docSynlabianer 2016/03
download 
Stížnost Transkript
Synlabianer 2016/03
Synlabianer odborný časopis pro lékaře červenec–září 2016 Čtvrtletník XVI. Zdraví národa Klíšťová encefalitida Sexuálně přenosné infekce synlab czech s. r. o. www.synlab.cz obsah čísla 04 Češi svá játra tak rádi nemají, výsledky jejich vyšetření nedopadly dobře MUDr. Tomáš Hrádek, Zdeněk Soudný 06 Zdraví národa: Ženy dívky, ověřte si, zda je pro vás hormonální antikoncepce bezpečná Zdeněk Soudný 07 Klíšťová encefalitida 10 Epidemiologická situace ve výskytu klíšťové encefalitidy v jižních Čechách MUDr. Natálie Mészárosová MUDr. Ivana Krabatschová 12 CEVA – moderní cesta celoživotního kreditního vzdělávání 14 Semináře, konference, informace – synlab pomáhá odbornému vzdělávání Zdeněk Soudný Zdeněk Soudný 16 Sexuálně přenosné infekce 2. část: bakteriální původci, jiní než Chlamydia trachomatis Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D. 22 Fekální bakterioterapie – netradiční možnost léčby rekurentní klostridiové kolitidy RNDr. Antonín Valkoun, CSc., Mgr. Alena Jelínková 23 Rizikové faktory osteoporózy a jejich prevence 26 Synlab vsází ve svých laboratořích na nejmodernější technologie 27 Zaměstnanci synlabu se potkali na adrenalinovém víkendu MUDr. Ivo Sotorník, DrSc. Zdeněk Soudný Zdeněk Soudný www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 2 úvodní slovo Vážení čtenáři, milí kolegové, stala jsem se součástí firmy synlab teprve nedávno a po pravdě řečeno, tušila jsem jen velmi zběžně, co od práce pro největší síť laboratoří v České republice očekávat. Vybavily se mi poslední zážitky z pobytu v chemické laboratoři, což bylo na vysoké škole (ano, to je opravdu dosti dávno). Z laboratorní praxe jsme tehdy chodili s oranžovým obličejem – to když jsme syntetizovali methyloranž – s dírami v oblečení – to když nám vystříkla kyselina – nebo s ohořelými řasami, když někdo zapnul digestoř v nevhodnou chvíli. Takhle to ale v laboratořích synlab, naštěstí, nevypadá. Musím říct, že jsem ještě stále fascinovaná technickým vybavením a profesionalitou obsluhy v těchto tajemných provozech. A kupříkladu k vedoucím laboratoří a všem, kdo v nich pracují, jsem okamžitě pojala téměř posvátnou úctu. Je mi totiž záhadou jak vědí, který stojánek a jak obarvenou zkumavku kam strčit, a z kterého otvoru roztodivného obřího přístroje vypadne výsledek. Líbí se mi také, jak na sebe jednotlivá oddělení a činnosti navazují, proplétají se a spojují, aby do sebe na konci zapadly jako dokonalá skládačka z tisíce dílků. Řidiči, laborantky, pracovnice call centra, účetní, lékaři, odběrové sestry, skladníci i genetici – předem se omlouvám všem nezbytným profesím, na které jsem v tom výčtu nevzpomněla. S většinou těchto kolegů jsem se navíc měla možnost sejít na Zaměstnaneckém dnu první červnovou sobotu v krásném „vodním“ areálu na Slovensku. Atmosféra byla tak příjemná, že mě velmi těšilo, že toho všeho mohu být součástí. A vím, že tento dobrý pocit si ponesu i do dalších týdnů a měsíců. V nejnovějším vydání našeho Synlabianeru se také snažíme propojovat vše dohromady a přicházet s nejnovějšími poznatky či zjištěními. Navazujeme kupříkladu na laicky velmi zajímavé a úspěšné téma osteoporózy, která vzbudila v loňském roce enormní zájem v rámci našeho neméně úspěšného preventivního programu Zdraví národa. Říká se, že sex hýbal historií, a hýbe i současným světem. V našem oboru rozhodně patří mezi velmi významné faktory s dopadem na zdraví pacientů – i tentokrát proto pokračujeme v seriálu sexuálně přenosných infekcí (který je, mimochodem, velmi úspěšný!). Klíšťová encefalitida v letošní sezóně útočí velmi agresivně. Protože s ní máme své profesní zkušenosti, nemohli jsme ji vynechat. Stejně jako informaci o tom, jak to vypadá s epidemií klíšťat v jižních Čechách. Najdete toho ale na následujících stránkách více – ať už si budete číst při cestě do práce nebo o dovolené – věříme, že vás zaujmeme. Hezké léto všem! Mgr. Barbora Grymová vedoucí obchodu SYNLABIANER 7+8+9/2016 Vydala společnost synlab czech s. r. o., v Praze dne 15. 7. 2016. Periodicita Redakce Autoři čtvrtletník Denisa Vodrážková MUDr. Tomáš Hrádek, Zdeněk Soudný, MUDr. Natálie Mészárosová, MUDr. Ivana Krabatschová, Mgr. Klára Vilímovská Dědečková, Ph.D., RNDr. Antonín Valkoun, CSc., Mgr. Alena Jelínková, MUDr. Ivo Sotorník DrSc. DTP a grafika Tomáš Müller Manažer projektu Denisa Vodrážková Kontakt [email protected] Zdroje fotografií archiv redakce, Shutterstock, další zdroje jsou uvedeny u příslušných článků 2016 © synlab czech s.r.o., U Vojenské nemocnice 1200, 169 00, Praha 6, IČ 496 88 804, www.synlab.cz MK ČR E 22474 Neprodejné. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 3 zdraví národa Češi svá játra tak rádi nemají, výsledky jejich vyšetření nedopadly dobře Autor: MUDr. Tomáš Hrádek, Zdeněk Soudný Češi svá játra tak rádi nemají. Nebo o ně neumí minimálně pečovat. Ukázal to další běh preventivního programu Zdraví národa společnosti synlab, zaměřený právě na tento důležitý orgán. U více než 50 % vyšetřených žen se prokázaly výsledky mimo normu, u mužů dosáhl počet vyšetření s nálezem mimo normu dokonce neuvěřitelných 79 %. Muže, tak poprvé v historii Zdraví národa, porazily, navíc takto zásadně, ženy. Celkem se této akce, která byla realizována v květnu 2016, zúčastnilo 3 518 probantů. „Játra jsou továrnou, podílející se na syntéze pro lidské tělo důležitých stavebních, transportních a zásobních látek. Kromě toho je významná jejich činnost pro detoxikaci, degradaci a inaktivaci endogenních i exogenních látek, jednoduše řečeno pomáhají čistit, rozkládat pro tělo nebezpečné či již nepotřebné látky a potlačovat různé škodlivé procesy. V našem lidském těle není jiný orgán, který by se takovou měrou podílel na zachování života v takto komplexní funkci,“ řekl u příležitosti vyšetřování jater MUDr. Tomáš Hrádek ze společnosti synlab. Upozornil přitom, že se ke svým játrům často nechováme příliš zodpovědně – zbytečně a nadměrně je zatěžujeme. „Nerozumnou konzumací alkoholu, ale také nadužíváním různých volně prodejných léků či lékařských doplňků. Příliš dobře jim nečiní ani nevhodná, především příliš tučná strava. V důsledku takového jednání dochází postupně k omezení činnosti jater a jejich různým klinickým projevům – žloutence, vodnatosti v dutině břišní, k poruchám srážlivosti krve a mnoha dalším. Pro mnoho pacientů, je v konečném důsledku jedinou možnou, však poslední alternativou, transplantace, i pro ty, kteří se celý život ke svým játrům chovali co nejšetrněji,“ varuje MUDr. Hrádek. Také proto vzbudilo vyšetření, při kterém se kromě standardního spektra vyšetřovalo také CDT, velký zájem. Zatímco dříve byl za nejvhodnější biochemický marker poškození jater považován enzym γ-glutamyltransferáza (GGT), je v současné době parametr karbohydrát deficientní transferin (CDT) považován odborníky za optimální parametr chronického abusu alkoholu, se všemi s tím plynoucími důsledky. MUŽI PORAZILI ŽENY, NA VÍTĚZSTVÍ ALE HRDÍ BÝT NEMOHOU „V tomto případě neblahé vítězství mužů nad ženami nepřekvapuje. Je to odraz nejen horšího přístupu k životnímu stylu, ale také ne zcela vhodnou skladbou stravy a především pozitivnějším vztahem mužů k alkoholu,“ říká vedoucí lékař sekce biochemie a hematologie společnosti synlab, MUDr. Tomáš Hrádek. Pacienti, u kterých byl výsledek rozboru krve pozitivní, nejsou automaticky nemocní. Měli by ale výsledky vyšetření brát velmi vážně. „Přinejmenším avizují, že něco není v pořádku. Je to jedno z posledních varování pacientům, že pokud se o svá játra nezačnou vhodnou formou starat, může i malá odchylka z normy indukovat chorobu, a nakonec se rozvinout ve fatálně ohrožující stav,“ varuje MUDr. Hrádek. Jak dodává, www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 4 zdraví národa u nemalého procenta pacientů výsledky již jednoznačně ukazovaly na zdravotní problém, i v pokročilejší formě. „Všichni pacienti, kterým jsme na základě vyšetření doporučili konzultaci s praktickým lékařem, by ve svém vlastním zájmu, neměli tuto návštěvu odkládat. Ušetří si tak do budoucna mnoho nepříjemných problémů,“ říká MUDr. Hrádek. ČECHY TRÁPÍ ZVÝŠENÉ HODNOTY AKTIVIT ENZYMU ALT Prvním z faktorů, na který se bezplatné preventivní vyšetření Zdraví národa v květnu zaměřilo, byla zvýšená aktivita enzymu alaninaminotransferázy (ALT) v krevním řečišti. Tento parametr pomáhá upozornit například také na zánětlivá onemocnění jater. Ze statistiky naměřených hodnot aktivit ALT jsou na tom nejhůře pacienti ve věkové struktuře od 50 do 65 let – v případě žen mělo pozitivní výsledky téměř 20 % vyšetřených, v případě mužů dokonce 68 % pacientů této věkové skupiny. „Jedná se o primární screeningový faktor, který upozorňuje na to, že v játrech se děje něco špatného. Ačkoli jsme očekávali, že hodnoty u vyšetřených budou jakékoliv, výsledky mužů nás překvapily a zarazily,“ popisuje MUDr. Tomáš Hrádek. [Stanovení ALT je citlivým a relativně specifickým testem pro poškození hepatocytu. Její aktivita v séru se zvyšuje již při malém poškození jaterní buňky, které je způsobeno zvýšenou propustností cytoplazmatické membrány. U zánětu jater (např. virová hepatitida) je zvýšení ALT nejčasnějším indikátorem porušení celistvosti membrány hepatocytu. Sledování ALT je vhodné pro monitorování průběhu onemocnění.] Naměřené hodnoty aktivit enzymu AST u vyšetřované skupiny nebyly tak dramatické, aby ukazovaly na prognosticky závažnější onemocnění jater. V tomto parametru nejhorší výsledky zaznamenaly ženy starší 65 let, kde hodnoty mimo normu byly v 37 % vyšetření. V případě mužů pak v kategorii od 50 do 65 let věku neměl výsledky ve fyziologickém rozmezí přibližně každý pátý vyšetřený pacient. [AST se ve větší míře vyskytuje v řadě orgánů – v játrech, myokardu, kosterním svalstvu, ledvinách, pankreatu a v erytrocytech. Výrazné zvýšení aktivity AST v séru je proto známkou rozpadu hepatocytů, neboť do cirkulace se uvolňují. Protože AST není specifická pouze pro jaterní tkáň, její zvýšení může doprovázet i poškození kosterního svalstva a myokardu. AST stoupá v krvi u akutního infarktu myokardu a po operacích srdce, ale i po dlouhotrvající fyzické námaze.] Elevace koncentrací bilirubinu nejčastěji poukazují na některou z forem žloutenky, změněné fyziologické funkce žlučových cest. Stanovené hodnoty ukázaly, že nejohroženější skupinou jsou muži do 30 let věku. Každý čtvrtý pacient měl výsledky, které by měly být důvodem pro další hlubší verifikaci příčiny a vyloučit či potvrdit Hepatitidu za důvod zvýšených hodnot bilirubinu. V případě žen se výsledky mimo normu ukázaly průměrně v 10 % případů. „Bohužel žloutenka je nemoc, která nebolí, a která se v různých formách projevuje různě. Mnoho pacientů či pacientek tak ani neví, že ji mají neboť je asymptomatická, to již dříve toto onemocnění jater prodělali. Je přitom velmi důležité žloutenku včas odhalit a léčit. V opačném případě může být příčinou dalších vážných nemocí,“ vysvětluje MUDr. Hrádek. [Je-li hladina bilirubinu vysoká, znamená to žloutenku a je třeba provést další vyšetření pro určení její příčiny. Příliš vysoká hladina bilirubinu může znamenat, že se nadměrně vytváří (obvykle následkem zvýšené hemolýzy) nebo že játra nejsou schopna patřičně bilirubin odstraňovat pro uzávěr žlučových cest, onemocnění jater, jako jsou cirhóza či akutní hepatitida, nebo pro dědičnou poruchu odbourávání bilirubinu.] JAKÝ DOPAD MÁ UŽÍVÁNÍ ALKOHOLU NA JÁTRA ČECHŮ? Vyšetření jater Čechů se v tomto roce zaměřilo také na dopad užívání alkoholu na jejich zdraví, respektive na funkčnost jejich jater. Nepřekvapí, že výsledky mimo referenční mez měli nejčastěji muži nad 50 let věku – každý pátý dostal díky Zdraví národa varování. V jejich závěsu jdou nicméně – možná naopak překvapivě – ženy starší 65 let věku. Alkohol a jeho nadužívání se ale negativně projevilo také na zdravotním stavu jater u mužů od 30 do 49 let a také u těch starších 65 let věku. Naopak dobrých výsledků dosáhly ženy od 30 let do 50 let, a také muži v rozmezí 18 až 30 let. CDT – je v současné době nejlepší biochemický marker poukazující na poškození funkce jater právě v důsledku nadužívání alkoholu v syntéze proteinů. Při chronickém abusu alkoholu (60 g alkoholu za den po dobu alespoň dvou až tří týdnů) se zvyšuje podíl transferinu, v jehož struktuře kyselina sialová chybí. Za známku chronického abusu alkoholu se považuje, překročí-li podíl CDT 6 % z celkového transferinu. Hladina CDT zůstává zvýšena ještě asi 2 týdny od začátku abstinence. [Zvýšení GGT je typické především pro poškození hepatobiliárního traktu. Indikuje akutní a chronická jaterní onemocnění; vysoké izolované zvýšení GGT může být známkou poškození jater z důvodu chronického požívání alkoholu; zvýšená aktivita je u alkoholiků i v případě, že ještě nejsou poškozena játra (indukce syntézy GGT); symptomatické je také u nádorů jater a pankreatu.] www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 5 zdraví národa Zdraví národa: Ženy dívky, ověřte si, zda je pro vás hormonální antikoncepce bezpečná Autor: Zdeněk Soudný Hodláte užívat či užíváte-li hormonální antikoncepci, zpozorněte. Preventivní program Zdraví národa vám pomůže zjistit, zda netrpíte některou z trombofilních mutací. Žilní trombóza je třetím nejčastějším onemocněním cévního systému. Riziko vrozené poruchy způsobující vyšší tendenci k tvorbě krevních sraženin může být ještě zvýšeno vnějšími faktory, mezi něž u žen a dívek patří užívání hormonální antikoncepce. Pomocí DNA analýzy krve je možné zjistit, zda je žena nositelkou některé z trombofilních mutací. Ženy a dívky mezi 15 a 25 lety si mohou snadno a bezplatně ověřit, jestli se tato genetická zátěž týká i jich. Stačí, když v období od 26. září do 7. října 2016 přijdou do některého z odběrových pracovišť společnosti synlab czech, s pomocí odběrové sestry vyplní žádanku a nechají si bezplatně odebrat vzorek krve, ze kterého bude provedena analýza DNA pro vyloučení či potvrzení Leidenské mutace (FV) a mutace Protrombinu (FII). Veškeré informace o bezplatném vyšetření jsou k dispozici na www.zdravinaroda.cz. „Kombinované antikoncepční preparáty obsahují nízké dávky estrogenů a progestinů, a pokud uživatelka hormonální antikoncepce trpí skrytou formou trombofilie, je u ní riziko závažných trombo-embolických komplikací až 100× vyšší,“ uvádí Ing. Mgr. Bc. Libor Staněk, vedoucí Laboratoře molekulární diagnostiky synlab czech. „Toto riziko dále roste, pokud dívka či žena kouří, má nadváhu nebo se trombóza vyskytuje u ní v rodině. Znalost genetických dispozic je proto důležitá pro prevenci a minimalizaci komplikací spojených se vznikem trombózy a tromboembolické nemoci. Pokud výsledky vyšetření ženám potvrdí jednu z mutací genů či obě, je potřeba, aby výsledky konzultovala se svým praktickým lékařem nebo gynekologem,“ doplňuje Ing. Staněk. O TROMBOFILNÍCH MUTACÍCH Trombofilie je sklon ke zvýšené tvorbě krevních sraženin. Tyto se mohou od cévní stěny odtrhnout a začít putovat krevním oběhem. Mohou ucpat cévu a způsobit tak srdeční či mozkovou příhodu, hlubokou žilní trombózu či plicní embolii. Nositelem genetických dispozic trombofilie, tedy vrozeného sklonu ke zvýšenému srážení krve, je až 8 % české populace. Nejčastějšími příčinami vrozené formy trombofilie jsou mutace v genech pro faktor V (takzvaná Leidenská mutace) a faktor II (takzvaná mutace Protrombinu). Mezi vnější vlivy zvyšující riziko trombofilie patří dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, kouření, náročné operace, křečové žíly na dolních končetinách nebo obezita. Nejvíce ohroženou skupinou jsou ženy užívající hormonální antikoncepci, v případě pouhého užívání hormonální antikoncepce je riziko trombózy více než dvacetinásobné, genetické predispozice ho pak ještě dále zvyšují. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 6 věda a poznání Klíšťová encefalitida Autor: MUDr. Natálie Mészárosová Klíšťová encefalitida (TBE) je virové infekční onemocnění přenášené klíšťaty, vyskytuje se v endemických oblastech po celé Evropě a Asii. Onemocnění je jedním z nejzávažnějších chorob centrálního nervového systému. Virus TBE (rodu Flavivirus, čeledi Flaviviridae) je etiologickým původcem onemocnění a dle genetického rozlišení a výskytu rozeznáváme 3 subtypy viru: • evropský (vyskytující se na našem území), • sibiřský (východní Evropa, Rusko a severní Asie) • dálně-východní (východní Rusko, Čína a Japonsko). pacientů se potvrdila nákaza po konzumaci právě ovčích sýrů. V nemocnici skončilo už na 30 lidí. Klíšťovou encefalitidu spolehlivě zničí převaření mléka na šedesát stupňů. Vzácně se nákaza může přenášet inhalací infekčního aerosolu v laboratoři. Následky laboratorních infekcí jsou velmi vážné. Je také možné se nakazit při odstraňování klíštěte zvířatům nebo lidem při nesprávné manipulaci – rozmačkáním klíštěte bez následné dezinfekce. Přenos infekce z člověka na člověka není možný, v teoretické rovině by se o tom mohlo uvažovat v případě transfuze krve od infikovaného dárce. Hlavními přenašeči viru KE v Evropě jsou klíšťata z čeledi Ixodidae, hlavně Ixodes ricinus (centrální, severní a východní Evropa) a Ixodes persulcatus (Pobaltí, Finsko, Rusko). Dalším způsobem nákazy je přenos alimentární cestou přes tepelně neupravené kozí nebo ovčí sýry a různé mléčné výrobky. Přestože již uplynulo od proslulé rožňavské epidemie z mléka téměř 50 let, jsou znovu zprávy o drobných, rodinných výskytech KE v České republice nebo na Slovensku docela časté. Aktuálně ovčí a kozí sýr ze Slovenska může obsahovat klíšťovou encefalitidu. Slovensko nyní kontroluje všechny chovy těchto zvířat. Důvodem je lokální epidemie klíšťové encefalitidy v Košicích. U několika Pro klíšťata je virus neškodný a zůstává v těle po celý jejich život. Životní cyklus klíšťat se skládá ze tří fází: larvy, nymfy a dospělci. Každá fáze vývoje I. ricinus trvá přibližně jeden rok. To znamená, že nejkratší životní cyklus trvá tři roky. V závislosti na klimatických podmínkách životní cyklus klíštěte může trvat až 6 let. Virus se přenáší z jednoho stádia do dalšího transstadialně nebo transovarialně od infikované samice na vajíčko. Každé stadium vývojového cyklu může přenášet infekce. Klíšťata parazitují na více než 300 různých druzích divokých a domácích zvířat. Lidé jsou náhodní hostitelé TBE viru, tj. mohou vyvinout onemocnění s virémií, ale neúčastní se oběhu viru v přírodě, a jsou tedy slepým článkem přírodní cirkulace viru. Člověk se nejčastěji nakazí po kousnutí infikovaným klíštětem. Třetina případů kousnutí probíhá bez povšimnutí. Po dvou až třech hodinách po přisátí začne klíště vypouštět virus do krve oběti. Tím se liší od nákazy lymeskou boreliózou, kdy se bakterie do těla dostává až zhruba po 24 hodinách. U dospělých je průběh nemoci horší než u dětí. Po setkání s virem člověk získává imunitu proti danému viru, není však trvalá a postupem času slábne. V Evropě se onemocnění encefalitidou přenášenou klíšťaty vyskytují již dlouho. První náznaky existence KE se našly v záznamu kostela z 18. století (Alandské ostrovy, Finsko). První výskyt viru KE se objevil v roce 1931 a byl popsán rakouským lékařem Schneiderem. Diagnostikoval u několika pacientů encefalitidu s podobnými klinickými příznaky. Všimnul si nejvyššího počtu nakažených osob v letních měsících. Na základě těchto klinických a epidemiologických pozorování pojmenoval onemocnění „Epidemische akute Meningitis serosa“. Původce onemocnění byl zjištěn v roce 1937, kdy ruský vědec Silber stanovil charakteristické znaky a etiologii nemoci. Předpokládal, že by klíště Ixodes persulcatus mohlo být vektorem izolovaného viru. V roce 1939 další ruský vědec Pavlovskij popsal základní schéma cirkulace klíštěte. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 7 věda a poznání Ve střední Evropě evropský kmen TBE poprvé izoloval Gallia v Československu po druhé světové válce v roce 1948. Současně virus byl izolován z Ixodes ricinus, jako vektor nemoci. Rusko je zemí s největším geografickým rozsahem viru KE a nejvyšší incidencí TBE. V Evropě Česká republika patří mezi země s nejvyšší incidencí výskytu TBE. Naše území je klíšťaty oblíbené. Obyvatelé České republiky jsou ohroženější než obyvatelé řady okolních zemí. V České republice se eviduje 400–700 případů onemocnění ročně. Nejvyšší výskyt choroby byl zaznamenán v roce 2006, kdy bylo registrováno 1029 případů. Dle statických údajů Česká republika za posledních 10 let sčítá asi 7 500 případů z celkových 17 500 zaznamenaných v Evropě. Počty nákaz z ČR tvoří minimálně 25 % z celkového počtu případů v Evropě. Nejohroženější skupinou, ve které jsou nejčastěji zaznamenány trvalé následky v důsledku virového zánětu mozku, jsou senioři. Proočkovanost mezi seniory v České republice je stále nízká. Typický průběh onemocnění je dvoufázový. V první fázi pacient udává nespecifické příznaky: bolest hlavy, teplotu, malátnost, únavu, nauzeu, bolesti kloubů. Příznaky postupně během týdně odezní a u většiny pacientů dochází k uzdravení s protektivní hladinou protilátek. Dva až čtyři týdny po infekci přechází třetina pacientů do druhého stádia – napadení CNS. V současné době diagnóza TBE je založena především na detekci specifických protilátek v séru a mozkomíšním moku. Žádná specifická léčba této nemoci neexistuje. Nemoci může být zabráněno aktivní imunizací. V laboratorní diagnostice klíšťové encefalitidy přímý průkaz viru (PCR nebo izolace viru) a nepřímý průkaz viru (protilátky IgM, IgG metodou ELISA, IF, KFR, VNT). KLINICKÉ PŘÍZNAKY A LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KE Inkubační doba klíšťové encefalitidy kolísá mezi 3 a 21 dny, průměrně bývá 7–14 dní. Virus klíšťové encefalitidy % pozitivních klíšťat Pro detekci virové RNA metodou PCR je nutné izolovat virus z krve v první (viremické) fázi. Ve skutečnosti pacienti přichází k lékaři až v době vzniku neurologických symptomů, tedy ve druhé fázi. V té době je již zahájena imunitní odpověď organismu a hladina viru v těle výrazně klesá. Tudíž průkaz viru (PCR) v moku i v krvi již nemá význam. Pro diagnostiku klíšťové encefalitidy je zásadní průkaz specifických protilátek IgM a IgG metodou ELISA. Při podezření na klíšťovou encefalitidu (klinické příznaky, anamnéza) a negativní sérologii se doporučuje průkaz protilátek zopakovat zhruba po jednom týdnu. Důležitý je také likvorologický nález, přestože asi v polovině případů zůstává průkaz protilátek v likvoru negativní. Nejrizikovější oblasti: jižní Čechy, okolí Brna, Olomoucko, okolí řek Protilátky třídy IgM mohou v séru přetrvávat několik měsíců (10 i déle) po infekci. Protilátky třídy IgG se tvoří od 3. týdne, zůstávají po řadu let a zabezpečují imunitu, která zabraňuje reinfekci. Lokální www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 8 věda a poznání syntéza intratékálních protilátek obvykle koreluje s hladinou v séru. V případě detekce specifických protilátek dochází k četným zkříženým reakcím s jinými flavivirovými infekcemi. Z důvodu zkřížených reaktivit je nutná obezřetnost v interpretaci výsledků sérologie flavivirů. Ke konfirmaci pozitivních ELISA výsledků lze provést neutralizační test (VNT), který je možné v rámci konfirmačního testování vyšetřit v NRL pro arboviry ZÚ Ostrava. V případě nálezu protilátek pouze ve třídě IgG se může jednat o stav po očkování. Nález IgM protilátek znamená podezření na onemocnění klíšťovou encefalitidou a je třeba testy po týdnu zopakovat. Protilátky obou tříd imunoglobulinů mohou svědčit o probíhající infekci. Jediným spolehlivým prostředkem prevence onemocnění klíšťovou encefalitidou je očkování. Očkování proti KE je dostupné v České republice od osmdesátých let minulého století, patří mezi bezpečné a relativně málo reaktogenní. Prvá vakcína proti viru KE byla vyvinuta roku 1937 v bývalém SSSR, kde epidemie KE (tenkrát nazývané „ruská jaro-letní encefalitis“) byly závažným zdravotnickým problémem. Prvá generace vakcíny, odvozená z mozku myší, byla účinná, ale měla časté vedlejší nežádoucí reakce. Současné, méně reaktivní vakcíny, jsou založeny na formalinem inaktivovaném viru vyprodukovaném na buněčných kulturách. Dnes jsou čtyři široce užívané vakcíny ověřené kvality: FSME-Immun a Encepur vyráběné v Rakousku a v Německu, využívající evropské kmeny viru KE; TBE-Moscow vakcína a EnceVir, které vyrábí v Rusku a jsou založeny na dálněvýchodních kmenech viru KE. Zrychlené schéma V současné době se v České republice k očkování používá inaktivovaná vakcína. Na trhu jsou pro dospělé k dispozici dvě očkovací látky, přípravek Encepur (firma Novartis) a přípravek FSME-IMMUN 0,5 ml (firma Pfizer). Obdobně je tomu v případě očkování dětí, používají se přípravky Encepur pro děti a FSME-IMMUN 0,25 ml. Přichází od jara až do pokročilého podzimu. Dnes se pozoruje nebezpečí spíše u mladých lidi, kteří se nechrání proti klíšťatům a zapomínají své zaklíštění zkontrolovat. Ale stále je nárůst u nás i v sousedních zemích mezi osobami starších ročníků. Nelze zapomínat i na riziko pití nepasterovaného nebo nepřevařeného mléka, zejména kozího. Základní očkování proti KE se sestává ze tří dávek vakcíny Letošní sezóna napovídá velkému zhoršení situace v souvislosti s výskytem a infikovaností klíšťat. Doporučuje se dodržet interval mezi 1. a 2. dávkou v délce 1–3 měsíců a mezi 2. a 3. dávkou interval 5–12 měsíců. Je-li třeba rychlé ochrany, například před odjezdem do endemické oblasti KE, může být interval mezi 1. a 2. dávkou vakcíny zkrácen na 1–2 týdny. Relativně těžký klinický průběh onemocnění v kombinaci s nepřítomností specifické antivirové léčby a zvyšující se výskyt pacientů s těžkými následky po akutní infekci představuje rostoucí zdravotní problém, který by mohl být výrazně snížen očkováním proti KE. V poslední době lze pozorovat změny v průběhu klíšťové encefalitidy. Probíhá zkracování inkubační doby na jeden týden. Kromě nákazy ve známých ohniscích se lze nakazit např. v městských parcích. Onemocnění postupuje spíše se stíráním typického dvoufázového průběhu. Existuje také čínská vakcína, která je užívána v hraničních oblastech severní Číny. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 9 věda a poznání Epidemiologická situace ve výskytu klíšťové encefalitidy v jižních Čechách Autor: MUDr. Ivana Krabatschová, KHS Jčk, vedoucí protiepidemického odd. CK-PT Klíšťová encefalitida (KE) je arbovirové onemocnění přenášené členovci. Vektorem přenosu je klíště, zpravidla Ixodes ricinus. Rezervoárem viru jsou drobní savci (myši, veverky, zajíci), ale také šelmy (lišky, jezevci), kopytníci (srnčí zvěř, divoká prasata) a domácí zvířata chovaná venku (ovce, kozy, hovězí dobytek). Klíště získá virus sáním krve infikovaného zvířete. Virus přežívá ve slinných žlázách klíštěte, odkud se šíří na dalšího hostitele. Člověk je konečným náhodným článkem řetězce. Kromě přenosu klíštětem je znám také přenos pitím nesvařeného mléka infikovaných zvířat. Nejčastěji se jedná o ovce nebo kozy. Klíště obecné se vyskytuje na většině území Evropy, především ve vlhkých oblastech střední Evropy. Klíšťata žijí prakticky na celém území České republiky. Původně se klíšťata vyskytovala jen do nadmořské výšky 750–800 m, nyní byla opakovaně nalezena ve výškách 1000–1 200 m (Šumava, Jeseníky, Krkonoše). Klíšťata jsou aktivní od března do listopadu s maximem na jaře a na podzim. S tím souvisí také výskyt onemocnění klíšťovou encefalitidou. Další graf znázorňuje věkové rozložení nemocných v Jčk v letech 2012–2015. Nejvíce nemocných je sice v dospělém věku, ale není vzácností onemocnění i v předškolním, ale také v hodně seniorském věku. Jihočeský kraj je oblast s největším výskytem tohoto onemocnění. První graf porovnává nemocnost v roce 2015 v jednotlivých okresech s nemocností v Jihočeském kraji (tmavě modrý sloupec) a v ČR (červený sloupec). Zatímco v ČR byla v roce 2015 nemocnost 3,3 případů na 100 tis. obyvatel, tak v Jčk to bylo 10,4 případů na 100 tis. obyvatel. Mezi preventivní opatření patří jednak vyhýbat se křovinám a hustým porostům na okrajích smíšených lesů. Dále je potřeba nosit holínky a dlouhé kalhoty nejlépe světlé barvy, na kterých jsou klíšťata dobře vidět. Nesmíme zapomínat ani na používání repelentů a hlavně řádně se prohlédnout po návratu z přírody. Při odstraňování klíšťat psům a kočkám je nutné dbát opatrnosti, nemanipulovat s klíštětem holýma rukama. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 10 Důležitým preventivním opatřením proti klíšťové encefalitidě je očkování. Na trhu máme dvě vakcíny. FSME-IMMUN firmy Pfizer, spol. s r.o. a ENCEPUR firmy Novartis. Někdy se stane, že interval daný příbalovou informací k vakcíně není dodržen a je nutné řešit další postup. Jako návod k očkování po promeškaném intervalu nyní může sloužit dokument z února 2016 „Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě.“ Zde je dané, že interval mezi 1. a 2. dávkou může být maximálně 12 měsíců a mezi 2. a 3. dávkou 3 roky. Interval v rámci přeočkování je maximálně 10 let. Při dodržení tohoto maximálního intervalu lze pokračovat v dalším očkování dle SPC dané vakcíny. Nemocnost na KE v roce 2015 v Jčk podle okresů 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CB CK JH PI PT ST TA Jčk ČR Počet případů KE v roce 2015 v roce 2015 v Jčk podle okresů CB CK JH PI PT ST TA Jčk ČR 20 8 4 4 9 9 12 66 351 FSME–IMMUN (0,25 ml2 0,5ml) • junior 1–15 let • adult: od 16 let základní schéma • 1. dávka • 2. dávka za 1-3 měsíce, event. za 14 dní • 3. dávka za 5–12 měsíců po 2. dávce přeočkování • 4. dávka za 3 roky po 3. • další dávky za 3–5 let, od 60 let za 3 roky KE v Jčk – rozdělení podle věkových skupin v letech 2012–2015 80 69 70 základní schéma • 1. dávka • 2. dávka za 1-3 měsíce, event. za 14 dní • 3. dávka za 9–12 měsíců po 2. dávce přeočkování • 4. dávka za 3 roky po 3. • další dávky za 5 let, od 50 let za 3 roky 72 60 51 50 41 40 ENCEPUR (0,25 ml2 0,5ml) • junior 1–11 let • adult: od 12 let 72 30 19 20 10 0 0 11 11 1–4 5–9 9 16 10 10–14 15–19 20–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+ Celý dokument lze najít na webových stránkách: http://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 11 ze světa synlabu CEVA – moderní cesta celoživotního kreditního vzdělávání Autor: Zdeněk Soudný Společnost synlab je již druhým rokem generálním partnerem projektu Creative Education Vital Application (CEVA), který pomáhá s interním vzděláváním zaměstnanců. Prostřednictvím sofistikovaného e-learingového programu si mohou zaměstnanci prohlubovat svou odbornou kvalifikaci a průběžně získávat potřebné kredity pro celoživotní vzdělávání. To vše z pohodlí pracoviště či domova, podle časových individuálních potřeb. Spolupráce společnosti synlab s provozovatelem portálu CEVA navíc umožňuje přípravu specifických vzdělávacích kurzů, určených přímo pro zaměstnance synlabu. Náklady na vzdělávání za své zaměstnance navíc plně platí společnost synlab. „Portál CEVA umožňuje všem našim zaměstnancům absolvovat e-learningové kreditové kurzy, které jsou určené jak pro absolventy středních a vyšších odborných škol, tak také pro vysokoškolsky vzdělané zaměstnance společnosti synlab,“ říká Mgr. Anetta Franková, vedoucí HR oddělení synlab czech s.r.o. Jak dodává, kromě široké nabídky kurzů na nejrůznější témata, které lze absolvovat několika různými formáty, mimo jiné prostřednictvím oblíbených webinářů, přináší CEVA také velké množství aktuálních informací a článků, určených pro pracovníky ve zdravotnictví. CEVA je navíc systém, který poskytuje možnost průběžného vzdělávání mnoha dalším skupinám – zapojit se do něj mohou například také studenti zdravotnických oborů, kteří mají zájem o kariéru v oblasti laboratorních vyšetření. „Velkou výhodou portálu CEVA jsou souhrnné přednášky či monotématické prezentace zaměřené na stanovení, indikaci a interpretaci laboratorních výsledků. Přednášky jsou opatřené i interaktivním seznamem snímků. Díky tomu mohou zájemci opakovaně a cíleně procházet jen informace, které je zajímají a efektivně tak získávat nejnovější poznatky z oboru,“ říká za projekt CEVA MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. KURZY ŠITÉ NA MÍRU, ANEB MIKROBIOLOGIE TÁHNE Z dlouhodobé spolupráce mezi CEVA a společností synlab se zrodil například kurz, který vycházel z potřeb společnosti, a o který byl mezi zaměstnanci synlabu velký zájem. Kurz „Vybrané kapitoly z mikrobiologie“ je určený zdravotním laborantům, všeobecným sestrám, porodním asistentkám, ale také lékařům všech oborů a analytikům v klinických laboratořích. V současné době obsahuje již čtyři samostatné kapitoly, které se věnují významu kultivace v diagnostice mykobakterií, laboratorní diagnostice virových zánětů CNS (včetně kazuistiky), vzniku a šíření rezistence bakterií na antibiotika a syndromu toxického šoku. Všechny části kurzu jsou přednášeny lékaři, specializujícími se na danou problematiku a na portálu CEVA si účastníci mohou prostudovat studijní materiály, mimo jiné prezentace s komentářem jejich autorů. Součástí kurzu je závěrečný test. AKTUÁLNÍ INFORMACE PRO TY, KTEŘÍ SE ZAJÍMAJÍ Další z výhod partnerství společnosti synlab s portálem CEVA je přístup zaměstnanců společnosti k nejnovějším informacím a poznatkům v oblasti zdravotní péče. Podle „štítků“ si tak každý může vybrat oblast, která jej zajímá a sledovat poznatky, které sdílí jednotliví aktivní účastníci portálu CEVA – lékaři, univerzitní profesoři, specialisté z různých lékařských oborů. Možnost publikovat na portálu CEVA přitom mají také zaměstnanci a spolupracovníci společnosti synlab. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 12 ze světa synlabu VZDĚLÁNÍ S GARANCÍ UNIVERZITY KARLOVY Hlavním garantem kvality a nezávislosti vzdělávacího programu CEVA je Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, na obsahu se nicméně podílí odborníci a instituce z mnoha dalších odborných pracovišť. Díky tomu najde na portálu www.ceva-edu.cz informace každý, kdo se chce v oblasti zdravotnictví dále vzdělávat - kliničtí analytici a NLZP (zejména zdravotní laboranti a všeobecné sestry). Vzdělávací materiály jsou navíc zdarma – připravovat se na samotné kreditové semináře je tak možné průběžně. Mnoho přednášek a témat je kromě standardní písemné formy zpracováno také moderní audio-vizuální formou. Videa nabízejí nejen prezentace jednotlivých odborníků, ale také jejich zvukovou stopu. Díky ní mohou zájemci takové přednášky sledovat stejně, jako kdyby byli přítomni přednášce. Další z forem sdílení informací jsou webináře. REGISTRACE NA CEVA MÁ SVÉ VÝHODY • individualizace studia – můžete sledovat vlastní pokrok v kurzu, nastavit si vzhled prostředí (viditelnost postranních bloků, ukládání vlastních souborů, nastavení zasílání článků a diskusních příspěvků na e-mailovou adresu, změna vzhledu, publikace informací o sobě…) • možnost vyplňovat testy – testy jsou jednou z nejefektivnějších forem zapamatování si informací a dávají uživateli zpětnou vazbu, zda udržel důležité informace • získat certifikáty – pro formální zakončení kurzů a získání kreditů celoživotního vzdělávání slouží generování certifikátů • vkládat komentáře či diskusní příspěvky – registrovaný uživatel může publikovat své názory, komentovat příspěvky ostatních, zadávat dotazy konzultantům • aktivně vytvářet obsah CEVA (např. psát vlastní blog, publikovat článek…) http://www.ceva-edu.cz/ NAŠIMI STUDENTY JSOU DOSPĚLÍ LIDÉ MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. je jedním z autorů a „hnacích motorů“ projektu CEVA. A je pomyslným „styčným důstojníkem“ spolupráce se společností synlab. Jak se vůbec nápad na vznik tak jedinečného portálu zrodil? Základní idea vznikla někdy v roce 2008 a odrážela stále aktuální potřebu udržet krok s nepřeberným množstvím informací, které lidé pracující v laboratorní medicíně musí absorbovat. Patřili jsme k průkopníkům elektronického vzdělávání a postupem času jsme dokázali, že pro vzdělávání v laboratorní medicíně je to správná cesta. Obvykle se neobejde bez velkých porodních bolestí. Bylo tomu v tomto případě jinak? Průkopnictví a neprobádané cesty vždy vedou k nalezení mnoha slepých cest a bez nadšení mnoha spolupracovníků by projekt velmi rychle skončil. Naštěstí za portálem CEVA vždy stál silný tým odborníků a dostatečně nadšený okruh „inovátorů“, kteří byli schopni spojit spíše konzervativní odborníky s moderními způsoby výuky. Co je těžší – získat spolupracující a přednášející odborníky, nebo „studenty“? Myslím, že v tom není zásadní rozdíl. Naši studenti jsou dospělí lidé a mají stejné „charakterové“ přednosti a nedostatky jako etablovaní odborníci. U studentů je vždy problém sehnat někoho aktivního, u odborníků je spíše problém sehnat někoho, kdo si pro práci v CEVA najde čas. Již druhým rokem spolupracujete se společností synlab, která je generálním partnerem projektu – jak spolupráce běží? Osobně tuto spolupráci vnímám pozitivně – posunula nás směrem ke zlepšení uživatelské přívětivosti portálu CEVA a rozšíření obsahu. Nejvíce si ale vážím zpětné vazby, kterou od uživatelů ze společnosti synlab dostáváme. Jsou otevřenější, přímočařejší než „běžní“ uživatelé a vždy mám z podnětů (kritických i pochvalných) radost. Vidíte do „pozadí“ – o jaké kurzy je tedy ze strany zaměstnanců společnosti synlab největší zájem? „Top“ kurzy jsou logicky značně závislé na jednotlivých laboratořích, tedy nějaký obecný žebříček nelze s klidným svědomím publikovat. Nabídka kurzů je poměrně široká, tedy každý by si měl vybrat – proto bych spíše pochválil „nej“ laboratoř, kde se do studia zapojili v největší míře – je to Laboratoř Praha, Jankovcova 2. Prozradil byste, jaké se chystají novinky pro další „semestry“? Průběžně aktualizujeme stávající kurzy a chystáme nové – např. v září vypustíme do světa akreditovaný kurz „Atlas hematologie“ s bohatou obrazovou dokumentací a několika interaktivními kazuistikami. Opět nás čeká série aktualizovaných webinářů na nejrůznější témata (od kazuistik přes kontrolu kvality až např. k zajímavostem o železu), přednášené špičkami v oboru. Tedy stačí si jen vybrat, resp. najít si čas a dozvědět se něco nového. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 13 ze světa synlabu Semináře, konference, informace – synlab pomáhá odbornému vzdělávání Autor: Zdeněk Soudný Také v uplynulém období pořádala společnost synlab několik odborných seminářů, na kterých byly diskutovány nejnovější poznatky z odborné činnosti společnosti synlab. Semináře a konference jsou dalším doplněním činnosti společnosti synlab, kterou se snaží pomoci zvýšit odbornost všem svým zaměstnancům, spolupracovníkům či partnerům. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA A INTERPRETACE NÁLEZŮ VYBRANÝCH INFEKCÍ V centrále společnosti v Praze se konal seminář, během kterého vystoupila MUDr. Blanka Boualay s tématem předoperačních vyšetření a jejich interpretací. Na ní navázala RNDr. Aneta Medonosová v rámci pokračujícího seriálu o pohlavně přenosných chorobách, tentokrát zaměřeným na laboratorní diagnostiku chlamydiových infekcí. Sexuálně přenosné choroby se stávají v posledních letech palčivým problémem, především v důsledku nárůstu počtu nemocných. Nepřekvapí proto zájem, který vzbudila nejen tato přednáška, ale který vzbuzuje také celý seriál. Velmi aktuálním tématem navázala MUDr. Natálie Mészárosová, která přítomné seznámila s informacemi o onemocněních přenášených klíšťaty. Vzhledem k tomu, že letošní rok patří v tomto ohledu k rekordním, a to nejen množství těchto parazitů, ale také intenzitou nemocných pacientů v důsledku přenosu nemoci z klíštěte na člověka, informace MUDr. Mészárosové patřily mezi zásadní v rámci celého semináře. MIKROBIOLOGIE A PARAZITOLOGIE V PRAXI Oblast mikrobiologie patří mezi specializace, v nichž se společnost synlab může opřít nejen o mnohaleté zkušenosti a unikátní know-how, ale také o přední české odborníky. V rámci semináře Mikrobiologie a parazitologie v praxi nejprve Věra Podhajská seznámila přítomné s kritérii pro správný odběr a transport biologického materiálu v klinické mikrobiologii a parazitologii. S přednáškou o aplikaci a využití molekulární mikrobiologie následně zaujal Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM, vedoucí Laboratoře molekulární mikrobiologie společnosti synlab czech s.r.o. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 14 ze světa synlabu KONFERENCE SESTER „NOVÉ POZNATKY V ALERGOLOGII A KLINICKÉ IMUNOLOGII“ Svou pozornost zaměřila společnost synlab také na vzdělávání sester, pro které připravila velkou konferenci, která byla navíc garantována ČAS a kreditována 4 kredity. S přednáškou „Kam nechodí slunce – chodí lékař“ vystoupil Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, na kterého navázala prim. MUDr. Stanislava Štěpánová Honzová s tématem kopřivky a edémy – klinický obraz, diagnostika a doporučení EAACI. Bc. Alena Voříšková přítomným odprezentovala téma chronické idiopatické kopřivky a kvality života s onemocněním kůže (kazuistikou). Jaroslava Šimoníčková zaujala přítomné sestry s praktickou přednáškou o ošetřovatelské péči dětských pacientů s atopickou kůží. MUDr. Marie Hospodková přednesla poznatky k alergii na hmyzí jedy z pohledu lékaře a Bc. Martina Polášková vysvětlila současné možnosti laboratorních vyšetření u pacientů s alergickou reakcí na hmyzí jedy. Téma uzavřela Ivana Růžičková, která vysvětlila možná opatření po bodnutí hmyzem. X. INTERAKTIVNÍ KONFERENCE SVL ČLS JEP Synlab se také jako aktivní participant zúčastnil jubilejní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Ing. Anabela Čížková přednesla téma možností laboratorní techniky. S aktuálním tématem viru Zika vystoupil také Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM. KONFERENCE DĚTSKÉ PNEUMOLOGIE Česká společnost dětské pneumologie uspořádala konferenci, která shrnovala nejnovější poznatky této odbornosti. Svým vystoupením ji podpořili také odborníci ze společnosti synlab. Hlavními tématy setkání, které se konalo v Praze, byly imunologické aspekty dětských respiračních onemocnění, funkční diagnostika dětských respiračních onemocnění a také varia a kazuistiky. Mezi hlavními hosty pak zaujali prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., FCCP, MUDr. Helena Honomichová, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., MUDr. Petr Koťátko, MUDr. Tamara Svobodová, CSc., a MUDr. Jarmila Turzíková. AKTUALITY V LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGII Pražská laboratoř společnosti synlab v budově CUBE na Evropské třídě hostila seminář spojený s prohlídkou laboratoře. Jeho hlavním tématem byla lékařská mikrobiologie. S oblíbeným tématem plísní v domácnostech a možnostmi jejich likvidace vystoupila RNDr. Dana Hanuláková. O zvýšeném výskytu parotitídy a možnostmi léčby informovala MUDr. Blanka Boualay. Seminář ukončilo vystoupení Mgr. Ing. Bc. Libora Staňka, PCTM, který přítomné informoval o střevních zánětech. Celý seminář byl pořádán dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. a ohodnocen 4 kredity ČLK. R ČESKÁ ASOCIACE SESTE Praha 2 ORGANIZÁTOR AKCE Londýnská 15, 120 00 POTVRZENÍ i o účasti na vzdělávací akc íka ologii gologii a klinické imun Nové poznatky v alerGrandior Hotel Prague, Na Poříčí 42, 110 00 Praha 1 jméno a příjmení účastn Konaný dne 23. 4. 2016 Program konference: od 8.45 hodin v hotelu Štěpánová Honzová lava matiky: prim. MUDr. Stanis MBA • Zahájení a úvod do proble Petr Arenberger DrSc., lava Štěpánová Honzová – chodí lékař: Prof. MUDr. EAACI: prim. MUDr. Stanis • Kam nechodí slunce Voříšková , diagnostika a doporučení obraz ý klinick y, kůže – Kazuistika: Bc. Alena edém a • Kopřivky a života s onemocněním Kvalit – (CIU) ka kopřiv • Chronická idiopatická Jaroslava Šimoníčková o atopickou kůži u dětí: dková Hospo • Ošetřovatelská péče Marie Polášková . hmyzí jedy: Bc. Martina z pohledu lékaře: MUDr tů s alergickou reakcí na • Alergie na hmyzí jedy torních vyšetření u pacien Růžičková • Současné možnosti labora praktické použití: Ivana jeho a n EpiPe em. hmyz • Opatření po bodnutí ů: 10 (aktivní účast)tního vzdělávání lékařů dle SP č. 16. Přidělený počet kredit je pořádána v rámci celoživo Odborná vzdělávací akce pod číslem KK/935/2016. a zdravotní laborant. álním registru akcí ČAS ní k výkonu i všeobecná zdravotní sestra Akce je zapsána v Centr systém pro vydání osvědče č. 96/2004 Sb.) pro aprobac kterou se stanoví kreditní y č. 321/2008 Sb. Akce je určena (dle Zákona vyhláška 423/2004 Sb., pracovníků, ve znění vyhlášk 4/2010 Sb., kterou se mění dohledu zdravotnických Podle vyhlášky MZČR č. vedení nebo odborného přímého bez í povolán zdravotnického .......................... ........................................ Štěpánová Honzová prim. MUDr. Stanislava nátor akce odborný garant a koordi .......................... ........................................ Bc. Alena Voříšková J. E. P. Sekce sester ČSAKI ČLS Datum vydání: 23. 4. 2016 www.synlab.cz www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 15 laboratorní techniky Sexuálně přenosné infekce 2. část: bakteriální původci, jiní než Chlamydia trachomatis Autor: Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D. Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů Laboratoř molekulární diagnostiky oddělení Molekulární detekce patogenů pro vás v tomto čísle připravila další část z třídílného cyklu o urogenitálních, sexuálně přenosných infekcích. V minulém vydání byla první část zaměřena na C. trachomatis jako původce nejčastějšího sexuálně přenosného onemocnění. V dnešním čísle se seznámíte s ostatními bakteriálními původci vyvolávajícími tuto skupinu onemocnění, které v Laboratoři molekulární diagnostiky vyšetřují z klinického materiálu pomocí metody PCR, která umožňuje detekci genetického materiálu (DNA) bakteriálního patogena. Dočtete se o druhém celosvětově nejčastějším sexuálně přenosném onemocnění – kapavce způsobené bakterií Neisseria gonorrhoeae. Dalším onemocněním bude syfilis zapříčiněné Treponema pallidum. Tato dvě onemocnění jsou známa již po staletí, syfilis například ovlivňoval zdraví a život lidské populace už v 15. století. Není přesně znám jeho původ. Existují dvě teorie, jedna z nich předpokládá, že byl do Evropy pravděpodobně zavlečen námořníky z výpravy po objevení Ameriky, druhá to popírá a říká, že syfilis už tu byl předtím. Syfilis v té době ovlivňoval život lidí natolik, že jej dokonce umělci ztvárňovali ve svých dílech. Představíme vám i bakterie Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium a Ureaplasma urealyticum jako původce sexuálně přenosných onemocnění, která jsou známa teprve několik desítek let, u některých z nich není doposud detailně znám dopad infekce na zdraví jedince a na pochopení jejich patogenního potenciálu probíhá intenzivní výzkum. Seznámíme vás i s tím, co znamená označení emerging patogen. Nezapomeneme ve stručnosti shrnout i výsledky vyšetření těchto patogenů metodou real time PCR v Laboratoři molekulární diagnostiky za období od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2015. NEISSERIA GONORRHOEAE N. gonorrhoeae způsobuje druhé celosvětově nejčastější sexuálně přenosné onemocnění kapavku – nebo-li gonorrheu. Jedná se o gram-negativní, nepohyblivé diplokoky. Inkubační doba onemocnění je 2 až 10 dnů. Jediným hostitelem v přírodě je člověk, a proto se infekce získá pouze kontaktem s nemocnou osobou. U mužů je postižena uretra a prostata, u žen děložní čípek. U žen infekce mívá asymptomatický průběh, a proto onemocnění bývá odhaleno až v době, kdy se objeví komplikace jako například zánětlivé onemocnění malé pánve, které může vést k tubulárnímu zjizvení a neplodnosti ženy či mimoděložnímu těhotenství. U mužů k příznakům kapavky patří produkce hustého běložlutavého výtoku z močové trubice, dysurie a mírný otok u ústí uretry. Kromě urogenitálních partií může být zasažena anální oblast a faryng. Generalizované a extragenitální komplikace se objevují vzácně a jsou vázány na určité kmeny gonokoků. Infekce www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 16 laboratorní techniky se šíří do uzlin a do krevního oběhu a způsobují artritidu velkých kloubů, endokarditidu, perikarditidu a meningitidu. Ženy jsou více ohroženy generalizovanou komplikací během menstruace a těhotenství. U novorozenců matek s kapavkou dochází ke keratokonjuktivitidě. Gonokoky ve tvaru diplokoků mají na svém povrchu fimbrie, pomocí kterých se přichycují k epitelu pevnou vazbou a díky tomu se neodstraní proudem moči. N. gonorrhoeae proniká do buňky prostřednictvím endocytózy, což poté vede ke smrti buňky. Gonokoky přežívají a množí se v subepiteliárních buňkách, ale i v leukocytech. Jako infekční jednotka neslouží jednotlivé gonokoky, ale shluky gonokoků uvolněných z mrtvých buněk. V moči se N. gonorrhoeae nemnoží kvůli nízkému pH moči, neproniká tedy do močového měchýře ani ledvin. Situaci onemocnění kapavky v České republice (ČR) monitoruje Národní laboratoř pro diagnostiku sexuálně přenosných infekcí Státního zdravotního ústavu (SZÚ). Tato laboratoř letos na 7. celostátní konferenci Sekce infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, prezentovala výsledky výskytu kapavky od roku 1990 do konce roku 2013. V letech 1990 až 1992 byl roční výskyt kapavky v ČR více jak 6 000 jedinců, dokonce v roce 1992 až 7 455 případů. Poté došlo k poklesu nových případů pod 1 000–700 osob ročně, nicméně v roce 2013 bylo zjištěno přes více jak 1 400 nových pacientů s kapavkou, což oproti roku 2011 byl dvojnásobný nárůst. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA INFEKCE N. GONORRHOEAE Laboratorní stanovení kapavky se opírá o kultivační vyšetření na speciálně obohacených půdách s následným biochemickým dourčením. Další metodou přímého průkazu je metoda PCR. Materiálem vhodným pro PCR vyšetření jsou výtěry z uretry, rekta, cervixu, aspiráty z prostaty. Při extragenitálních komplikacích lze vyšetřit periferní krev odebranou do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA (ne heparin!), kloubní tekutiny, mozkomíšní mok. Všechny výtěry je nutné zasílat v transportním médiu (odběrová sada remel MicroTest, Thermo Scientific). Vyšetření PCR z moče lze provést, nicméně se musí počítat s tím, že se může objevit falešná negativita vzorku kvůli nižší infekční náloži v moči z důvodu, jak už bylo napsáno, protože se gonokoky do moče nevyplavují, nebo jen omezeně. Z vlastních zkušeností jsme metodou real time PCR potvrdili infekci i z moče. Nutno dodat, že infekční nálož byla v průměru 2,5krát nižší než v porovnání s infekční dávkou u výtěrů. Nicméně se jedná pouze o skupinu 31 pozitivních vzorků, kde 15 vzorků představovaly právě moče. Serologické vyšetření lze provést ze séra, moče a sekretů, ale rutinně se nevyužívá. LÉČBA KAPAVKY Doporučený antibiotický režim je založen na dvojkombinaci ceftriaxon plus azithromycin nebo doxycyklin. Místo ceftriaxonu lze použít cefexim. Všechny osoby mající jakýkoliv sexuální kontakt s nemocným za posledních 60 dní od prvních příznaků onemocnění by měly být vyšetřeny na přítomnost N. gonorrhoeae. Během léčby a 7 dní po ukončení léčby by se měla dodržovat sexuální abstinence pacientů. TREPONEMA PALLIDUM Treponema pallidum je gramnegativní bakterie, spirálovitého tvaru, která způsobuje sexuálně přenosné, systémové onemocnění syfilis. Jediným hostitelem T. pallidum je člověk. K přenosu infekce, kromě sexuálních kontaktů, může dojít také během tě- hotenství nebo při porodu, v tomto případě se jedná o tzv. kongenitální syfilis. Inkubační doba onemocnění je v rozmezí mezi 10–90 dny. Onemocnění syfilis se na základě klinických příznaků a symptomů dělí na 4 stádia: primární, sekundární, terciální a latentní. Primární stádium syfilitidy se vyznačuje změnami v místě průniku treponemy do těla, kde se tvoří tvrdý nebolestivý vřed. Může se objevit zduření mízních uzlin v místě průniku. Sekundární stádium je projevem generalizace onemocnění, treponema se množí v krevním oběhu, což se projevuje vyrážkou na kůži či sliznici. Pacient je během těchto dvou stádií infekční. V terciálním stádiu dochází k rozvoji orgánových změn (kardiální změny, gumata), progreduje cévní poškození a poškození centrálního nervového systému (progresivní paralýza, tabes dorsalis). Latentní stádium je zjištěno na základě průkazu protilátek bez klinické manifestace. Národní laboratoř pro diagnostiku syfilis SZÚ v roce 2013 zaznamenala přes 700 hlášených případů T. pallidum, z toho 220 jedinců byli muži mající sex s muži. Vyšetření na syfilis v ČR není indikováno pouze na základě klinického obrazu jedince, ale také podle platné legislativy a týká se skríninku žen v těhotenství a dárců krve, krevních elementů či pohlavních buněk. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA INFEKCE T. PALLIDUM Přímý průkaz T. pallidum z klinického materiálu lze provést pouze pro manifestní stádia, kdy jsou treponemy přítomny v materiálu a je jich dostatek pro stanovení. Mezi metody přímého průkazu patří například přímá imunofluorescence či zástinová mikroskopie, která slouží k vyšetření při podezření na lézi na kůži nebo sliznici. Metoda není vhodná pro vyšetření vzorků tkání. Další možností je průkaz genetického materiálu pomocí PCR www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 17 laboratorní techniky metody. Výhoda metody PCR je, že k vyšetření lze použít široké spektrum testovaného materiálu, jako jsou stěry z lézí, biopsie, plná krev, mozkomíšní mok, tkáň, amniová tekutina, placentární trofoblastické klky, urogenitální výtěry. Nepřímé vyšetření T. pallidum v moči, plazmě a séru pomocí serologického stanovení protilátek lze prokázat u pacienta přibližně od 4.–5. týdne po nákaze a poté po většinu života. zcela znám, ale předpokládá se, že se jedná o podobný mechanismus jako v případě C. trachomatis. Stavba jejich buňky je zajímavá tím, že si nevytváří peptidoglykan a buněčnou stěnu, a proto jsou přirozeně rezistentní na β-laktamová a ostatní antibiotika cílená na buněčnou stěnu (penicilinová řada a cefalosporiny). Jejich dalším společným rysem je, že v současné době není u nich zcela jednoznačně znám a popsán patogenní potenciál a dopad těchto mikroorganismů na lidské zdraví. LÉČBA T. PALLIDUM Účinným lékem je penicilin, v případě alergie na penicilin lze použít tetracyklíny. Osoby, které měly sexuální kontakty s osobami s diagnózou primární, sekundární nebo časný latentní syfilis během 90 dnů od stanovení diagnózy, by měly být léčeny z důvodu předpokládané časné fáze syfilitidy, i v případě jsou-li protilátky negativní. Pokud ke kontaktu došlo v časovém rozmezí více jak 90 dní, nemusí se pokračovat v léčbě, pokud se protilátky nepotvrdí. Jsou-li protilátky potvrzeny, je nutné léčbu adekvátně upravit vzhledem ke stádiu syfilitidy. UREAPLASMA UREALYTICUM Byla poprvé izolována v roce 1954 u mužů s negonokokovou uretritidou. Nalezneme ji jak ve vagině a cervixu sexuálně aktivních žen, tak u mužů v urogenitálním systému. Je obtížné odlišit, jestli se jedná pouze o kolonizaci, či jestli u jedince způsobuje komplikace. Zahraniční studie věnující se skríninku U. urealyticum našla vysoké zastoupení ureaplasmy u asymptomatické populace. Zde vyvstává otázka mezi odborníky, jestli přeléčovat antibiotiky asymptomatickou populaci nebo ne, nebo zda-li skrínovat těhotné ženy, nebo ženy plánující těhotenství na přítomnost ureaplasmy. MYCOPLASMA GENITALIUM, MYCOPLASMA HOMINIS, UREAPLASMA UREALYTICUM Tyto tři mikroorganizmy se řadí do třídy Mollicutes, čeled Mycoplasmataceae. Jedná se o bakterie izolované z urogenitálního traktu mužů a žen, jsou potenciálně patogenní a vyskytují se u sexuálně aktivních jedinců, přičemž se zvyšujícím se počtem sexuálních partnerů se zvyšuje riziko výskytu těchto potenciálních patogenů u jedince. Jsou považovány za extracelulární parazitické organismy, které pevně adherují na povrch hostitelské buňky urogenitálního epitelu, ačkoliv jsou publikovány studie, které popisují schopnost mykoplazmat proniknout do buňky, nicméně mechanismus není Mezi U. urealyticum sérotyp 1 se dříve řadil nynější druh Ureaplasma parvum. Oba druhy mají podobný klinický obraz infekce. U ureaplasmy může dojít k vertikálnímu přenosu, vyšší pravděpodobnost je u dětí s nižší porodní váhou. K přenosu dochází již v děloze, nebo během porodu při průchodu porodními cestami. Ureaplasma může způsobit zánět placenty, může proniknout do zárodečného vaku již na počátku těhotenství v přítomnosti neporušených membrán plodu, což způsobí přetrvávající infekci a těhotenství může končit nepříznivým výsledkem, například potratem, předčasným porodem, předčasným protržením blan a chorioamnionititidou. Hlavními komplikacemi v neonatál- ním období dítěte jsou pneumonie, bakterémie a meningitida. Některé studie poukazují i na to, že by ureaplasma mohla mít spojitost k rozvoji neplodnosti jak u mužů, tak u žen. MYCOPLASMA HOMINIS Poprvé byla M. hominis izolována v roce 1937 z abscesu Bartholinské žlázy. Vyskytuje se u zdravých lidí, kteří nemají žádné příznaky infekce. Jako v případě U. urealyticum lze těžko odlišit pouhou kolonizaci od infekce. Řada kolonizovaných jedinců je zcela asymptomatická. Infekcí jsou postiženy hlavně ženy, u kterých M. hominis způsobuje bakteriální vaginózu, endometriózu či salpiginitidu. Podobně jako U. urealyticum je M. hominis problematická u těhotných žen, u kterých může vyvolat předčasný porod nebo dokonce spontánní potrat plodu. U žen po porodu může vyvolat sepsi nebo poporodní či potratovou horečku a může následně vést k endometrióze. S přítomností M. hominis se lze setkat u předčasně narozených dětí s nízkou porodní váhou v hemokultivacích, respiračních vzorcích a/nebo mozkomíšním moku v důsledku nitroděložní infekce. M. hominis může vyvolat extragenitální infekce jako například septickou artritidu, retroperitoneální abscesy, peritonitidy, vaskulární a katetrové infekce, infekce srdečních náhrad, perikarditidy. Do místa infekce se M. hominis dostává hematogenní cestou. Náchylnější k těmto stavům jsou zejména imunosuprimovaní pacienti, nicméně i imunokompetentní osoby mohou být postiženy. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA INFEKCE M. HOMINIS A U. UREALYTICUM Ke stanovení přítomnosti M. hominis a U. urealyticum se využívá přímého průkazu. Nepřímý průkaz stanovení protilátek se rutinně nepoužívá. K detekci www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 18 laboratorní techniky U. urealyticum a M. hominis lze využít kultivační vyšetření. Oba potenciální patogeny lze anaerobně kultivovat na specificky obohacených kultivačních agarových médiích. Druhá možnost přímé detekce je molekulárně mikrobiologické vyšetření pomocí PCR. Mykoplasmy i ureaplasmy jsou velice citlivé na vyschnutí, proto je potřeba klinický materiál odebírat do transportního media. Klinický materiál vhodný k vyšetření pomocí metody PCR jsou moč, tu neodebírat do média, ale do sterilní odběrové nádoby, potom urogenitální výtěry (odběrová sada remel MicroTest, Thermo Scientific) a další klinické materiály z potenciálně zasažených míst infekce (plodová voda, respirační vzorky, mozkomíšní mok). Krev odebraná do hemokultivační odběrové sady není vhodná pro případné vyšetření sepse či bakterémie pomocí PCR, ale je nutné krev odebrat do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA, ne však s heparinem. LÉČBA M. HOMNIS A U. UREALYTICUM Léčbou volby infekcí M. hominis a U. urealyticum ať už urogenitálních či systémových infekcí bylo dříve podávání tetracyklínů. Nicméně z důvodu zvyšující se tetracyklinové rezistence, se na základě provedené antibiotické citlivosti in vitro doporučuje podávání fluorochinolonových antibiotik, například levofloxacinu a moxifloxacinu. Lze využít i léčbu pomocí 1 g azitromycinu, nicméně je nutné pomýšlet na rezistenci vůči makrolidům způsobenou bodovou mutací v genu 23S rDNA. Alternativně lze použít doxycyklin. MYCOPLASMA GENITALIUM M. genitalium byla prvně popsána teprve v roce 1980 u dvou mužů s negonokokovou uretritidou. Jedná se o bakterie s velice pomalým růstem a jsou málo prostudované. V posledních letech je M. genitalium označována jako tzv. emerging patogen. Toto označení používají odborné společnosti jako jsou Evropská společnost pro klinickou mikrobiologii a infekční lékařství (ESCMID) či americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a mělo by naléhavě nabádat výzkumné a klinické pracovníky k tomu, aby usilovně pracovali na pochopení a popsání vlastností organismu např. z pohledu antibiotické rezistence, patogeneze onemocnění a dopadu infekce na zdraví jedince. Příznaky a patogenní role M. genitalium je více prostudována u mužů než u žen. U mužů infekce v 70 % případů probíhá symptomaticky. Symptomy onemocnění u mužů jsou akutní, rekurentní či perzistující uretritida, dysurie a byla popsána spojitost infekce s balanopostitidou. Stále není jasné, jestli se M. genitalium podílí na rozvoji mužské neplodnosti. U žen infekce probíhá často bezpříznakově. Ženy nepociťují žádné příznaky ve 40–75 % případů. Mezi symptomy infekce M. genitalium u žen patří vaginální diskomfort, dysurie, vzácně se vyskytuje krvácení během menstruačního cyklu nebo po sexuálním styku, někdy se vyskytuje menoragie. U 20 % žen se vyskytuje abdominální bolest, která může vyústit v hluboký zánět malé pánve. Existují studie věnující se problematice infekce M. genitalium a rozvoji neplodnosti u žen či podíl infekce na předčasných porodech a spontánních potratech, nicméně ani jeden z těchto závažných problémů není jednoznačně vyřešen. Americká studie ze Seattlu se věnovala vyšetřování protilátek proti M. genitalium u žen s tubulární neplodností a kontrolní skupiny, ve které bylo zjištěno, že u žen s neplodností je výskyt protilátek vyšší než u kontrolní skupiny, což naznačuje, že infekce M. genitalium by mohla mít podíl na rozvoji tubulární neplodnosti, nicméně je potřeba provést více studií, které by tento nález potvrdily. Infekce M. genitalium se může objevit i v rektu, a to zejména u mužů majících sex s muži a v ústní dutině provádí-li jedinec orální sex. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA INFEKCE M. GENITALIUM Jelikož M. genitalium je pomalu rostoucí mikroorganismus je diagnostika infekce pomocí kultivace obtížná, navíc může trvat až několik měsíců a pouze pár laboratoří na světě je ji schopno izolovat. Metodou volby k potvrzení infekce M. genitalium je tedy PCR. Vhodným klinickým materiálem pro vyšetření M. genitalium pomocí PCR jsou moč, urogenitální výtěry a endometriální biopsie. LÉČBA INFEKCE M. GENITALIUM K léčbě infekce M. genitalium lze využít krátkodobý režim založený na podání jedné dávky 1 g azithromycinu, nicméně pokud u pacienta dojde k selhání terapie, infekce přetrvává nebo dochází k perzistující infekci, je nutné pomýšlet na rezistenci M. genitalium vůči makrolidům způsobenou bodovou mutací v genu 23S rDNA, která může být indukována právě na základě podávání azithromycinu. Tato rezistence se v posledních 10 letech objevila ve Skandinávii, v Austrálii, Novém Zélandu, Japonsku, Francii a Dánsku, kde bylo detekováno až 40 % izolátů M. genitalium s bodovou mutací tohoto typu. Práce o situaci v České republice nejsou publikovány. Kromě azithromycinu lze pacientovi předepsat doxycyklin, v druhé linii je pak doporučován moxifloxacin 400 mg po dobu 7 až 10 dnů, ve třetí linii pak pristinamycin. Všichni partneři pacienta, se kterými měl pacient sexuální kontakt za posledních 6 měsíců, by měli být také testováni na přítomnost M. genitalium a případně léčeni. Během léčby by měli pacienti dodržovat sexuální abstinenci. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 19 laboratorní techniky VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ DANÝCH PATOGENŮ ZA OBDOBÍ LEDEN 2013 AŽ PROSINEC 2015 Tak jako v minulém čísle jsme vás seznámili s výsledky vyšetření real time PCR na C. trachomatis, tak pro tento díl shrneme naše výsledky o počtu vyšetření real time PCR na patogeny zmiňované v tomto díle. Za období 2013–2015 jsme v laboratoři provedli 9 791 real time PCR vyšetření na tuto skupinu urogenitálních patogenů. Řada pacientů byla vyšetřena na více než jednoho patogena a někteří u nás byli na vyšetření opakovaně, celkem jsme vyšetřili 4 679 pacientů z gynekologických, urologických či dermatovenerologických pracovišť, ale i zařízeních věnujících se léčbě neplodnosti. Průměrný věk pacientů byl 41 roků, medián 35 let. Graf č. 1 shrnuje počet provedených vyšetření real time PCR pro každého (v článku zmiňované) původce sexuálně přenosných onemocnění. Jak můžete vidět nejčastějším vyšetřením PCR v každém roce studovaného období je PCR na U. urealyticum. Každý rok jsme provedli více jak 1 200 vyšetření. Vyšetření M. hominis, M. genitalium a N. gonorrhoeae bylo provedeno každý rok mezi 600 až 700. Překvapivě jednotkové počty jsme zaznamenali pro vyšetření na onemocnění syfilis tedy T. pallidum. Z výsledků je zřejmé, že naše lékaře, potažmo pacienty trápí častěji infekce způsobené „novějšími“ původci sexuálně přenosných infekcí jako U. urealyticum a M. hominis než třeba původce syfilisu. Svědčí o tom nejen poměrně vysoký počet vyšetření PCR na ureaplasmu ročně, ale i více jak 1/3 pozitivních vyšetření. Druhým nejčastějším vyšetřením bylo PCR na M. hominis, kde jsme provedli 2 219 vyšetření a z toho pozitivních bylo 6 % vyšetření. Tabulka č. 2 shrnuje celkový počet vyšetření real time PCR daných patogenů s počty pozitivních vyšetření za celé sledované období. Onemocnění M. hominis U. urealyticum M. genitalium GENITÁLNÍ INFEKCE MUŽŮ Akutní NGU – + + Chronická NGU – +/– + Post-gonokoková uretritida – – + Balanopostitida – – +/– Epididymitida, prostatitida – +/– +/– Neoplodnost – +/– +/– Bakteriální vaginóza + +/– +/– Cervicitida – – + Uretritida – + + Endometrióza + – + Salpingitida + – + GYNEKOLOGICKÉ INFEKCE INFEKCE SPOJENÁ S TĚHOTENSTVÍM Chorioamnionitida +/– + ? Postpartum horečka + + ? Mimoděložní těhotenství – – ? Spontánní potrat + + +/– Předčasný porod + + +/– Tubulární neplodnost – +/– +/– Neonatální infekce + + ? Septická artritida + + + Reaktivní artritida +/– + + + + ? EXTRAGENITÁLNÍ INFEKCE Jiné lokalizace Tabulka č. 1 shrnuje M. hominis, M. genitalium a U. urealyticum z hlediska jejich podílu na rozvoji vybraných onemocnění. Tabulka č. 1: Shrnutí vztahu M. hominis, M. genitalium a U. urealyticum k rozvoji klinické manifestace vybraných onemocnění, stavů. Převzato a upraveno: Pereyre S, Bebear C, Bebear CM: Mycoplasma hominis, M. genitalium and Ureaplasma spp. http://www.antimicrobe.org/m06.asp NGU = negonokoková uretritida; + u daného patogena byla potvrzena jeho patogenní role na rozvoji daného onemocnění, či stavu; – nebyl potvrzen patogenní podíl patogena na daný stav, či onemocnění; +/– zatím není jednoznačně definován vztah patogen, rozvoj infekce a daný stav, probíhají studie na objasnění vztahu; ? vztah mezi manifestací a patogenem není znám Z analýzy našich výsledků jsme zjistili, že nejčastější diagnózou, se kterou jsou pacienti indikováni pro tato vyšetření, jsou akutní cystitida a akutní zánět pochvy. Podíváme-li se na jednotlivé patogeny, tak v případě PCR na N. gonorrhoeae jednoznačně vévodí diagnóza ženská neplodnost, je to dáno tím, že u N. gonorrhoeae byl jednoznačně prokázán dopad infekce na tubulární neplodnost žen, stejně tak www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 20 laboratorní techniky Vyšetřovaný mikroorganizmus Celkový počet PCR vyšetření Počet + PCR vyšetření % pozitivních vyšetření N. gonorrhoeae 1 832 31 1,7 T. pallidum 13 0 0 U. urealyticum 3 749 1 291 34,4 M. hominis 2 219 137 6,2 M. genitalium 1 978 14 0,7 Tabulka č. 2: Shrnutí celkového počtu vyšetření real time PCR a počtu pozitivních záchytů pro testovaný mikroorganismus za období 2013–2015. (+ pozitivní) 1300 1200 1100 1000 900 8000 2013 2014 Treponema pallidum Neisseria gonorrhoea Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Treponema pallidum Neisseria gonorrhoea Mycoplasma genitalium 1000 Mycoplasma hominis 2000 Ureaplasma urealyticum 3000 Treponema pallidum 4000 Neisseria gonorrhoea 5000 Mycoplasma genitalium 6000 Mycoplasma hominis 7000 Ureaplasma urealyticum jako u C. trachomatis. Proto lékaři zabývající se léčbou neplodnosti indikují toto vyšetření, aby vyloučili, že příčina neplodnosti není zapříčiněná právě neisserií. U M. genitalium a M. hominis se jedná o akutní cystitidu, akutní zánět pochvy a jiné neurčité břišní bolesti. Vyšetření U. urealyticum se indikuje u pacientů s uretritidou a subaktutní chronickou vaginitidou. Vše nasvědčuje tomu, že naši lékaři zatím zřejmě nepomýšlí na to, že by i tyto „novější“ sexuálně přenosné patogeny mohly mít podíl na rozvoji nějakého typu neplodnosti u mužů, či žen. Což je samozřejmě dáno nejednoznačnými výsledky řady studií, které zcela nepotvrdily spojitost těchto patogenů s rozvojem neplodnosti. Nicméně s postupem nových informací z řad odborných společností a výzkumných pracovišť, je možné, že se v budoucnu budeme setkávat s tím, že i pacienti s neplodností budou indikováni na tato vyšetření. 2015 Graf č. 1: Vyšetření real time PCR na urogenitální patogeny provedené v Laboratoři molekulární diagnostiky v letech 2013 až 2015 Použitá literatura, informační zdroje: 1. Aydin G, Aliravci ID: Frequency and antimicrobial susceptibilities of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in pregnant women. Eposter EV0259, 9. 4. 2016. Dostupné na https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/ 2. Bednář M a autorský kolektiv: Lékařská mikrobiologie: bakteriologie, virologie, parazitologie, Marvil, 1996. 3. Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, stránky navštíveny dne 16. 5. – 3. 6. 2016 http://www.cdc.gov/std/gonorrhea/default.htm 4. Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, stránky navštíveny dne 16. 5. – 3. 6. 2016 http://www.cdc.gov/std/syphilis/default.htm 5. Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, stránky navštíveny dne 16. 5. – 3. 6. 2016 http://www.cdc.gov/std/tg2015/emerging.htm#myco 6. Chudziska-Strugala I, Glyda E, Karpinski TM: Infections with Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women with infertility or recurrent spontaneous abortion in Poland. Eposter EV0229, 9. 4. 2016. Dostupné na https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/ 7. Chra P, Papaparaskevas J, Priftis A et al.: Prevalence and significance of Mycoplasma genitalium in symptomatic and asymptomatic adult patients. Abstrakt P0353, 26. 4. 2015. Dostupné na https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/ 8. Chrisment D, Charron A, Cazanave C: Emergence of macrolide resistence in Mycoplasma genitalium in France. Poster P1015, 31. 3. 2012. Dostupné na https://www.escmid. org/escmid_publications/escmid_elibrary/ 9. Černá E: Gonorrhoea, diagnostika a léčba, komplikace v podobě abscesu Bartholiniho žlázy. Dermatol. praxi 2014; 8(3): 108–114 10. Jensen JS: Mycoplasma genitalium, přednáška na 26. Evropské konferenci klinické mikrobiologie a infekčního lékařství (ECCMID) 2016, Amsterdam, Sekce: How to diagnose and treat infections due to Mycoplasma genitalium and other emerging sexually transmitted pathogens. 11. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M: 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections 12. Munoz JL, Goje OJ: Mycoplasma genitalium: an emerging sexually transmitted infection. Hindawi Publishing Corporation, Scientifica, 2016 13. Pereyre S, Bebear C, Bebear CM: Mycoplasma hominis, M. genitalium and Ureaplasma spp. http://www.antimicrobe.org/m06.asp stránky navštíveny 1. 6. 2016 14. Plecko V, Zele-Starcevic L, Tripkovic V et al.: Unusually low prevalence of Mycoplasma genitalium in urine samples from infertile men and heathy controls: a prevalence study. BMJ Open 2014;4 15. Razin S, Yogev D, Naot Y: Molecular biology and pathogenicity of Mycoplasmas. MICROBIOL. MOL. BIOL. REV. Dec. 1998, p. 1094–1156 16. Zákoucká H: Současná problematika STD, nové doporučené postupy. 7. celostátní konference infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP, 23. 1. 2016, Praha. Dostupné na http://www.infekce-gp.cz/2016/prednasky.php 17. Graf č. 1: Vyšetření real time PCR na urogenitální patogeny provedené v Laboratoři molekulární diagnostiky v letech 2013 až 2015. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 21 laboratorní techniky Fekální bakterioterapie – netradiční možnost léčby rekurentní klostridiové kolitidy Autoři: RNDr. Antonín Valkoun, CSc. Mgr. Alena Jelínková Bakterie Clostridium difficile byla popsána již ve 30. letech minulého století. Do povědomí odborné veřejnosti se dostala až ve druhé polovině 70. let, kdy se objevily první případy průjmů a střevních zánětů spojených s antibiotickou léčbou. Příčinou byly kmeny C. difficile, které produkovaly toxiny A (enterotxin) a toxin B (cytotoxin). Později byl popsán ještě toxin binární s málo známým účinkem [1]. Možnosti léčby tohoto onemocnění jsou léčba antibiotiky, nejčastěji je používán metronidazol pro nekomplikované případy. Pro případy s těžkým průběhem přichází v úvahu vankomycin a fidaxomicin. Antibiotika naruší fyziologickou bakteriální flóru a tím uvolní niku pro klostridia, což má často za následek opakování infekcí způsobených C.difficile. Pro odstranění tohoto nepříznivého stavu bylo navrženo několik postupů při aplikaci antibiotik (např. postupné snižování dávek nebo náhrada za fidaxomicin), doplnění stravy probiotiky a fekální bakterioterapie [2]. Fekální bakterioterapie je obvykle indikována v případě rekurencí této infekce. Jejím úkolem není odstranit patogenní agens, ale obnova střevní mikroflóry, která za běžných okolností zabrání uchycení a rozmnožení klostridií. Metoda fekální bakterioterapie je v určité podobě známa již ze starověku a byla též používána u zvířat veterinárními lékaři. U lidí byla u klostridiové infekce použita poprvé v roce 1958 [3] a k širšímu použití došla až v posledních letech. V naší republice se již používá na dvou desítkách pracovišť. Pro tuto metodu je potřeba nejprve najít vhodného dárce. Často to bývá rodinný příslušník nebo přítel rodiny. Podmínkou je, aby byl a cítil se zdráv, nebral v poslední době antibiotika, nebyl v tropických zemích. Dárce je dále vyšetřen podobně jako při předoperačním vyšetření a to je doplněno vyšetřením na střevní patogeny. Přesně dané schéma patřičných vyšetření nebylo zatím ustanoveno. Existují 2 přístupy aplikace – nasojejunální sondou nebo rektální cestou. Pro tento účel musí být stolice dárce náležitě upravena, tedy rozmíchána ve fyziologickém roztoku a zbavena větších částí. Stolice dárce by měla být co nejčerstvější (nejdéle do 6 hod. po defekaci) a proto je výhodné provádět přípravu na stejném pracovišti jako transplantaci. Pro přípravu se obvykle používá 50 g stolice do 200 ml fyziologického roztoku, rozmíchá se krátce mixérem a přefiltruje se přes gázu (nejlépe nejprve přes jednoduchou a v následném kroku přes dvojitou). V naší laboratoři pracujeme se sterilními pomůckami, aby nedošlo k zavlečení některého patogenu Použitá literatura: 1. Beneš J, Husa P, Nyč O, Polívková S. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. Klin. Mikrobiol. Inf. Lék., 2014, 20 (2): 50–56 2. Beneš J,Polívková S. Antibiotická léčba klostridiové kolitidy. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 65, 2016, č. 1, s. 15–24 3. Eiseman B, Silent W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958; 44: 854–9. 11. Obr. 1 Laminární box z vnějšího prostředí. Vše provádíme v laminárním boxu (viz obr.1). Suspenze může být aplikována ihned po přípravě. Další možnost je suspenzi hluboko zmrazit při –80 °C s přídavkem 10% glycerínu pro pozdější použití. V naší laboratoři bylo připraveno v posledních 3 letech 8 suspenzí pro pracoviště ISCARE. U 3 případů recidivující klostridiové kolitidy došlo po jednorázové aplikaci k trvalému vyléčení. V ostatních případech (ulcerózní kolitida nebo těžká forma dráždivého tračníku) byl efekt pouze přechodný nebo žádný (M. Lukáš, osobní sdělení 2016). Metoda fekální transplantace má podle literárních údajů cca 80% úspěšnost, je relativně levná (pouze vyšetření dárce stojí peníze) a bezpečná. Střevní mikroflóra pacienta je po fekální bakterioterapii podobná mikroflóře donora. V poslední době se uvažuje o použití této metody i u jiných onemocnění (např. u ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby, ale i některých dalších autoimunních onemocnění). Tyto práce jsou zatím v oblasti experimentu a je třeba počkat na seriózní studie. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 22 věda a poznání Rizikové faktory osteoporózy a jejich prevence Autor: MUDr. Ivo Sotorník, DrSc. Osteoporóza je považována, jak už bylo zmíněno, za civilizační chorobu s vysokým výskytem v průmyslově vyspělých zemích. Dosud se uvádí, že výskyt osteoporózy je posuzován podle počtu zlomenin krčku stehenní kosti vzniklých během jednoho roku. Má vzestupný ráz a svojí frekvencí se řadí na třetí místo nejčastějších onemocnění po ischemické chorobě srdeční a onkologických případech. Přibližně každá třetí žena, zpravidla postmenopauzální, ve věku nad 50 roků (a každý pátý muž) prodělá jednu osteoporotickou zlomeninu, tzn. mimo zlomeninu proximálního femuru, zlomeniny obratle nebo distálního předloktí. Není vzácností výskyt kombinovaných zlomenin, častěji postihuje starší ženy nad 65 let. Lze předpokládat, že v České republice je postiženo osteoporózou kolem 10 % obyvatel, její patogenetické děje začínají u žen po menopauze, u mužů o 10–15 let později. Je-li v České republice ročně registrováno 50.000 zlomenin, pak nejméně 1/5 je v oblasti krčku stehenní kosti. Následné nemocniční léčení a ambulantní rehabilitační péče jsou finančně náročné, průměrná doba hospitalizace se počítá kolem 6 měsíců. Odtud plyne zájem o toto onemocnění a jeho prevenci včasným rozpoznáním specifických rizikových faktorů a osob k tomuto zdravotnímu postižení inklinujících. Je-li osteoporóza komplikována zlomeninou, objevují se problémy celospolečenského významu: snížená pracovní schopnost či její ztráta, riziko dlouhodobé morbidity či úmrtí. Na výše uvedené problematice se podílejí následující rizikové faktory. • Genetické vlivy, resp. dědičnost kostního fenotypu se uplatňují nejméně v 50 % v patogenezi obou pohlaví. • Životní styl, úroveň tělesné aktivity a stravovací návyky. Negativně se v tomto smyslu jeví dominující sedavý způsob zaměstnání či dlouhodobá imobilizace. Poúrazová imobilizace končetiny pevným obvazem je provázena radiologicky průkaznou demineralizací již během 1–2 týdnů. Fyzická aktivita s pravidelným zatěžováním skeletu, např. chůzí 1,5–2,0 km za den či krátkodobá opakovaná zátěž v podobě poskoků či běhu na kratší vzdálenost zpomalují úbytek kostní hmoty páteře i proximálního konce stehenní kosti. Ekvivalentem fyzické aktivity může být třikrát týdně 20 minut jízdy na rotopedu. Jinak mají být vyloučeny skoky z větší výšky, zvedání těžších břemen, rychlé ohýbání či rotace páteře s rizikem kompresivních fraktur obratlů. Ke složení stravy je třeba uvést, že nadbytek bílkovin, kuchyňské soli a kofeinu podporují kalciurii. K nárůstu konzumace fosfátů přispívají také konzervativa bohatá na tento element. • Vyvarovat se pádů. Ty mají především ve vyšším věku za následek zlomeniny krčku stehenní kosti a distálního předloktí. V této spojitosti je nezbytně nutná normální koncentrace 25OHD vitaminu v cirkulaci. K pádům však mohou přispívat poruchy zraku a některé léky jako např. sedativa a hypotenziva. Protektory kyčlí, vyráběné jako polštáře nebo specifický druh tkaniva, jsou také integrovány www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 23 věda a poznání do spodního prádla tak, aby chránily oblast velkého trochanteru stehenní kosti a rozváděly kinetickou energii případného pádu do okolních měkkých tkání. • Status vitaminu D a suplementace organismu vápníkem. Deficit vitaminu D je nezávislým faktorem zlomenin, především krčku stehenní kosti. Cílová koncentrace 25OHD3 je 75 nmol/l (resp. 30 ng/ml), nad těmito sérovými koncentracemi se snižuje riziko zlomenin. Celkový příjem vápníku (tj. z potravy a z příslušné suplementační terapie) má být 1000–1300 mg/den. Vztah mezi těmito ukazateli je do jisté míry komplementární, tzn. že při dostatečné saturaci vápníkem může být potřeba vitaminu D nižší a naopak. V naší populaci je příjem vápníku z potravy spíše nízký, maximálně 500 mg/den, daný mj. nízkou konzumací mléka a mléčných výrobků. Pokud nepřekročí celková dávka vápníku 1400 mg/den, není riziko negativního vlivu na kardiovaskulární aparát. • Na úrovni kostního metabolismu se negativně uplatňují malnutrice a nízká tělesná hmotnost s nízkou hodnotou BMI (body mass index). L. V. Avioli uvádí štíhlou, malou postavu s tělesnou hmotností pod 58 kg mezi rizikové činitele osteoporózy. Varovným signálem v kontextu s uvedeným je pokles tělesné výšky už o 2 cm, je-li podložen přesným měřením, spolu s tím výrazné prohloubení hrudní kyfózy jako projevy pokročilé osteoporózy na Th a L páteře spojený zpravidla s klinicky němými kompresivními zlomeninami obratlů. V takovém případě • • • • má následovat zobrazení páteře – těl obratlů dostupnými technikami, počínaje standardním rtg snímkem v předozadní a boční projekci, případně vyšetření počítačovou či magnetickou tomografií; tato vyšetření však nelze provést u jedinců, kteří mají implantovány kovové cévní svorky či kardiostimulátor. Kouření. V tabáku obsažený alkaloid nikotin má antiestrogenní účinek. Redukuje kostní denzitu rušivým efektem na metabolismus kostních buněk, především osteoblastů. Snižuje se střevní resorpce kalcia a u žen dříve nastupuje menopauza s následným rizikem vzniku zlomenin. Chronická onemocnění. a) Hepatopatie a nefropatie postihují skelet cestou poruchy konverze vitaminu D na jeho hydroxyderiváty. b) Diabetes mellitus 1.typu způsobuje mj. útlum kostní novotvorby a diferenciaci osteoblastů, klesá tvorba osteoidu a kostního kolagenu. c) Laktózová intolerance s úplným deficitem enzymu laktázy (β-galaktoglukozidázy) ve střevní sliznici, štěpící laktózu, která je však jako taková nevstřebatelná pro velikost molekuly. Metabolický syndrom zpravidla se zvýšeným obsahem viscerálního tuku je provázen úbytkem hmoty kostních trámců a následným vyšším rizikem zlomenin. Tuková tkáň je propojena s kostní remodelací několika způsoby, z nichž např. adipocyty a osteoblasty jsou vzájemně blízké svým původem v mezenchymálních kmenových buňkách a v jejich regulačních mechanismech. Chronický abúzus alkoholu bývá provázen vyšším počtem osteopenicko-porotických DXA nálezů i počtem zlomenin. Průvodními jevy jsou často nevhodný jídelníček s deficitem bílkovin a vápníku, toxické postižení jaterního parenchymu s poškozenou hydroxylací vitaminu D na 25-hydroxycholekalciferol. Je známa větší náchylnost k pádům i zlomeninám a případná celková imobilita, předurčující vývoj osteoporózy. • Imobilizace a následná osteoporóza se zpravidla týkají jen částí těla – končetin, imobilita je spíše výrazem pro celkovou nehybnost. Za uvedeného stavu se vyvíjí zpravidla negativní kalciová bilance se zvýšeným vylučováním vápníku močí i stolicí v návaznosti na zvýšenou osteoklastickou resorpci a utlumenou činnost osteoblastů, ztenčují se kostní trámce i kortikalis. Není patrně významné, zda se jedná o zdravou osobu nebo už dříve poznamenaného jedince demineralizací skeletu. • Hyperkalciurie a iatrogenně navozené abnormality v metabolismu kalcia. Normální odpad kalcia močí za běžné diety je u mužů do 7,0 mmol/den, u žen do 6,25 mmol/den. V podmínkách tzv. nízkokalciové diety s perorálním příjmem kalcia do 400 mg/den nemá kalciurie převýšit 3,7 mmol Ca/den. Přesnější hodnocení kalciurie se vztahuje k tělesné hmotnosti a nemá být nad 0,1 mmol Ca/kg váhy/den bez ohledu na pohlaví a věk vyšetřované osoby (např. u 70 kg tělesné váhy vyšetřovaného je maximální tolerovaná kalciurie do 7,0 mmol Ca/den). Hyperkalciurie se dělí na idiopatickou neboli primární, často v návaznosti na její výskyt v rodinné www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 24 věda a poznání posloupnosti, a sekundární v návaznosti na předpokládané etiopatogenetické činitele. K nim se řadí: a) nethiazidová diuretika, především furosemid, využívaný mj. při léčení hyperkalcemických stavů; b) dlouhodobé podávání glukokortikoidů v nižších dávkách, např. prednison do 7,5 mg/den po dobu 6–8 měsíců. Cushingova nemoc s vysokou produkcí glukokortikoidů je v 50 % provázena osteoporózou; c) hliník jako poměrně stálý kovový prvek býval součástí dříve používaných antacit, hyperaluminémie (Al v séru nad 20µg/l) se mohla vyvinout u nemocných v chronické renální insuficienci a také jako důsledek nežádoucí hliníkové komponenty v roztocích hemodialyzovaných pacientů. Při zvýšené sérové koncentraci hliníku je tento prvek okamžitě vychytáván a deponován na povrchu i uvnitř kostních trámců, kde v tzv. cementových liniích potlačuje proliferaci osteoblastů a brání mineralizaci osteoidu. Je pozoruhodné, že se hliník nachází rovněž v cytoplazmě makrofágů kostní dřeně. Elegantní histologický průkaz červeně zbarvených lineárních depozit hliníku aurinem ve vzorcích kostní biopsie z hřebene lopaty kosti kyčelní byl podnětem k zavedení termínu hliníková osteoptie (vlastní pozorování). • Primární a sekundární hyperparatyreóza. • Tyreotoxikóza u žen je považována za velmi častou příčinu osteoporózy. Je provázena významnou hyperkalciurií a hyperfosfatémií. Hyperkalcémie je důsledkem přímého působení tyroxinu na osteoklasty, méně jsou aktivovány osteoblasty. Při laboratorním vyšetření jsou markery kostní resorpce výrazně zvýšené, např. s vysokým hydroxyprolinem v moči. • Sarkoidóza je multisystémové onemocnění se zvýšenou citlivostí trávicího traktu vůči vitaminu D. Za tohoto stavu se zjišťují mj. hyperkalcémie, hyperkalciurie, vysoké hladiny sérového kalcitriolu, jehož zdrojem jsou také makrofágy granulomatózní tkáně lymfatických uzlin, nejčastěji paratracheálních a hilových bronchopulmonálních. Ty jsou vybaveny 1α-hydroxylázou umožňující produkovat 1,25(OH)2D3 podobně jako ledviny. • Plazmocytom (mnohočetný myelom) a maligní onemocnění s kostními metastázemi. V patogenezi onemocnění se uplatňují cytokiny z buněk tumorů, které aktivují osteoklasty prostřednictvím dalších působků (některých interleukinů či růstových faktorů) přispívajících k jejich nakupení v místech osteolytických ložisek. Použitá literatura – monografie: 1. Avioli, L.V. Osteoporóza – příručka pro lékaře v klinické praxi. Praha: Galén 2001. 2. Blahoš, J. Osteoporóza. Praha: Galén 1995. 3. Broulík, P. Poruchy kalciofosfátového metabolismu. Praha: Grada 2003. 4. Jabor, A. Vnitřní prostředí. Praha: Grada 2008. 5. Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 2011. 6. Kocián, J. Osteoporóza osteomalacie Praha: Triton 1997. 7. Schück, O. Poruchy metabolismu vody a elektrolytů. Praha: Grada 2013. 8. Sotorník, I., Kutílek, Š. et al. Kostní minerály a skelet při chronickém onemocnění ledvin. Praha: Galén 2011. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 25 laboratorní techniky Synlab vsází ve svých laboratořích na nejmodernější technologie Autor: Zdeněk Soudný Internet věcí plně vstupuje také do laboratoří společnosti synlab. Nejnověji díky spolupráci se společností COLSYS – AUTOMATIK, a.s. v podobě synlab monitoru, který pomáhá udržovat podmínky skladování termolabilních materiálů. Na konci června 2016 společnost synlab dokončila čtvrtou etapu zprovoznění služby aplikace SYNLAB MONITOR. Hlavním cílem celého projektu je zajištění podmínek skladování termolabilních materiálů ve všech laboratořích synlab czech s.r.o. Kromě výrazného zpřesnění měření a informovanosti o havarijních stavech v oblasti metrologie, přináší tato služba významný integrační prvek nad používanými skladovacími zařízeními napříč celou společností. Metrologové tak dostávají k dispozici komplexní nástroj, který z nich sejme břímě rutinní práce pravidelného měření a reportování. ČR je do nich aktuálně připojeno cca 500 teplotních a dveřních čidel způsobem, který zachovává záruční podmínky výrobců lednic. Tyto „krabičky“ spadají právě do nově vyvíjecí se technologie Internetu věcí. „Naší snahou je, aby SYNLAB MONITOR jako víceúčelový systém nesloužil jen metrologům, ale aby v dalších etapách přinesl svůj užitek také energetikům, účetním a controlingu v rámci působení společnosti synlab. Má použití nejen v oblasti teplotního, ale i energetického managementu společnosti. S jeho pomocí přispějeme také k dalšímu snižování ekologické stopy společnosti synlab a optimalizaci nákladů na údržbu,“ uzavírá Markéta Jozová. „Jak je zvykem u webových aplikací, práce se SYNLAB MONITOREM je intuitivní a díky tomu, že je přizpůsobená pro mobilní platformy, poskytuje vysokou užitnou flexibilitu. Uživateli nabídne komfort okamžité informovanosti o stavu a teplotním průběhu libovolného měřeného zařízení. Touto službou zavádíme v synlabu jednotný systém kontinuálního monitoringu a dokumentování kvality skladovacích podmínek ve všech laboratořích. Samozřejmostí je splnění všech legislativních a normativních požadavků,“ představuje novou službu Markéta Jozová hlavní metroložka společnosti synlab czech s.r.o. Na vrcholu celého systému je webové uživatelské rozhraní. Jeho nejvýznamnější část tvoří černé krabičky, které jsou umístěné na lednicích a slouží ke sběru měřených dat po minutách a čtvrthodinách. V celé www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 26 ze světa synlabu Zaměstnanci synlabu se potkali na adrenalinovém víkendu Autor: Zdeněk Soudný Ve slovenském areálu Divoká Voda - areálu vodných športov Čunovo se na počátku června potkalo 350 zaměstnanců společnosti synlab z České republiky a ze Slovenska. Kromě adrenalinových okamžiků bylo setkání také příležitostí ohlédnout se za uplynulým obdobím a ocenit nejlepší pracovníky. První sobota v červnu patřila, minimálně v malé slovenské obci Čunovo nedaleko Bratislavy, synlabu a jeho zaměstnancům. Na pozvání vedení společnosti si zde mohli užít široké škály vodních sportů, z nichž mnohé byly doslova adrenalinovou výzvou. Kromě sportovních výkonů byly ale hodnoceny také ty pracovní. Ocenění se tak dočkali zaměstnanci roku v jednotlivých oblastech působnosti společnosti synlab, ale také ti, kteří se činili ve vzdělávání. Uznání se dočkali také zaměstnanci, kteří se společností synlab spojili své síly již celou dekádu a pomáhají tak být společnosti lídrem na trhu laboratorních vyšetření. www.synlab.czSYNLABIANER červenec–září 2016 27 synlab v České republice služby využije více než 16 500 500 vyšetření či laboratorních testů za rok 1 700 000 750 více než zaměstnanců 11 pacientů 500 000 odběrů za rok certifikovaných laboratoří 58 odběrových pracovišť spolupráce s více než 3 000 praktických a odborných lékařů humánní medicína, veterinární a enviromentální diagnostika Call centrum: 800 800 234 www.synlab.cz
Podobné dokumenty
Náš Zlín 01/2013
po diagnóze bez ohledu na to,
došlo-li ke zlomenině, nebo ne.
Na rozdíl např. od Anglie, kde
pojišťovna péči začne hradit až
po první zlomenině. Zlín je mimořádný v tom, že se prakticky
všichni tit...
výsledky sobota
VN2 5 měsíců, trikolor, těžší ucho, dobrý tvar hlavy vzhledem k věku, dobrá délka čenichu, pěkný stop,
dobrá délka krku, pěkné úhlení vzadu, dobrá hloubka hrudníku, dobrá horní linie, dobrá délka o...
ke stažení ve formátu
i s účinností dialyzačního léčení a řadou dalších faktorů. Zájem o tuto
problematiku v posledních letech výrazně stoupá, neboť se ukazuje, že
hyperfosfatemie má velký dopad nejen na morbiditu, ale ...
360 stupňů - bei der Schlote
z oddělení logistiky, která se této spor
sportovní disciplíně už v minulosti pár let
věnovala. Ta se zároveň stala spoluorganizátorkou akce. Paní Křivová
z personálního oddělení nám pomohla
s inter...
Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v
jsou však poněkud sporné. Uvádí se v nich že podání těchto léků po 48 hodinách trvání nemoci neovlivní průběh ani možný vznik komplikací. Nemocní s těžším průběhem a předpokladem komplikací by měli...
