docQuestionnaire about The Child`s Birth
download 
Stížnost Transkript
Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč IČO: 00064190 DOTAZNÍK/QUESTIONNAIRE Otec dítěte/Father: Jméno/First name………………………………..Příjmení/Second name .............................................................. Rozený/Maiden name ............................................................................................................................................. Datum narození/Date of birth ............................................ .…………… Místo narození/Place of birth ........................................ Okres/Country ................................................................. Státní občanství/Nationality ..................................................................................................................................... Rodné číslo/Passport number ................................................................................................. .............. ..…………. Trvalé bydliště/Address in Czech republic............................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. Matka dítěte/Mother: Jméno/First name………………………………..Příjmení/Second name .............................................................. Rozený/Maiden name ................................................................................................................................... .......... Datum narození/Date of birth ............................................ .…………… Místo narození/Place of birth ........................................ Okres/Country ................................................................. Státní občanství/Nationality ................................................................................................ ..................................... Rodné číslo/Passport number ................................................................................................. .............. ..…………. Trvalé bydliště/Address in Czech republic................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………. Datum sňatku/Date of marriage……………………………………………...... Místo sňatku/Place of marriage……………………………………………………………………………………... Jména a data narození předcházejících dětí z manželství/Name(s) and date(s) of birth of previous children ………………………………………………………………………………………………………………………. Souhlasné prohlášení rodičů o jménu dítěte/Name of this child Chlapec/Boy: Jméno/First name…………………………………………………Middle name…………………………………... Příjmení/Family name………………………………………………………………………………………………. Dívka/Girl: Jméno/First name…………………………………………………Middle name…………………………………... Příjmení/Family name………………………………………………………………………………………………. Souhlasíme rovněž s poskytnutím rodného čísla narozeného dítěte pro Novorozenecké oddělení Thomayerovy nemocnice (z důvodu vyúčtovaní hospitalizace dítěte zdravotní pojišťovně). / We also agree with providing the personal identification number of a newborn baby for neonatal ward of Thomayer´s Hospital (reason: billing for health insurance). …………………………………………………. podpis otce/signature of father F-TN-975 2015, Verze 1 ……………………………………………………….. podpis matky/ signature of mother Strana 1 z 1
Podobné dokumenty
HYGIENA RUKOU S VYUŽITÍM MÝDLA, DEZINFEKCE A RUKAVIC
HYGIENA RUKOU S VYUŽITÍM MÝDLA, DEZINFEKCE A RUKAVIC SNIŽUJE INCIDENCI POZDNÍ
SEPSE U NEZRALÝCH NOVOROZENCŮ
Janota J., Šebková S., Višňovská M., Kudláčková J., Hamplová D., Zach J.
Novorozenecké od...
Milé maminky Milí tatínkové
Thomayerova nemocnice
Vídeňská 800, 140 59 Praha 4
Gynekologicko – porodnické oddělení
Formulář ŽÁDOST A ZÁZNAM O POŘÍZENÍ KOPIE ZDRAVOTNICKÉ
Prohlašuji, že se zavazuji uhradit náklady za pořízení požadovaných kopií dle ceníku Thomayerovy
nemocnice.
Beru na vědomí, že kopírování bude zahájeno až po zaplacení.
Všeobecné obchodní podmínky ÚVT s. r. o.
způsobilými a oprávněnými.
4. Uživatel i účastník se zavazují poskytnout poskytovateli
veškerou součinnost potřebnou pro plnění předmětu smlouvy a
těchto podmínek.
5. Uživatel i Účastník berou na v...
TOTEMY OBJEKTIVNÍCH PŘÍZNAKŮ
Průvodce registrací u CieAura
Poznámky:
5. Se zasíláním novinek
dejte souhlas „Yes“.
6. „Choose Your
Username“ je volba
Vašeho uživatelského
jména. Adresa Vašich
stránek bude
www.novak.cieaura.c
om
7. „Choose Your
Password“ – ...
ubytovací kniha - Landal GreenParks
A separate chapter has to be filled in clearly for each person, including newborns and retirees. Please use block capitals.
Rezervacní císloí:
Booking number:
Typ ubytování:
Type of accommodation: