující pro záchranu
života pacienta a zabránìní poškození nervové
soustavy – a to zejména v pøípadech, kdy se zákrok
opozdí o 5 a více minut.1,2,3
Efektivní komprese hrudníku podporují cirkulaci krve,
okyslièování mozku a jiných životnì dùležitých orgánù
a pomáhají zabránit hromadìní krve v srdci, a tím jej
pøipravují na defibrilaci. Nejúèinnìjší je tedy dostateènì
rychle provedená kardiopulmonární resuscitace (KPR)
zahrnující silné a s nemìnnou kvalitou provádìné
nepøerušované komprese hrudníku.
Optimální provedení kardiopulmonární resuscitace
však týmu pracovníkù první pomoci znesnadòuje
mnoho okolností:
l
l
l
l
Více informací Vám poskytne místní zastoupení spoleènosti Medtronic Physio-Control.
Medtronic Emergency Response Systems
11811 Willows Road NE
P. O. Box 97006
Redmond, WA 98073-9706 USA
Tel.: 425.867.4000
Fax: 425.867.4121
www.medtronic-ers.com
Evropa
Tolochenaz, Švýcarsko
Tel.: 41.21.802.7000
Fax: 41.21.802.7900
Švýcarsko
Tolochenaz, Švýcarsko
Tel.: 41.21.802.7000
Fax: 41.21.802.7900
Velká Británie, Irsko
Watford, Velká Británie
Tel.: 44.1923.212.213
Fax: 44.1923.241.004
Itálie
Miláno, Itálie
Tel.: 39.02.24137.1
Fax: 39.02.24138.1
Skandinávie
Järfälla, Švédsko
Tel.: 46.8.52.22.00.00
Fax: 46.8.52.22.00.50
Francie
Boulogne-Billancourt, Francie
Tel.: 33.1.55.38.1700
Fax: 33.1.55.38.1800
Nizozemí
Heerlen, Nizozemí
Tel.: 31.45.566.8000
Fax: 31.45.566.8668
Èeská republika
Praha, Èeská republika
Tel.: 420.296.579.580
Fax: 420.296.579.589
Nìmecko
Dusseldorf, Nìmecko
Tel.: 49.211.529.30
Fax: 49.211.529.3100
Španìlsko
Madrid, Španìlsko
Tel.: 34.91.625.04.00
Fax: 34.91.650.74.10
Slovenská republika
Bratislava, Slovenská republika
Tel.: 421.268.206.911
Fax: 421.268.206.999
Rakousko
Vídeò, Rakousko
Tel.: 43.1.240.44.160
Fax: 43.1.240.44.600
Medtronic je registrovaná obchodní známka spoleènosti Medtronic, Inc. LUCASTM je registrovaná obchodní známka spoleènosti Jolife AB. Zmìna technických údajù bez pøedchozího upozornìní vyhrazena.
©2005 Medtronic Emergency Response Systems, Inc. MIN 3206183-020 / CAT. 26500-00XXXX
NENÍ URÈENO K DISTRIBUCI V USA
Opoždìný pøíjezd k pacientovi.
Namáhavost provádìní vytrvalých a silných
kompresí hrudníku.
Problémy s provádìním KPR ve stísnìných
podmínkách a bìhem pøepravy pacienta.
Pøerušení úkonù z dùvodu kontroly stavu
pacienta, provádìní defibrilace a analýzy pacienta
pomocí automatizovaných defibrilátorù, kdy není
možné dotýkat se tìla pacienta, a pøi zavádìní
nitrožilních lékù a jiných nezbytných zákrocích.
Tento èlánek struènì popisuje souèasnou situaci
a dùvody, proè se vývoj v oblasti výzkumu opìt
zamìøuje na význam kompresí hrudníku v pøípadì
náhlé zástavy obìhu. Uvádí rovnìž, jakým zpùsobem
pøístroj LUCAS – pøenosný mechanický pøístroj,
jenž provádí automatické vysoce kvalitní komprese
– pomáhá záchrannému týmu poskytnout
spolehlivou a nepøerušovanou první pomoc, jak
pøímo na místì, kde se pøíhoda udála, tak pøi
pøevozu pacienta.
TM
pokrokùm v oblasti defibrilaèních technologií, léèby
napø. pomocí nitrožilních lékù a intubace,
a inovacím ve školeních poskytovatelù záchranných
služeb (ZZS).
Ve vìtšinì publikovaných zpráv je podíl pacientù,
kteøí pøežijí déle než jeden rok od zástavy obìhu
menší než 5 %.4
Toto neradostnì nízké procento pacientù, které
postihne zástava obìhu mimo nemocnici a kteøí
pøežijí, dokumentuje obr. 1 ze švédského národního
registru.5
LÉÈENÝCH PACIENTÙ CELKEM
Systém LUCAS podporuje krevní obìh a usnadòuje
dodávku kyslíku do životnì dùležitých orgánù:
PROCENTO ZACHRANÌNÝCH PACIENTÙ
Obr. 1. Graf vychází z údajù Roèní zprávy Národního registru pøípadù
náhlé zástavy obìhu mimo nemocnici
(National Register for Cardiac Arrest Outside Hospital Annuasl Report)
2002: S. Holmberg, M. Holmberg
I když lze klesající procento pøeživších pacientù
do jisté míry pøipsat celkovému zvýšení vìku lidské
populace a prevalenci domácí péèe o pacienty
s nevyléèitelnými chorobami, je tento sestupný trend
stále velmi výrazný a znepokojující.
PØÍÈINY NÁHLÉ ZÁSTAVY OBÌHU
Náhlá zástava obìhu je zpùsobena tøemi základními
typy elektrických dysfunkcí srdce:
Fibrilací srdeèních komor (VF)
Elektrofyziologickou aktivitou bez hmatného
pulsu (PEA)
Asystolií (nedostatek elektrické aktivity)
l
l
l
DNEŠNÍ PROBLÉMY: NERADOSTNÉ VYHLÍDKY
PRO PACIENTY, KTERÉ POSTIHNE ZÁSTAVA
OBÌHU MIMO NEMOCNICI
V pøípadì fibrilace srdeèních komor, jež bývá
pøevažující pøíèinou náhlé zástavy obìhu, bývá
defibrilace nejúèinnìjší, je-li provedena v prùbìhu
prvních 5-ti minut, a pokud je provedena rychle,
èasto obnoví rytmus srdce, který vytváøí puls.6,15
Náhlá zástava obìhu (NZO) je stále jednou
z hlavních pøíèin úmrtí, a to i navzdory nejnovìjším
I když defibrilaèní programy zvýšily podíl
zachránìných pacientù, u nichž došlo k fibrilaci
Mimoto, použití defibrilace není vhodné ve všech
pøípadech. Jestliže je pøíèinou srdeèní zástavy PEA
èi asystolie nebo pokud byla zástava obìhu
ponechána delší dobu bez ošetøení, jsou nejlepší
volbou komprese hrudníku.
Tyto faktory podnítily klinický výzkum a výzkumy na
zvíøatech, které vzrùstající mìrou dokazují, jak
zásadní je role KPR pro nárùst podílu zachránìných
pacientù.1,7
Proè je zákrok provádìním KPR tak dùležitý ?
Tìlo potøebuje k životu neustálý pøísun kyslíku. Kdyby
neexistoval obìhový systém pumpující krev, nedostal
by se kyslík k životnì dùležitým orgánùm jako je
napø. mozek. KPR tedy pomáhá prostøednictvím
ventilace zajišovat organismu kyslík a následnì jej
pomocí kompresí hrudníku uvádìt do obìhu.
Dokonce i v pøípadech úspìšných resuscitací existuje
vysoké riziko poškození nervové soustavy zpùsobené
nedostatkem kyslíku v prùbìhu náhlé zástavy obìhu.
Prokázalo se, že KPR snižuje riziko trvalého
poškození nervové soustavy zpùsobené zástavou
obìhu.3
Správnì provedená KPR rovnìž zvyšuje
pravdìpodobnost úspìšné defibrilace. Komprese
hrudníku zvyšují perfuzní tlak v koronární oblasti
a zabraòují tak tomu, aby srdeèní sval zachvátila
ischémie. Kyslík, který dodávají komprese hrudníku,
umožòuje srdci lépe pøijmout elektrický výboj.
Efektivní KPR pomáhá vytlaèit krev ven ze srdce,
èímž jej pøipraví na elektrický výboj. Nedávno
provedené experimenty ukázaly, že aèkoliv srdce
bìhem prvních nìkolika minut poté, co dojde
k zástavì, nepumpuje krev do obìhu, tato krev
se v nìm nadále shromažïuje.8 Následkem toho
se srdce nadme a sníží se úèinnost výbojù
provádìných u pacientù se srdeèním rytmem, jenž
vyžaduje defibrilaci.
Pøi déle trvající fibrilaci srdeèních komor (VF) je
podávání elektrických výbojù nutné prostì proto,
aby došlo k uvolnìní srdeèního svalu.6 Jelikož úèinné
komprese hrudníku zabraòují, aby se srdce plnilo
krví, lze pak pomocí provádìných výbojù docílit
obnovení spontánního obìhu krve (ROSC) lépe, než
jen uvolnìním srdeèního svalu.
Za úèelem dosažení optimálních výsledkù je zároveò
tøeba provádìt komprese tak, aby hrudní koš byl 50 %
doby trvání jednoho kompresního cyklu stlaèený
a následnì po zbývajících 50 % èasu uvolnìný. Je-li
stlaèování provádìno manuálnì, mívají jednotlivé
komprese rùznou intenzitu a hrudník je obvykle stlaèen
mnohem kratší dobu než 50 % celkového èasu.15
Krevní tlak (mmHg)
komor, vìtšinì tìchto osob se takové pomoci
v prvních pìti minutách nedostane. U vìtšiny
náhlých zástav obìhu není pøímo pøítomen žádný
svìdek a reakce záchranné služby trvá èasto déle než
5 minut. Do té doby èasto není pacientùm
poskytnuta žádná pomoc, nebo jde pouze
o neúèinnou KPR. Jejich stav se horší, a s tím i šance
na úspìšnou resuscitaci.
Základ
VF (6,5 min)
CPR (3,5 min)
Úèinnost manuálních kompresí hrudníku
je omezena kondicí záchranáøe. Na základì studií
bylo zjištìno, že úèinnost manuálního zákroku
záchranáøe klesá po uplynutí zhruba 1 minuty
a že po 4 minutách se efektivita kompresí hrudníku
rovná asi 30 % potøebné síly.10
Obr. 2. V prùbìhu fibrilace srdeèních komor se krev v dùsledku
vyrovnání gradientu tlaku mezi dvìma komorami
(èervené a modré èáry) kumuluje v srdci.
Kvalita úèinných kompresí hrudníku
R y c h lé p r o v e d e n í z á k r o k u
S dobou, jež ubìhla od zástavy obìhu, narùstá
i nutnost úèinné KPR. Zhruba po 5 minutách
od zástavy obìhu se KPR stává prvním nezbytným
zákrokem a nahrazuje defibrilaci.1,9 Ve Spojených
státech pøesahuje reakèní doba záchranné služby
výraznì hranici 6 minut, dochází tedy k promeškání
fáze, kdy mìla být provedena vèasná a rozhodující
defibrilace, èímž se zvyšuje význam procesu KPR.
Mezinárodní souèinnostní výbor pro resuscitaci
(ILCOR) neustále reviduje nové možnosti výzkumu
KPR a zamìøuje se jak na úèinnost automaticky
provádìné KPR (A-KPR), tak i na podmínky, které
mohou zaruèit využití KPR coby prvotního zákroku
v pøípadì zástavy obìhu. Tyto snahy vedou k vytvoøení
nových smìrnic, které by mìly ustanovit KPR
primárním zákrokem v pøípadì zástavy obìhu
u pacientù, u kterých nebyla do 5 minut provedena
defibrilace.
D ù k la d n é p r o v á d ì n í k o mp r e sí
Adekvátní stlaèení hrudníku prùmìrného pacienta
vyžaduje kompresi o síle rovnající se zhruba 50 kg.
Studie prokázaly, že maximální komprese provádìné
po dobu 3 minut pracovníkem záchranné služby se
rovnají cca 70 % jeho èi její tìlesné váhy. To
znamená, že záchranný pracovník vážící 50 – 60 kg
nemùže dosáhnout takové síly stlaèení, která je
potøebná k provádìní dostateèných kompresí
hrudníku.
TM
Znepokojení ohlednì souèasné nízké míry
zachránìných pacientù, jež prodìlali zástavu obìhu,
a rùst významu, pøipisovaného nutnosti zajistit v zájmu
zlepšení této situace efektivní komprese hrudníku,
podnítily hledání lepších alternativ. Ve svém úvodním
èlánku „Je èas na zmìnu“ zdùrazòuje èasopis
Resuscitation obnovený zájem o proces
KPR a zkoumá možnosti využití
mechanicky provádìné KPR.13
Automatické, mechanicky
fungující pøístroje, jako je
LUCAS , pneumatické zaøízení
pro provádìní KPR, jež
zajišuje nepøetržité komprese
hrudníku v prùbìhu záchranné
akce, jsou v tomto ohledu velice
slibné.
TM
Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258.
V souèasné dobì provádìjí záchranáøi vìtšinu
protokolu KPR manuálnì, hrudník stlaèují vlastníma
rukama a ventilaci provádìjí pomocí ambuvaku.
Úèinné komprese hrudníku musí pøitom být
provádìny rychle, silnì a v nepøetržitém sledu.
Automatická kardiopulmonární resuscitace:
Systém LUCAS
LUCAS je kompaktní, lehký pøístroj, který lze
snadno pøepravit ze sanitky až k pacientovi. Pøístroj,
který nevyžaduje žádný pøívod elektrické energie ani
baterie, je pohánìn výhradnì pneumaticky, a to
kyslíkem èi stlaèeným vzduchem z centrálního
zásobníku èi z lahve s plynem opatøené náležitým
regulátorem.
TM
1 minuta
2 minuty
3 minuty
4 minuty
5 minut
USPOKOJIVÌ PROVÁDÌNÉ KOMPRESE
Obr. 3. Diagram zobrazuje snižující se kvalitu kompresí v prùbìhu
zákroku KPR. Osoba, jež komprese provádí, si není vìdoma snížení
kvality stlaèení v prùbìhu tohoto èasového intervalu.
Hightower D: Annals of Emerg. Medicine 1995 Sept 26:3
Nedávná studie na zvíøatech publikovaná v èasopise
Resuscitation naznaèuje, že pøístroj LUCAS , na
rozdíl od manuálnì provádìných kompresí, výraznì
zvyšuje možnost záchrany pacienta v pøípadech
fibrilace srdeèních komor.4
TM
V nejextrémnìjším pøípadì se kvalita KPR zaèíná
výraznì zhoršovat již po první minutì zákroku,
pøestože se mùže zdát, že je resuscitace provádìna
dostateènou silou.11
N e p ø e t r ž i t é p r o v á d ì n í k o mp r e sí
K vytvoøení správného gradientu tlaku, který by
umožòoval obìh krve, je tøeba provádìt komprese
hrudníku nepøetržitì. Jakékoli vynechání kompresí
má za následek dramatický pokles perfuzního tlaku,
a tedy i zastavení proudìní krve. Opìtovné provádìní
kompresí obnovuje tento tlak pomalu, a tak se
orgánùm pacienta stále nedostává kyslíku.3 Dùsledky
jsou katastrofální: Pøerušování kompresí hrudníku
pøi standardním provádìní KPR má za následek
pokles podílu zachránìných pacientù.2
Je však velmi obtížné konzistentnì dodržovat
hloubku a pomìr stlaèení bez pøerušení zákroku
– zvláštì vezmeme-li v úvahu, že se KPR nìkdy
provádí v jedoucím vozidle12 a že záchranáøi èasto
støídají provádìní komprese a ventilace.
Nepøetržité provádìní kompresí je o to obtížnìjší, že
je nutné opìtovnì zjišovat stav pacienta a provádìt
i jiné léèebné zákroky, napø. podávat nitrožilní léky,
provést tracheální intubaci èi defibrilaci. Postupy pro
provádìní automatizované defibrilace rovnìž
vyžadují pøerušení procesu KPR – bìhem analýzy
pacienta, aplikace výbojù, nabíjení a opìtovné
analýzy není možné dotýkat se tìla pacienta.
Studie srovnávající úèinnost manuálních kompresí
hrudníku s úèinností mechanizovaných kompresí, které
provádí pøístroj LUCAS pøinesly následující zjištìní:
TM
l
Hladina ETCO2 byla výraznì vyšší ve skupinì,
kde byl použit pøístroj LUCAS , což indikuje,
že bylo dosaženo vyššího minutového objemu.
TM
l
Ve skupinì, kde byl použit pøístroj LUCAS , byl
u 100 % zkoumaných zvíøat po 15 minutách
provádìní kompresí následujících po defibrilaci
obnoven spontánní obìh. Ve skupinì, kde byly
provádìny manuální komprese však nepøežilo
žádné.4
TM
Poznámka: U zvíøat byla vyvolána zástava obìhu,
a ventilace a komprese hrudníku byly u nich
provádìny až po 6 minutách.
Experimentální studie rovnìž prokázaly, že na rozdíl
od manuálních kompresí hrudníku zajišuje pøístroj
LUCAS vìtší míru proudìní krve mozkem a vìtší
minutový srdeèní objem.14
TM