Protamiinin vastekoe (PRT) Pakkausseloste Suomi

Transkript

Protamiinin vastekoe (PRT)
Pakkausseloste
Suomi
KÄYTTÖTARKOITUS
HEMOCHRON® PRT on tarkoitettu in vitro -diagnostiikkaan protamiiniannoksen
vasteen arviointia varten. HEMOCHRON PRT200 on merkitty vaaleanoranssilla
ja PRT400 punaisella korkilla. Koeputkia suositellaan käytettäviksi invasiivisissa
kardiologisissa toimenpiteissä, joissa hepariinilla aikaansaatu antikoagulaatio
neutraloidaan protamiinilla. Kaoliinilla aktivoitavat PRT-kokeet sopivat myös
aprotiniinia saaneille potilaille. PRT200- ja PRT400-kokeita käytetään annettujen
HEMOCHRON-ohjeiden mukaan HEMOCHRON-malleissa 401, 801, 8000 ja
Response.
Tarkiettu in vitrodiagnostiikkaan
YHTEENVETO JA KUVAUS
Protamiinisulfaattiannos, jota tarvitaan neutraloimaan hepariini
kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen jälkeen, perustuu yleensä protamiinin
ja toimenpiteessä infusoidun hepariiniannoksen1-3 väliseen suhteeseen tai
protamiinin titraukseen.3, 4 Protamiinin titrausta koskevat menetelmät ovat
kehittyneet protamiiniannosten määrittämiseksi tarkemmin kuin pelkästään
empiirisen kokemuksen perusteella.
Protamiininannostuksen tarkka määrittäminen on hyödyllistä, sillä
protamiinin liiallisen tai liian vähäisen annostuksen on huomattu aiheuttavan
komplikaatioita.5-8 Liian pieni annos voi johtaa hepariinista johtuvaan
verenvuotoon ja aiheuttaa protamiinin lisäannostuksen tarpeen. Liian suuri
protamiiniannos voi johtaa protamiinitoksisuuden lisääntymiseen. Kliinistä
merkitystä on myös sillä havainnolla, että protamiinin hepariinia neutraloiva
vaikutusaste vaihtelee valmistajasta ja eränumerosta riippuen.9 Potilaan
koagulaatiovaiheen hallinta kardiopulmonaalisessa ohitusleikkauksessa voidaan
optimoida valvomalla vaihteluita protamiinin toiminnassa.
Protamiinin titrauksen tarkoituksena on määrittää potilaan veressä olevan
hepariinin neutraloimiseen tarvittava tarkka protamiiniannos. Protamiinin
titrauksessa määritetään hyytymisaika heparinisoidulle verinäytteelle, johon
on lisätty tietty protamiiniannos. Hepariinin in vitro -neutralointi protamiinilla
korreloi protamiinin in vivo -vaikutusten kanssa.10, 11
Protamiinin vastekoe (Protamine Response Test, PRT)
PRT voidaan suorittaa sairaalassa saatavana olevalla ruiskutettavalla
protamiinisulfaatilla. Tutkimukset ovat osoittaneet, että RxDx-järjestelmällä
saadaan optimitulokset ja parannetaan kliinisiä tuloksia.12, 13, 14
Tutkimustulokset osoittavat, että suorittamalla PRT tällä tavoin protamiinin in
vivo -vaste voidaan ennustaa tarkasti in vitro -kokeella.15
PRT200- ja PRT400-kokeisiin on saatavana sekä Celite® (piimaa)- että
kaoliiniaktivaattori. Celite-aktivaattorilla toimivaa PRT-koetta ei ole
tarkoitettu käytettäväksi proteaasia estävän aprotiniinin (Trasylol®, Bayer
Corporation) kanssa. Aprotiniinia käytetään leikkauksen jälkeisen verenvuodon
vähentämiseen erityisesti kardiopulminaalisen ohitusleikkauksen aikana, ja se
voi pidentää Celitellä aktivoitavaa PRT-koetta. Vähäiset aprotiniiniannokset
eivät vaikuta kaoliiniin. Kaoliinilla aktivoitavaa PRT-koetta voidaan käyttää
protamiiniannoksen vasteen arvioimiseen riippumatta siitä, saako potilas
aprotiniinia.
PRT suoritetaan HEMOCHRON kokoveren koagulaatiokojeen malleilla 401,
801, 8000 tai Response. PRT sisältää aktivoidun kokoveren hyytymisajan (ACT)
määrittämiseen tarvittavat reagenssit sekä tarvittavan protamiinipitoisuuden.
PRT200 sisältää 20 µg/mL protamiinia. Pitoisuus vastaa keskimääräistä
protamiiniannosta, joka tarvitaan neutraloimaan hepariini ohitusleikkauksen
lopussa. PRT400 sisältää 40 µg/mL protamiinia niihin tarkoituksiin, joissa
käytetään suuria annoksia hepariinia.
Bull et al.11 julkaisi vuonna 1975 ACT:hen perustuvan annosvastekäyrämetodin, jolla määritetään hepariinin ja protamiinin yksilöllinen
annos. Metodi, jossa käytetään HEMOCHRONia protamiinin titrauksessa ACT:
n mittaamisen automatisoimiseksi, kuvattiin vuonna 1983.4 PRT perustuu annosvastekäyrän periaatteeseen. Kaksi millilitraa (2 mL) potilaan kokoverta käytetään
ACT-statuksen ja PRT:n määrittämiseen. PRT:n protamiinipitoisuus on 0,04 mg
tai 0,08 mg putkityypistä riippuen. Kullekin potilaalle piirretään protamiinin
yksilöllinen vastekäyrä. Näitä tuloksia ja potilastietoja16 käyttämällä määritetään
veren hepariinin neutraloimiseen tarvittava protamiiniannos milligrammoina.
HEMOCHRON Response (ohjelmistoversio 2.0 tai uudempi) ja 8000 laskevat
infusoitavan annoksen automaattisesti, tai annos lasketaan pakkauksen mukana
toimitettavalla laskentataulukolla.
Hepariinin neutralointi voidaan tarkistaa suorittamalla ACT ja PDAO (oranssi
korkki). Lisätietoja on PDAO:n pakkausselosteessa.
REAGENSSIT
HEMOCHRON PRT -koeputket on tarkoitettu käytettäviksi tuoreen kokoveren
kanssa. Koeputkessa on lyofilisoitu protamiinisulfaattipreparaatti, johon on
lisätty aktivaattori, stabilointiaineita ja puskuriaineita. PRT200- ja PRT400koeputkissa on värimerkityt korkit.
• Jokaisessa R-PRT200-putkessa (persikanvärinen korkki)
on protamiinisulfaattia (0,04 mg), piimaata, stabilointiaineita
ja puskuriaineita.
• Jokaisessa R-PRT200K-putkessa (persikanvärinen korkki)
on protamiinisulfaattia (0,04 mg), kaoliinia, stabilointiaineita
ja puskuriaineita.
• Jokaisessa R-PRT400-putkessa (punainen korkki) on
protamiinisulfaattia (0,08 mg), piimaata, stabilointiaineita
ja puskuriaineita.
• Jokaisessa R-PRT400K-putkessa (punainen korkki) on
protamiinisulfaattia (0,08 mg), kaoliinia, stabilointiaineita
ja puskuriaineita.
VARASTOINTI JA STABILITEETTI
HEMOCHRON PRT -putket on säilytettävä valvotussa huoneenlämpötilassa
(15–30 °C). PRT-putket säilyvät stabiileina merkittyyn eräpäivään saakka. PRTpakkauksia ei saa altistaa pitkäaikaisesti yli 30 °C:een lämpötiloille.
NÄYTTEENOTTO JA KÄSITTELY
Pakkaukseen kuuluvat materiaalit
• PRT200-koeputki (persikanvärinen korkki; Celite- tai
kaoliiniaktivoitu käyttötarkoituksen mukaan).
• PRT400-koeputki (punainen korkki; Celite- tai kaoliiniaktivoitu
käyttötarkoituksen mukaan).
• PRT-laskentataulukko (tarvittaessa käsin tehtäviä
laskutoimituksia varten).
Tarvittavat materiaalit
• HEMOCHRON Response, 8000, 801 tai kaksi 401-mallia.
• Ei-silikonoituja, ei-heparinisoituja 5 mL:n ruiskuja verinäytteen ottamista
varten.
• 20 gaugen tai sitä suurempi suora neula, jolla verinäyte siirretään
koeputkeen.
• ACT-koeputki: FTCA510 (musta korkki) tai FTK-ACT (kullanvärinen
korkki) käyttötarkoituksen mukaan.
Varoitus: Ruiskujen käytössä on noudatettava oikeaa tekniikkaa vahingossa
sattuvien neulanpistojen välttämiseksi.
Ota verinäyte oikeaa tekniikkaa käyttäen (A tai B):
A. Verenotto sisäisestä laskimo- tai valtimoverisuonesta. (Älä ota verta
heparinisoidusta letkusta tai sisäisestä hepariinilukosta.)
1.Kytke irti nesteentiputus, jos tarpeen.
2. Käytä kahden ruiskun tekniikkaa. Vedä kaksi 5 mL:n ruiskua ja hävitä
ensimmäinen ruisku.
B. Verenotto kehonulkoisesta järjestelmästä.
1. Huuhtele kehonulkoinen verentuloletku ottamalla 5 mL verta. Heitä veri
pois.
2. Vedä 5 mL kokoverta 5 mL:n ruiskuun.
R-PRT200
N
Keski
SD
CV%
1. taso
Päivä 1
3
138
2,5
1,8
Päivä 2
3
135
2,3
1,7
Päivä 3
3
141
4,0
2,9
Yhdistetty
9
138
3,7
2,7
2. taso
Päivä 1
3
360
6,1
1,7
Päivä 2
3
360
2,1
0,6
Päivä 3
3
362
7,6
2,1
Yhdistetty
9
360
5,1
1,4
R-PRT200K
N
Keski
SD
CV%
3
131
2,5
1,9
3
138
8,5
6,2
3
139
5,1
3,7
9
136
6,5
4,8
3
313
2,3
0,7
3
317
2,0
0,6
3
321
3,6
1,1
9
317
4,3
1,4
R-PRT400
N
Keski
SD
CV%
Päivä 1
3
154
6,1
4,0
Päivä 2
3
158
2,6
1,7
Päivä 3
3
140
2,1
1,5
Yhdistetty
9
151
9,1
6,0
Päivä 1
3
405
8,5
2,1
Päivä 2
3
412
10,4
2,5
Päivä 3
3
401
3,2
0,8
Yhdistetty
9
406
8,3
2,0
R-PRT400K
N
Keski
SD
CV%
3
141
2,1
1,5
3
142
7,6
5,4
3
155
5,0
3,2
9
146
3,7
2,7
3
336
9,0
2,7
3
340
12,7
3,7
3
333
8,5
2,6
9
336
9,3
2,8
Kaoliinilla aktivoidut annostulokset aprotiniinia saavilla sydänleikkauspotilailla
Kliiniset tiedot kerättiin kahdessa laitoksessa laitoksen antaman hyväksynnän
jälkeen. Molemmissa laitoksissa annokset laski kokeen tehnyt perfuusioon
erikoistunut hoitohenkilö.
PRT:n antamien annosten vaikutus on tiivistetty alla olevassa taulukossa.
Annostus suosituksen mukaan -sarakkeessa on esitetty prosentuaalisesti potilaat,
joille annettiin kaoliini-PRT-kokeessa määritetty annos.
Protamiiniannostus
Potilas- Annostus Suos. Mukaan Act-tavoite Tavoitteen Saavut. Pot.
määrä
(%)
määrä
(%)
Laitos määrä
1
2
77
42
76
39
(99)
(86)
120
Perustaso
74
30
(97)
(84)
Hepariiniannos
(x 1000IU)
Keski ± SDVaiht.väl.
Ei raportoitu
194,4 ± 56,3 95 – 420
Tulokset osoittavat kaoliinijärjestelmän vaikutuksen aprotiniinia käytettäessä.
Väestötutkimuksessa annosten vaihteluvälin odotetaan olevan suuri johtuen
yksilöllisestä hepariiniherkkydestä, toimenpiteen pituudesta ja toimenpiteen
aikana annetun hepariinin kokonaisannoksesta.
TOIMENPITEEN RAJOITUKSET
1. Protamiiniannoksen määrittämisen tarkkuus riippuu siitä, miten tarkasti
potilaan verivolyymi on määritetty. Joissakin tapauksissa verivolyymi voi
muuttua leikkauksen aikana paljonkin johtuen suuresta laskimoon annetusta
nesteensiirrosta, virtsahukasta, verihukasta ja veren osien siirroista. Kuten
muussakin infuusiolääkityksessä, käyttäjän on otettava huomioon tällaiset
muutokset, sillä ne voivat vaikuttaa protamiini-infuusion tehokkuuteen.
2. Kokeen tulokset ja protamiinimääritys eivät ole voimassa, jos PRT-kokeen
jälkeen käytetään lisähepariinia tai heparinisoituja verituotteita (esim.
kehonulkoisesta järjestelmästä saadut punasolut). Tässä tapauksessa PRTkoe on toistettava, jotta lisäprotamiiniannos saadaan selville. Leikkauksen
jälkeen potilaan ACT- ja PDAO-arvoja on valvottava, jotta voidaan määrittää
mahdollinen lisäprotamiinin infuusiotarve. Lisäprotamiinilla kompensoidaan
hepariinin latenttia vaikutusta, joka voi johtaa hepariinin palautumiseen.17 Jos
protamiinin lisäys ei palauta ACT:n perustasoa, voidaan epäillä koagulopatiaa.
ACT- ja PDAO-kokeiden tulokset osoittavat veren hepariinitason ja
vahvistavat, voiko lisäprotamiini auttaa ACT:n perustason palautuksessa.
3. Hepariinille vastustuskykyinen potilas tarvitsee suuria määriä hepariinia
ACT-ajan pidentämiseksi. Kun protamiinivaste määritetään piirtämällä ACTstatus ja PRT, tulokseksi voidaan saada loiva käyrä, jos hepariinipitoisuudet
ovat erittäin suuria. Jos näin tapahtuu, HEMOCHRON Model 8000 -kojeessa
näkyy vaihteluvälin ulkopuolella olevaa arvoa osoittava Out of Range viesti. PRT:n suositeltua annosta ei näytetä. Näissä tapauksissa suositellaan
annettavaksi aluksi varovainen empiirisesti määritetty annos protamiinia. Kun
hepariiniprosentti on neutraloitu ensimmäisellä annoksella, veren hepariinin
neutraloimiseen tarvittava annos voidaan laskea toistamalla PRT ja ACTstatus.
4. Jos potilas saa aprotiniinia, voidaan käyttää vain kaoliinilla aktivoituja
(R-PRT200K tai R-PRT400K) putkia. Muiden antifibrinolyyttisten aineiden
vaikutusta ei ole tutkittu.
5. In vitro -analyysit ovat osoittaneet, että PRT antaa tulokseksi suuremman
annoksen, jos aprotiniinipitoisuus ylittää 500 KIU/mL veressä käytettäessä
kaoliinilla aktivoitavaa järjestelmää.15
6. Odotetuista arvoista eroavat koetulokset on tarkastettava ja arvioitava
uudestaan vaihtoehtoisilla diagnostisilla järjestelmillä.
LAADUNVALVONTA
Kattava laadunvalvontaohjelma sisältää säännöllisesti suoritettavat
laadunvalvontakokeet ja seurannan. HEMOCHRON kokoveren
koagulaatiojärjestelmän laadunvalvontatuotteet ovat kätevä ja edullinen tapa
suorittaa säännölliset laadunvalvontatoimenpiteet.
Kojeen päivittäinen laadunvalvonta
HEMOCHRON-kojeiden laadunvalvonta on suoritettava kahdella tasolla 8 tunnin
välein käytön aikana. Päivittäisessä laadunvalvonnassa auttavat myös elektronisen
järjestelmän tarkistusputket, joilla voidaan tarkastaa kojeen toiminta sekä
normaalilla että epänormaalilla tasolla. Lämpötilan tarkistusputkella voidaan
kuuden kuukauden välein tarkastaa kojeen oikea toiminta 37 °C ± 1 °C:ssa.
Lämpötilan valvontajärjestelmän virhetila näkyy myös kojeen näytöllä.
HEMOCHRON-koeputkien laadunvalvonta
Jokainen HEMOCHRON-koeputkipakkaus on tarkastettava ja hyväksyttävä
vähintään kerran ennen käyttöä. Tarkastus voidaan tehdä tarkoitukseen
sopivalla HEMOCHRON nesteen laadunvalvontakokeella. Koeputkien
hyväksytyt suorituksen vaihteluvälit kuuluvat HEMOCHRON-laadunvalvo
ntapakkaukseen. Kun koeputkipakkaus on tarkastettu, Suoritus tarkastettu
-taulukko koeputkilaatikon kyljessä on täytettävä. Laatikko on tarkistuksen
jälkeen Tarkastettu-tilassa, eikä nesteen laadunvalvontaa tarvitse suorittaa, ellei
kliinisissä tuloksissa havaita muutoksia.
HUOMAUTUS: Jos samaan erään kuuluu useita laatikoita, jokainen laatikko on
hyväksyttävä ennen käyttöä.
VIITTEET
1. Friesen RH, Hydrick DR. Heparin reversal in children following cardiopulmonary bypass. J
Extra-Corporeal Tech 18:95, 1986.
2. Kersting J, Rush B. A simple individualized method for dose-responsive heparin and
protamine administration. J Extra-Corporeal Tech 11:56, 1979.
3. Rivard DC, Thompson SJ. Demonstration of heparin reversal with protamine administration
using an automated protamine dose assay: A comparison of two methods. AMSECT
Proceedings, March 11-14, 1988.
4. Dutton DA, Hothersall AP, McLaren AD, Taylor KM, Turner MA. Protamine titration after
cardiopulmonary bypass. Anesthesia 38:264, 1983.
5. Fiser WP, Fewell JE, Hill DE, Barnes RW, Read RC. Cardiovascular effects of protamine
sulfate are dependent on the presence and type of circulating heparin. J Thorac Cardiovasc
Surg 89:63, 1985.
6. Frater RWM, Oka Y, Hong Y, Tsubo T, Loubser PG, Masone R. Protamine induced
circulatory changes. J Thorac Cardiovasc Surg 87:687, 1984.
7. Horrow JC. Protamine: A review of its toxicity. Anesth Analg 64:348, 1985.
8. Sharath MD, Metzger WJ, Richerson HB, Scupham RK, Meng RL, Ginsberg BH, Weiler JM.
Protamine-induced fatal anaphylaxis. J Thorac Cardiovasc Surg 90:86, 1985.
9. LaDuca F, Mills D, Thompson S, Larson K. Neutralization of heparin using a protamine
titration assay and the activated clotting time test. J Extra Corporeal Tech 19:358, 1987.
10. Perkins HA, Osborn JJ, Hurt R, Gerbode F. Neutralization of heparin in vivo with
protamine; A simple method of estimating the required dose. J Lab Clin Med 48:223, 1956.
11. Bull BS, Huse WM, Brauer FS, Korpman RA. Heparin therapy during extracorporeal
circulation II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine
dosage. J Thorac Cardiovasc Surg 69:685, 1975.
12. Nyhan D, Thompson S, Harple M. Improved post-operating management following
cardiopulmonary bypass using in vitro heparin and protamine dosing assays. Proc Soc of
Cardiovasc Anes. Boston MA, May 1992.
13. De Laria GA, Tyner JJ, Hayes LL, Armstrong BW. Heparin-protamine mismatch. A
controllable factor in bleeding after open heart surgery. Arch of Surgery 129:945, 1994.
14. Jobes DR, Aitken GL, Shaffer GW. Increased accuracy and precision of heparin and
protamine dosing reduces blood loss and transfusion in patients undergoing primary
cardiac operations. J. Thorac Cardiovasc Surg 110:36-45, 1995.
15. Zucker ML, Walker C, Jobes D, LaDuca FM. Comparison of celite kaolin based heparin and
protamine dosing assays during cardiac surgery: The in vitro effect of aprotinin. J. ExtraCorp Tech 27:201-7, 1995.
16. Allen TH, Peng MT, Chen KP, Huang TF, Chang C, Fang HS. Prediction of blood volume and
adiposity in man from body weight and cube of height. Metabolism 5:328-45, 1956.
17. LaDuca FM, Zucker ML, Walker CE. Assessing heparin neutralization following cardiac
surgery: Sensitivity of thrombin time-based assays versus protamine titration methods.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
KOKEEN SUORITTAMINEN
Jos käytössä on HEMOCHRON Response (ohjelmistoversio 2.0 tai uudempi) tai
8000, ohjelmisto laskee protamiiniannoksen PRT200- tai PRT400-koetuloksiin ja
käyttäjän antamiin tietoihin sekä ACT-statustuloksiin perustuen.
Jos käytössä on HEMOCHRON Response (vanhempi kuin 2.0 ohjelmistoversio), 401, 801 ja PRT-laskentataulukko, määritä oikea PRT-putki
seuraavasti:
PRT 200 (persikanvärinen korkki): Potilaan arvioitu veren hepariinitaso
reversion aikana on alle 6,5 yksikköä/mL.
PRT 400 (punainen korkki): Potilaan arvioitu veren hepariinitaso reversion
aikana on 6,5 yksikköä/mL tai enemmän.
Protaminreaktionstest HEMOCHRON® PRT är avsett för invitrodiagnostisk
utvärdering av protamindosreaktionen. HEMOCHRON PRT200-provröret
med persikofärgat lock och PRT400-provröret med rött lock rekommenderas
för användning vid invasiva kardiologiförfaranden, som kräver protamin för
neutralisering av heparinantikoagulering. De kaolinaktiverade analyserna
för protaminreaktionstestet kan också användas för patienter som får
aprotinin. Använd PRT200 och PRT400 i enlighet med etablerade riktlinjer för
HEMOCHRON-förfaranden med HEMOCHRON-modellerna 401, 801, 8000 och
Response.
För diagnostiskt invitro-bruk
SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING
Den protaminsulfatdos som behövs för att neutralisera heparin efter
kardiopulmonära bypassförfaranden baseras normalt på ett förhållande mellan
protamin och den mängd heparin som infunderas under förfarandet 1-3, eller
genom protamintitrering.3, 4 Protokoll för utförande av protamintitrering har
tagits fram till följd av behovet att bestämma protamindoser mer noggrant än
man kan göra enbart på empiriska grunder.
Noggrann bestämning av protamindosen är fördelaktig med hänsyn tagen till
de kända komplikationerna vid överskott eller brist på protamin.5-8 En för låg
dos kan leda till heparinrelaterad blödning och kräva ytterligare protamin. En
för hög protamindos kan leda till ökade belägg för protamintoxicitet. Samma
kliniska signifikans är observationen att heparinneutraliseringspotensen hos
protamin varierar beroende på tillverkare och satsnummer.9 Administrering av
koaguleringstillståndet för patienten för kardiopulmonär bypasskirurgi optimeras
om dessa protaminvariabler är kontrollerade.
Syftet med protamintitreringen är att fastställa den exakta protamindos
som krävs för att helt neutralisera cirkulerande heparin hos en enskild patient.
Protamintitrering innefattar utförande av en koaguleringstid på ett hepariniserat
blodprov med tillsats av en känd mängd protamin. Invitroprotaminneutralisering
av heparin korrelerar med invivoeffekterna av protamin.10, 11
Protaminreaktionstest
Protaminreaktionstestet kan användas med de injicerbara protaminpreparaten
från sjukhusapoteket. Studier har visat att användning av RxDx-systemet ger
optimala resultat och förbättrade kliniska utfall.12, 13, 14
Data visar att utförande av PRT på detta sätt medger noggrann bestämning av
invivoreaktionen på protamin med en invitroanalys.15
Testerna PRT200 och PRT400 finns med antingen Celite® (diatoméjord) eller
kaolin som aktivator. Det celiteaktiverade PRT-testet är inte avsett för användning
med proteasinhibitorn aprotinin (Trasylol®, Bayer Corporation), som kan ges
för att reducera den postoperativa blödningen, särskilt under kardiopulmonära
bypassförfaranden, och kan förlänga det celiteaktiverade protaminreaktionstestet.
Kaolin påverkas inte av medelhöga aprotinindoser. Det protaminaktiverade
hepatitreaktionstestet kan användas för utvärdering av protamindosreaktionen
både hos patienter som får aprotinin och patienter som inte får det.
Protaminreaktionstestet utförs med HEMOCHRON-helblodskoagulering
sinstrument av modell 401, 801, 8000 eller Response. PRT-testet innehåller de
reagenser som behövs för att utföra ett test av aktiverad koaguleringstid (ACT)
plus en lämplig protaminkoncentration. PRT200 innehåller 20 µg/mL protamin,
vilket är en koncentration som motsvarar en genomsnittlig protamindos för
heparinneutralisering efter bypasskirurgi. PRT400 innehåller 40 µg/mL protamin
för användning då stora heparinmängder krävs.
1975 publicerade Bull et al.11 metoden med dosreaktionskurvan, baserad
på ACT, för individualisering av heparin- och protamindoser. En metod för
protamintitrering som använder HEMOCHRON för att automatisera utförandet
av ACT-processen beskrevs 1983.4 PRT bygger på dosreaktionskurvprincipen.
Två millimeter (2 mL) patienthelblod används för att utföra ett status-ACT och
ett status-PRT som innehåller 0,04 mg eller 0,08 mg protamin (beroende på
provrörstyp). En protaminreaktionskurva skapas för varje patient. Med hjälp av
dessa resultat och patientdata16 bestäms den protamindos i mg som krävs för att
neutralisera det cirkulerande heparinet. Infunderingsdosen beräknas automatiskt
av HEMOCHRON Response (programvaruversion 2.0 eller senare) eller 8000, eller
manuellt med det medföljande arbetsbladet.
Heparinneutralisering kan verifieras med en ACT och PDAO (orange
lock). I PDAO-förpackningsbilagan finns mer detaljerad information om detta
förfarande.
REAGENSER
HEMOCHRON PRT-provrören ska användas med färskt helblod. Provrören
innehåller ett frystorkat preparat av protaminsulfat med tillsats av aktivator,
stabiliserare och buffertar. PRT200- och PRT400-provrör har färgkodade
rörproppar.
• Varje R-PRT200-provrör (persikofärgat lock) innehåller protaminsulfat (0,04 mg), diatoméjord, stabiliserare och buffertar.
• Varje R-PRT200K-provrör (persikofärgat lock) innehåller
protaminsulfat (0,04 mg), kaolin, stabiliserare och buffertar.
• Varje R-PRT400-provrör (rött lock) innehåller protaminsulfat
(0,08 mg), diatoméjord, stabiliserare och buffertar.
• Varje R-PRT400K-provrör (rött lock) innehåller protaminsulfat
(0,08 mg), kaolin, stabiliserare och buffertar.
FÖRVARING OCH STABILITET
Förvara HEMOCHRON PRT-provrören vid en reglerad rumstemperatur på
(15-30 °C). PRT-rören är stabila fram till den angivna sista användningsdagen.
Undvik långvarig exponering av PRT-satserna för temperaturer över 30 °C.
PROVTAGNING OCH PROVHANTERING
Material som ingår
• PRT200-provrör (persikofärgat lock – Celite- eller kaolinaktiverat).
• PRT400-provrör (rött lock – Celite- eller kaolinaktiverat).
• PRT-arbetsblad (för manuella beräkningar i tillämpliga fall).
Material som behövs
• HEMOCHRON Response, 8000, 801 eller två 401.
• Icke-silikoniserade, icke-hepariniserade 5-mL-sprutor för
blodprovstagningen.
• Rak nål i storlek 20 eller större för överföring av blodprovet till provröret.
• ACT-provrör: FTCA510 (svart upptill) eller FTK-ACT (guldfärgat upptill).
Observera: Vidta alla nödvändiga åtgärder för att använda sprutorna med rätt
teknik, för att undvika oavsiktliga nålstick.
Välj en av två olika tekniker för blodprovstagningen (A eller B):
A. Insatt venös eller arteriell blodledning. (Hämta inte blod från en
hepariniserad blodlinje eller ett insatt heparinlås.)
1. Avbryt vätskedropp vid behov.
2. Använd rutinen med två sprutor och fyll två sprutor på 5 mL. Kassera den
första sprutan.
B. Uttag på extrakorporeal blodledning.
1. Spola igenom den extrakorporeala blodledningen genom att ta upp och
kassera 5 mL blod.
2. Ta upp 5 mL helblod i en spruta på 5 mL.
TESTFÖRFARANDE
Vid användning av HEMOCHRON Response (programversion 2.0 eller senare)
eller 8000 kvantifierar systemprogramvaran protamindosen på basis av
PRT200- eller PRT400-testresultaten och information som användaren lämnar, i
kombination med ACT-baslinjeresultat.
Vid användning av HEMOCHRON Response (programversion under 2.0), 401,
801 och arbetsbladet för PRT-beräkning använder man följande riktlinje för att
bestämma vilket PRT-provrör som ska användas:
PRT 200 (persikoförgat lock): Patientens beräknade cirkulerande heparinnivå
vid omkastningstidpunkten ligger under 6,5 enheter/mL.
PRT 400 (rött lock): Patientens beräknade cirkulerande heparinnivå vid
omkastningstidpunkten ligger över eller är lika med 6,5 enheter/mL.
3
131
2.5
1.9
3
138
8.5
6.2
3
139
5.1
3.7
9
136
6.5
4.8
3
313
2.3
0.7
3
317
2.0
0.6
3
321
3.6
1.1
9
317
4.3
1.4
R-PRT400
N
Medelvärde
Std.avvik.
CV %
Dag 1
3
154
6.1
4.0
Dag 2
3
158
2.6
1.7
Dag 3
3
140
2.1
1.5
Kombinerad
9
151
9.1
6.0
Dag 1
3
405
8.5
2.1
Dag 2
3
412
10.4
2.5
Dag 3
3
401
3.2
0.8
Kombinerad
9
406
8.3
2.0
R-PRT400K
N
Medelvärde
Std.avvik.
CV %
3
141
2.1
1.5
3
142
7.6
5.4
3
155
5.0
3.2
9
146
3.7
2.7
3
336
9.0
2.7
3
340
12.7
3.7
3
333
8.5
2.6
9
336
9.3
2.8
Kaolinaktiverade doseringsresultat för hjärtkirurgipatienter som behandlas med
aprotinin
Kliniska data samLades in på två platser efter institutionens godkännande.
Doseringsberäkningarna på båda platserna utfördes manuellt av den
analysansvarige.
Effektiviteten hos de PRT-beräknade doserna sammanfattas i uppställningen
nedan. Den procentuella andel patienter som fått den dos som kvantifierats av
kaolin-PRT-testet redovisas under rubriken “Dosering enligt rekommendationen”
Protamindosering
Plats Antal
Dosering Enligt
Patienter Rekommendationen
Antal
(%)
1
77
76
(99)
2
42
39
(86)
Mål- Patienter Som Nått Målet Heparindos (X 1000 IU)
ACT
Antal
(%)
Medel ± ST.AVV. Område
120
Baslinje
74
30
(97)
(84)
Ej rapporterad
194,4 ± 56,3 95 – 420
Dessa data avspeglar kaolinsystemets effektivitet i närvaro av aprotinin. Stora
doseringsintervall förväntas vid populationsstudier till följd av de olika enskilda
patienternas heparinkänsligheter, förfarandets varaktighet och den totala
heparindos som ges under förfarandet.
BEGRÄNSNINGAR
1. Protamindosbestämningens noggrannhet beror på noggrannheten
hos patientens beräknade blodvolym. Under vissa förhållanden kan
blodvolymförändringar under kirurgi bli dramatiska till följd av överdriven
infusion av intravenös vätska, urinförluster, blodförluster och blodtransfusion
skomponenter. Som vid varje annan infusionsmedicinering måste användaren
vara observant på dessa förändringar, på grund av deras eventuella inverkan på
protamininfusionens effektivitet.
2. Användning av ytterligare heparinprodukter eller hepariniserade
blodprodukter (dvs. blodceller från det extrakorporeala systemet)
efter genomförande av PRT-analysen upphäver testresultaten och
protaminbestämningen. När så är fallet ska PRT-analysen upprepas för att
återspegla de ytterligare protaminkraven. Övervaka patienten postkirurgiskt
med ACT och protamindosanalys för att avgöra behovet av eventuell ytterligare
protamininfundering för att kompensera för en latent heparineffekt, som
eventuellt kan resultera i en omvänd heparinreaktion.17 Om protamintillsatsen
inte lyckas återställa baslinje-ACT ska förvärvad koagulopati misstänkas.
Utfallet av en ACT och protamindosanalys visar förekomsten eller avsaknaden
av heparin, och bekräftar om ytterligare protamin kommer att bidra till
återupprättandet av baslinje-ACT eller inte.
3. Patienter med heparinresistens kräver stora kvantiteter heparin för att förlänga
den aktiverade koaguleringstiden. Vid extremt höga heparinkoncentrationer
kan man, vid plottning av status för aktiverad koaguleringstid och PRT, för att
fastställa protaminreaktionen, eventuellt få en “platt kurva”. Om det händer
visas meddelandet “Out of Range” (Utanför området) på HEMOCHRON
modell 8000 och ingen rekommenderad dos visas för proteinreaktionstestet.
Under sådana omständigheter rekommenderas en preliminär, försiktig
empirisk protamindos. Efter neutralisering av en del av heparinet med en
initial dos kan proteinreaktionstestet och kontrollen av status för aktiverad
koaguleringstid upprepas, för att beräkna rätt dos för effektiv neutralisering av
det återstående cirkulerande heparinet.
4. Använd endast kaolinaktiverade provrör (R-PRT200K or R-PRT400K)
för patienter som får aprotinin. Inga studier har genomförts med andra
antifibrinolytiska agenser.
5. In vitro-analyser har indikerat en förhöjning av den PRT-beräknade dosen
vid aprotininkoncentrationer över 500 KIU/mL blod vid användning av det
kaolinaktiverade systemet.15
6. Testresultat som inte överensstämmer med de förväntade värdena ska
verifieras och sedan utvärderas med alternativa diagnostiker.
KVALITETSKONTROLL (QC)
Rutinmässig kvalitetskontrolltestning och –uppföljning ska ingå i ett heltäckande
kvalitetssäkringsprogram. Det finns olika kvalitetskontrollprodukter för
HEMOCHRON-helblodskoaguleringssystem för att göra den rutinmässiga
kvalitetskontrollen enkel och billig.
Daglig kvalitetskontroll av instrumentet
Kavalitetskontrollera HEMOCHRON-instrument på två kontrollnivåer efter
var åttonde användningstimme. Den dagliga kvalitetskontrollen underlättas av
verifieringsprovrör för elektroniska system, för kvalitetskontroller på flera nivåer
(normal och onormal) på instrumentet. Dessutom finns ett temperaturverifierin
gsprovrör som används var sjätte månad för att verifiera att instrumentet håller
rätt temperatur – 37 ±1 °C. Eventuella fel i temperaturregleringssystemet visar
systemet också på skärmen.
Kvalitetskontroll av HEMOCHRON-provrör
Varje förpackning med HEMOCHRON-provrör ska valideras minst en gång
före användning. Det kan man göra med hjälp av lämplig HEMOCHRONvätskekvalitetskontroll. Godtagbara prestandaområden för provrören redovisas
för varje sats med HEMOCHRON-kvalitetskontrollprodukt. När varje enskild
förpackning med provrör är verifierad ska uppställningen “Prestanda verifierade”
på sidan på varje provrörsförpackning fyllas i. Förpackningen ifråga är nu
KONTROLLERAD och kräver ingen ytterligare vätskekvalitetskontroll, om man
inte får en större förändring av de kliniska resultaten.
OBS: Om flera förpackningar ingår i samma leverans rekommenderar vi
validering av varje förpackning före användning.
HÄNVISNINGAR
using an automated protamine dose assay: A comparison of two methods. AMSECTprotokoll, 11-14 mars 1988.
Surg 89:
circulatory changes. J Thorac Cardiovasc Surg 87:
Protamine-induced fatal anaphylaxis. J Thorac Cardiovasc Surg 90:
titration assay and the activated clotting time test. J Extra-Corporeal Tech 19:358, 1987.
circulation II. The use of a dose response curve to individualize heparin and protamine
dosage. J Thorac Cardiovasc Surg 69:
Cardiovasc Anes. Boston MA, maj 1992.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
FI
SE
GR
CZ
HU
PL
L1
1. taso
Nivå 1
Επίπεδο 1
Úroveň 1
1. szint
Poziom 1
L2
2. taso
Nivå 2
Επίπεδο 2
Úroveň 2
2. szint
Poziom 2
Keskiarvo
Medelvärde
Εύρος τιμών
Průměr
Átlag
Średnia
r
Vaihteluväli
Område
Μέση τιμή
Rozsah
Tartomány
Zakres
Η δόση θειικής πρωταμίνης που απαιτείται για την εξουδετέρωση της ηπαρίνης
μετά από χειρουργική επέμβαση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (bypass)
συνήθως βασίζεται σε αναλογία πρωταμίνης προς την ποσότητα ηπαρίνης που
εγχέεται κατά την επέμβαση1-3, ή στην τιτλοποίηση της πρωταμίνης.3, 4 Έχουν
αναπτυχθεί πρωτόκολλα για την εκτέλεση τιτλοποίησης της πρωταμίνης εξαιτίας
της ανάγκης προσδιορισμού των δόσεων πρωταμίνης με μεγαλύτερη ακρίβεια
από αυτή που προκύπτει με βάση αποκλειστικά εμπειρικούς παράγοντες.
Ο ακριβής προσδιορισμός της δόσης πρωταμίνης είναι ωφέλιμος εάν ληφθούν
υπόψη οι γνωστές επιπλοκές που σχετίζονται με την υπερβολική ή την ανεπαρκή
δόση πρωταμίνης.5-8 Αν η δόση είναι πολύ μικρή, ενδέχεται να προκληθεί
αιμορραγία σχετιζόμενη με την ηπαρίνη και να χρειαστεί πρόσθετη χορήγηση
πρωταμίνης. Αν η δόση πρωταμίνης είναι υπερβολικά μεγάλη, ενδέχεται να
παρουσιαστούν αυξημένες ενδείξεις τοξικότητας της πρωταμίνης. Εξίσου
κλινικά σημαντική είναι η παρατήρηση ότι η ικανότητα της πρωταμίνης να
εξουδετερώνει την ηπαρίνη διαφοροποιείται ανάλογα με τον κατασκευαστή και
τον αριθμό παρτίδας.9 Η διαχείριση της κατάστασης πήξης του ασθενούς που
έχει υποστεί χειρουργική επέμβαση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (bypass)
βελτιστοποιείται όταν ελέγχονται αυτές οι μεταβλητές της πρωταμίνης.
Σκοπός της τιτλοποίησης της πρωταμίνης είναι ο προσδιορισμός της ακριβούς
δόσης πρωταμίνης που απαιτείται για την πλήρη εξουδετέρωση της ηπαρίνης
στο αίμα για τον εκάστοτε ασθενή. Η τιτλοποίηση πρωταμίνης περιλαμβάνει
την εκτέλεση δοκιμασίας χρόνου πήξης σε ηπαρινισμένο δείγμα αίματος στο
οποίο έχει προστεθεί γνωστή ποσότητα πρωταμίνης. Η in vitro εξουδετέρωση
της ηπαρίνης από την πρωταμίνη συσχετίζεται με τις in vivo δράσεις της
πρωταμίνης.10, 11
Δοκιμασία απόκρισης στην πρωταμίνη (PRT)
Η δοκιμασία PRT μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την ενέσιμη θειική
πρωταμίνη που χορηγείται από το εκάστοτε νοσοκομειακό φαρμακείο. Σχετικές
μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση του συστήματος RxDx εξασφαλίζει βέλτιστα
αποτελέσματα και βελτιωμένες κλινικές εκβάσεις.12, 13, 14
Τα δεδομένα αποδεικνύουν ότι η εκτέλεση της δοκιμασίας PRT με τον
συγκεκριμένο τρόπο επιτρέπει την ακριβή πρόβλεψη της in vivo απόκρισης στην
πρωταμίνη από μια in vitro δοκιμασία.15
Οι δοκιμασίες PRT200 και PRT400 είναι διαθέσιμες με ενεργοποιητή
Celite® (διατομική γαία) ή καολίνη. Η δοκιμασία PRT με ενεργοποίηση Celite
δεν προορίζεται για χρήση με τον αναστολέα της πρωτεάσης απροτινίνη
(Trasylol®, Bayer Corporation), η οποία μπορεί να χορηγηθεί για μείωση της
μετεγχειρητικής αιμορραγίας, ιδιαίτερα κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις
καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (bypass) και μπορεί να παρατείνει τη
δοκιμασία PRT με ενεργοποίηση Celite. Ο καολίνης δεν επηρεάζεται από
μέτριες δόσεις απροτινίνης. Η δοκιμασία PRT με ενεργοποίηση καολίνη μπορεί
να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της απόκρισης σε δόση πρωταμίνης σε
ασθενείς, ανεξάρτητα από το αν τους χορηγείται απροτινίνη.
Η δοκιμασία PRT εκτελείται με χρήση αναλυτών πήξης ολικού αίματος
HEMOCHRON (μοντέλα 401, 801, 8000 ή Response). Η δοκιμασία PRT
περιέχει τα αντιδραστήρια που απαιτούνται για την εκτέλεση μιας δοκιμασίας
ενεργοποιημένου χρόνου πήξης (ACT) καθώς και μια κατάλληλη συγκέντρωση
πρωταμίνης. Η δοκιμασία PRT200 περιέχει 20 μg/mL πρωταμίνης, συγκέντρωση
που αντιστοιχεί σε μια μέση δόση πρωταμίνης που απαιτείται για την
εξουδετέρωση της ηπαρίνης στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης
(bypass). Η δοκιμασία PRT400 περιέχει 40 μg/mL πρωταμίνης για χρήση σε
περιπτώσεις για τις οποίες απαιτούνται μεγάλες ποσότητες ηπαρίνης.
Το 1975, οι Bull et al.11 δημοσίευσαν τη μέθοδο καμπύλης απόκρισης
δόσης, βασιζόμενη στο χρόνο ACT για το διαχωρισμό των δόσεων ηπαρίνης
και πρωταμίνης. Μια μέθοδος τιτλοποίησης πρωταμίνης με χρήση του
HEMOCHRON για την αυτοματοποίηση της εκτέλεσης της δοκιμασίας ACT
περιγράφηκε το 1983.4 Η δοκιμασία PRT βασίζεται στην αρχή της καμπύλης
απόκρισης δόσης. Δύο χιλιοστόλιτρα (2 mL) ολικού αίματος ασθενούς
χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση δοκιμασίας ACT κατάστασης και PRT
που περιέχει 0,04 mg ή 0,08 mg (ανάλογα με τον τύπο σωλήνα) πρωταμίνης.
Δημιουργείται μια καμπύλη απόκρισης στην πρωταμίνη για τον εκάστοτε
ασθενή. Με χρήση αυτών των αποτελεσμάτων και των δεδομένων ασθενούς16,
προσδιορίζεται η δόση πρωταμίνης σε mg που απαιτείται για την εξουδετέρωση
της ηπαρίνης στο αίμα. Η δόση έγχυσης υπολογίζεται αυτόματα από τον αναλυτή
HEMOCHRON Response (έκδοση λογισμικού 2.0 ή μεταγενέστερη) ή το μοντέλο
8000, ή χειροκίνητα με χρήση του παρεχόμενου φύλλου εργασίας.
Η εξουδετέρωση της ηπαρίνης μπορεί να επαληθευτεί μέσω της εκτέλεσης
δοκιμασίας ACT και PDAO (πορτοκαλί πώμα). Δείτε το ένθετο της συσκευασίας
PDAO για τις λεπτομέρειες αυτής της διαδικασίας.
ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ
Οι δοκιμαστικοί σωλήνες PRT της HEMOCHRON προορίζονται για χρήση
με φρέσκο ολικό αίμα. Οι δοκιμαστικοί σωλήνες περιέχουν λυοφιλιωμένο
παρασκεύασμα θειικής πρωταμίνης με πρόσθετο ενεργοποιητή, σταθεροποιητές
και ρυθμιστικά διαλύματα. Οι δοκιμαστικοί σωλήνες PRT200 και PRT400
παρέχονται με χρωματικά κωδικοποιημένα πώματα.
• Κάθε σωλήνας R-PRT200 (ροδακινί πώμα) περιέχει θειική
πρωταμίνη (0,04 mg), διατομική γαία, σταθεροποιητές και
ρυθμιστικά διαλύματα.
• Κάθε σωλήνας R-PRT200K (ροδακινί πώμα) περιέχει θειική
πρωταμίνη (0,04 mg), καολίνη, σταθεροποιητές και ρυθμιστικά
διαλύματα.
• Κάθε σωλήνας R-PRT400 (κόκκινο πώμα) περιέχει θειική
πρωταμίνη (0,08 mg), διατομική γαία, σταθεροποιητές και
ρυθμιστικά διαλύματα.
• Κάθε σωλήνας R-PRT400K (κόκκινο πώμα) περιέχει θειική
πρωταμίνη (0,08 mg), καολίνη, σταθεροποιητές και ρυθμιστικά
διαλύματα.
ΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ
Οι δοκιμαστικοί σωλήνες PRT της HEMOCHRON θα πρέπει να φυλάσσονται σε
ελεγχόμενη θερμοκρασία δωματίου (15 - 30°C). Οι σωλήνες PRT διατηρούνται
σταθεροί μέχρι την αναγραφόμενη ημερομηνία λήξης. Αποφύγετε την
παρατεταμένη έκθεση των κιτ PRT σε θερμοκρασίες άνω των 30°C.
ΣΥΛΛΟΓΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ
Υλικά που παρέχονται
• Δοκιμαστικός σωλήνας PRT200 (ροδακινί πώμα, με
ενεργοποίηση Celite ή καολίνη, κατά περίπτωση).
• Δοκιμαστικός σωλήνας PRT400 (κόκκινο πώμα, με ενεργοποίηση
Celite ή καολίνη, κατά περίπτωση).
• Φύλλο εργασίας PRT (για χειροκίνητους υπολογισμούς, εάν
απαιτούνται).
Υλικά που απαιτούνται
• Αναλυτής HEMOCHRON Response, 8000, 801 ή δύο αναλυτές 401.
• Μη ηπαρινισμένες σύριγγες των 5 mL, χωρίς επίστρωση σιλικόνης για τη
συλλογή δειγμάτων αίματος.
• Ευθεία βελόνη μεγέθους 20 gauge ή μεγαλύτερη για τη μεταφορά του
δείγματος αίματος στον δοκιμαστικό σωλήνα.
• Δοκιμαστικός σωλήνας ACT: FTCA510 (μαύρο πώμα) ή FTK-ACT (χρυσό
πώμα), κατά περίπτωση.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Ενώ η συγκεκριμένη οδηγία είναι κατάλληλη για τους
περισσότερους ασθενείς, σε περιπτώσεις υπολογισμού υπερβολικών δόσεων, η
επανάληψη της δοκιμασίας με τον εναλλακτικό σωλήνα ενδέχεται να έχει ως
αποτέλεσμα μια πιο ακριβή εκτίμηση της δόσης.
Αν χρησιμοποιείτε δοκιμασίες PRT με ενεργοποίηση Celite, θα πρέπει να
χρησιμοποιηθεί δοκιμαστικός σωλήνας FTCA510 ACT (μαύρο πώμα). Αν
χρησιμοποιείτε δοκιμασίες PRT με ενεργοποίηση καολίνη, θα πρέπει να
χρησιμοποιηθεί δοκιμαστικός σωλήνας FTK-ACT (χρυσό πώμα).
Προτεινόμενο πρωτόκολλο
1. Πριν από την εξουδετέρωση ηπαρίνης του ασθενούς, λάβετε το αποτέλεσμα
της δοκιμασίας ACT αναφοράς.
2. Αφού αρχίσει η αναθέρμανση του ασθενούς, εκτελέστε ταυτόχρονα μια
δοκιμασία PRT και μια δοκιμασία ACT κατάστασης. Από τη σύριγγα
συλλογής, διανείμετε ακριβώς 2,0 mL αίματος στον δοκιμαστικό σωλήνα
PRT. Ταυτόχρονα, πιέστε το κουμπί START (Έναρξη) τηςου κατάλληληςου
υποδοχής του αναλυτή HEMOCHRON.
3. Ανακινήστε αμέσως τον δοκιμαστικό σωλήνα με δύναμη , αναστρέφοντας τον
δέκα φορές.
4. Τοποθετήστε τον δοκιμαστικό σωλήνα PRT στην κατάλληλη υποδοχή του
αναλυτή. Περιστρέψτε γρήγορα το σωλήνα δεξιόστροφα. Για πρόσθετες
πληροφορίες, δείτε το κατάλληλο εγχειρίδιο χρήσης του αντίστοιχου αναλυτή.
5. Από την ίδια σύριγγα συλλογής, διανείμετε ακριβώς 2,0 mL αίματος στο
σωλήνα ACT. Ταυτόχρονα, πιέστε το κουμπί START (Έναρξη) της κατάλληλης
υποδοχής του αναλυτή HEMOCHRON.
6. Ανακινήστε αμέσως τον δοκιμαστικό σωλήνα με δύναμη , αναστρέφοντάς τον
δέκα φορές.
7. Τοποθετήστε τον δοκιμαστικό σωλήνα ACT στην κατάλληλη υποδοχή του
αναλυτή HEMOCHRON. Περιστρέψτε γρήγορα το σωλήνα δεξιόστροφα.
Για πρόσθετες πληροφορίες, δείτε το κατάλληλο εγχειρίδιο χρήσης του
αντίστοιχου αναλυτή.
8. Όταν ακούσετε την ηχητική ένδειξη, καταγράψτε το αποτέλεσμα της
δοκιμασίας.
9. Προσδιορίστε τη δόση έγχυσης πρωταμίνης. Δείτε την παρακάτω ενότητα
“Υπολογισμοί δόσεων”.
ANM: Beakta alltid generella försiktighetsåtgärder.
1. Blodprovet ska överföras med en lämplig överföringsnål för penetrering av
proppen.
2. Använd alltid en tvåhandsteknik vid överföring av blod. En hand håller i
provröret och den andra dispenserar blodprovet från sprutan.
3. PRT-provrören är av glas. De kan gå sönder eller spricka om de hanteras
felaktigt. Tappa eller kasta inte provrör.
4. PRT-provrören innehåller en partikelaktivator (celite eller kaolin) samt ett
material med biologiskt ursprung (heparin). Hantera inte materialet eller
aerosolen och undvik sväljning.
5. Alla använda provrör som innehåller humanhärlett blod ska kasseras i
godkända behållare för biologiskt riskavfall.
6. Ta inte ur propparna för att tillföra ett blodprov till provröret.
PRESTANDAKARAKTERISTIKA
PRT-resultatet utgör en indikering av den enskilda patientens cirkulerande
heparinnivå. Lägre PRT-värden indikerar behovet av mindre protamin för att
neutralisera heparinet i patientens blodomLopp. Publicerade kliniska rapporter
har visat att den rekommenderade PRT-protamindosen normalt ligger 15 till 40 %
under en empirisk standarddos (1 mg protamin/100 givna heparinenheter).12-15
Celite® is a registered is a registered trademark of the Celite Corporation
Tarkkuus
Toistettavuus määritettiin HEMOCHRON PRT -laadunvalvonnalla.
RX4049 07/05
Για in vitro διαγνωστική χρήση
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ
Αν χρησιμοποιείτε τον αναλυτή HEMOCHRON Response (έκδοση λογισμικού 2.0
ή μεταγενέστερη) ή το μοντέλο 8000, το λογισμικό του συστήματος θα καθορίσει
την ποσότητα της δόσης πρωταμίνης με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμασίας
PRT200 ή PRT400 και πληροφορίες που έχουν δοθεί από το χρήστη, καθώς και τα
αποτελέσματα της δοκιμασίας ACT κατάστασης.
Αν χρησιμοποιείτε τον αναλυτή HEMOCHRON Response (έκδοση λογισμικού
προγενέστερη της 2.0), το μοντέλο 401, 801 και το φύλλο υπολογισμού PRT,
χρησιμοποιήστε την παρακάτω οδηγία για τον καθορισμό του σωλήνα PRT που
θα χρησιμοποιήσετε:
PRT 200 (Ροδακινί πώμα): Το εκτιμώμενο επίπεδο ηπαρίνης στο αίμα του
ασθενούς κατά την αντιστροφή είναι λιγότερο από 6,5 μονάδες/mL.
PRT 400 (Κόκκινο πώμα): Το εκτιμώμενο επίπεδο ηπαρίνης στο αίμα του
ασθενούς κατά την αντιστροφή είναι μεγαλύτερο από ή ίσο με 6,5 μονάδες/mL.
VARNINGAR!
TUOTTEEN KÄYTTÖÄ KOSKEVA VAROITUS
Η δοκιμασία PRT της HEMOCHRON® έχει σχεδιαστεί για in vitro διαγνωστική
αξιολόγηση της απόκρισης σε δόση πρωταμίνης. Οι δοκιμαστικοί σωλήνες
HEMOCHRON PRT200 (ροδακινί πώμα) και PRT400 (κόκκινο πώμα)
συνιστώνται για χρήση σε επεμβατικές καρδιολογικές διαδικασίες για τις
οποίες απαιτείται πρωταμίνη για την εξουδετέρωση της αντιπηκτικής δράσης
της ηπαρίνης. Οι δοκιμασίες PRT με ενεργοποίηση καολίνη μπορούν επίσης
να χρησιμοποιηθούν για ασθενείς στους οποίους χορηγείται απροτινίνη.
Οι δοκιμασίες PRT200 και PRT400 θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν με τις
καθιερωμένες διαδικαστικές οδηγίες της HEMOCHRON για τα μοντέλα αναλυτή
HEMOCHRON 401, 801, 8000 και Response.
ΔΙΑΔΙΚΑΣΊΑ ΔΟΚΙΜΑΣΊΑΣ
Beräkna cirkulerande heparin intraproceduralt
Det kan göras med HEMOCHRON Response (programversion 2.0 eller
senare) eller 8000. Utför en PRT och en status-ACT. Som för alla andra
invitrotestförfaranden ska inte heller PRT-resultaten ersätta den ansvarige
läkarens kliniska bedömning.
Veren hepariinin laskeminen toimenpiteessä
Voidaan suorittaa HEMOCHRON Response (ohjelmistoverso 2.0 tai uudempi)- tai
8000 -kojeella. Suorita PRT ja ACT-status. Kuten muissakin in vitro -kokeissa,
PRT-tulokset eivät saa koskaan ohittaa toimenpidettä suorittavan lääkärin
kliinistä päätöstä.
ΧΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΠΡΟΟΡΙΖΕΤΑΙ
Για τη συλλογή αίματος, ακολουθήστε πιστά την κατάλληλη τεχνική (A ή B):
A. Ενδοσωματική γραμμή φλεβικού ή αρτηριακού αίματος. (Να μη ληφθεί
αίμα από ηπαρινισμένη γραμμή πρόσβασης ή ενδοσωματικό μηχανισμό
χορήγησης ηπαρίνης (hep-lock).)
1. Διακόψτε τη στάγδην έγχυση υγρών, αν κρίνεται απαραίτητο.
2. Χρησιμοποιώντας τεχνική δύο συριγγών, αντλήστε το δείγμα σε δύο
σύριγγες των 5 mL και απορρίψτε την πρώτη σύριγγα.
B. Εξωσωματική γραμμή πρόσβασης αίματος.
1. Εκπλύνετε την εξωσωματική γραμμή πρόσβασης αίματος αντλώντας και
στη συνέχεια απορρίπτοντας 5 mL αίματος.
2. Αντλήστε 5 mL ολικού αίματος σε σύριγγα των 5 mL.
Dosberäkningar
Det finns detaljerade anvisningar för det automatiserade beräkningssystemet
HEMOCHRON Response (programversion 2.0 eller senare) i operatörshandboken
för HEMOCHRON Response RxDx. Fälj anvisningarna för HEMOCHRON
8000 i detta instruments operatörshandbok. Vid användning av HEMOCHRON
Response med programversioner före 2.0, eller HEMOCHRON 401 eller 801,
använder man i stället det arbetsblad för PRT-beräkning som medföljer denna
sats för att beräkna protamindosen.
Annoksen laskeminen
Jos käytössä on HEMOCHRON Response (ohjelmistoversio 2.0 tai uudempi),
katso automaattisen laskentajärjestelmän ohjeet HEMOCHRON Response
RxDx -käyttöohjeesta. Jos käytössä on HEMOCHRON 8000, noudata kojeen
käyttöoppaan ohjeita. Jos käytössä on HEMOCHRON Response (vanhempi
ohjelmistoversio kuin 2.0), HEMOCHRON 401 tai 801, laske protamiiniannos
tämän pakkauksen PRT-laskentataulukon ohjeiden mukaan.
Δοκιμασία απόκρισης στην πρωταμίνη (PRT)
Ένθετο συσκευασίας
Ελληνικά
ΠΡΟΣΟΧΗ: Θα πρέπει να ληφθεί κάθε προφύλαξη ώστε να χρησιμοποιηθεί η
κατάλληλη τεχνική με τις σύριγγες προς αποφυγή τυχαίων διατρήσεων.
Rekommenderat protokoll
1. Ta en baslinje-ACT innan patienten heparinneutraliseras.
2. Ta samtidigt ett PRT-test och ett status-ACT när patienten börjat
återuppvärmas. Avge exakt 2,0 mL blod i PRT-provröret från
provtagningssprutan. Tryck samtidigt på start-knappen för tillämplig
HEMOCHRON-testbrunn.
3. Skaka omedelbart röret kraftigt från ände till ände tio gånger.
4. Placera PRT-provröret i tillämplig testbrunn. Vrid röret snabbt medurs.
Ytterligare information finns i bruksanvisningen för instrumentet.
5. Avge exakt 2,0 mL blod i ACT-röret från samma provtagningssprutan. Tryck
samtidigt på start-knappen för tillämplig HEMOCHRON-testbrunn.
6. Skaka omedelbart röret kraftigt från ände till ände tio gånger.
7. Placera ACT-provröret i tillämplig HEMOCHRON-testbrunn. Vrid röret
snabbt medurs. Ytterligare information finns i bruksanvisningen för
instrumentet.
8. Registrera testresultatet när indikatortonen hörs.
9. Bestäm protamininfunderingsdosen. Se avsnittet Dosberäkningar här nedan.
Suositeltu menetelmä
1. Määritä ACT:n perustaso ennen potilaan hepariinin neutralointia.
2. Kun potilaan lämmittäminen on alkanut, tee PRT-koe ja ACT-status. Siirrä
tasan 2,0 mL verta verenottoruiskusta PRT-koeputkeen. Paina samalla oikean
HEMOCHRON-testipaikan START-käynnistyspainiketta.
3. Käännä koeputkea heti nopeasti ylösalaisin kymmenen kertaa.
4. Aseta PRT-koeputki oikeaan testipaikkaan. Käännä putkea nopeasti
myötäpäivään. Lisätietoja on kojeen käyttöohjeessa.
5. Siirrä tasan 2,0 mL verta samasta verenottoruiskusta ACT-putkeen. Paina
samalla oikean HEMOCHRON-testipaikan START-käynnistyspainiketta.
6. Käännä koeputkea heti nopeasti ylösalaisin kymmenen kertaa.
7. Aseta ACT-koeputki oikeaan HEMOCHRON-testipaikkaan. Käännä putkea
nopeasti myötäpäivään. Lisätietoja on kojeen käyttöohjeessa.
8. Kun kuulet merkkiäänen, merkitse kokeen tulos muistiin.
9. Määritä protamiinin infuusioannos. Katso annoksen laskentataulukkoa alla.
PRT-tulos osoittaa, kuinka paljon hepariinia potilaan veressä on. Alhaiset PRTarvot osoittavat, että protamiinia tarvitaan vähemmän hepariinin neutralointiin
potilaan veressä. Julkaistut kliiniset raportit osoittavat, että PRT:n suosittelema
protamiiniannos on yleensä 15–40 % alempi kuin standardi empiirinen annos
(1 mg protamiinia/100 yksikköä annettua hepariinia).12-15
AVSEDD ANVÄNDNING
R-PRT200K
N
Medelvärde
Std.avvik.
CV %
Använd en FTCA510 (svart överdel) ACT vid användning av celitektiverade PRTtest. Vid användning av kaolinaktiverade PRT-test ska en FTK-ACT (guldfärgad
överdel) användas.
Jos käytössä on Celite-aktivoitu PRT-koe, käytä FTCA510 (musta korkki) ACT:
tä. Jos käytössä on kaoliini-aktivoitu PRT-koe, käytä FTK-ACT:tä (kullanvärinen
korkki).
SUORITUSOMINAISUUDET
Protaminreaktionstest (PRT)
Bipacksedel
Svenska
ANM: De här riktlinjerna lämpar sig för de flesta patienter, men då överdrivna
doser beräknas kan upprepad testning med det alternativa provröret ge
noggrannare dosvärden.
HUOMAUTUS: Tämä ohje koskee useimpia potilaita. Jos tuloksena on liian
suuri annos, toista koe eri putkella, jolloin annosarvio voi tarkentua.
HUOMAUTUS: Noudata aina tavanomaisia varovaisuuteen liittyviä ohjeita.
1. Verinäytteet on siirrettävä oikeantyyppisellä siirtoneulalla, joka lävistää
korkin.
2. Käytä aina kahden käden tekniikkaa verta siirrettäessä. Toinen käsi pitää
putkea ja toinen siirtää verinäytteen ruiskusta.
3. PRT-koeputket on valmistettu lasista. Ne voivat rikkoutua tai säröytyä, jos
niitä käsitellään väärin. Putkia ei saa pudottaa tai heittää.
4. PRT-koeputket sisältävät aktivaattorin (Celite tai kaoliini) sekä biologista
alkuperää olevaa materiaalia (protamiinisulfaattia). Älä käsittele materiaalia
tai aerosolia tai nauti sitä suun kautta.
5. Kaikki ihmisverta sisältävät käytetyt koeputket on hävitettävä hyväksytyissä,
ympäristölle vaarallisille jätteille tarkoitetuissa säiliöissä.
6. Korkkia ei saa poistaa, kun verinäytettä siirretään putkeen.
Precision
Reproducerbarheten bestämdes med HEMOCHRON-kvalitetskontroll för PRT.
Nivå 1
Nivå 2
R-PRT200 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Kombinerad Dag 1 Dag 2 Dag 3 Kombinerad
N
3
3
3
9
3
3
3
9
Medelvärde 138
135
141
138
360
360
362
360
Std.avvik.
2.5
2.3
4.0
3.7
6.1
2.1
7.6
5.1
CV %
1.8
1.7
2.9
2.7
1.7
0.6
2.1
1.4
RX4049 07/05
Υπολογισμοί δόσεων
Αν χρησιμοποιείτε τον αναλυτή HEMOCHRON Response (έκδοση λογισμικού 2.0
ή μεταγενέστερη), ανατρέξτε στο Εγχειρίδιο χρήσης του αναλυτή HEMOCHRON
Response RxDx για λεπτομερείς οδηγίες σχετικά με τη χρήση αυτού του
αυτοματοποιημένου συστήματος υπολογισμού. Αν χρησιμοποιείτε τον αναλυτή
HEMOCHRON 8000, ακολουθήστε τις οδηγίες στο εγχειρίδιο χρήσης αυτού
του οργάνου. Αν χρησιμοποιείτε τον αναλυτή HEMOCHRON Response με
εκδόσεις λογισμικού προγενέστερες της 2.0, το μοντέλο HEMOCHRON 401
ή 801, ακολουθήστε τις οδηγίες στο φύλλο εργασίας PRT που συνοδεύει το
συγκεκριμένο κιτ για να υπολογίσετε τη δόση πρωταμίνης.
Υπολογισμός ηπαρίνης στο αίμα εντός διαδικασίας
Αυτός ο υπολογισμός μπορεί να γίνει με χρήση του αναλυτή HEMOCHRON
Response (έκδοση λογισμικού 2.0 ή μεταγενέστερη) ή το μοντέλο 8000.
Εκτελέστε μια δοκιμασία PRT και μια δοκιμασία ACT κατάστασης. Όπως και
με οποιαδήποτε άλλη in vitro διαδικασία δοκιμασίας, τα αποτελέσματα της
δοκιμασίας PRT δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να αντικαθιστούν την κλινική
κρίση του θεράποντος ιατρού.
ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τηρείτε τις γενικές προφυλάξεις σε κάθε περίπτωση.
1. Για τη μεταφορά του δείγματος αίματος θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί
κατάλληλη βελόνη μεταφοράς για τη διάτρηση του πώματος.
2. Χρησιμοποιείτε πάντα τεχνική δύο χεριών για τη μεταφορά αίματος. Το ένα
χέρι κρατά σταθερά το σωλήνα ενώ το άλλο χέρι διανέμει το δείγμα αίματος
από τη σύριγγα.
3. Οι δοκιμαστικοί σωλήνες PRT κατασκευάζονται από γυαλί. Είναι πιθανό να
σπάσουν ή να ραγίσουν σε περίπτωση εσφαλμένου χειρισμού. Αποφύγετε την
πτώση ή τη ρίψη των σωλήνων.
4. Οι δοκιμαστικοί σωλήνες PRT περιέχουν ενεργοποιητή σωματιδίων (Celite
ή καολίνη) καθώς και υλικό βιολογικής προέλευσης (θειική πρωταμίνη).
Αποφύγετε την επαφή με το υλικό, τον ψεκασμό ή την κατάποσή του.
5. Όλοι οι χρησιμοποιημένοι δοκιμαστικοί σωλήνες που περιέχουν αίμα
ανθρώπινης προέλευσης θα πρέπει να απορρίπτονται σε εγκεκριμένα δοχεία
για βιολογικά επικίνδυνα απορρίμματα.
6. Μην αφαιρείτε τα πώματα για την παροχή δείγματος αίματος στο σωλήνα.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΠΟΔΟΣΗΣ
Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας PRT αποτελεί μια ένδειξη του επιπέδου ηπαρίνης
στο αίμα για τον εκάστοτε ασθενή. Οι χαμηλότερες τιμές PRT υποδεικνύουν την
ανάγκη για λιγότερη πρωταμίνη προκειμένου να εξουδετερωθεί η ηπαρίνη στη
ροή αίματος του ασθενούς. Δημοσιευμένες κλινικές αναφορές έχουν αποδείξει
ότι η συνιστώμενη δόση πρωταμίνης σε δοκιμασία PRT είναι συχνά κατά 15-40%
χαμηλότερη από μια τυπική, εμπειρική δόση (1 mg πρωταμίνης/100 μονάδες
χορηγηθείσας ηπαρίνης).12-15
Επαναληψιμότητα
Η αναπαραγωγιμότητα προσδιορίστηκε με χρήση του προϊόντος ποιοτικού
ελέγχου HEMOCHRON για PRT.
Επίπεδο 1
Επίπεδο 2
R-PRT200
Ημέρα 1 Ημέρα 2 Ημέρα 3 Συνδυασμός Ημέρα 1 Ημέρα 2 Ημέρα 3 Συνδυασμός
N
3
3
3
9
3
3
3
9
Μέση τιμή
138
135
141
138
360
360
362
360
Τυπική απόκλιση
2,5
2,3
4,0
3,7
6,1
2,1
7,65,1
Συντελεστής 1,8
1,7
2,9
2,7
1,7
0,6
2,1
1,4
μεταβλητότητας (CV%)
R-PRT200K
N
3
Μέση τιμή
131
R-PRT400
Ημέρα 1
N
3
Μέση τιμή
154
R-PRT400K
N
3
Μέση τιμή
141
3
138
2,5
6,2
3
139
8,5
3,7
9
136
5,1
4,8
3
313
6,5
0,7
3
317
2,3
0,6
3
321
2,0
1,1
9
317
3,64,3
1,4
Ημέρα 2
3
158
6,1
1,7
Ημέρα 3
3
140
2,6
1,5
Συνδυασμός
9
151
2,1
6,0
Ημέρα 1
3
405
9,1
2,1
Ημέρα 2
3
412
8,5
2,5
Ημέρα 3
3
401
10,4
0,8
Συνδυασμός
9
406
3,28,3
2,0
3
142
2,1
5,4
3
155
7,6
3,2
9
146
5,0
2,7
3
336
3,7
2,7
3
340
9,0
3,7
3
333
12,7
2,6
9
336
8,59,3
2,8
Αποτελέσματα προσδιορισμού δόσης με ενεργοποίηση καολίνη σε
καρδιοχειρουργημένους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με απροτινίνη
Τα κλινικά δεδομένα συλλέχθηκαν σε δύο εργαστήρια μετά από έγκριση του
ιδρύματος. Οι υπολογισμοί για τον προσδιορισμό των δόσεων σε κάθε εργαστήριο
πραγματοποιήθηκαν χειροκίνητα από τον υπεύθυνο διεξαγωγής των δοκιμασιών.
Η αποτελεσματικότητα των προβλεπόμενων δόσεων PRT συνοψίζεται στον
παρακάτω πίνακα. Το ποσοστό ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε η δόση όπως
προσδιορίστηκε από τις δοκιμασίες PRT με ενεργοποίηση καολίνη εμφανίζεται
κάτω από την επικεφαλίδα “Χορήγηση προτεινόμενης δόσης”.
Προσδιορισμός δόσης πρωταμίνης
Επιθυμητό
Ασθενείς που
Αρ.
Χορήγηση
Εργαστήριο ασθενών προτεινόμενης δόσης επίπεδο ACT πλησίασαν το στόχο
#
(%)
#
(%)
1
77
76
(99)
120
74 (97)
2
42
39
(86)
Επίπεδο
30 (84)
αναφοράς
Δόση ηπαρίνης (x 1000IU)
μέση τιμή ± ΤΑΕύρος τιμών
Δεν αναφέρθηκε
194,4 ± 56,3 95 – 420
Τα δεδομένα αυτά αντανακλούν την αποτελεσματικότητα προσδιορισμού δόσεων
του συστήματος με ενεργοποίηση καολίνη παρουσία απροτινίνης. Αυξημένο
εύρος τιμών αναμένεται σε μια μελέτη πληθυσμού λόγω της ευαισθησίας
του εκάστοτε ασθενούς στην ηπαρίνη, της διάρκειας της διαδικασίας και της
συνολικής δόσης ηπαρίνης που χορηγείται σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ
1. Η ακρίβεια της πρόβλεψης δόσης πρωταμίνης εξαρτάται από την ακρίβεια του
υπολογισμένου όγκου αίματος του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι
μεταβολές όγκου του αίματος κατά τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι
δραματικές λόγω υπερβολικής ενδοφλέβιας έγχυσης υγρού, απώλειας ούρων,
απώλειας αίματος και μετάγγισης συστατικών του αίματος. Όπως συμβαίνει
με οποιοδήποτε φάρμακο που χορηγείται με έγχυση, ο χρήστης πρέπει να
έχει επίγνωση αυτών των μεταβολών καθώς ενδέχεται να επηρεάσουν την
αποτελεσματικότητα της έγχυσης πρωταμίνης.
2. Η χρήση πρόσθετης ηπαρίνης ή ηπαρινισμένων προϊόντων αίματος (δηλ.,
ανακτημένων ερυθρών αιμοσφαιρίων από το εξωσωματικό σύστημα) μετά
την εκτέλεση της δοκιμασίας PRT αναιρεί τα αποτελέσματα της δοκιμασίας
και την πρόβλεψη πρωταμίνης. Σε αυτή την περίπτωση, η δοκιμασία PRT
θα πρέπει να επαναληφθεί ώστε να αντανακλά τις πρόσθετες απαιτήσεις
πρωταμίνης. Ο ασθενής μετά την εγχείρηση θα πρέπει να παρακολουθείται
με τα ACT και PDAO προκειμένου να καθοριστεί εάν υπάρχει ανάγκη
έγχυσης πρόσθετης πρωταμίνης σε αντιστάθμιση λανθάνουσας επίδρασης
της ηπαρίνης, η οποία ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα νέα αύξηση της
ηπαρίνης.17 Σε περίπτωση που η προσθήκη πρωταμίνης δεν αποκαταστήσει
το χρόνο ACT αναφοράς, τότε υπάρχει υποψία επίκτητης διαταραχής της
πήξης του αίματος. Η εκτέλεση μιας δοκιμασίας ACT και PDAO θα καταδείξει
την παρουσία ή απουσία ηπαρίνης, και θα επιβεβαιώσει εάν η χορήγηση
πρόσθετης πρωταμίνης μπορεί να συμβάλει στην αποκατάσταση του χρόνου
ACT αναφοράς.
3. Εάν ο ασθενής είναι ανθεκτικός στην ηπαρίνη, απαιτούνται μεγάλες
ποσότητες ηπαρίνης για να παραταθεί ο χρόνος ACT. Είναι πιθανό, σε
περίπτωση που οι συγκεντρώσεις ηπαρίνης είναι εξαιρετικά υψηλές, η
γραφική απεικόνιση της δοκιμασίας ACT κατάστασης και της δοκιμασίας PRT
για τον προσδιορισμό της απόκρισης στην πρωταμίνη να έχει ως αποτέλεσμα
μια “επίπεδη καμπύλη”. Αν συμβεί αυτό, ένα μήνυμα “Out of Range” (Εκτός
εύρους τιμών) θα εμφανιστεί στον αναλυτή HEMOCHRON μοντέλο 8000,
ενώ δεν θα εμφανίζεται συνιστώμενη δόση για τη δοκιμασία PRT. Σε τέτοιες
περιπτώσεις συνιστάται μια προκαταρκτική, συντηρητική εμπειρική δόση
πρωταμίνης. Μετά την εξουδετέρωση ενός ποσοστού της ηπαρίνης με μια
αρχική δόση, μπορείτε να επαναλάβετε τη δοκιμασία PRT και τη δοκιμασία
ACT κατάστασης προκειμένου να υπολογίσετε την κατάλληλη δόση που θα
εξουδετερώσει αποτελεσματικά την υπολειπόμενη ηπαρίνη στο αίμα.
4. Για τους ασθενείς στους οποίους χορηγείται απροτινίνη θα πρέπει να
χρησιμοποιηθούν μόνο σωλήνες με ενεργοποίηση καολίνη (R-PRT200K ή
R-PRT400K). Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες με χρήση άλλων αντιινωδολυτικών παραγόντων.
5. Αναλύσεις in vitro μαρτυρούν μια αύξηση της προβλεπόμενης δόσης
PRT σε συγκεντρώσεις απροτινίνης άνω των 500 KIU/mL αίματος όταν
χρησιμοποιείται το σύστημα ενεργοποίησης καολίνη.15
6. Τα αποτελέσματα δοκιμασιών τα οποία δεν συμφωνούν με τις αναμενόμενες
τιμές θα πρέπει να επαληθευτούν και στη συνέχεια να αξιολογηθούν με τη
βοήθεια εναλλακτικών διαγνωστικών μέσων.
ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (QC)
Η τακτική δοκιμασία και παρακολούθηση ποιοτικού ελέγχου θα πρέπει να
γίνεται στο πλαίσιο ενός ολοκληρωμένου προγράμματος διασφάλισης ποιότητας.
Διατίθενται προϊόντα ποιοτικού ελέγχου για συστήματα πήξης ολικού αίματος
HEMOCHRON, τα οποία καθιστούν τον ποιοτικό έλεγχο ρουτίνας εύκολο και
οικονομικά προσιτό.
Ημερήσιος ποιοτικός έλεγχος του αναλυτή
Οι αναλυτές HEMOCHRON θα πρέπει να ελέγχονται σε δύο επίπεδα ποιοτικού
ελέγχου κάθε 8 ώρες λειτουργίας. Για την επίτευξη του ημερήσιου ποιοτικού
ελέγχου, διατίθενται σωλήνες ηλεκτρονικής επαλήθευσης του συστήματος
(ESVΤ), οι οποίοι μπορούν να παρέχουν πολλαπλά επίπεδα (φυσιολογικού ή μη)
ποιοτικού ελέγχου στον αναλυτή. Ένας σωλήνας επαλήθευσης θερμοκρασίας
(TVΤ) παρέχεται επίσης για χρήση κάθε 6 μήνες ώστε να επαληθεύεται ότι ο
αναλυτής διατηρεί την κατάλληλη θερμοκρασία 37°C ± 1°C. Τα όποια σφάλματα
εντοπίζονται στο σύστημα ελέγχων θερμοκρασίας εμφανίζονται και στην οθόνη
LCD του αναλυτή.
Ποιοτικός έλεγχος δοκιμαστικών σωλήνων HEMOCHRON
Κάθε συσκευασία δοκιμαστικών σωλήνων HEMOCHRON θα πρέπει να
ελέγχεται τουλάχιστον μία φορά πριν από τη χρήση. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί
με χρήση του κατάλληλου υγρού ποιοτικού ελέγχου HEMOCHRON. Το εύρος
αποδεκτών τιμών απόδοσης για τους δοκιμαστικούς σωλήνες συμπεριλαμβάνεται
με κάθε κιτ προϊόντων ποιοτικού ελέγχου HEMOCHRON. Μετά την επαλήθευση
κάθε μεμονωμένης συσκευασίας δοκιμαστικών σωλήνων, θα πρέπει να
συμπληρωθεί ο πίνακας “Performance Verified” (Επαλήθευση απόδοσης) που
παρέχεται στην πλαϊνή πλευρά κάθε συσκευασίας δοκιμαστικών σωλήνων.
Η συγκεκριμένη συσκευασία είναι πλέον “IN CONTROL” και δεν απαιτείται
επιπλέον ποιοτικός έλεγχος μέσω υγρού εκτός εάν παρουσιαστεί μεταβολή των
κλινικών αποτελεσμάτων.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Εάν παραληφθούν πολλαπλές συσκευασίες στην ίδια αποστολή,
συνιστάται ο έλεγχος κάθε συσκευασίας πριν από τη χρήση της.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Surg 89:63, 1985.
titration assay and the activated clotting time test. J Extra-Corporeal Tech 19:358, 1987.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
RX4049 07/05
Test reakce na protamin (PRT)
Přibalová leták
Česky
URČENÉ POUŽITÍ
Test HEMOCHRON® PRT je určen pro diagnostické hodnocení odpovědi na
dávku protaminu in vitro. Zkumavky HEMOCHRON PRT200 s víčkem broskvové
barvy a zkumavky PRT400 s červeným víčkem se doporučují pro použití při
invazivních kardiologických výkonech, které vyžadují protamin pro neutralizaci
antikoagulace heparinem. Stanovení PRT aktivovaná kaolinem mohou být též
použita pro pacienty, jimž je podáván aprotinin. PRT200 a PRT400 je nutné
používat s přístrojem HEMOCHRON model 401, 801, 8000 a Response v souladu s
pokyny společnosti HEMOCHRON.
Pro diagnostické použiti in vitro
SOUHRN A VYSVĚTLENÍ
Dávka protamin sulfátu potřebná pro neutralizaci heparinu po chirurgickém
zákroku, při němž byl využit mimotělní oběh, je obvykle založena na poměru
protaminu k množství heparinu podaného infúzně během výkonu1-3 nebo na
titraci protaminu.3, 4 Protokoly pro provedení titrace protaminu byly vyvinuty díky
nutnosti stanovit přesnější dávky protaminu než dávky, které je možné odvodit
pouze na základě empirických faktorů.
Přesné stanovení dávky protaminu je výhodné vzhledem ke známým
komplikacím spojeným s podáním nadměrného nebo nedostatečného množství
protaminu.5-8 Příliš nízká dávka může mít za následek krvácení související s
heparinem a může si vyžádat podání dalšího protaminu. Příliš vysoká dávka
protaminu může mít za následek vyšší projevení toxicity protaminu. Stejně
klinicky závažné je zjištění, že se účinnost protaminu při neutralizaci heparinu
liší v závislosti na výrobci a číslu šarže.9 Regulace stavu koagulace u pacienta
podstupujícího operaci, při níž je využit mimotělní oběh, je optimalizována,
pokud jsou uvedené faktory protaminu kontrolovány.
Účelem titrace protaminu je stanovit přesné dávkování protaminu potřebné
pro úplnou neutralizaci heparinu v krevním oběhu jakéhokoli pacienta.
Součástí titrace protaminu je provedení stanovení aktivovaného času srážení na
heparinizovaném vzorku krve, k němuž bylo přidáno známé množství protaminu.
Neutralizace heparinu protaminem in vitro koreluje s účinky protaminu in
vivo.10, 11
Test reakce na protamin
Test PRT je možné provést součastně s injekčním protamin sulfátem dodávaným
nemocniční lékárnou. Studie dokázaly, že použití systému RxDx poskytuje
optimální výsledky a lepší klinické výstupy.12, 13, 14
Údaje ukazují, že provedení PRT tímto způsobem umožňuje přesnou predikci
reakce in vivo na protamin na základě stanovení in vitro.15
Testy PRT200 a PRT400 se dodávají s aktivátory, a to buď s aktivátorem Celite®
(křemelina), nebo kaolinem. Test PRT aktivovaný Celitem není určen pro použití
s inhibitorem proteázy aprotininem (Trasylol® společnosti Bayer), který může být
podáván pro snížení pooperačního krvácení, a to zvláště během operací, při nichž
je použit mimotělní běh, a může prodlužovat PRT aktivovaný Celitem. Na kaolin
nemají přiměřené dávky aprotininu vliv. Test PRT aktivovaný kaolinem lze použít
pro hodnocení reakce na dávku protaminu u pacientů bez ohledu na to, zda je jim
podáván aprotinin či nikoli.
PRT se provádí pomocí přístroje HEMOCHRON pro monitorování koagulace
plné krve, model 401, 801, 8000 nebo Response. PRT obsahuje reagencie
potřebné pro provedení stanovení aktivovaného času srážení (ACT) a příslušnou
koncentraci protaminu. Test PRT200 obsahuje 20 μg/mL protaminu, koncentraci,
která odpovídá průměrné dávce protaminu potřebné pro neutralizaci heparinu na
závěr operace s mimotělním oběhem. Test PRT400 obsahuje 40 μg/mL protaminu
pro použití v případech, které vyžadují velká množství heparinu.
V roce 1975 publikovali Bull a kol.11 metodu stanovení křivky závislosti
odpovědi na dávce, založenou na ACT, jejímž cílem je individualizovat
dávkování heparinu a protaminu. Metoda titrace protaminu pomocí přístroje
HEMOCHRON pro automatizaci stanovení ACT byla popsána v roce 1983.4 Test
PRT je založen na principu křivky závislosti odpovědi na dávce. Pro provedení
stanovení stavového ACT (Status ACT) a testu PRT, který obsahuje 0,04 mg nebo
0,08 mg protaminu (v závislosti na typu zkumavky), se použijí dva mililitry (2 mL)
plné krve pacienta. Křivka reakce na protamin je vytvořena pro konkrétního
pacienta. Pomocí těchto výsledků a dat pacienta16 je stanovena dávka protaminu
v mg potřebná pro neutralizaci heparinu v krevním oběhu. Infúzní dávka je
vypočtena automaticky přístrojem HEMOCHRON Response (software verze 2.0
nebo vyšší) nebo 8000 nebo manuálně pomocí dodaného pracovního listu.
Neutralizaci heparinu lze verifikovat provedením stanovení ACT a PDAO
(oranžové víčko). Podrobné údaje o tomto postupu naleznete v příbalové
informaci PDAO.
REAGENCIE
Zkumavky HEMOCHRON PRT jsou určeny pro použití s čerstvou plnou krví.
Zkumavky obsahují lyofilizovaný přípravek, který se skládá z protamin sulfátu, do
něhož je přidán aktivátor, stabilizátory a pufry. Zkumavky PRT200 a PRT400 jsou
dodávány s barevně označenými zátkami.
• Každá zkumavka R-PRT200 (víčko broskvové barvy) obsahuje
protamin sulfát (0,04 mg), křemelinu, stabilizátory a pufry.
• Každá zkumavka R-PRT200 (víčko broskvové barvy) obsahuje
protamin sulfát (0,04 mg), kaolin, stabilizátory a pufry.
• Každá zkumavka R-PRT400 (červené víčko) obsahuje protamin
sulfát (0,08 mg), křemelinu, stabilizátory a pufry.
• Každá zkumavka R-PRT400 (červené víčko) obsahuje protamin
sulfát (0,08 mg), kaolin, stabilizátory a pufry.
UCHOVÁVÁNÍ A STABILITA
Zkumavky HEMOCHRON PRT je nutné uchovávat při kontrolované pokojové
teplotě (15 – 30 °C). Zkumavky PRT jsou stabilní do uvedeného data použitelnosti.
Zabraňte delší expozici souprav PRT teplotám nad 30 °C.
ODBĚR VZORKŮ A MANIPULACE S NIMI
Dodávané materiály
• Zkumavka PRT200 (víčko broskvové barvy; aktivovaná Celitem
nebo kaolinem dle potřeby).
• Zkumavka PRT400 (červené víčko; aktivovaná Celitem nebo
kaolinem dle potřeby).
• Pracovní list PRT (pro manuální výpočet dle potřeby).
Potřebné materiály
• HEMOCHRON Response, 8000, 801 nebo dva 401s.
• Nesilikonované, neheparinizované 5mL stříkačky pro odběr vzorků krve.
• Rovné jehly velikosti 20 G nebo větší pro přenos vzorků krve do zkumavky.
• Zkumavka ACT: FTCA510 (černé víčko) nebo FTK-ACT (víčko zlaté
barvy) dle potřeby.
Pozor: Je nutné učinit veškerá opatření, aby byla použita správná technika práce
se stříkačkami, a zabránilo se tak náhodnému píchnutí jehlou.
Při odběru vzorků používejte vhodnou techniku (A nebo B):
A. Permanentní venózní nebo arteriální hadičky. (Neodebírejte krev z
heparinizované hadičky přístupu ani z heparinové zátky.)
1. Dle potřeby přerušte podávání gravitační infuze
2. Použijte techniku se dvěma stříkačkami. Naplňte dvě 5mL stříkačky a
první stříkačku zlikvidujte.
B. Port hadičky mimotělního oběhu krve.
1. Propláchněte přístupovou hadičku mimotělního oběhu tím, že odeberete
5 mL krve a zlikvidujete je.
2. Natáhněte do 5mL stříkačky 5 mL plné krve.
POSTUP TESTU
Používáte-li přístroj HEMOCHRON Response (software verze 2.0 nebo vyšší)
nebo 8000, software systému kvantifikuje dávku protaminu na základě výsledků
testů PRT200 nebo PRT400 a informací zadaných uživatelem, a to společně s
výsledky stavového ACT (Status ACT).
Používáte-li přístroj HEMOCHRON Response (software nižší verze než
2.0), 401, 801 a pracovní list pro výpočet PRT, dodržujte při stanovení, kterou
zkumavku PRT máte použít, dále uvedené pokyny:
PRT 200 (víčko oranžové barvy): Odhadovaná hladina heparinu v krevním
oběhu pacienta v době neutralizace je méně než 6,5 jednotek/mL.
PRT 400 (červené víčko): - Odhadovaná hladina heparinu v krevním oběhu
pacienta v době neutralizace je vyšší nebo rovná 6,5 jednotek/mL.
POZNÁMKA: I když tento pokyn platí pro většinu pacientů, v případě výpočtu
příliš vysokých dávek může opakované testování s jinou zkumavkou poskytnout
přesnější odhad dávky.
Používáte-li testy PRT aktivované Celitem, je nutné pro stanovení ACT použít
zkumavky FTCA510 (černé víčko). Používáte-li testy PRT aktivované kaolinem,
je nutné použít zkumavky FTK-ACT (víčko zlaté barvy).
Přesnost
Reprodukovatelnost byla stanovena pomocí přípravku pro kontrolu kvality
HEMACHRON pro PRT.
Úroveň 1
Úroveň 2
R-PRT200 Den 1 Den 2 Den 3 Celkem
Den 1 Den 2 Den 3 Celkem
N
3
3
3
9
3
3
3
9
Střední
138
135
141
138
360
360
362
360
hodnota
Standardní 2,5
2,3
4,0
3,7
6,1
2,1
7,6
5,1
odchylka
CV (%)
1.8
1,7
2,9
2,7
1,7
0,6
2,1
1,4
R-PRT200K
N
Střední
hodnota
Standardní
odchylka
CV(%)
R-PRT400
N
Střední
hodnota
Standardní
odchylka
CV (%)
R-PRT400K
N
Střední
hodnota
Standardní
odchylka
CV (%)
3
131
3
138
3
139
9
136
3
313
3
317
3
321
9
317
2,5
8,5
5,1
6,5
2,3
2,0
3,6
4,3
1.9
6,2
3,7
4,8
0,7
0,6
1,1
1,4
3
3
3
9
405
412
401
406
6,1
2,6
2,1
9,1
8,5
10,4
3,2
8,3
4.0
1,7
1,5
6,0
2,1
2,5
0,8
2,0
3
141
3
142
3
155
9
146
3
336
3
340
3
333
9
336
2,1
7,6
5,0
3,7
9,0
12,7
8,5
9,3
Protamin hatásteszt (Protamine Response Test - PRT)
Csomaghoz mellékelt tájékoztató
Magyar
1,5
5,4
3,2
2,7
2,7
3,7
2,6
2,8
A HEMOCHRON® PRT in vitro végzett diagnosztikus eljárás során a protamin
dózis által kifejtett hatás meghatározására használható. A HEMOCHRON
PRT200-as baracksárga felső résszel rendelkező és a PRT400-as piros felső résszel
rendelkező tesztcsövek a heparin antikoaguláció semLegesítéséhez protamin
használatát igénylő, invazív kardiológiai eljárásokhoz javasoltak. A kaolin-aktivált
PRT minták aprotinin terápiában részesülő páciensek esetén is használhatók. A
PRT200-as és PRT400-as eszközöket a HEMOCHRON 401, 801, 8000 és Response
típusok esetén elfogadott HEMOCHRON eljárási irányelvek szerint szabad
használni.
In vitro diagnosztikai használatra
ÖSSZEFOGLALÁS ÉS MAGYARÁZAT
Výsledné dávkování při aktivaci kaolinem u pacientů, kteří podstoupili
kardiologický chirurgický zákrok a byli léčeni aprotininem
Klinické údaje byly shromažďovány na dvou pracovištích po schválení příslušným
zařízením. Výpočty dávek na každém pracovišti byly provedeny manuálně
perfuzionistou který prováděl stanovení.
Účinnost dávek vypočtených na základě PRT je shrnuta v následující tabulce.
Procento pacientů, jimž byla podána dávka vypočtená na základě testu PRT
aktivovaného kaolinem, je uvedeno pod nadpisem „Dávkování dle doporučení“.
Dávkování protaminu
Dávka Heparinu
Cílový Act
Počet Pacientů, U Nichž
Praco- Počet Dávkování Dle
Bylo Dosaženo Cíle
viště Pacientů Doporučení
(x 1000IU)
#
(%)
# (%)
stř. hodn.± SD Rozmezí
1
77
76 (99)
120
74
(97)
Nehlášeno
2
42
39 (86)
Výchozí Hodnota
30
(84)
194,4 ± 56,3 95 – 420
Tyto údaje vyjadřují účinnost dávkování kaolinového systému v přítomnosti
aprotininu. Ve studii populace se očekává široké rozmezí dávek v důsledku
citlivosti jednotlivých pacientů na heparin, délky postupu a celkové dávky
heparinu aplikované během celého výkonu.
OMEZENÍ POSTUPU
1. Přesnost predikce dávky protaminu je závislá na přesnosti výpočtu objemu
krve pacienta. V některých případech mohou být změny objemu krve během
chirurgického zákroku dramatické v důsledku nadměrného intravenózního
podání tekutin infuzí, úbytku moče, ztráty krve a transfuze krevních složek.
Stejně jako u jiných léků podávaných infuzí si uživatel musí být vědom těchto
změn z důvodu jejich možných účinků na účinnost infuze protaminu.
2. Použití dalšího heparinu nebo heparinizovaných krevních produktů (tj.
červených krvinek vrácených z mimotělního systému) po provedení stanovení
PRT anuluje výsledky testu a predikce protaminu. Za těchto okolností je nutné
stanovení PRT opakovat, aby byly zohledněny další požadavky na protamin.
Pacienty po provedení chirurgického zákroku je nutné monitorovat pomocí
ACT a PDAO, aby bylo zjištěno, kdy je nutné infúzně podat další protamin. Je
tak kompenzován latentní účinek heparinu, který může mít za následek opětné
působení heparinu. 17 Pokud přidání protaminu neobnoví základní ACT,
je nutné mít podezření na získanou koagulopatii. Stanovení ACT a PDAO
doloží přítomnost nebo nepřítomnost heparinu a potvrdí, zda aplikace dalšího
protaminu napomůže obnovit základní ACT.
3. Pacienti rezistentní na heparin potřebují k prodloužení ACT podání velkých
množství heparinu. Je možné, že pokud jsou koncentrace heparinu extrémně
vysoké, bude důsledkem grafického znázornění stavového ACT (Status
ACT) a PRT, jejichž cílem je stanovení reakce na protamin, „plochá křivka.“
Pokud tomu tak bude, objeví se na přístroji HEMOCHRON Model 8000
hlášení „Out of Range“ („Mimo stanovené rozmezí“) a doporučená dávka u
PRT se nezobrazí. Za takových okolností se doporučuje podat přípravnou
konzervativní empirickou dávku protaminu. Po neutralizaci procenta heparinu
počáteční dávkou lze zopakovat stanovení PRT a stavového ACT (Status ACT),
aby byla vypočtena odpovídající dávka pro účinnou neutralizaci zbývajícího
heparinu v krevním oběhu.
4. Pro pacienty, jimž je podáván aprotinin, lze použít pouze zkumavky aktivované
kaolinem (R-PRT200K nebo R-PRT400K). Nebyly provedeny studie, v nichž by
byla použita další antifibrinolytika.
5. Analýzy in vitro ukázaly zvýšení dávky predikované PRT při koncentracích
aprotininu přesahujících 500 000 m.j./mL krve v případech, kdy byl použit
systém aktivovaný kaolinem.15
6. Výsledky testů, které nesouhlasí s očekávanými hodnotami, je nutné verifikovat
a poté hodnotit alternativními diagnostickými prostředky.
KONTROLA KVALITY
Rutinní testování a sledování kontroly kvality musí být součástí komplexního
programu zabezpečování kvality. Pro zajištění pohodlné a finančně dostupné
rutinní kontroly kvality jsou dodávány přípravky pro kontrolu kvality systému
HEMOCHRON pro monitorování koagulace plné krve.
Denní kontrola kvality přístroje
U přístrojů HEMOCHRON je nutné kontrolovat kvalitu na dvou kontrolních
hladinách jednou za osm hodin provozu. Pro zajištění každodenní kontroly
kvality jsou dodávány zkumavky pro verifikaci elektronického systému, které
slouží k zabezpečení kontrol kvality přístroje na více hladinách (normální a
abnormální). Rovněž je dodávána zkumavka pro verifikaci teploty, která se
používá jednou za šest měsíců. Slouží k ověření toho, zda přístroj udržuje
správnou teplotu 37 °C ± 1 °C. Jakékoli chyby zjištěné v systému regulace teploty
přístroj rovněž zobrazí na obrazovce LCD.
Kontrola kvality zkumavek HEMOCHRON
Každou krabici zkumavek HEMOCHRON je nutné před použitím nejméně
jednou validovat. Validaci lze provést pomocí příslušného tekutého přípravku
pro kontrolu kvality HEMOCHRON Liquid Quality Control. Ke každé soupravě
přípravku HEMOCHRON Quality Control Product jsou přiloženy přípustné
pracovní rozsahy testovacích zkumavek. Po provedení verifikace každé krabice
zkumavek je nutné vyplnit tabulku „Ověření pracovní charakteristiky“, která
se nachází na boční stěně každé krabice zkumavek. Daná krabice je nyní
„zkontrolována“ a nebude nutné provádět její další kontrolu kvality pomocí
tekutého přípravku, pokud nedojde k posunu klinických výsledků.
POZNÁMKA: Je-li v jedné zásilce dodáno více krabic, doporučuje se validovat
před použitím každou krabici.
SEZNAM LITERATURY
Surg 89:63, 1985.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
Doporučený protokol:
1. Před neutralizací heparinu pacienta stanovte výchozí ACT.
2. Jakmile bylo zahájeno ohřívání pacienta, proveďte současně stanovení PRT
a stavového ACT (Status ACT). Ze stříkačky pro odběr vzorků vstříkněte
přesně 2,0 mL krve do zkumavky PRT. Zároveň stiskněte tlačítko START pro
příslušnou testovací jamku HEMOCHRON.
3. Okamžitě zkumavku desetkrát silně protřepejte nahoru a dolů.
4. Vložte zkumavku PRT do příslušné testovací jamky. Rychle otáčejte zkumavkou
ve směru hodinových ručiček. Další informace naleznete v uživatelské příručce
k příslušnému přístroji.
5. Ze stejné stříkačky pro odběr vzorků vstříkněte přesně 2,0 mL krve do
zkumavky ACT. Zároveň stiskněte tlačítko START pro příslušnou testovací
jamku HEMOCHRON.
6. Okamžitě zkumavku desetkrát silně protřepejte nahoru a dolů.
7. Vložte zkumavku ACT do příslušné testovací jamky přístroje HEMOCHRON.
Rychle otáčejte zkumavkou ve směru hodinových ručiček. Další informace
naleznete v uživatelské příručce k příslušnému přístroji.
8. Po zaznění indikačního signálu zaznamenejte výsledky testu.
9. Určete infúzní dávku protaminu. Další informace naleznete níže v části
Výpočet dávky.
in vitro wyniki testu PRT nie powinny nigdy zastępować oceny klinicznej
przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego.
Pontosság
A reproduktibilitás a HEMOCHRON PRT minőségellenőrzéssel lett
meghatározva.
1. szint
2. szint
R-PRT200 1. nap 2. nap 3. nap Kombinált 1. nap 2. nap 3. nap Kombinált
N
3
3
3
9
3
3
3
9
Átlag
138
135
141
138
360
360
362
360
Standard dev. 2,5
2,3
4,0
3,7
6,1
2,1
7,6
5,1
CV%
1,8
1,7
2,9
2,7
1,7
0,6
2,1
1,4
UWAGA: Przez cały czas należy stosować ogólne środki ostrożności.
1. Próbka krwi powinna być przeniesiona przy użyciu odpowiedniej igły zdolnej
przekłuć korek.
2. Podczas przenoszenia krwi należy zawsze używać obu rąk. Jedną ręką należy
pewnie trzymać strzykawkę, podczas gdy drugiej należy użyć do wypchnięcia
próbki krwi ze strzykawki.
3. Probówki testowe PRT wykonane są ze szkła. Przy niewłaściwym użytkowaniu
mogą się potłuc lub pęknąć. Nie rzucać ani nie upuszczać probówek.
4. Probówki PRT zawierają aktywator zbudowany z cząsteczek (Celite lub kaolin),
podobnie jak materiał pochodzenia biologicznego (siarczan protaminy). Nie
manipulować tym materiałem nie rozpylać go ani nie spożywać.
5. Wszystkie stosowane probówki zawierające krew pacjenta powinny być
wyrzucone do odpowiednich pojemników na odpady skażone biologicznie.
6. Nie wyjmować korków, aby podać próbkę krwi do probówki.
A PRT eredménye az illető beteg keringő heparin-szintjét jelöli. Az alacsonyabb
PRT érték azt jelenti, hogy a beteg vérében a heparin semLegesítéséhez kevesebb
protamin szükséges. A közzétett klinikai jelentések azt mutatják, hogy a PRT
által javasolt protamin dózis gyakran 15%-40% értékkel alacsonyabb az általános,
tapasztali elven meghatározott adagnál (1 mg protamin/100E beadott heparin).12-15
A FELHASZNÁLÁS CÉLJA
3
3
3
9
154
158
140
151
TELJESÍTMÉNY JELLEMZŐK
A kardiopulmonáris bypass műtét utáni heparin semLegesítéséhez szükséges
protamin-szulfát dózis az eljárás1-3 során a bejuttatott heparin protaminhoz
viszonyított aránya alapján, vagy a protamin titrálása útján3, 4 számolható.
Az empirikus alapon történő dózis-meghatározásoknál pontosabb dózimeghatározások igénye miatt a protamin titrálás elvégzéséhez protokollokat
állítottak fel.
A protamin dózis pontos meghatározása előnyös, mert a túl nagy, vagy
az elégtelen mennyiségű protamin ismert komplikációkhoz vezethet.5-8 A
túl alacsony dózis heparinhoz kapcsolódó vérzéshez vezethet, és további
protamin adagolást igényel. A túl nagy protamin dózis protamin mérgezéshez
vezethet. Ugyanilyen fontos klinikai fontossággal bír az a megfigyelés, hogy a
protamin heparint semLegesítő hatása a gyártótól és a készletszámtól függ.9 A
kardiopulmonáris bypass műtéten átesett beteg koagulációs állapotának kezelése
akkor tekinthető optimálisnak, ha ezek a protamin-változók ellenőrzés alatt
állnak.
A protamin titrálás célja egy adott beteg esetén annak a protamin dózisnak
a megállapítása, amely teljesen semLegesíti a betegben keringő heparint. A
protamin titrálás alvadási időérték-vizsgálatot foglal magában olyan heparinizált
vérmintán, amelyhez ismert mennyiségű protamint adtak hozzá. A heparin in
vitro protaminos semLegesítése korrelál a protamin in vivo hatásaival.10, 11
Protamin hatásteszt
A PRT az adott kórház gyógyszertára által biztosított, intravénásan alkalmazható
protamin-szulfát felhasználásával hajtható végre. Az esettanulmányok azt
mutatják, hogy az RxDx rendszer használata optimális meghatározásokhoz és
jobb klinikai eredményekhez vezet.12, 13, 14
Az adatok azt mutatják, hogy a PRT ilyen módon történő elvégzése az in vitro
minta alapján a protaminra adott in vivo válasz pontos előrejelzését teszi lehetővé.
A PRT200 és a PRT400 tesztek Celite® (kovaföld), vagy kaolin aktivátorokkal
állnak rendelkezésre. A Celite-aktivált PRT teszt nem használható a proteázinhibitor aprotinin esetében (Trasylol®, Bayer Corporation), melyet a műtét utáni
vérzés csökkentésére alkalmaznak, különösen a kardiopulmonáris bypass műtét
során, és meghosszabbítja a Celite-aktivált PRT-t. A mérsékelt aprotinin dózis
nincs hatással a kaolinra. A kaolin-aktivált PRT a protamin dózisra adott válasz
kiértékeléséhez használható, függetlenül attól, hogy a páciens részesült-e vagy
sem aprotinin kezelésben.
A PRT a HEMOCHRON teljes vér alvadási műszerek 401, 801, 8000, vagy
Response típusaival végezhető el. A PRT aktivált véralvadási időérték-vizsgálat
(activated clotting time - ACT) végrehajtásához szükséges reagenseket tartalmaz,
megfelelő protamin koncentrációval együtt. A PRT200-as 20 μg/mL protamint
tartalmaz. Ez a koncentráció megfelel a bypass műtét végén szükséges átlagos,
a heparint semLegesíteni képes protamin dózisnak. A PRT400-as 40 μg/mL
protamint tartalmaz a nagy mennyiségű heparint igénylő esetek számára.
1975-ben Bull és munkatársai11 a heparin és a protamin egyénenkénti
alkalmazásához az ATC-re alapozva közzétették a dózishatás-görbe módszerét.
Az ATC mérésének automatizálásához a HEMOCHRON használatával végzett
protamin titrálás módszerét 1983 - ban tették közzé4. 0,04 mg vagy 0,08 mg (a
cső típusától függően) protamint tartalmazó státusz ACT és PRT elvégzéséhez a
betegtől két milliliter (2 mL) teljes vért kell levenni. Az egyes páciensek számára
protamin hatásgörbe kerül meghatározásra. Ezen eredmények és a páciens
adatai16 alapján kerül meghatározásra a keringő heparin semLegesítéséhez
szükséges protamin dózis. Az infúzió mennyiségét a HEMOCHRON Response
(2.0-ás, vagy későbbi szoftververzió), vagy 8000 automatikusan kiszámolja.
A mennyiség manuálisan is kiszámítható a rendelkezésre álló munkalap
segítségével.
A heparin semLegesítés ACT és PDAO (Protamine Dose Assay - narancssárga
felső) elvégzésével is leellenőrizhető. Az eljárásról további részleteket a PDAO
csomaghoz mellékelt tájékoztatóból tudhat meg.
REAGENSEK
A HEMOCHRON PRT tesztcsöveket friss teljes vérrel kell használni. A
tesztcsövek liofilizált, aktivátorral, stabilizátorokkal és pufferekkel ellátott
protamin-szulfát preparátumot tartalmaznak. A PRT200-as és PRT400-as
tesztcsöveket színkódos dugókkal szállítják.
• Az összes R-PRT200-as cső (barackszínű felső rész) protaminszulfátot (0,04 mg), kovaföldet, stabilizátorokat és puffereket
tartalmaz.
• Az összes R-PRT200K cső (barackszínű felső rész) protaminszulfátot (0,04 mg), kaolint, stabilizátorokat és puffereket
tartalmaz.
• Az összes R-PRT400-as cső (piros felső rész) protamin-szulfátot
(0,08 mg), kovaföldet, stabilizátorokat és puffereket tartalmaz.
• Az összes R-PRT400K cső (piros felső rész) protamin-szulfátot
(0,08 mg), kaolint, stabilizátorokat és puffereket tartalmaz.
TÁROLÁS ÉS STABILITÁS
A HEMOCHRON PRT csöveket ellenőrzött szobahőmérsékleten kell tárolni (15 30°C). A PRT csövek a megjelölt lejárati dátumig használhatók. Ne tegye ki a PRT
készleteket hosszú ideig 30°C értéket meghaladó hőmérsékletnek.
MINTAGYŰJTÉS ÉS KEZELÉS
Rendelkezésre álló anyagok
• PRT200-as tesztcső (barackszínű felső rész; Celite-,
vagy kaolin-aktivált).
• PRT400-as tesztcső (piros felső rész; Celite-,
vagy kaolin-aktivált).
• PRT munkalap (manuális számításokhoz, ha szükséges).
Szükséges anyagok
• HEMOCHRON Response, 8000-es, 801-es vagy két 401-es eszköz.
• Szilikonmentes, nem heparinizált 5 mL-es fecskendők a vérminta
gyűjtéséhez.
• #20 G-s, vagy nagyobb egyenes tű a vérminta tesztcsőbe történő
juttatásához.
• ACT tesztcső: FTCA510 (fekete felső rész), vagy FTK-ACT (aranyszínű felső
rész).
Vigyázat: Minden óvintézkedést meg kell tenni a megfelelő fecskendőtechnika
alkalmazásához a véletlenszerű tűszúrás elkerülése érdekében.
Vérvételkor kövesse a megfelelő technikát (A, vagy B):
A. Behelyezett vénás, vagy artériás hozzáférés. (Ne vegyen vért közvetlenül
heparinizált, vagy heparin-dugóval lezárt artériás, vagy vénás hozzáférésből)
1. Szükség esetén szüntesse meg a folyadékok csepegését.
2. Kétfecskendős technikát alkalmazva töltsön fel két 5 mL-es fecskendőt,
majd dobja el az első fecskendőt.
B. Külső artériás, vagy vénás hozzáférés.
1. Töltse fel vérrel a hozzáférést 5 mL vér levételével, majd dobja el a
fecskendőt.
2. Vegyen le 5 mL teljes vért egy 5 mL-es fecskendőbe.
A TESZT ELVÉGZÉSE
Ha a HEMOCHRON Response (2.0-ás, vagy újabb szoftververzió), vagy 8000-es
eszközt használ, a rendszerszoftver a PRT200, vagy PRT400 teszteredményekre
és a felhasználói információkra és a státusz ACT eredményekre alapozva
mennyiségileg meghatározza a protamin dózist.
Ha a HEMOCHRON Response (2.0-ás verziónál korábbi szoftver), 401-es és
801-es eszközt, illetve PRT kalkulációs munkalapot használja, a használandó PRT
cső meghatározásához használja a következő útmutatót:
PRT 200 (baracksárga színű felső rész): A beteg becsült keringő heparin szintje
a semLegesítéskor 6,5 egység/mL alatt van.
PRT 400 (piros felső rész): A beteg becsült keringő heparin szintje a
semLegesítéskor legalább 6,5 egység/mL, vagy több.
R-PRT200K
N
Átlag
Standard dev.
CV%
3
131
2,5
1,9
3
138
8,5
6,2
3
139
5,1
3,7
9
136
6,5
4,8
3
313
2,3
0,7
3
317
2,0
0,6
3
321
3,6
1,1
9
317
4,3
1,4
R-PRT400
N
Átlag
Standard dev.
CV%
1. nap
3
154
6,1
4,0
2. nap
3
158
2,6
1,7
3. nap
3
140
2,1
1,5
Kombinált
9
151
9,1
6,0
1. nap
3
405
8,5
2,1
2. nap
3
412
10,4
2,5
3. nap
3
401
3,2
0,8
Kombinált
9
406
8,3
2,0
R-PRT400K
N
Átlag
Standard dev.
CV%
3
141
2,1
1,5
3
142
7,6
5,4
3
155
5,0
3,2
9
146
3,7
2,7
3
336
9,0
2,7
3
340
12,7
3,7
3
333
8,5
2,6
9
336
9,3
2,8
Do diagnostyki in vitro
Kaolin-akivált dózis eredmények aprotininnal kezelt, szívsebészeti
beavatkozáson átesett betegek esetén
Az intézményi jóváhagyást követően a klinikai adatok két helyen kerültek
gyűjtésre. A dóziskalkulációkat az egyes vizsgálati helyeken a perfúziós
műveleteket elvégző, a mintákat kezelő személy végezte el manuálisan
A PRT által becsült dózisok hatékonysága az alábbi táblázatban van
összefoglalva. Azoknak a betegeknek a százaléka, akik a PRT tesztek alapján
javasolt dózissal megegyező dózist kaptak, a “Javasoltnak megfelelően dozírozott
betegek” fejléc alatt tekinthető meg.
Protamin dózis
Heparin Dózis
Vizsgálati # Páciensek A Javasoltnak Megfelelően Cél Act A Céltartományt
Elért Betegek
Hely
Dozírozottak
(x 1000IU)
#
(%)
#
(%)
átlagos ± SD Tart.
1
77
76
(99)
120
74 (97) Nem tapasztalt
2
42
39
(86)
Alapérték
30 (84) 194,4 ± 56,3 95 – 420
Ezek az adatok a kaolin rendszer adagolásának hatékonyságát jelzik aprotinin
jelenlétében. Széles dózistartományokra lehet számítani a populációs vizsgálatok
alapján az egyes páciensek heparin érzékenysége, az eljárás hossza és az eljárás
során beadott teljes heparin dózis miatt.
AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI
1. A protamin dózis pontos előrejelzése a páciens becsült vérvolumenének
pontosságától függ. Bizonyos esetekben a sebészeti beavatkozás során
a vérvolumenben létrejövő változás drámai lehet a túlzott intravénás
folyadékbevitel, az urináris veszteség, a vérveszteség és a vérösszetevők
transzfúziója miatt. Akárcsak egyéb infúziós gyógyszeradagolás
során, a felhasználónak figyelembe kell vennie ezeket a változásokat a
protamininfúzióra kifejtett potenciális hatásuk miatt.
2. További heparin, vagy heparinizált vértermékek használata (pl. testen kívüli
rendszerből nyert vörösvértestek) a PRT teszt végrehajtása után érvénytelenné
teszik a teszteredményeket és a protamin dózis előrejelzését. Ilyen esetekben a
PRT tesztet meg kell ismételni a további protamin szükségletek meghatározása
érdekében. A sebészeti beavatkozáson átesett pácienst ACT és PDAO
monitorozásnak kell alávetni annak meghatározásához, hogy szükséges-e
további protamint beadni a heparin rebound effektussal járó latens heparin
hatás ellensúlyozásához.17 Ha a protamin további alkalmazása nem állítja
vissza az ACT-alapértéket, felmerül, hogy a páciens szerzett koagulopátiában
szenved. Az ACT és a PDAO elvégzésével megállapítható a heparin jelenléte,
vagy hiánya, és eldönthető, hogy a további protamin adagolás segíthet-e az
ACT-alapérték helyreállításában.
3. A heparin rezisztens betegek esetén az ACT megnyújtásához nagy mennyiségű
heparin szükséges. Ha a heparin koncentráció túl magas, a protamin hatás
meghatározásához elvégzett státusz ACT és a PRT „lapos görbét” fognak
meghatározni. Ilyen esetben a HEMOCHRON 8000 készülék “Out of Range”
(tartományon kívül) üzenetet jelenít meg, és a rendszer nem jeleníti meg
a javasolt PRT dózist. Ilyen esetekben előzetes, hagyományos empirikus
alapú protamin dózis alkalmazása javasolt. A heparin bizonyos százalékának
egy kezdeti dózissal történő semLegesítése után a PRT és az ACT státusz
ellenőrzése megismételhető a fennmaradó keringő heparin hatékony
semLegesítéséhez szükséges dózis meghatározása érdekében.
4. Csak kaolin-aktivált (R-PRT200K, vagy R-PRT400K) csövek használhatók
az aprotinin kezelésben részesült páciensek esetén. Egyéb antifibrinolitikus
hatóanyagokkal kapcsolatban nem végeztek tanulmányokat.
5. Kaolin-aktivált rendszer használatakor az in vitro analízisek során a PRT által
előrejelzett dózisok emelkedését észlelték 500 KIU/mL-t meghaladó aprotinin
vérkoncentráció esetén.15
6. Az elvárt értékekkel nem egyező teszteredményeket le kell ellenőrizni, majd ezt
követően alternatív diagnosztikai módszerekkel kell értékelni.
MINŐSÉGELLENŐRZÉS (QC)
A rutin minőségtesztnek és a nyomon követésnek az átfogó minőségbiztosítási
program részének kell lennie. A HEMOCHRON teljes vérkoagulációs rendszerek
minőségellenőrzési termékei a rutin minőségellenőrzést kényelmessé és
elérhetővé teszik.
A műszer napi minőségellenőrzése
A HEMOCHRON műszereket kétszintes ellenőrzésnek kell alávetni minden
8 óra üzemidő után. A napi minőségellenőrzés elősegítéséhez elektromos
rendszert ellenőrző csövek állnak rendelkezésre, amelyek segítségével a műszeren
többszintes (szokásos és a szokásostól eltérő) minőség-ellenőrzés hajtható végre.
Hőmérsékletellenőrző cső is rendelkezésre áll, amellyel hathavonta ellenőrizhető
a műszer által fenntartott megfelelő 37°C ± 1°C hőmérséklet. A hőmérséklet
ellenőrző rendszer hibáit a rendszer a műszer LCD képernyőjén jeleníti meg.
A HEMOCHRON tesztcsövek minőségellenőrzése
Használat előtt a HEMOCHRON tesztcsöveket legalább egyszer érvényesíteni
kell. Ezt a megfelelő HEMOCHRON folyadékminőség ellenőrző berendezéssel
kell elvégezni. A tesztcsövek elfogadható teljesítmény tartományait a
HEMOCHRON minőségellenőrzési termékkészlet részeként mellékelik. Az
egyes tesztcső-dobozok ellenőrzése után ki kell tölteni az egyes tesztcsődobozok oldalán található „Performance verified” (teljesítmény leellenőrizve)
mezőt. A doboz ezzel leellenőrizettnek (IN CONTROL) tekinthető, és további
folyadékminőség tesztre csak akkor van szükség, ha a klinikai eredményekben
eltérés mutatkozik.
MEGJEGYZÉS: Ha egy szállítás során több doboz érkezik, a használat előtt
javasolt az összes doboz érvényesítése.
HIVATKOZÁSOK
Surg 89:63, 1985.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
MEGJEGYZÉS: Bár ez az útmutató a legtöbb beteg esetén megfelelő
eredményekkel jár, azokban az esetekben, ahol a kalkuláció túl nagy dózist
eredményez, a tesztelés megismétlése a másik fajta csővel pontosabb dózisbecslést
eredményezhet.
RX4049 07/05
Przechowywanie i stabilność
Probówki HEMOCHRON PRT należy przechowywać w kontrolowanej
temperaturze pokojowej (15 - 30°C). Probówki PRT zachowują stabilność do
upływu zaznaczonej daty ważności. Należy unikać dłuższego narażenia zestawów
PRT na temperaturę przekraczającą 30°C.
POBIERANIE I OBCHODZENIE SIĘ Z PRÓBKAMI
Dostarczone materiały
• Probówka testowa PRT200 (brzoskwiniowy korek; aktywator:
Celite lub kaolin, w zależności od potrzeb).
• Probówka testowa PRT400 (czerwony korek; aktywator:
Celite lub kaolin, w zależności od potrzeb).
• Arkusz PRT (do ręcznych obliczeń, o ile konieczny).
Wymagane materiały
• Urządzenie HEMOCHRON Response, 8000, 801 lub dwa urządzenia modelu
401.
• Strzykawki 5 mL do pobierania próbek krwi; nie powlekane silikonem, nie
heparynizowane.
• Prosta igła rozmiary 20G lub większa do przeniesienia próbki krwi do
probówki testowej.
• Probówka testowa ACT: FTCA510 (czarny korek) lub FTK-ACT (złoty
korek), w zależności od potrzeb.
CHARAKTERYSTYKA DZIAŁANIA
Wyniki PRT wskazują na poziom stężenia krążącej heparyny konkretnego
pacjenta. Niższe wartości PRT wskazują na zapotrzebowanie na mniejszą
dawkę protaminy do zneutralizowania heparyny w krwiobiegu danego pacjenta.
Opublikowane doniesienia kliniczne wykazały, że dawka protaminy wyliczona
w oparciu o test PRT jest często 15% do 40% niższa od standardowej dawki
empirycznej (1 mg protaminy/100 jednostek podanej heparyny).12-15
Dokładność
Powtarzalność wyników została określona z wykorzystaniem Kontroli Jakości
HEMOCHRON dla PRT.
Poziom 1
Poziom 2
R-PRT200
Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Łącznie
N
3
3
3
9
3
3
3
9
Średnia
138
135
141
138
360
360
362
360
SD /
2,5
2,3
4,0
3,7
6,1
2,1
7,6
5,1
odchylenie standardowe/
(CV%)
1,8
1,7
2,9
2,7
1,7
0,6
2,1
1,4
R-PRT200K
N
3
3
Średnia
131
138
SD /
2,5
8,5
(CV%)
1,9
6,2
3
139
5,1
9
136
6,5
3
313
2,3
3
317
2,0
3
321
3,6
9
317
4,3
3,7
4,8
0,7
0,6
1,1
1,4
R-PRT400
N
3
3
3
9
Średnia
154
158
140
151
SD /
6,1
2,6
2,1
9,1
(CV%)
4,0
1,7
1,5
6,0
R-PRT400K
N
3
3
Średnia
141
142
SD /
2,1
7,6
(CV%)
1,5
5,4
3
3
3
9
405
412
401
406
8,5
10,4
3,2
8,3
2,1
2,5
0,8
2,0
3
155
5,0
9
146
3,7
3
336
9,0
3
340
12,7
3
333
8,5
9
336
9,3
3,2
2,7
2,7
3,7
2,6
2,8
Wyniki dawkowania testu aktywowanego kaolinem u pacjentów
kardiochirurgicznych leczony aprotyniną
Dane kliniczne zebrano w dwóch ośrodkach po uzyskaniu zgody właściwych
instytucji. W każdym ośrodku dawki były wyliczane ręcznie przez perfuzjonistę
przeprowadzającego testy.
Skuteczność dawek przewidywanych na podstawie testów PRT podsumowano
w poniższej tabeli. Procent pacjentów, którym podano dawkę wyliczoną
na podstawie testu PRT aktywowanego kaolinem podany jest w kolumnie
“Dawkowanie wg zaleceń”.
Dawkowanie protaminy
Liczba Dawkowanie Docelowy Pacjenci, którzy osiągnęli
ACT
wartość docelową
Ośrodek pacjentów wg zaleceń
#
(%)
#
(%)
1
77
76 (99)
120
74
(97)
2
42
39 (86) Wartość
30
(84)
wyjściowa
Dawka heparyny (x 1000IU)
średnia ± SD
Zakres
Nie podano
194,4 ± 56,3
95 – 420
Dane te odzwierciedlają skuteczność dawkowania opartego na kaolinowym teście
PRT przeprowadzonym w obecności aprotyniny. W badaniu populacyjnym należy
oczekiwać szerokiego zakresu dawek z uwagi na osobniczą podatność pacjentów
na heparynę, czas trwania operacji, oraz całkowitą dawkę heparyny podanej
podczas operacji.
OGRANICZENIA PROCEDURY
1. Dokładność przewidywania dawki protaminy zależy od dokładności wyliczenia
objętości krwi pacjenta. W niektórych przypadkach objętość krwi podczas
operacji może ulec znaczącym zmianom w następstwie nadmiernego
podawania płynów dożylnie, utraty płynu z moczem, utraty krwi i przetaczania
składników krwi. Podobnie jak w przypadku każdego leku podawanego we
wlewie, użytkownik musi być świadomy tych zmian z uwagi na ich możliwy
wpływ na skuteczność wlewu protaminy.
2. Podanie dodatkowej dawki heparyny lub heparynizowanych preparatów
krwi (tj. krwinek czerwonych odzyskanych z krążenia pozaustrojowego) po
wykonaniu testu PRT niweczy jego wyniki i wyliczoną dawkę protaminy. W
takim przypadku powinno się wykonać kolejny test PRT, aby uwzględnić
zapotrzebowanie na dodatkową dawkę protaminy. Stan pacjenta po
operacji powinien być monitorowany przy użyciu testów ACT i PDAO, w
celu określenia, czy konieczne jest podanie dodatkowej dawki protaminy
kompensującej działanie utajonej heparyny, co może przypuszczalnie
spowodować zjawisko “z odbicia „heparyny” (heparin rebound)17. Jeżeli
dodatkowa dawka protaminy nie przywróci ACT do wartości wyjściowej,
powinno się podejrzewać koagulopatię nabytą. Wykonanie testów ACT
i PDAO wykaże obecność lub brak heparyny, i potwierdzi ewentualną
konieczność podania dodatkowej dawki protaminy w celu przywrócenia
wyjściowej wartości ACT.
3. Pacjenci oporni na działanie heparyny wymagają podania dużych dawek
heparyny w celu wydłużenia ACT. Możliwe jest, że przy bardzo wysokim
stężeniu heparyny, wykreślenie wyników ACT i PDAO w celu określenia
odpowiedzi na protaminę da “płaską krzywą”. W takim przypadku na
wyświetlaczu urządzenia HEMOCHRON model 8000 pojawi się komunikat
“Out of Range” (Poza zakresem), a nie pojawi się zalecana dawka oparta
na PRT. W takich przypadkach zaleca się podanie wstępnie zachowawczej
empirycznej dawki protaminy. Po zneutralizowaniu pewnej części heparyny
tą wstępną dawką można powtórzyć test PRT i ACT i wyliczyć dawkę
odpowiednią do skutecznego zneutralizowania pozostałej krążącej heparyny .
4. U pacjentów leczonych aprotyniną powinno się używać tylko testów
aktywowanych kaolinem (R-PRT200K lub R-PRT400K). Nie przeprowadzono
badań obejmujących inne środki antyfibrynolityczne.
5. Analizy in vitro wskazują na wzrost przewidywanej dawki opartej na PRT
przy stężeniu aprotyniny przekraczającym 500.000 IU/mL i użyciu testów
aktywowanych kaolinem.15
6. Wyniki testów niezgodne z oczekiwanymi wartościami powinny
być zweryfikowane, a następnie ocenione przy użyciu innych metod
diagnostycznych.
KONTROLA JAKOŚCI (QC)
Rutynowe testy kontroli jakości oraz ich monitorowanie powinno stanowić
element ogólnego programu zapewnienia jakości. Dostępne są produkty kontroli
jakości systemu HEMOCHRON do pełnej krwi, które ułatwią i zmniejszą koszty
rutynowej kontroli jakości.
Ostrożnie: Należy zachować wszelkie środki ostrożności podczas,obchodzenia się
ze strzykawkami w sposób właściwy w celu uniknięcia przypadkowego zakłucia
igłą.
Codzienna kontrola jakości urządzenia
Urządzenia HEMOCHRON powinny być poddane dwupoziomowej kontroli
jakości po każdych 8 godzinach działania. Dostępne są Probówki Weryfikujące
Układ Elektroniczny, ułatwiające codzienną kontrolę jakości i zapewniające
wielopoziomową (normalną i rozszerzoną) kontrolę jakości urządzenia.
Dostarczane są również Probówki Weryfikacji Temperatury przeznaczone do
stosowania co 6 miesięcy, w celu weryfikacji utrzymywania przez urządzenie
właściwej temperatury 37°C ± 1°C. Wszelkie błędy w systemie kontroli
temperatury będą również wyświetlane na ekranie ciekłokrystalicznym
urządzenia.
Aby pobrać krew, należy zastosować jedną z dwóch odpowiednich technik (A lub
B):
A. Założone na stale wkłucie dożylne lub tętnicze. (Nie pobierać krwi z
heparynizowanego wkłucia lub stałego wkłucia przepłukiwanego heparyną).
1. W razie potrzeby przerwać wlew płynów.
2. Zastosować technikę dwóch strzykawek; pobrać dwie 5mL strzykawki
krwi, i wyrzucić pierwszą strzykawkę.
B. Port wkłucia do pozaustrojowego obiegu krwi.
1. Przepłukać wkłucie pozaustrojowe poprzez, odciągnięcie i wyrzucenie
5 mL krwi.
2. Pobrać 5 mL pełnej krwi do strzykawki 5 mL.
UWAGA: Jeżeli w tej samej dostawie znajduje się więcej pudełek z probówkami,
zaleca się, aby przed użyciem dokonać zatwierdzenia każdego pudełka.
PROCEDURA WYKONANIA TESTU
Jeżeli używane jest urządzenie HEMOCHRON Response (wersja oprogramowania
2.0 lub wyższa) lub 8000, oprogramowanie systemu automatycznie określi dawkę
protaminy w oparciu o wyniki testu PRT200 lub PRT400 i informacje dostarczone
przez użytkownika, razem z wynikiami testu ACT.
Jeżeli używane jest urządzenie HEMOCHRON Response (wersja
oprogramowania niższa niż 2.0), 401, 801 oraz arkusz obliczeniowy PRT, w
celu określenia ,którą probówkę PRT należy wykorzystać, należy zastosować
następujące wskazówki:
PRT 200 (brzoskwiniowy korek): Szacowany poziom krążącej heparyny
u pacjenta w czasie wyłączenia krążenia pozaustrojowego jest niższy niż
6,5 jednostek/Ml.
PRT 400 (czerwony korek): Szacowany poziom krążącejheparyny u pacjenta
w momencie wyłączenia krążenia pozaustrojowego jest równy lub wyższy niż
6,5 jednostek/mL.
Kontrola jakości probówek testowych HEMOCHRON
Każde pudełko probówek testowych HEMOCHRON powinno być przynajmniej
raz zatwierdzone przed użyciem. Można tego dokonać przez zastosowanie
właściwej płynnej kontroli jakości HEMOCHRON. Każdy zestaw kontroli jakości
HEMOCHRON zawiera dopuszczalne zakresy działania dla probówek testowych.
Po zakończeniu weryfikacji danego pudełka z probówkami, należy wypełnić
tabelkę “Działanie zweryfikowano “ znajdującą się z boku każdego pudełka.
Pudełko takie jest “SKONTROLOWANE” i nie wymaga dalszej płynnej kontroli
jakości, chyba że nastąpi odchylenie w wynikach klinicznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Friesen RH, Hydrick DR. Heparin reversal in children following cardiopulmonary bypass.
J Extra-Corporeal Tech 18:95, 1986.
Surg 89:63, 1985.
Perfusion 14: 181-7, 1999.
Wyliczenie dawki
Jeżeli stosowane jest urządzenie HEMOCHRON Response (wersja
oprogramowania 2.0 lub wyższa), należy skorzystać z instrukcji obsługi
HEMOCHRON Response RxDx zawierającej dokładne wskazówki na temat
obsługi tego automatycznego systemu obliczeniowego. Jeżeli stosowane jest
urządzenie HEMOCHRON 8000, należy skorzystać z instrukcji obsługi tego
urządzenia. Jeżeli stosowane jest urządzenie HEMOCHRON Response z wersją
oprogramowania niższą niż 2.0, HEMOCHRON 401 lub 801, należy obliczyć
dawkę protaminy w oparciu o instrukcje zawarte na arkuszu PRT dostarczonym
razem z zestawem.
MEGJEGYZÉS: Mindig tartsa be az általános óvintézkedéseket.
1. A vérmintát megfelelő tű segítségével kell átjuttatni a dugón.
2. A vérátvitelhez mindig kétkezes technikát használjon. Egyik kezével tartsa
meg biztonságosan a csövet, miközben a másikkal kiüríti a fecskendőből a
vérmintát.
3. A PRT tesztcsövek üvegből készültek. Ha nem megfelelően kezelik, a csövek
eltörhetnek, vagy megrepedhetnek. A csöveket ne ejtse le, és ne dobálja.
4. A PRT tesztcsövek részecskeaktivátort (Celite, vagy kaolin), valamint biológiai
eredetű anyagot (protamin-szulfát) tartalmaznak. Az anyagot ne kezelje, ne
permetezze szét, és ne nyelje le.
5. Az összes használt, emberi vért tartalmazó tesztcsövet arra a célra alkalmas
biológiai hulladékgyűjtő tartályba kell kidobni.
6. A vérminta csőbe történő bejuttatásakor a dugókat nem szabad eltávolítani.
Výsledek PRT je údajem o hladině heparinu v krevním oběhu konkrétního
pacienta. Nižší hodnoty PRT indikují, že pro neutralizaci heparinu v krevním
řečišti pacienta je nutné podat méně protaminu. Publikované klinické zprávy
prokázaly, že dávka protaminu doporučená na základě PRT je často o 15 – 40 %
nižší než standardní empirická dávka (1 mg protaminu/100 jednotek podaného
heparinu).12-15
Odczynniki
Probówki testowe HEMOCHRON PRT przeznaczone są do zastosowania ze
świeżą pełną krwią. Probówki testowe zawierają liofilizowany siarczan protaminy,
z dodanym aktywatorem, stabilizatory i substancje buforujące. Probówki testowe
PRT200 oraz PRT400 oznaczone są korkami z odpowiednim kodzie kolorów.
• Każda probówka R-PRT200 (brzoskwiniowy korek) zawiera
siarczan protaminy (0,04 mg), ziemię okrzemkową, stabilizatory
i substancje buforujące.
• Każda probówka R-PRT200K (brzoskwiniowy korek) zawiera
siarczan protaminy (0,04 mg), kaolin, stabilizatory i substancje
buforujące.
• Każda probówka R-PRT400 (czerwony korek) zawiera siarczan
protaminy (0,08 mg), ziemię okrzemkową, stabilizatory
i substancje buforujące.
• Każda probówka R-PRT400K (czerwony korek) zawiera siarczan
protaminy (0,08 mg), kaolin, stabilizatory i substancje buforujące.
Zalecany protokół postępowania
1. Przed neutralizacją heparyny u pacjenta, należy uzyskać wyjściowy wynik
ACT.
2. Gdy rozpocznie się ogrzewanie pacjenta, należy wykonać jednocześnie test
PRT i określić stan ACT. Ze strzykawki z pobraną krwią wstrzyknąć dokładnie
2,0 mL krwi do probówki testowej PRT. W tym samym czasie wcisnąć przycisk
START odpowiedniej studzienki testowej HEMOCHRON.
3. Natychmiast zmieszać zawartość probówki, wstrząsając ją energicznie dziesięć
razy.
4. Wsunąć probówkę PRT do odpowiedniej studzienki testowej. Szybko obrócić
probówkę zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Dodatkowe informacje
znajdują się we właściwej instrukcji obsługi urządzenia.
5. Z tej samej strzykawki z pobraną krwią wstrzyknąć dokładnie 2,0 mL krwi do
probówki ACT. W tym samym czasie wcisnąć przycisk START odpowiedniej
studzienki testowej HEMOCHRON.
6. Natychmiast zmieszać zawartość probówki, wstrząsając ją energicznie dziesięć
razy.
7. Wsunąć probówkę ACT do odpowiedniej studzienki testowej urządzenia
HEMOCHRON. Szybko obrócić probówkę zgodnie z ruchem wskazówek
zegara. Dodatkowe informacje znajdują się we właściwej instrukcji obsługi
urządzenia.
8. Gdy wskaźnik wyda dźwięk, zanotować wynik testu.
9. Określić dawkę wlewu z protaminą. Patrz “Wyliczenie dawki” poniżej.
A TERMÉK HASZNÁLATÁVAL KAPCSOLATOS FIGYELMEZTETÉSEK
PRACOVNÍ CHARAKTERISTIKY
Test odpowiedzi na protaminę
Test PRT może być przeprowadzony w połączeniu z siarczanem protaminy do
wstrzyknięć dostarczonym przez aptekę szpitalną.
Badania wskazały, że zastosowanie systemu RxDx daje optymalne wyniki i lepsze
efekty kliniczne.12, 13, 14
Dane wskazują, że przeprowadzenie testu PRT w ten sposób umożliwia
dokładne przewidywanie odpowiedzi na protaminę in vivo w oparciu o wyniki
testu in vitro.15
Testy PRT200 i PRT400 są dostępne albo z aktywatorem Celite® (ziemia
okrzemkowa), albo z aktywatorami kaolinowymi. Testy PRT aktywowane Celite
nie są przewidziane do stosowania z , aprotyniną (Trasylol®, Bayer Corporation),
inhibitorem proteaz serynowych, która może być podawana w celu zmniejszenia
krwawienia pooperacyjnego, w szczególności podczas operacji w krążeniu
pozaustrojowym, oraz może wydłużyć działanie testu PRT aktywowanego Celite.
Umiarkowane dawki aprotyniny nie wpływają na kaolin. Test PRT aktywowany
kaolinem może być stosowany do oceny odpowiedzi na dawkę protaminy u
pacjentów, niezależnie od tego, czy otrzymywali aprotyninę, czy też nie. Test
PRT przeprowadzany jest z zastosowaniem , modelu 401, 801, 8000 lub Response
urządzenia HEMOCHRON do badania krzepliwości pełnej krwi. Test PRT
zawiera odczynniki konieczne do określenia aktywowanego czasu krzepnięcia
(ACT) oraz odpowiedniego stężenia protaminy. Test PRT200 zawiera 20 μg/mL
protaminy, stężenia, które odpowiada średniej dawce protaminy koniecznej do
neutralizacji heparyny pod koniec operacji w krążeniu pozaustrojowym.
Test PRT400 zawiera 40 μg/mL protaminy, do zastosowania w przypadkach
wymagających większej dawki heparyny.
W 1975 roku, Bull i wsp.11 opublikowali metodę krzywej odpowiedzi na dawkę
(dose response curve) opartą na ACT, która umożliwia zindywidualizowanie
dawkowania heparyny i protaminy. Metoda miareczkowania protaminą z
zastosowaniem urządzenia HEMOCHRON w celu zautomatyzowania określenia
ACT została opisana w 1983 roku.4 Test PRT oparty jest na zasadzie krzywej
odpowiedzi na dawkę. W celu określenia stanu ACT wykorzystuje się dwa
mililitry (2 mL) pełnej krwi pacjenta oraz test PRT zawierający 0,04 mg lub 0,08
mg protaminy (w zależności od typu probówki). Krzywa odpowiedzi na protaminę
wykreślana jest indywidualnie dla każdego pacjenta. W oparciu o wyniki tego
testu oraz dane pacjenta 16, określa się dawkę protaminy (w mg) konieczną do
zneutralizowania krążącej heparyny. Dawka wlewu wyliczana jest automatycznie
przez urządzenie HEMOCHRON Response (oprogramowanie wersji 2.0 lub
wyższej) lub 8000, albo też ręcznie, z zastosowaniem załączonego arkusza.
Neutralizację heparyny można zweryfikować poprzez przeprowadzenie testu
ACT i PDAO (pomarańczowy korek). Szczegółowe informacje na temat testu
PDAO (test dawki protaminy) znajdują się na ulotce załączonej do tego testu.
Jeżeli stosowane są testy PRT aktywowane Celite, należy wykorzystać test ACT
FTCA510 (czarny korek). Jeżeli stosowane są testy PRT aktywowane kaolinem,
należy wykorzystać test FTK-ACT (złoty korek).
A keringő heparin kiszámítása intra procedurálisan
Ezt a HEMOCHRON Response (2.0-ás, vagy későbbi szoftververzió), vagy 8000es eszközzel végezheti el. Végezze el a PRT-t és ellenőrizze az ACT státuszát.
Mint bármilyen más in vitro teszteljárás esetén, a PRT eredmények soha nem
helyettesíthetik az orvos klinikai ítéletét.
POZNÁMKA: Vždy dodržujte univerzální bezpečnostní opatření.
1. Vzorek krve je nutné přenášet pomocí vhodné přenosové jehly, kterou se
propíchne zátka.
2. Pro přenos krve vždy používejte techniku obou rukou. Jedna ruka bezpečně
drží zkumavku, zatímco druhá převede vzorek krve ze stříkačky.
3. Zkumavky PRT jsou vyrobeny ze skla. Při chybné manipulaci se mohou rozbít
nebo prasknout. Zkumavky neupusťte ani s nimi neházejte.
4. Zkumavky PRT obsahují aktivátor z drobných částic (Celit nebo kaolin)
a zároveň materiál biologického původu (protamin sulfát). S materiálem
nemanipulujte, nerozprašujte jej ani jej nepožívejte.
5. Všechny zkumavky, které obsahují lidskou krev, je nutné odhodit do
schválených kontejnerů určených pro biologicky nebezpečné materiály.
6. Při plnění zkumavek vzorkem krve nesnímejte zátku.
Dawka siarczanu protaminy konieczna do zneutralizowania działania heparyny
po operacji w krążeniu pozaustrojowym jest zwykle ustalana w oparciu o
stosunek protaminy do ilości heparyny podanej podczas zabiegu1-3 lub w oparciu
o miareczkowanie protaminą. Protokoły 3, 4 dotyczące miareczkowania protaminą
rozwinęły się z uwagi na konieczność dokładniejszego określenia dawkowania
protaminy, co może być osiągnięte wyłącznie na drodze rozważań empirycznych.
Dokładne określenie dawki protaminy jest bardzo korzystne z punktu widzenia
znanych powikłań związanych z nadmiarem lub niedoborem protaminy.5-8
Wynikiem podania zbyt małej dawki może być krwawienie związane z
zastosowaniem heparyny i może wymagać podania dodatkowej ilości protaminy.
Wynikiem podania zbyt wysokiej dawki protaminy może być więcej dowodów
toksyczności protaminy. Równie istotny klinicznie jest zaobserwowany fakt,
że zdolność protaminy do neutralizowania działania heparyny jest różna w
zależności od producenta i numeru serii.9 Utrzymanie stanu krzepnięcia pacjenta
podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym jest skuteczniejsze, gdy te zmienne
protaminy są kontrolowane.
Celem miareczkowania protaminą jest określenie dokładnej dawki protaminy
niezbędnej do całkowitego zneutralizowania krążącej heparyny u każdego
pacjenta. Miareczkowanie protaminą polega na określeniu czasu krzepnięcia
heparynizowanej próbki krwi, do której dodano znaną ilość protaminy.
Neutralizacja heparyny przez protaminę in vitro jest związana z działaniem
protaminy in vivo.10, 11
UWAGA: Podczas, gdy wskazówki te są odpowiednie dla większości pacjentów,
w przypadku wyliczenia nadmiernych dawek, ponowne przeprowadzenie testu
może dawać dokładniejsze wyliczenie dawki.
Dóziskalkulációk
Ha HEMOCHRON Response (2.0-ás, vagy későbbi szoftververzió) eszközt
használ, az automatikus kalkulációs rendszer használatával kapcsolatos részletes
utasításokért tekintse meg a HEMOCHRON Response RxDx kezelői kézikönyvet.
Ha HEMOCHRON 8000 eszközt használ, kövesse a műszer kezelői kézikönyvében
található utasításokat. Ha a HEMOCHRON Response (2.0-ás verziónál korábbi
szoftver), 401-es, vagy 801-es eszközt használ, a protamin dózis kiszámításához
kövesse a PRT munkalapon található utasításokat.
VAROVÁNÍ K POUŽITÍ PRODUKTU
HEMOCHRON® PRT przeznaczony jest do oceny odpowiedzi na diagnostyczną
dawkę protaminy in vitro. Zgłębniki testowe HEMOCHRON PRT200 (z
brzoskwiniowym korkiem) i PRT400 (z czerwonym korkiem) zalecane są do
zastosowania w trakcie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych, wymagających
podawania protaminy w celu neutralizacji przeciwzakrzepowego działania
heparyny. Aktywowane kaolinem testy PRT mogą być również stosowane u
pacjentów otrzymujących aprotyninę. Testy PRT200 i PRT400 powinny być
stosowane zgodnie z ustalonymi wytycznymi HEMOCHRON z modelami
urządzenia HEMOCHRON 401, 801, 8000 oraz Response.
STRESZCZENIE I WYJAŚNIENIE
Javasolt protokoll
1. A beteg heparin-semLegesítése előtt mérje meg az alap ACT-t.
2. A páciens felmelegítésének elkezdésekor hajtson végre egyszerre PRT tesztet
és ellenőrizze az ACT státuszát. A gyűjtőfecskendőből adagoljon pontosan
2,0 mL vért a PRT tesztcsőbe. Ezzel egyidőben nyomja meg a megfelelő
HEMOCHRON tesztelőhely START gombját.
3. A tesztcsövet azonnal rázza fel erőteljesen oda-vissza tízszer.
4. Helyezze a PRT tesztcsövet a megfelelő mérőhelyre. Gyorsan forgassa el a
csövet az óramutató járásával megegyező irányban. További tájékoztatás a
műszer használati utasításában található.
5. A gyűjtőfecskendőből adagoljon pontosan 2,0 mL vért az ACT csőbe. Ezzel
egyidőben nyomja meg a megfelelő HEMOCHRON tesztelőhely START
gombját.
6. A tesztcsövet azonnal rázza fel erőteljesen oda-vissza tízszer.
7. Helyezze az ACT tesztcsövet a megfelelő HEMOCHRON mérőhelyre. Gyorsan
forgassa el a csövet az óramutató járásával megegyező irányban. További
tájékoztatás a műszer használati utasításában található.
8. A hangjelzés után jegyezze fel a teszteredményt.
9. Határozza meg a protamininfúzió dózisát. Tekintse meg a dóziskalkulációt az
alábbiakban.
Výpočet heparinu v krevním oběhu během postupu
Tento výpočet lze provést pomocí přístroje HEMOCHRON Response (software
verze 2.0 nebo vyšší) nebo 8000. Proveďte test PRT a stanovení stavového ACT
(Status ACT). Stejně jako u jiných postupů stanovení in vitro by klinické výsledky
PRT nikdy neměly nahradit klinický úsudek ošetřujícího lékaře.
Test odpowiedzi na protaminę (PRT)
Ulotka informacyjna
Polski
PREZENACZENIE
Ha Celite-aktivált PRT teszteket használ, FTCA510-es (fekete felső rész) ACT-t
kell használni. Ha kaolin-aktivált PRT teszteket használ, FTK-ACT (aranyszínű
felső rész) eszközt kell használni.
Výpočet dávky
Používáte-li přístroj HEMOCHRON Response (software verze 2.0 nebo vyšší),
pročtěte si podrobný návod k použití tohoto systému pro automatický výpočet
v uživatelské příručce k přístroji HEMOCHRON Response RxDx. Používáte-li
přístroj HEMOCHRON 8000, dodržujte pokyny uvedené v uživatelské příručce
k tomuto přístroji. Používáte-li přístroj HEMOCHRON Response se softwarem
nižší verze než 2.0, HEMOCHRON 401 nebo 801, dodržujte při výpočtu dávky
protaminu pokyny na pracovním listu PRT obsaženém v této soupravě.
OSTRZEŻENIA DOTYCZĄCE STOSOWANIA PRODUKTU
Obliczenie zawartości krążącej heparyny podczas zabiegu
Można tego dokonać przy zastosowaniu urządzenia HEMOCHRON Response
(wersja oprogramowania 2.0 lub wyższa) lub 8000. Należy przeprowadzić test
PRT i określić stan ACT. Podobnie jak w przypadku innych procedur testowych
RX4049 07/05
RX4049 07/05

Protamiinin vastekoe (PRT) Pakkausseloste Suomi

Transkript

Podobné dokumenty

Kalendář 2011

HiTTRx-kokoverikontrollit Pakkausseloste Suomi Helblodskontroller

Operating Instructions

Hepariinin vastekoe (HRT) Pakkausseloste Suomi

HEMOCHRON kokoveren laadunvalvontatuotteet Pakkausseloste

CITRATE CITRATE CITRATE

instructions LUMOS.indd

Power Jet-Light ELP 336 / ELP 436