KBT_mentalni_bulimie_Mozny_k tisku_Vranov_2010

MENTÁLNÍ
BULIMIE
Kognitivně behaviorální přístup k
terapii
MUDr. Petr Možný
Poruchy příjmu potravy
• Mentální anorexie
• Mentální bulimie
• Záchvatovité přejídání
• Psychogenní zvracení
• Pica
– těhotenská
– psychotická
– oligofrenní
Mentální bulimičky
jsou neúspěšné
(naštěstí)
mentální anorektičky.
Mentální bulimie
• Popsána aţ v roce 1979 B.Russelem.
• 1980 – součást DSM III
• 1990 – součást ICD 10
•
•
•
•
Poměr ţeny:muţi 10:1
Výskyt v posledních 30 letech výrazně stoupá.
Vázána na „společnost hojnosti“ a „kult štíhlosti“.
V ČR trpí mentální bulimií 5-6% ţen (odhad).
Mentální bulimie – charakteristické rysy
SHODNÉ S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ
 Sebehodnocení téměř výhradně na základě vlastní váhy a
vzhledu
 Chorobný strach z tloušťky a usilovná snaha sníţit vlastní váhu
 Snaha o omezení jídla, drţení přísných diet
 Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle
ODLIŠNÉ OD MENTÁLNÍ ANOREXIE
 Časté epizody nekontrolovaného záchvatovitého přejídání
 Snaha „napravit“ záchvat přejedení – obvykle zvracením, ale i
cvičením, projímadly, diuretiky
 Váha je v normě, někdy spíše nadváha
Cvičení: Jak to mám s postavou a váhou?
 Měl (a) jsi někdy období, kdy jsi byl(a) nespokojená se
svojí váhou a pokoušel(a) jsi se hubnout (nejedení, dieta,
cvičení)?
 S jakými myšlenkami to bylo spojeno?
 S jakými emocemi?
 Jak se to projevovalo v chování?
 Jaké to mělo bezprostřední a dlouhodobé důsledky?
 Jak to nakonec dopadlo?
 Souvisí to nějak s tvým sebevědomím?
 Najdeš jádrové a podmíněné přesvědčení, které s tím
souvisí?
 Prodiskutujte ve trojicích
Kognitivně behaviorální model
vzniku a udrţování mentální bulimie
Nízké sebevědomí, nespokojenost s vlastním vzhledem
Přehnaná důleţitost, připisovaná vlastní postavě a váze
Perfekcionismus
Černobílé uvažování
Přísné omezování se v jídle, striktní dietní omezení
Perfekcionismus
Černobílé uvažování
Trvalý pocit hladu, nemoţnost dodrţet dietní omezení
Záchvatovité přejídání, sníţení tenze
Výčitky, sebenenávist
Úmyslné zvracení, uţívání projímadel a diuretik
Tělesné důsledky mentální bulimie
Jde o důsledky opakovaného přejídání a zvracení
 Ústní dutina: poškození zubů, otoky slinných ţláz
 Jícnové vředy, někdy i protrţení jícnu
 Roztaţení ţaludku, ţaludeční vředy
 Narušení činnosti střev, zácpa (projímadla)
 Narušení metabolické rovnováhy: sníţená hladina
draslíku a chloridů v krvi
 Otoky nohou
 Srdeční selhání
Psychické důsledky mentální bulimie
Jde o důsledky neschopnosti dodrţovat vlastní pravidla
jedení a důsledky chronického pocitu hladu
 Nadměrná obava z tloušťky, idealizace štíhlosti
 Zabývání se pouze jídlem a vlastním vzhledem
 Pocity napětí, viny, úzkosti
 Podráţděnost, zhoršená schopnost soustředění
 Narušení mezilidských vztahů, osamělost
 Narůstající nespokojenost se sebou
 Deprese
 Sebepoškozování, sebevraţedné pokusy
Příčiny mentální bulimie
GENETICKÁ VLOHA:
• Ţeny
• Hruškovitá distribuce uloţení tuku v těle (v pase a hýţdích)
• Vysoký index hmotnosti těla („sklon k tloustnutí“)
• 5-6% ţen v naší populaci
• 10% ţen, jejichţ matka trpěla PPP
• 40-50% ţen, jejichţ identické dvojče trpí PPP
• Silnější genetická vloha je u mentální anorexie neţ u mentální
bulimie.
Příčiny mentální bulimie
Psychologické:
• Nespokojenost se sebou, s vlastním vzhledem (60-75% dospívajících
dívek!)
• Nízké sebevědomí (záţitky v raném dětství či později)
• Touha po štěstí, úspěchu, oblibě
• Štíhlost = způsob jak dosáhnout štěstí, úspěchu, obliby
• Negativní záţitky (posměch; týrání, zneuţívání)
• Pozitivní záţitky (obdiv)
• Perfekcionismus (touha po dokonalosti)
• Sebeovládání
• Černobílé uvaţování
„Důleţité je jak vypadám (ne jaká jsem).“
Příčiny mentální bulimie
SPOLEČENSKÝ TLAK







Snadná dostupnost potravy
Stigmatizace nadváhy
Idealizace štíhlosti
Ztotoţnění vzhledu a charakteru
Podceňování vrozených předpokladů pro typ postavy
Rodinné vztahy a jídelní zvyky
„Dietní“ průmysl, klamavé reklamy
DŮSLEDEK SOCIÁLNÍHO TLAKU NA
ŠTÍHLOST
Štíhlý tisk
NEBYLO TOMU TAK VŢDY
MEDIÁLNÍ VZORY PRO
MLADÉ DÍVKY A ŢENY
• Herečky
• Modelky
• Manekýny
= důraz na vnější vzhled
(nikoli vědkyně, lékařky, učitelky)
„Ţena má být krásná, nikoli chytrá.“
NĚKTERÉ TYPICKÉ POSTOJE BULIMIČEK
VŮČI VLASTNÍMU TĚLU
•
Jestliţe se srovnávám se svými vrstevnicemi, nejsem se svým tělem spokojená.
•
Mám pocit, ţe mám příliš veliký zadek.
•
Velice si přeji, abych byla štíhlejší.
•
Moje prsa mi připadají příliš velká.
•
Mám sklon své tělo skrývat (například tím, ţe nosím volný oděv).
•
Kdyţ se na sebe dívám do zrcadla, nejsem se svým tělem spokojená.
•
Připadám si tlustá.
•
Své tělo vnímám jako břemeno, které musím nést.
•
Některé části mého těla mi připadají jako oteklé.
•
Je pro mě velice důleţité, jak vypadám.
•
Mé břicho vypadá jako bych byla těhotná.
•
Závidím ostatním jejich postavu.
(Vandereycken, 1990)
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE
Většinou ambulantní formou
Indikace k hospitalizaci:
– deprese a suicidální tendence či váţné sebepoškozování
– metabolický rozvrat (hypokalémie)
– neúspěšná ambulantní léčba
Psychoterapie je hlavní terapeutickou metodou, farmaka
mají jen pomocný význam.
KBT je metodou volby, má nejlépe prokázanou
účinnost.
Účinné jsou i jiné typy psychoterapií a rodinná terapie.
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE









Vyšetření
Behaviorální, kognitivní a funkční analýza
Historie problému, včetně dosavadních terapií
Formulace případu
Definice problémů
Stanovení cílů
Edukace
Jídelní reţim
Kognitivní restrukturalizace
• postoje ke svému vzhledu; k sobě; zvýšení sebepřijetí a sebevědomí
 Další metody – rodinná terapie, nácvik řešení problémů aj.
 Prevence relapsu
 Udrţovací léčba
VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU
1. Přesná povaha problému, jak jej pacientka chápe
2. Specifická psychopatologie
(a) Postoje k vlastní postavě a váze
Míra důleţitosti připisovaná vlastní postavě a váze
Reakce na změny váhy
Reakce na poznámky ohledně jejího vzhledu
Ţádoucí váha
(b) Návyky při jídle
Snaha o dodrţování diety
Epizody přejídání
Pocit kontroly nad jedením
(c) Metody kontroly váhy
Dieta (viz výše)
Úmyslně navozované zvracení
Uţívání projímadel či diuretik
Cvičení
VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU
3. Obecná psychopatologie
(a) Příznaky úzkosti, deprese, sebevraţedné tendence,
sebepoškozování; abusus alkoholu, drog
(b) Interpersonální vztahy
(c) Sebeúcta, asertivita, perfekcionismus
4. Životní okolnosti
5. Tělesné zdraví
Prodělaná onemocnění
Váha a její vývoj během ţivota
Biochemické vyšetření – elektrolyty, krevní obraz
Fairburn, 1989
Bludný kruh záchvatu přejídání
Kontext:
- celý den jsem nejedla
- mám strašný hlad
- jsem sama doma
Spouštěč:
- silné puzení se najíst
- představa jídla ve spíži
CHOVÁNÍ:
Konzumace velkého množství jídla
TĚLESNÉ PŘÍZNAKY:
- bolest břicha, nevolnost
- bušení srdce
- zrychlené dýchání
MYŠLENKY:
„Jsem tlustá a hnusná.“
„Nemám žádnou vůli, jsem slaboch“
„Musím to ze sebe nějak dostat.“
NÁPRAVNÉ RITUÁLY:
- úmyslné zvracení
- braní laxativ a diuretik
- usilovné cvičení
- OMEZOVÁNÍ SE V JÍDLE
EMOCE:
- bezprostředně: úleva
- po chvíli: vztek na sebe
zoufalství
úzkost
Cíle při terapii mentální bulimie
1. Pravidelný jídelní reţim.
2. Odstranění přejídání a zvracení.
3. Zmírnění (odstranění) dietních omezení.
4. Odstranění zabezpečujícího a vyhýbavého chování.
5. Změna negativního postoje k vlastnímu tělu.
6. Změna negativního postoje vůči sobě.
7. Rozvíjení pozitivních ţivotních aktivit, zlepšení
mezilidských vztahů.
8. Zvládnutí dalších problémů.
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE
Ambulantní léčba trvá 3-6 měsíců
Sezení 1-2x týdně
Celkem 12-20 sezení
Podpůrná sezení co 1 – 3 měsíce po dobu minimálně 2
let (ale i déle).
TŘI FÁZE
Edukace a jídelní reţim (behaviorální část)
Problematické myšlenky a přesvědčení (kognitivní část)
Prevence relapsu
MOTIVACE V TERAPII MENTÁLNÍ
BULIMIE
 Pacientka je často motivovaná přestat zvracet, není ale motivovaná změnit své
jídelní návyky
 V rámci vyšetření je třeba probrat historii vzniku a průběhu problému a
zdůrazňovat co pacientka v důsledku mentální bulimie ztratila a co by mohla získat,
pokud by se dokázala uzdravit
 Přitom postupujeme podle pravidel motivačního rozhovoru – necháme pacientku,
aby sama uváděla argumenty ve prospěch změny
 Zaměříme se na otázku ţivotních hodnot – co je pro pacientku důleţité, čeho by
chtěla v ţivotě dosáhnout, čeho si cení na druhých lidech
 Nakolik se jí daří těchto hodnot dosahovat v rámci mentální bulimie – co jí přináší
(!!!) a co jí bere
 Jakým způsobem by mohla těchto svých hodnot dosáhnout jinak, neţ ţe se zaměří
na svůj vzhled a postavu
 Protoţe základem všech PPP je nízké sebevědomí, je třeba pacientku oceňovat a
povzbuzovat; zaměřit se i na jiná témata, neţ je jedení; oceňovat jiné vlastnosti a
přednosti neţ je vzhled.
 Pacientky s PPP jsou velmi citlivé na poznámky ohledně vzhledu – i pochvalu často
interpretují negativně!
EDUKACE
Seznámíme pacientku s KB modelem vzniku a udržování mentální
bulimie.
ZÁKLADNÍ BODY EDUKACE:
1. I kdyţ omezování se v jídle je nepochybně reakcí na záchvaty
přejídání, na druhé straně tyto záchvaty přejídání udrţuje.
2. Úmyslně vyvolávané zvracení a v menší míře zneuţívání
projímadel a diuretik také podporují záchvaty přejídání
3. Přehnaná pozornost věnovaná vlastní postavě a váze, především
tendence hodnotit vlastní cenu v závislosti na postavě a váze,
podporuje extrémní omezování se v jídle a tím udrţuje problém
s jedením.
4. Přehnaná důleţitost připisovaná postavě a váze se často pojí
s dlouhodobými pocity vlastní neschopnosti a bezcennosti.
EDUKACE
1. Tělesná váha a její regulace
 normální váha/ váha pacientky
 nejde o přesnou určitou váhu, ale o dosaţení určitého váhového rozmezí
v rozsahu asi tří kilogramů, ne pod 85% standardní váhy (psychologické
a fyziologické následky podvýţivy).
 teorie „stanoveného bodu“ váhy – je individuální, lze jej snadněji zvýšit
neţ sníţit; aktivní obrana těla proti jeho změně
2. Tělesné následky záchvatů přejídání, úmyslného zvracení a zneužívání
projímadel a diuretik.
 narušení elektrolytové rovnováhy v důsledku zvracení nebo užívání
projímadel;
 zvětšení slinných žláz; narušení povrchu zubů;
 přechodné otoky, zvláště u těch kdo užívají velká množství projímadel či
diuretik;
 nepravidelnosti menstruačního cyklu.
EDUKACE
3. Relativní neúčinnost zvracení a užívání projímadel
pokud jde o ovlivnění tělesné váhy.
 „záchvaty přejídání“vedou ke konzumaci velkého
mnoţství energie (kalorií), které ani úmyslné zvracení
neodstraní.
 projímadla a diuretika mají minimální vliv na
vstřebávání kalorií z potravy
 jejich vliv na tělesnou váhu je jen přechodný
EDUKACE
4. Škodlivý vliv omezování příjmu potravy
Existují tři typy omezování příjmu potravy:
 odmítání jídla během určité doby
 odmítání určitých druhů potravin
 omezování celkového mnoţství jídla
 Vytvoření přísných dietních pravidel, která není moţno dodrţet, zvláště
v zátěţových situacích. Jakmile se pacientka vzdá své sebekontroly, další
faktory aktivně vedou k přejedení. Mezi tyto faktory patří potěšení, které
vzniká při jedení „zakázaného“ jídla; odvedení pozornosti od současných
problémů; a dočasné zmírnění pocitů deprese a úzkosti.
Nadměrné omezování se v jídle přímo vede k přejídání.
Cílem je, aby pacientka dospěla k závěru, ţe se musí naučit se v jídle neomezovat.
Tento bod je třeba během léčby opakovaně zdůraznit.
JÍDELNÍ REŢIM
Sebesledování vlastních jídelních návyků – „Jídelní deník“
Datum:____________________
Čas
Co a kolik jsem toho snědla a
vypila
ZP
ZP = Záchvat přejedení; Zv = zvracení; Pr = projímadla
Zv Myšlenky a pocity
Pr spojené s jídlem
JÍDELNÍ REŢIM
1. Předpis pravidelného jídelního režimu
 Tři nebo čtyři plánovaná jídla denně, plus jednu nebo dvě plánované
přesnídávky.
 Mezi jednotlivými jídly by nemělo být více neţ tři hodiny a pacientka by
měla vţdy vědět, kdy má zase jíst.
 „Mechanické jedení“ – tj. jíst podle stanoveného plánu, bez ohledu na to,
jestli mám chuť nebo čas
 Mezi určenými dobami se musí pacientka co nejvíce snaţit se jedení
vyvarovat.
 Váţit se maximálně jednou týdně.
JÍDELNÍ REŢIM
2. Kontrola podnětů a doprovodná opatření
 Jíst pouze v jedné místnosti v bytě a mít určené místo pro jedení.
 Při jídle se nezabývat ţádnými jinými činnostmi.
 Během jedení omezit přístup k dalšímu jídlu.
 Cvičit nechávání jídla na talíři, nedojídání.
 Vyhazovat zbylé jídlo.
 Omezení expozice vůči „nebezpečným“ jídlům.
 Plánování nákupů a nakupování podle připraveného seznamu, v době, kdy
je pacientka sytá.
JÍDELNÍ REŢIM
3. Alternativní chování
 Seznam činností, která slouţí ke zvládnutí puzení k přejedení a ke zvracení
4. Pokyny ohledně zvracení




Nezačínat jíst s předsevzetím zvracet po jídle.
Po jídle se zabrat do činnosti, která znemoţňuje zvracení.
Dát si časový interval, po který pacientka odolá puzení ke zvracení.
Zaznamenávat si tělesné pocity a myšlenky po jídle s postojem „plné
všímavosti“.
5. Pokyny ohledně projímadel a diuretik
 Přestat s jejich uţíváním
6. Zapojení blízkých osob (rodiče, sourozenci)
 Probrat s nimi jejich názory a problémy ohledně vztahu s pacientkou
 Vysvětlit jim princip terapie a dohodnout se s nimi, jak mohou pomoci
JÍDELNÍ REŢIM
POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ DIETNÍCH OMEZENÍ
 Zvýšení pravidelnosti jedení
 Seznam „zakázaných“ jídel
o např. návštěva obchodu s potravinami
 Postupné zařazování těchto jídel do jídelníčku – formou odstupňované
expozice
 Nácvik jedení „zakázaných“ jídel v sezení
 Nácvik jedení v obávaných situacích
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
Vycházíme ze záznamů v jídelním deníku a zaměřujeme se na myšlenky ohledně
jídla, váhy, postavy a na negativní sebehodnocení.
TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE
Nepodloţené závěry - příklady:
„Nedokáţu se kontrolovat. Včera večer, kdyţ jsem večeřela v restauraci, jsem snědla všechno, co
přinesli, i kdyţ jsem se předem rozhodla, ţe budu jíst s mírou. Mám tak slabou vůli.“
„Mám nějakou cenu jedině pokud jsem štíhlá.“
Přehnané zobecňování - příklady:
„Kdyţ jsem dříve jedla sladké, bývala jsem tlustá; proto nyní vůbec nesmím jíst sladké, abych nebyla
obézní.“
„Všechny úspěšné ţeny jsou štíhlé a krásné – nemůţu být úspěšná, pokud nebudu štíhlá a krásná.“
Přehánění - příklady:
„Kdyţ přiberu tři kila, přestanu být schopna se kontrolovat.“
„Pokud se někdo zmíní o mé postavě, nesnesu to.“
„Přibrala jsem kilo, takţe uţ nemohu nosit krátké kalhoty.“
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE
Černobílé čili všechno-nebo-nic myšlení - příklady:
„Pokud se dokonale neovládám, nedokáţu se ovládat vůbec. Pokud se nedokáţu ovládnout
v této věci, ztratím kontrolu nad celým svým ţivotem.“
„Pokud přiberu půl kila, pak v tom budu pokračovat a přiberu padesát kilo.“
„Pokud nebudu dodrţovat přísný dietní reţim, pak nastane v mém ţivotě chaos a nebudu
schopna zvládnout vůbec nic.“
Vztahovačnost - příklady:
„Dva muţi se smáli a cosi si šeptali kdyţ jsem šla okolo. Asi si říkali jak hrozně vypadám.
Vţdyť jsem přibrala dvě kila...“
„Cítím se trapně, kdyţ mě druzí pozorují, jak jím.“
„Kdyţ vidím někoho tlustého, hned si řeknu, ţe budu vypadat jako ona.“
Pověrečné myšlení - příklady:
„Nemohu mít z ničeho potěšení, protoţe bych o to hned přišla.“
„Kdyţ sním něco sladkého, okamţitě se mi to přemění na tuk v břiše.“
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
TYPICKÁ PRAVIDLA
„Pokud nedokáţu dodrţovat svá jídelní pravidla, pak nemám ţádnou vůli.“
(„Pokud dokáţu dodrţovat svá jídelní pravidla, pak mám pevnou vůli.“)
„Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu šťastná“
(„Pokud budu štíhlá, tak budu šťastná“.)
„Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu oblíbená.“
(„Pokud budu štíhlá, tak budu oblíbená.)
„Pokud bych přibrala, tak bych byla zoufalá.“
(„Pokud zhubnu, tak budu se sebou spokojená.“)
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
TYPICKÁ JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ
„Jsem k ničemu.“
„Jsem hnusná.“
„Ostatní lidé mě posuzují podle toho, jak vypadám.“
„Je lepší být mrtvá neţ tlustá.“
DALŠÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY
• Postupná expozice obávaným situacím (např. spojeným s ukazováním
vlastního těla).
• Rodinná terapie.
• Plánování a rozvíjení pozitivních záţitků.
• Nácvik asertivního chování.
• Nácvik řešení problémů.
• Nácvik relaxace.
• Nácvik všímavosti (mindfulness) vůči vlastním tělesným pocitům,
emocím a myšlenkám.
PREVENCE RELAPSŮ
•
•
•
•
Rizikové situace a jejich zvládání.
Normální přejedení.
Sociální tlak a jeho zvládání.
Aktivace negativních jádrových přesvědčení
o sobě.
Podpůrná sezení – jednou měsíčně/za 3 měsíce
Některé problémy v terapii mentální bulimie
Stanovení cílů terapie
- chtějí přestat zvracet, ale nechtějí přestat drţet diety a omezovat se v jídle
Ambivalence vůči změně
– relapsy přejídání a zvracení
– lhaní (dlouhodobý zvyk, stud)
– aktivace negativních přesvědčení
Přítomnost dalších problémů
–
–
–
–
sebepoškozování (sebetrestání, sniţování tenze)
abusus alkoholu, drog (sniţování tenze, potlačování hladu)
rysy osobnosti – hraniční; vyhýbavá, obsedantní
deprese, sociální fobie
Negativní vliv rodinného prostředí
– dietní návyky v rodině
– kritizování pacientky
Účinnost KBT u mentální bulimie
KBT má nejlépe potvrzenou účinnost. Je u mentální bulimie terapií první
volby – jak v USA, tak ve Velké Británii.
U pacientek, které dokončily terapii, je kolem 50% po 2 letech.
Podíl předčasně ukončených terapií je kolem 30%.
Účinnost se zvyšuje, pokud má pacientka udrţovací terapii.
Dlouhodobý průběh mentální bulimie:
45 - 50 % se uzdraví
25 - 30 % se výrazně zlepší
29 – 25 % chronický průběh
(Steinhausen & Weber, 2009)
• A na závěr....