Poruchy vodního a minerálového metabolismu

Poruchy vodního a minerálového metabolismu

Poruchy vodního a
minerálového metabolismu
Jiří Vymětal
Distribuce vody v organismu
Celková tělesná hmotnost (100%)
CTV (Celková tělesná voda) – muži (60%)
- ženy (55%)
ECT
(extracelulární t.)
20%
IST
(intersticiální)
15%
Krev
8%
Trancelulární
telkutina
Tekutina
v 3.prostoru
Pevné látky – muži (40%)
-- ženy (45%)
ICT (Intracelulární tekutina) –
muži 40%, ženy 35%
Osmolalita (vypočtená) = 2x Na+ + glykemie + urea
~ 275-295mmol/kg
Osmolalita (efektivní) = 2x Na+ + glykemie
Osmolární Gap = Osm (měřená) – Osm (vypočtená)
~ 10mmol/kg
Bilance vody
• Přijem
– per os (pití, strava)
– metabolická voda
– celkem
2100 ml
200 ml
2300 ml
• Výdej
–
–
–
–
–
–
moč
plíce
kůže
pot
stolice
celkem
1400 ml
350 ml
350 ml
100 ml
100 ml
2300 ml
Anamnéza
• příjem tekutin, pocit žízně ( již při ztrátě 2% těl. hm.), sucho
v ústech, obtížné polykání
• zvracení, průjmy (jak dlouho, počet stolic); změny diurezy
( snížená, zvýšená)
• teplota, pocení (větší ztráta tekutin sama o sobě vede
k hyperpyrexii
• změny hmotnosti (často jediný příznak); náhlý pokles dehydratace, vzestup – retence tekutin
• užívání léků (diuretika, kortikoidy, antirevmatika, analgetika, *
parenterální roztoky)
Objektivní nález/fyzikální vyš
• psychický stav (apatie, spavost, křeče, koma)
• turgor kůže, stav sliznic, (oschlý jazyk při ztrátě 5-6% t.
hm.), povlaky, chrapot, foetor
• otoky (DKK, sakrální krajina, víčka), anasarka
• náplň krčních žil
• auskultace hrudníku, fluidothorax, ascites
• krevní tlak hypotenze/hypertenze
Laboratorní a pomocná vyšetření
• Na, K, Cl, ( Ca, P, Mg,), urea, kreatinin,
• Ery, Hb, Hk, albumin, celková bílkovina.
• Osmolalita (serum i moč)
• Centrální žilní tlak (pokles u hypovolemie, resp. vasodilatace; vzestup
hypervolemie, pravostranná insuficience, EAP, vtoková stáza)
• RTG S+P
• bilance vody a minerálů (množství moče, spec. hmotnost, odpady), ztráty
drény, píštělemi, zvracením, průjmy, perspirace (500-600ml, až 1000ml při
febriliích)
Hypertonická dehydratace
• ECT ↓ + ICT ↓ = CTV ↓
• snížený přísun čisté vody, často u starých lidí, neschopnost polykání, ztráty
hypotonické tekutiny (horečnaté stavy, vodnaté průjmy), ztráty dýchacím
ústrojím (pneumonie, tracheostomie), hypostenurie, polyurie
• Lab.:
– ↑osmol. sera, Na+ > 145/mmol/l, ↑ Cl -, ↑urea, ↑ Ery, ↑Hb, ↑ CB;
↑ osmol. Moče
• Th. :
– tekutiny chudé na elektrolyty per os, parenterálně nízkoprocentní roztoky
sacharidů bez elektrolytů
– deficit vody v (l) = 0.6 x hmotnost (kg) x ( 1 – 137/aktuální natremie)
z toho:
1. den 1/2 (max. 2/3) deficitu, max. 45ml/kg/den (+ denní ztráty), korekce
celého deficitu během 2-3 dnů. Rychlá úprava ohrožuje nemocné poškozením
CNS.
Izotonická dehydratace
• ECT ↓ + ICT norm. = CTV ↓
• izolovaná ztráta izotonické tekutiny z ECT
• ztráty tekutin z trávícího ústrojí, tj. zvracením, průjmy, píštělemi, při ileu,
peritonitidě, krvácení, popáleniny, sekrece z ran, ztráty do výpotků,
poruchy ledvin, diuretika
• Klin.:
– oběhové poruchy z hypovolemie, hypotenze, tachykardie, ortostat. kolapsy,
rozvoj šoku; žízeň často není velká
• Lab.:
– osmol., Na, Cl, v normě, ↑ urea, ↑ Ery, ↑ Hb, ↑ CB, často ↑ K;
• Th. :
– dostatek tekutin a soli (> 10g NaCl/den) per os, parenterálně , balancované
roztoky (Plasmalyte, Ringerfundin), korekce K dle aktuální potřeby,
– často i několik litrů/den (1,5 – 2,5 l/m2 těl. povrchu), plazma, krev,
protišokové terapie
Hypotonická dehydratace
•
•
•
ECT ↓ + ICT ↑ = CTV ↓ , norm., event. ↑
snížený objem ECT a současně zvětšený objem buněk (ICT)
ztráty soli; chron. onem. ledvin., neslaná dieta v polyurické fázi renální insuficience,
osmotická diureza, insuficience nadledvin (Addisonova choroba), poruchy CNS, krytí ztrát
tekutin čistou vodou při sportovních výkonech, práci v horku, laváž žaludku, aplikace
vysokých dávek diuretik, laxativ
•
Klin.:
– pokles TK, ortostat. poruchy, studená kůže, rozvoj šoku, oligurie, časté křeče, cefalea,
poruchy vědomí, v konečné fázi koma. Chybí pocit žízně.
Lab.:
– ↓ osmol. sera, ↓ Na < 130mmol/l, ↑urea, ↑Ery, ↑Hb, ↑CB ;
– ↓ osmol. v moči, U Na 0-35mmol/l
•
•
•
Th. :
– dostatek tekutin (často v menších porcích), zvýšený příjem soli ( NaCl 15-20g) per os,
– parenterálně izotonické roztoky NaCl
– deficit Na ( mmol) = 0,6 x hmotnost (kg) x (normální natremie – zjištěná natremie)
Cave !!
– snaha o rychlou úpravu natremie a rychlou hydrataci může být vážnou chybou
– zejména u starých lidí a kardiaků nebezpečí kardiovaskulárního selhán
Hypertonická hyperhydratace
• ECT↑ + ICT ↓ = CTV ↑, normální, ale i ↓
• zvýšení ECT při současné dehydrataci buněk
• aplikace hypertonických roztoků, tumory nadledvin, akutní selhání ledvin, akutní
GN, předávkování hydrogenkarbonáty, vysoké dávky steroidů, pití mořské vody
• Klin.:
– žízeň, febrilie, neklid až koma, zarudlá kůže, hyperreflexie, časté edémy, zvýšená náplň
krčních žil, vzestup CVT, event. edém plic (rtg)
• Lab.:
– ↑ osmol. sera, Na > 147 mmol/l, ↓ Ery, ↓ Hb, ↓ CB
– v moči ↑ ztráty Na, diureza zpravidla nižší
• Th. :
–
–
–
–
přehodnocení a náprava dosavadní terapie (infuze solných roztoků při snížené diureze)
restrikce soli, z tekutin pití čisté vody,
saluretika, redukovaně roztoky sacharidů bez elektrolytů
v těžkých případech hemodialýza
Izotonická hyperhydratace
• ECT ↑ + ICT norm. = CTV ↑
• izolovaný příjem / retence izotonické tekutiny
• edémy u srdečního selhání, jaterních chorob, nefrotický syndrom, edémy
z malnutrice, patogeneze často multifaktoriální
• Klin.:
– edémy podkoží, ascites, fluidothorax, hydroperikard, edém plic; náhlý
přírustek tělesné hm.
• Lab.:
– norm. osmol. sera, norm. Na, ↓ Ery, ↓ Hb, ↓CB;
• Th. :
– Léčba základního onem. (srdečního, jaterního, ledvinného..)
– restrikce tekutin až na 1000ml/den, i soli
– diuretika ( saluretika, i šetřící K podle akt. stavu)
– úprava deficitu proteinů, dietní přídavky, event. parenterální výživa
Hypotonická hyperhydratace
• ECT ↑ + ICT ↑ = CTV ↑
• zvětšení objemu ECT i volumu buněk!
• „otrava vodou“, rychlé zavodnění, nadbytečný přívod vody při oligoanurii,
Addisonově chorobě, Simondsově kachexii, po operaci nebo zvýšené hladině
vasopresinu (tumory, encefalitida, krvácení do CNS), podávání morfinu,
barbiturátů, oxytocinu, někdy provází chron. onem. (tbc, tumory, hladovění)
• Klin.:
– často snížený TK, bradykardie, abdominální křeče, zvracení, anizokorie, koma
• Lab.:
– ↓ osmol. sera, Na < 130mmol/l, ↓Ery, ↓Hb, ↓CB
– hojná hypotonická moč vzstřídána oligurií až anurií
• Th. :
–
–
–
–
•
léčba základního onem., omezení příjmu vody, suchá strava
zvýšený přísun soli ( NaCl 3-10g/den), parenterálně 3% NaCl až do 130mmol/l
osmotická diuretika (manitol), hemodialýza
úprava musí být postupná, ukvapená úprava ohrožuje více než vlastní hyponatremie
Natrium
– S-Na: 137 - 144 mmol/l
– ECT: 2000 mmol
– U-Na (odpad): 120-240mmol/den
– Frakční exkrece Na: 0,004-0,012 (0,4-1,2%)
• FE Na = U-Na/S-Na/U-krea*S_krea/1000
Voda
• osmolalita moče = 2x ([Na+] + [K+] + [NH4+]) +[urea]
–
50 - 1400 mmol/kg
• Clearence bezelektrolytové vody (EWC)
– EWC = V - V * [(U Na+ + U K+)*2 + UJiné] / [(P Na+ + P K+)*2 +
PJiné]
– 0,006 až + 0,010 ml/s.
Stav ECT
Fyziologický stav
S – Na +
Zásoba Na
N
N
Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody
Voda v ECT
N
N
Hypoosmolalita ze ztráty iontů
N
Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické
tekutiny
Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody
N
Hyperosmolalita za ztráty hypotonické
tekutiny
Hyperosmolalita z nadbytku iontů
N
Úbytek ECT bez změny osmolality
N
Zvětšení ECT bez změny osmolality
N
Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) I
• z nadbytku čisté vody:
– Hyponatremie, ECT ↑,
– SIADH, hypotyreóza, hypokortikalismus, léky, psychogenní polydisie
– Léčba: omezení příjmu tekutin, ev. diuretika (furosemid), bilance a ev.
hrazení ztrát Na+
– Podání izoton. roztoků zvyšuje ECT – přetížení oběhu, roztoky bez Na+
prohloubí hyponatremii
• z nadbytku hypotonické tekutiny:
– Hyponatremie, ECT ↑,
– srdeční selhání, selhání ledvin a nefrotický syndrom, chron. jaterní
onem. , edémové stavy s redistribucí ECT, hypoproteinemie, únik do
3.prostoru
– Léčba: omezení přijmu vody i Na +, diuretika (furosemid), HD/CRRT
– podávání FR vede k dalšímu zvyšování ECT i zásob Na + s progresí otoků
a přetížením oběhu, nutná bilance !!
Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) II
• ze ztráty iontů:
– Hyponatremie, ECT ↓, ↔, ↑,
– Renální a extrarenální ztráty Na + (zvracení, průjmy, píštěle,
drény), CSWS
– Léčba: při dehydrataci substituce FR, ev. přídavky NaCl 10%,
sledování bilance, při hyperhydrataci diuretika (furosemid)
– nepodávat neiontové roztoky !!
• Symptomatologie hyponatremie
–
–
–
–
akutně
od Na + < 130 mmol/l a osmol. < 271 mmol/kg
dlouhodobě
Na + < 120 mmol/l a osmol. < 250 mmol/kg
zvýšení nitrolebního tlaku → edém mozku → herniace
dezorientovanost, apatie/letargie, bolesti hlavy, senzorické
poruchy, poruchy vědomí až koma
P_Na+
PV
Dehydratace
Hmotnost
PCWP
CVP
Hematokrit
P_osmolalita
P_Urea/P_Kreat.
Proteinémie
Bilance Na+
U_Na+
dU_Na (mmol/d)
P_K+
P_Urát
diuréza
C_kreatininu
FE_H2O
FE_Na+
C_ elektrolytová
EW C
renin
ADH
ANP
SIADH
sníženo
zvýšen
není
zvýšena nebo beze změny
zvýšený nebo normální
zvýšený nebo normální
snížený nebo beze změny
Snížena*
normální
normální
různá
vyšší
< 100 - 150
sníženo nebo beze změny
snížen
normální nebo snížená
zvýšená
snížena nebo normální
snížena nebo normální
normální
snížená
normální
normální nebo zvýšený
normální nebo zvýšený
CSWS
sníženo
snížen
přítomna
snížena
snížený
snížený
zvýšený
snížena, normální, zvýšena
zvýšen
zvýšena
negativní
vysoké
> 150
zvýšeno nebo beze změny
normální
normální nebo zvýšená
normální
zvýšena
Zvýšena
zvýšena
normální
normální nebo zvýšený
zvýšený
zvýšený
Jabor a kol., Vnitřní prostředí , Grada 2007
Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I
• ze ztráty čisté vody
– hypernatremie, ECT ↓,
– diabetes insipidus (centrální, periferní)
– Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky glukózy, resp.
hypotonické krystaloidní, desmopresin
– nutný pozvolný pokles natremie a osmolality
• ze ztráty hypotonické tekutiny
– Hypernatremie, ECT ↓↓, typické zn. dehydratace
– extrarenální ztráty (profúzní pocení, odsávání DC), osmotická diuréza,
salt losing nefropatie, renální selhání
– Léčba: kombinace fyziologického roztoku a čisté vody
– podávání hypotonických roztoků vede k poklesu Na +, ale efekt na ECT
málo výrazný
Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I
• z nadbytku iontů
– hypernatremie, ECT ↑ ↔ ↓,
– hyperaldosteronismus, Cushingův sy, iatrogenní !!,
otrava solí ,
– Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky
glukózy, resp. hypotonické krystaloidní, thiazidy
– krystaloidy vedou k dalšímu zvýšení ECT a Na+
– nutný pozvolný pokles natremie a osmolality
Hypernatremie
• symptomatologie hypernatremie
– akutně S- Na + > 150 mmol/l, osmol. > 310 mmol/kg
– chron. S-Na + > 160 mmol/l, osmol. > 250 mmol/kg
– S-Na + > 160mmol/l → letalita 60%
– snížení nitrolebního tlaku, dehydratace mozkových bb.
– zmatenost, neklid, dráždivost, ale i letargie, svalové
záškuby, křeče, poruchy vědomím koma
– demyelinizace, kapilární a venózní kongesce, SAH
Poruchy ECT s norm. osmolalitou
• Úbytek ECT bez změn osmolality
– normonatremie, ECT ↓
– krvácení, ztráty rannými plochami, popáleniny, ztráty
GIT (žluč, pankreatická tekutina)
– Léčba: energický přívod izotonických krystaloidů,
léčba hypovolemického šoku (koloidy, HES)
• Zvětšení ECT beze změn osmolality
– normonatremie, ECT ↑,
– iatrogenní
– Léčba: omezení příjmu vody a Na +, diuretika
Výpočty při korekci natremie/osmolality
• Hyponatremie
–
Deficit Na + (mmol/l) = hmotnost (kg) x f x (Na + cílové - Na + zjištené )
• Hypernatremie
–
•
•
•
Deficit vody (l) = hmotnost (kg) x f x ( S-Na +/140 – 1 )
CAVE Rychlost !!!
– Akutně vzniklá
1-2 mmol/l/hod
– Chronická
1 mmol/l/hod
max. 8 (10) mmol/den
– Asymptomatická
0,5 mmol/l/hod
max. 8 mmol/den
x
max. 8 (10) mmol/den
* Jabor a kol., Vnitřní prostředí, (Grada 2007)
Kalium
• zásoba K v organismu 3000-4000 mmol ( 50-55mmol/kg); 98% ICT
• příjem 40-120 mmol/den
• ↑ K v ECT o 0,6 mmol/l při poklesu pH o 0,1 (K uvolňováno z vazby na
fosáty)
Hyperkalemie
•
vzestup S_K > 5,5 mmol/l
•
Příčiny
– zvýšený exogenní příjem (transfuze, draselné soli PNC) nebo endogenní
uvolňování ( krvácení z GIT, Crush sy, rhabdomyolýza, popáleniny, cytotoxické
léky)
– přesun K z ICT do ECT (hypoxie, acidoza, hyperglykemie, inf. manitolu a
plazmaexpanderů, ACEI, digitalis, sukcinylcholin, arginin- a lysinchlorid)
– snížené renální vylučování (akutní renální selhání, hypovolemie, K šetřící
diuretika, ACEI, cyklosporin, heparin, adrenalin)
•
EKG změny
– 5,5 - 6,0 mmol/l
– 6,0 - 7,0 mmol/l
– 7,0 - 7,5 mmol/l
–
> 8,0 mmol/l
•
-
T vlny stanovitého tvaru, možná deprese ST
prodloužení P-R, zpomalené intravetrikulární vedení, rozšíření QRS
atriální i ventrikulární vedení dále zpomaleno, P oploštěné,
P vlny mizí, široký QRS splývá s T, nebezpečí FK
Pozn: u CHRI ani K 7-7,5mmo/l změny EKG, pokles Na, Ca, Mg i acidoza však
zvyšují citlivost bb. Mozek si zachovává aktivity i při koncentracích vedoucích k
asystolii
Hyperkalemie - léčba
•
1. antagonismus efektu na buněčné membrány:
– Ca-glukonát 10% 10-20ml iv, účinek během několika minut, trvá 30-60min, při úspěchu lze
opakovat. Naopak, nedostaví-li se efekt do 5-10min, další dávka zbytečná.
•
2. ovlivnění toku K z ECT do ICT:
– Inzulin – stimuluje vstup K do svalových a jaterních bb. nezávisle na transportu glc 10-20j
spolu s infuzí Glc ( objem a koncentrace dle glykemie a hydratace) účinek za 20-30 min,
trvá 4-6 hod, K klesne o 0,5 –1,2mmol za 1-2 h
– NaHCO3 efekt nastupuje za 30-60min, trvá více hodin. Alkalizací se snižuje Ca vazbou na
albumin, u již primárně hypokalcemických hrozí riziko tetanie.
– Na+ usnadňuje vstup K do buněk, uplatňuje se i naředění ECT přesune vody z bb.
•
3. Eliminace K
– Diuretika
(furosemid iv) při zachovalé diureze, rychlá odpověď
– Iontoměniče (sodium/calcium polysterene sulfonat), obvykle se podá 30g per os, lze
opakovat za 6-8 ho, efekt nastupuje za 1-2 hod, za 4-6 hod ↓ K o 0,5-1mmol/l
– Hemodialýza vzestup S_K > 5,5 mmol/l
Hypokalemie
•
Příčiny
–
–
–
•
Klin.:
–
•
svalová slabost, atonie, ale i křeče, bolest, parestezie, rhabdomyolýza, obstipace, paralytický ileus,
megakolon z dilatace střevních segmentů
EKG:
–
–
•
zvýšená ztráta K (zvracení, NG sonda, ileus, průjem, píštěle, stomie, polyurie, diuretika)
přesun K z ECT do ICT (alkaloza, adrenalin, inzulin)
nedostatečný příjem K ( parenterální výživa)
K < 3,0 mmol/l - ploché T, změny ST, objevuje se vlna U
K 2,0-2,5 mmol/l - prodloužení PR, SVES, KES, SVT, AVB, KT, - zejména při kombinaci s digitalisovou toxicitou
Th:
–
perorálně (Kalium chloratum tbl. Kalnormin tbl.)
–
parenterálně max. 15-20mmol/h, max. konc. 40mmol/l, max. 150-200mmol/den
–
Kalium chloratum 7,45% 1ml = 1mmol
–
pouze JIP: aplikace koncentrovaného roztoku do CVK lineárním dávkovačem 15-20 mmol/h
–
K 20 mmol zvýší kalemii o 0,25 mmol/l
–
0,75mmol/kg ↑ K o 1-1,5 mmol při výchozí hladině 3-4mmol/l, ale mnohem méně při K < 2mmol/l
– vždy do infúze
Hypokalcemie
• Příčiny
– hypoparathyreoza, nedostatek D vit., poruchy jeho
metabolismu, malabsorbční sy, CHRI, podání citrátové krve.
• Klin.:
– manifestní či latentní tetanie, obstipace s náhlými průjmy,
závratě, migreny, poruchy perif. prokrvení, SVT, prodloužené
QT, kuplety, triplety
• Th.:
– per os: Calcium effervescence 2g /den, často s vit. D
– parent.: Ca gluconicum iv 2ml/min do nástupu účinku
(cave digoxin !)
– při podávání citrátové krve 10ml na 2 krevní převody
Hyperkalcemie
vzestup S_Ca > 2,75 mmol/l; při S_Ca > 3,75 akutní ohrožení života
• příčiny
– hyperparathyreoza (adenom), plazmocytom, osteolytické metastazy, ak.
osteoporoza, intoxikace D-vit,
•
Klin:
– zvracení, slabost, hyporeflexie, atonie, obstipace, nefrolitiaza, ulcerace GIT, pankreatitida,
– somnolence, sopor, koma
– EKG – zkrácení QT interval
• Th.:
–
–
–
–
–
dostatek tekutin → navození diurezy nad 3000ml/den, forsírovaná diureza
infuze Glc s inzulinem
vhodné kortikoidy (zejm. u hematol. malignit),
bisfosfonáty – pamidronát 60mg iv (Aredia, Pamitor
hemodialýza
Magnesium
• Deficit magnezia
– Th: substituce Mg per os
• Parenterálně 7,5–10 mmol/den max. 2,5-3,5mmol/l
max. 1mmol/h
– Kontraindikace iv. aplikace – výrazná hypotonie,
poruchy AV převodu, deprese dýchání
• Nadbytek magnezia
– Th: úprava dehydratace, snížení proteinového
katabolismu, hypertonické roztoky Glc s inzulinem,
– Ca glukonát iv., Prostigmin,
– hemodialýza, UPV
Složení infúzních roztoků (mmol/l, g/l, osmol/l)
Na
Cl
K
Ca
Mg
Fyziologický
roztok
154
154
Ringer 1/1
147
155,5
4
Darrow 1/1
121
104
35,8
Plasmalyte
140
98
4
1,5
Plasmalyte
s glukózou 5%
140
98
5
1,5
NaHCO3 4,2%
500
Na2HPO4 et
NaH2PO4 8,7%
500
P
HCO3
50
Glc
AMK
osm
308
2,3
309
53
295
50
572
500
1000
200
Glucosa 5%
AMK 5% E
laktát
45
25
2,5
10
50g/l
0
278
0
50g/l
588