Název prezentace může být na dva řádky (písmo Calibri

Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na
hojení ischemického defektu dolních končetin u
diabetiků
J. Kozák1, 2, D. Kučera1, V. Jetmar1, D. Foral1, M. Válka1,
D. Maděřič1
1-
Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a.s. Ostrava
2- FZV UPOL Olomouc
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Definice syndromu diabetické nohy
- ulcerace nebo destrukce tkání nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické
choroby dolních končetin a často i s infekcí
-spojen s velmi špatnou prognózou pacienta nejen co se týče zachování celistvosti končetiny, ale i co se
týče celkové morbidity a mortality těchto pacientů
- koincidence ICHDK u diabetiků 12-17% +
prevalence defektů v populaci diabetiků 4-10%
- diabetici 40-60% netraumatických amputací
- v roce 2013 bylo postiženo syndromem diabetické
nohy 44657 osob, což tvořilo 5,2 % pacientů s
diabetem v ČR
- sy diabetické nohy je až v 47% příčinou
hospitalizace u diabetiků
- podle Mezinárodního konsenzu je až 70%
netraumatických amputací dolních končetin
provedeno u diabetiků. V 85% předchází amputacím
ulcerace, která jsou potenciálně léčitelná
- amputace pod kolenem u diabetika až 15x častější,
TMT amputace až 400x, pouze 61% diabetiků po
amputaci přežije více jak tři roky
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Prognóza nemocných s CLI
Prognóza na 1 rok
Přežití bez
amputace: 45%
Mortalita: 25%
pooperační mortalita do 30 dnů:
- amputace pod kolenem 5-8%
- nad kolenem 8-12%
Amputace: 30%
(dle TASC II z roku 2007)
>50% pacientů s amputovanou končetinou dosáhne opět mobility
>50% pacientů po amputaci končetiny přežije 2-3 roky po výkonu
jenom 26% pacientů po amputaci se dožije 5ti let po výkonu
- 40- 45 % pacientů s amputovanými končetinami jsou diabetici.
- Počet amputací je 10krát vyšší u pacientů diabetiků s ICHDK než u nemocných s ICHDK bez diabetu.
- Amputace u diabetiků kuřáků je obvykle nutná dříve než u diabetiků nekuřáků.
Critical limb ischaemia: Management and outcome: Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Eur J Vasc
Endovasc Surg, 1995, 10, p. 108-113.
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Hlavní patogenetické faktory
- diabetická neuropatie (periferní i autonomní )
- ICHDKK ( makro – mikroangipatie, predilekční postižení
bércových tepen, často první známkou ischémie je až defekt místo
klaudikací)
- infekce
- deformity ( Charcotova osteoartropatie)
- snížená kloubní pohyblivost
- zevními vyvolávajícími příčinami ulcerací bývají otlaky nejčastěji z
nesprávné obuvi, spáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády,
plísňové infekce a panaritia
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Diagnostika
- anamnéza ( rizikové faktory aterosklerozy) a objektivní vyšetření
- doppler tepen dkk, ABI ( 0,6), kotníkové tlaky (50mmHg), TcPO2
(pod 30mm), AG, CTA či MRA tepen DKK
- neuropatie- čití povrchové (Semmes-Weinstein test), hluboké
(ladičkou), neurothesiometr, EMG
- zhodnocení infekce (lokální nález, laboratorní nález, při defektu
kultivační vyšetření, ev. Histologické vyšetření)
- dif. dg. žilní ulcerace, nádorové ulcerace,
systémové onemocnění pojiva a.j.
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Léčba kritické ischémie u diabetiků
- odlehčení (vozík, berle, profylaktická obuv, fixace,
dlahy, klid na lůžku atd.)
- léčba ischémie ( revaskularizace (chirurgické,
endovaskulární, hybridní), hyperbaroxie, kmenové buňky,
medikamentosní léčba, eradikace rizikových faktorů
aterosklerozy)
- léčba infekce a lokální terapie (ATB , debriedment,
nekrektomie, malé amputace, resekční výkony,
V.A.C.)
- kompenzace diabetu
- prevence reulcerací, edukace, korekční operace
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Základní podmínky úspěšné revaskularizace
- pacient s chronickým defektem a podílem ischemické etiologie se musí
k revaskularizaci dostat
- samotný výkon musí být naplánován s ohledem na komplexní
zhodnocení pacientova stavu, nález na periferních tepnách, lokálního
nález, dosavadní vývoj rány a event. plánované amputační výkony (a
přání pacienta )
- na technicky úspěšný výkon ( chirurgický, endovaskulární či hybridní )
musí navazovat komplexní terapie chronické rány vedoucí k jejímu
definitivnímu zhojení nebo alespoň minimalizaci ztrát tkáně a
zachování funkčnosti končetiny
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
EXTERNÍ
REFERENCE
ULTRAZVUKOVÁ
LABORATOŘ
CÉVNÍ
AMBULANCE
REFERUJÍCÍ
ODDĚLENÍ
SESTRA
KOORDINÁTORKA
angiolog, endovaskulární specialista,
cévní chirurg, diabetolog s
podologickou erudicí
ENDOVASKULÁRNÍ
LÉČBA
INDIKAČNÍ KOMISE
CÉVNÍ
REKONSTRUKCE
HYBRIDNÍ
LÉČBA
KONZERVATIVNÍ
LÉČBA
VASKULÁRNÍ
JIP
STANDARDNÍ
ODDĚLENÍ
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
PROPUŠTĚNÍ
AMBULANTNÍ
KONTROLA
Endovaskulární možnosti léčby CLI:
- intraluminální PTA, DCB
- subintimální rekanalizace ( Outback, Pioneer, OffRoad)
- zařízení pro atherektomii
(SilverHawk, TurboHawk, Laser, Crosser)
( Orbital, Rotarex, Jetstream)
- stenty, drug eluting stent, stentgrafty, biodegradabilní stenty
- LKT, aspirační embolektomie/trombektomie
Innova™ Self-Expanding stent
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Express™ Self-Expanding stent
Subintimální rekanalizace – princip vytvoření neolumen
- ev. s použitím speciálních katetrů na chronické uzávěry
- OffRoad™ Reentry Catheter
System
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Technika retrográdní rekanalizace přes plantární oblouk
(pedal-plantar loop technigue) m, 75 let
Vodič
V014/300
Retrográdní
DSA s
použitím
Rubicon 14
Support
katétru
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Retrográdní punkce / SAFARI technique /
V018/300 vodič s balónkem Sterling OTW 2,5x60mm
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje:
•
1/3 pacientů provést intervenci znovu
•
1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)
• Angiografický obraz nemusí korelovat s klinickým efektem
• Primárně úspěšná PTA i při následné reoklusi tepen může vést ke stabilizaci a
záchraně končetiny
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Biodegradabilní stent
:
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Úspěšnost intervencí
•
•
Kompletní revaskularizace
(3tepny)
2
tepny
44%
•
1
tepna
19%
•
0
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
tepen
31.3.-2.4. 2016
Jasná
Hotel Družba
13%
24%
Vliv revaskularizace na záchranu
končetiny
•
Kompletní revaskularizace (3tepny)
93% - 96%
•
2 tepny
85% - 88%
•
1 tepna
79% - 82%
•
Průměrná
85%
•
0 tepen
63%
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
Muž, ročník 1960
OA: DM II. Typu na PAD 20 let, ICHS stp.STEMI, 3VD, hypertenze,
hyperlipidémie, obezita
ICHDKK – první manifestace 8/2009 defekt na pravé patě
- 9.9.2009 PTA ATP a AFIB l.dx. + DES TTF a ATA l.dx. po 3
měsících defekt zhojen
- 11/2010 – poslední kontrola v cévní ambulanci – bez defektu
- 9.6.2011 flegmona II. Prstu LDK , 28.6.2011 amputace prstu,
nehojící se defekt po amputaci
-9.3.2012 – flegmona palce PDK , 19.4.2012 amputace palce PDK
-5.2.2014 – amputace malíku a dist. V.metatarzu
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- 9.5.2014 doppler tepen dkk indikace k AG LDK a ad hoc výkonu k
podpoře hojení
- při přijetí drobné defekty po amputovaných prstech na LDK a
rozsáhlý nehojící se defekt na laterální hraně nohy LDK 17x5cm s
lokálními známkami zánětu, celkově ale zánětlivé parametry jen
mírně zvýšené
- klid na lůžku, debriedment, zahájena empirická terapie ATB v
dvojkombinaci ( amoxicilin + chinolon)
-5.2014 PTA ATP, ATA, Afib, a a. Plant. pedis lat. l.sin.
- 15 serii hyperbaroxické terapie k podpoře hojení, ATB 4 týdny,
duální antiagregace
- převazy zvládá sám, doma vozík a fr. Hole,max. klidový režim
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- pravidelné kontroly v podologické ambulanci u nás, dodržování
odlehčení lokální terapie, níže defekt 7/2014
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- 9/2014 zhoršení nálezu , hospitalizován 30.9.2014, flegmona
levé nohy, nově defekt na plosce LDK 4x3cm hluboký komunikující
s laterálním defektem, odtok hnisu po debriedmentu a incizi
- doppler tepen LDK - minimální toky na bércových tepnách, RTG
levé nohy – nejsou známky osteolytických změn na skeletu
- klidový režim na lůžku lokální terapie, ATB v dvojkombinaci
cefalosporin III. Generace + chinolon empiricky, indikace k AG
LDK ad hoc reintervenci dle nálezu
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- již ta hopitalizace zlepšení nálezu , proto neindikujeme další
HBO, duální antiagregace, ATB dlouhodobě, lokálně při propuštění
bez známek zánětu, laboratorně bez elevace zánětlivých
parametrů
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- kontrola 22.10.2014 bez zhoršení – čištění a další redukce ploch
ran
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- kontrola 18.11.2014 již významné zlepšení – čištění a další
redukce ploch ran, rána na plosce 1x1,2cm, na lat. hraně levé
nohy 0,5 x 3mm
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 1
- rok 2015 - 2x recidiva IM s PCI s prolongovanou hospitalizací a
srdečním selháním
- stacionární defekt na plosce LDK, ale nově rozsáhlý defekt na
patě PDK
- opět re-intervence jak PDK tak LDK, HBO terapie,
prolongované ATB terapie dle kultivací i histologie kostní tkáně
- komplikováno zlomeninou patní kosti po zatížení pacientem
- 6-9/2015 – opakované necrectomie reg.
- 3/2016 přetrvávající defekt paty - prognóza stran záchrany
končetin špatná i přes slušné výsledky intervencí a maximální
lokální terapii
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
Žena, ročník 1943
OA: DM II na inzulinoterapii, ICHS bez sy AP NYHA II, FiSi na
abtikoagulaci, VCHGD, Hypertenze,trombofilní stav Leiden
heterozygot., MTHFR C677T homozygot, hypothyreoza, obezita
ICHDKK – sledována u nás od 2008 pro CHŽI, 2010 PTA AFS a
APO l.dx. pro klaudikace lýtka, pak UZ jintroly á ½ roku, reuzávěr
AFS 2011 – asymptomatický, 7/2012 defekty prstů II. a III. do 5mm
- 12.10.14 po UZ první kontrola v podologické ambulanci, zahájena
lokální terapie – maximální omezení chůze, ostatní odlehčení
odmítla
- po 6 týdnech bez zlepšení nálezu indikována AG PDK s pokusem
o rekanalizaci AFS -APO, SIR FP přechodu a PTA AFS a APO
5.12.2012
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
- po propuštění, zpět antikoagulace maximální odlehčení, ATB
neindikována, lokální převazy v režii pacientky, kontrola v
podologické ambulanci 6.1.2013 – defekty zhojeny
- 28.5.2013 při kontrole defekt plosky pod I. MTP skloubením 5mm,
proveden UZ tepen dkk kde bez významné restenozy v
intervenované AFS l.dx. - proto intervence neindikována,
odlehčení , lokální terapie , zhojeno na kontrole 10.7.2013
- 18.10.2013 po zakopnutí rozvoj defektu apexu III. prstu na PDK s
suchou nekrozou 8mm, nasazena ATB, ihned UZ tepen kde
reuzávěr AFS l.dx., po měsíci lokální terapie bez efektu –
stacionární nález
- indikace k revaskularizaci , opět SIR PTA celé AFS l.dx. a pokus o
retrográdní rekanalizaci ATP l.dx. cestou kolaterály z Afib l.dx. dne
2.12.2013
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
Kazuistika 2
- disekce celé AFS l.dx. Až po FP přechod,
po 20 min., tok normální TIMI 3
- i vzhledem k přechozí klinice,
nepřítomnosti klaudikací při uzávěru AFS
l.dx. a promptnímu zhojení defektu po
rekanalizaci AFS 2012 nezaveden stent
- na kontrole 14.1.2014 defekt zhojen
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba
- 11/2014 bez recidivy, bez známek CLI,
bez klaudikací, důsledná prevence sy
diabetické nohy, dle UZ je re-uzávěr AFS
l.dx.
Závěr:
- komplexní, multidisciplinární přístup v terapii sy diabetické nohy dle
mezinárodních studií dokáže snížit počet všech amputací o 45-85%.
- revaskularizace má při ischémii jednu z stěžejních úloh v léčbě a
ovlivnění prognozy pacientů se sy diabetické nohy
- samotný endovaskulární výkon a strategie výkonu by měla být
určena na základě komplexního zhodnocení jak kliniky, tak celkové
anamnézy a vývoje kliniky individuálně pacientovi na míru
- z intervečního sálu by mělo být dáno jasné doporučení stran
medikace (vztažené k medikaci s kterou pacient přišel) a ev.
možnosti další konzultace v případě nehojícího se, zhoršeného, či
nového defektu
20. Slovenský kongres cievnej chirurgie
31.3.-2.4. 2016 Jasná
Hotel Družba