Lokalizace neurologické léze z pohledu klinika

Lokalizace neurologické léze z
pohledu klinika
MVDr. Iva Blažek-Fialová
Klinika chorob psů a koček
FVL VFU Brno
1
Neuroanatomie
Mícha

Od foramen magnum po L6, případně L7 (malá plemena +
kočky)

Uložení v páteřním kanálu

Epidurální tuk

Šedá hmota centrálně

Intumescence (krční a bederní – výstup těl neuronů LMNs)

8 krčních nervů, hrudní a bederní kaudálně za
příslušným obratlem
2
Nerv C1
Foramen laterale
3
Fossum 2007
Neuroanatomie
Kost
Epidurální tuk
Mícha
Dura mater
Arachnoidea
Pia mater
Subarachnoidální
prostor
Bílá hmota míšní
Šedá hmota míšní
4
Sharp JNH, Wheeler SJ. Small Animal Spinal
Disordes Diagnosis and Surgery. Elsevier; 2005
Dolní motoneuron (LMN)



ventrální roh šedé hmoty míchy
Horní motoneuron (UMN)

Inervace žíhané svaloviny –
stimulace vyvolává svalovou
kontrakci
Léze v LMN = hyporeflexie(-1,-2)

paralýza

Neurogenní atrofie

C6 – Th2 a L4 – S3
Motorické centrum mozku
(kortex, bazální ggl., mozkový
kmen, mozeček)
Ovlivňuje LMN přes interneurony
=> léze v UMN = normo až
hyperreflexie (0 - +2)
rigidní spasticita

C1 – C5 a Th3 – L3(4)
5
Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace
6

Plemeno

Dieta

Věk

Rodiče, sourozenci

Tělesná hmotnost

Rychlost nástupu příznaků

Pohlaví

Trvání příznaků

Komorbidity, medikace

Trauma v anamnéze

Jak dlouho má majitel psa

Zjevná přítomnost bolesti

Které končetiny jsou postižené

Předcházející nemoci, zranění
operace

Jiná zvířata v domácnosti

Vakcinace

Příznaky močové nebo střevní
inkontinence
7
Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace
8
Klinické vyšetření


Neurologický vs. ortopedický pacient vs.
abdomenalgie
Kvalita femorálního pulzu !
9
Systemic disorders
Endocarditis
Cardiac insufficiecy
Hypertension
Upper airway
disease
Hyperkalemia
Hypokalemia
Hypocalcemia
Hypoglycemia
Hyperthyroididism
Addison´s disease
pheochromocytoma
Uni- or Bilateral
orthopedic disorders
Generalized
orthopedic
disorders
Osteochondritis dissecans
Hypertrofic
Cranial rupture lig. injury
osteodystrophy
Tibial crest avulsion
Polyarthritis
Coxofemoral osteoarthritis Panosteitis
Patellar luxation
Septic arthritis
Biceps tendonitis
Infrasupinatus contracture
Achilles tendr rupture
Psoas muscle injury
Sharp JNH, Wheeler SJ. Small Animal Spinal Disordes Diagnosis and Surgery. Elsevier; 2005
Neuromuscular
disorders
Generalized
myopathies
Ischemic
neuromyopathy
Neuropathies
Radiculopathies
Junctionpathies
10
Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace
11

Volný prostor

Neklouzavý povrch

Neměnný vyšetřovací postup

Pacient prostý sedativ, narkotik, tranquilizérů
Vědomí – normální, apatie, stupor, koma
Chování – změny primární / sekundární
12
Držení těla, chůze

Hlava

Šikmé držení hlavy – vestibulární systém

Pleurototonus (na stranu) – cerebelární léze

Tortikolis (hlava + krk šikmo) – mozkový kmen

Opistotonus (extenze hlavy a krku)– mozkový kmen

Nízké držení hlavy a krku – vestibulární léze, mozkový kmen,
bolestivost krční páteře
13

Bolestivost krku

Snížená hybnost krku

Hlava nesena nízko

Okolí sleduje pouze očima

Přenesení váhy – nahrbení zad imituje bolestivost zad

Intermitentní

Trvalý
14

Torakolumbální bolestivost

Kyfóza + tenze abdomenu – snižuje hlavu k zemi (mylná
interpretace bolestivosti krku)

Lumbosakrální bolestivost

Slabá záď, ocas volně svěšen

Imituje bilaterální ortopedické onemocnění
15


Kulhání, odlehčování končetiny,
překlubování, třes končetin
Svalový tonus

snížený: léze LMNs

zvýšený: léze UMNs (s projevy hyperextenze a spastická
strnulost)

Atrofie svalů: častěji u LMNs

Schiff – Sherrington fenomén – léze Th-L

Pohyby v kruhu – vestibulární syndrom
16
Hlavové nervy

Čichový test - I

Faciální citlivost - V a VII

Obranný reflex - II a VII

Sluch - VIII

Pupilární reflex - II a III

Polykací reflex - IX a X

Nystagmus - III, IV, VI, VIII

Jazyk - XII

Palpebrální reflex – V, VII

Faciální symetrie - VII

Head tilt - VIII
17
Oči


Hornerův syndrom – ptóza, mióza, enoftalmus, protruze třetího
víčka
Otok papily – zvýšený intrakraniální tlak, toxoplasma
Dutina ústní


Neschopnost zavřít dutinu ústní: trigeminální paralýza,
mandibulární fraktura, temporomandibulární luxace
Neschopnost (neochota) otevřít dutinu ústní: myositida
temporálních svalů, kraniomandibulární osteopatie
Páteř

Bolestivost při manipulaci, palpaci
18
Končetiny
Postojové reakce


Chůze po hrudních
končetinách
Chůze po hrudních
končetináchse zakloněnou
hlavou

Hopping

Korekční zkouška

Podpůrná reakce

Vzpřimovací reakce

Hranová zkouška

Tonická zkouška
19
Spinální reflexy

Integrita senzorických a motorických nervů, svalů a
šedé hmoty míchy + odpovídající segment

V boční poloze

Nejprve PK

PNS x CNS

UMNs x LMNs

Hyperreflexie/normo/hyporeflexie
20
Reflexy pánevních končetin
Reflexní centrum
Technika
provedení
Fyziologická
odpověď
Patelární reflex
L4 – L6
Poklep na
Kontrakce
ligamentum patellae quadricepsového
svalu a pohyb
holeně vpřed s
extenzí kolenního
kloubu
Tibialis cranialis
reflex
Poklepem na m.
tibialis cranialis
Poklepem na m.
tibialis cranialis
Flexorový reflex
L4 – S3
Tlak na lůžko drápů, Přitažení končetiny
polštářků nebo
k tělu
meziprstí v boční
poloze
Ohyb v hlezenním
kloubu
21
Reflexy hrudních končetin
Reflexní centrum
Technika
provedení
Fyziologická
odpověď
Extensor carpi
radialis reflex
C7 – Th1
Poklep na
m.extensor carpi
radialis pod loktem
Mírná extenze karpu
Flexorový reflex
C6 – Th2
Tlak na lůžko drápů, Přitažení končetiny
polštářků nebo
k tělu
meziprstí v boční
poloze
22
Další spinální reflexy

Panniculus reflex: C8 - T2; nocicept.- kontrakce kožních svalů

Perineální reflex: S1 – S3;kontrakce sfinkteru, stažení ocasu
Močový měchýř

Léze UMN: velký, flacidní, lze ho snadno manuálně vybavit,
tonus sfinkteru ↓ - močová inkontinence; u koček může být
obtížně vybavitelný (↑tonus sympatiku z n.hypogastricus)

Léze LMN: tenzní (↑tonus sfinkteru), obtížně manuálně
vybavitelný; léze T3-L3 (mírné x vážné – m.detrusor
paralyzován → plnění →přetlak→intravezikulární tlak>tonus
sfinkteru = vymočení)
23
Hluboká citlivost a nocicepce

Otočení hlavy nebo vokalizace pacienta

Absence je nepříznivý signál

Krční mícha – ztráta motoriky, komplikací je
hypoventilace až asfyxie
24
LMN x UMN
Dolní motoneuron (LMN)
Horní motoneuron (UMN)
Paréza/plegie
Paréza/plegie
Spinální reflexy
Areflexie/hyporeflexie
Normoreflexie/hyperreflexie
Svalový tonus
Redukovaný
Normální nebo zvýšený
Svalová atrofie
Rychle nastupující,
výrazná; neurogenní
Pomaleji nastupující,
střední; z nečinnosti
Motorické
funkce
25
Lokalizace
Spinální reflexy – oslabené na všech 4 končetinách ?
ANO
NE
PNS
CNS
X některého z hlavových nervů ?
ANO
intrakraniální
NE
extrakraniální
C1-C5
Velký mozek
C6-T2
Mozkový kmen
Mozeček
Vestibul.syndrom
T3-L3
L4-S3
Místo lokalizace
Hrudní končetiny
Pánavní končetiny
Mozek
UMN
UMN
C1 – C5
UMN
UMN
C6 – T2
LMN
UMN
T4 – L3
Normalní
UMN
L4 – S3
Normální
LMN
Polyradiculopatie,
polyneuropatie
LMN
LMN
27
C1-C5
L4-S3
T3-L3
C6-T2
28
Děkuji za pozornost
29