w. rv.

ZÁZNAM. O PROVEDENÍ
JEDNOTNÉ PREVENTIVN1 PROHLÍDKY DNE:
Jméno:
Naroz.:
S kola:
Tfida.:
!.
Zdra.votnl skupina. (pro TV):
Omezeni
t~lových.
t:pozornénl pro
Doporučen.!
Dítě
II.
lil.
ZAZNAM O PROVEDENÍ
JEDNO'l'NÉ PREVENTIVNÍ PROHLÍDKY DNE:
~kola:
rv.
Tfida:
r.
Zdra.votnl skupina (pro lV):
II.
w.
rv.
Omezeni t!lových. aktivity:
aktivity:
třídního učltr.:le
čl
k odbornému
Naroz.:
Jméno:
(rctlm. trvalá
Jlnému
léčba
apod.):
vySctřeru:
se podrobilo stanoveným pravidelným
očkováním:
ANO
l:pozorn~n{
pro
Doporučeni
k odbornému
Dítě
NE
třídn.ího učitele
č1
(rctlm. trvalá.
l!čba
apod.):
Jinému vy!eti'eni:
se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním:
ANO
NE
Alergie:
Alergie·
pftznaky
alergen
Olt! je schopno
z:ůčastnJt
Podpis
7. Skoly v přirodl!
8. Letnlbo tábora
9. ZJmn[ho t!bora
1 O. Puton1!bo tábora
ll. Hry na dechové nástroje
• Dehodlcl •• I krU. etc.
Posou.:cnl Yhodaostl u.J'.u:cru t:.lk.& na lk.olu !:1 do
Podpis
Po:~.:
Po:~.:(")
učeb. pomfru ••
t!'.;baL
o G I Ó75. V..al.u aS. ltDUD
pl'f.zna.ky
:z:\lčastnlt
3e•;
1. SkolnJ TV
2. ZJ.jm. branni! sport. čin.
3. Výkonnostního sportu
4. Plavcck!ho výc:vtku
S. Lyfalsk~bo výcviku
6. Pobytu v saun!
Podpis. rarltko
rodJčů
·:-;.-:1:: !:!~ ~-;~::.::·.:U: !1
alergen
D!t! je schopno
3c•:
1. SkolnJ TY
2. ZJ.jrn. bra.D.nl! sport. čin.
3. Výkonnostního sportu
4. Plaveek!ho výc:vtku
5. Lyfalsk!bo výcviku
6. Pobytu v saun~
!
rodJčů
1. Skoly v pňrodi!
8. Letrúho tábora
9. Zlmn!bo tábora
1 O. Puton1!bo tábora
ll. Hry na dechové nbtrojc
Podpis, rarltko
I") • Dchodlcl •• I krU. etc.
Posou.:cn! Yhodnastl zal.u:cru fA.ln. na Skolu fl do uteb. poměru u
u·Hde D& 2. 1tranu Uc-]1 tfcba).
O G!Ó75. V..&t..u o.t. EDU..