travel insurance card

POJISTITEL: Pojišťovna VZP, a.s. (PVZP)
Zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským
soudem v Praze, oddíl B, vložka 9100
Sídlo: Ke Štvanici 656/3 186 00 Praha 8, Karlín,
Česká republika, IČ: 27116913, [email protected]
Číslo účtu: 187149322/0300
CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ
TRAVEL INSURANCE CONTRACT
POJISTNÁ SMLOUVA Č: 1792516748
se řídí pojistnými podmínkami PVZP: CP 1/15, CP_DPP 1/15 a přílohou SPORT 1/15
Pojistná smlouva je uzavřena přijetím nabídky pojistitele na pojištění zaplacením pojistného.
Pojistné nebezpečí, pojistná událost a oprávněná osoba jsou pro sjednaná pojištění určeny v pojistných podmínkách.
Pojišťovna VZP, a.s., Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, Karlín,
POJISTITEL:
Insurer
Tomáš Kunčický, Božetěchova 119 2409, 612 00 BRNO; e-mail: [email protected], tel: +420603263564
Datum narození: 08.08.1971
POJISTNÍK:
Policyholder
Tomáš Kunčický, Božetěchova 119 2409, 612 00 BRNO
POJIŠTĚNÝ:
Datum narození:
Insured person
Date of birth
ÚZEMNÍ PLATNOST *):
oblast S: všechny státy světa
DRUH CESTY:
Turistická
Territorial validity
Type of trip
DRUH POBYTU:
08.08.1971
Nepřetržitý
Type of stay
PŘIPOJIŠTĚNÍ ČINNOSTÍ A SPORTŮ:
Nesjednáno
Supplementary activities and sports insurance
Excelent
HRANICE PLNĚNÍ **):
Benefits limit
ZÁKLADNÍ BALÍČEK POJIŠTĚNÍ:
Basic insurance packet
SJEDNANÉ DRUHY POJIŠTĚNÍ:
Agreed types of insurance
DOPLŇKOVÝ BALÍČEK POJIŠTĚNÍ:
Mini
Supplementary insurance packet
Tučně zvýrazněná pojištění se sjednávají jako obnosová, ostatní jako škodová
Pojištění cestovních dokladů
Pojištění léčebných výloh
Pojištění odpovědnosti
POJISTNÁ DOBA *):
Period of Insurance
- počátek:
inception
31.10.2015
- konec:
expiration
10.11.2015 tj. 11 dní
660 Kč slovy: šestsetšedesát
JEDNORÁZOVÉ POJISTNÉ PŘED SLEVOU:
Lump sum premium before discount
In words
SLEVA:
66 Kč
Discount
JEDNORÁZOVÉ POJISTNÉ PO SLEVĚ:
594 Kč slovy: pětsetdevadesátčtyři
Lump sum premium after discount
In words
Jednorázové pojistné po slevě je splatné dnem uzavření pojistné smlouvy.
The lump-sum premium after discount is payable on conclusion of insurance policy.
DOPLŇUJÍCÍ USTANOVENÍ:
Supplementary provision
Prohlášení pojistníka:
Přijetím nabídky na pojištění potvrzuji, že jsem se jako zájemce o pojištění před uzavřením pojistné smlouvy (dále jen „smlouva“) seznámil s informacemi pojistitele. Dále
potvrzuji, že jsem se před uzavřením smlouvy podrobně seznámil s jejím obsahem včetně pojistných podmínek a všech dalších jejích součástí a že jsem všemu
rozuměl. S obsahem smlouvy souhlasím a potvrzuji pravdivost a úplnost údajů ve smlouvě uvedených. Není-li osoba pojistníka a pojištěného totožná, prohlašuji, že jsem
pojištěného podrobně seznámil s obsahem smlouvy včetně všech jejích součástí, že pojištěný všemu rozuměl a vyjádřil svůj souhlas s obsahem smlouvy a že
pojištěného vždy seznámím i se všemi případnými změnami smlouvy. Dále prohlašuji, že k datu uzavření smlouvy nenastala u pojištěného žádná událost, která by mohla
být důvodem vzniku pojistné události. V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění
pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním a využitím mých osobních údajů a osobních údajů pojištěného potřebných k uzavření smlouvy a k plnění závazků z ní
vyplývajících. V případě vzniku škodné události prohlašuji, že pojištěný dále souhlasí se získáním, zpracováním a využitím citlivých údajů o jeho zdravotním stavu a
opravňuje všechny dotazované lékaře, ústavy, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny tyto informace, a to i po jeho smrti, pojistiteli nebo osob ám zplnomocněným
pojistitelem sdělovat. Souhlasy jsou uděleny ve prospěch Pojišťovny VZP, a.s., a jejích smluvních partnerů v tomto pojištění, a to za účelem plnění závazků vyplývajících
ze smlouvy a na dobu jejich platnosti.
Beru na vědomí, že pojistná smlouva je současně potvrzením pojistitele o uzavření pojistné smlouvy, tj. pojistkou, a potvrzením o úhradě pojistného.
Prohlašuji na svou čest, že mám pojistný zájem na zdraví, životě a majetku pojištěných osob a že výše uvedené souhlasy pojištěného jsem oprávněn činit na základě
souhlasu pojištěného nebo jeho zákonného zástupce/opatrovníka.
Prohlášení pojistitele:
Pojistnou událost je nutné oznámit asistenční službě AXA Assistance CZ. Bez písemného oznámení pojistné události pojistiteli nelze realizovat pojistné plnění.
UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY: 28.10.2015
Conclusion of insurance policy
*) Odchylky jsou uvedeny v pojistných podmínkách.
**) Výše je uvedena v pojistných podmínkách.
Podpis zástupce pojistitele
Signature of insurer representative
ASSISTANCE SERVICE
AXA ASSISTANCE CZ, s.r.o.
budova City Point
Hvězdova 1689/2a
140 62 PRAHA 4 Pankrác
e-mail: [email protected]
TRAVEL INSURANCE CARD
tel: +420 272 10 10 10
SMS: +420 606 60 17 55
PRŮKAZ POJIŠTĚNÉHO
CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ
(+420 720 00 12 85)
- zprávy zasílejte pouze z mobilních telefonů
fax: +420 272 10 10 01
The holder of this Travel Insurance Card is a client of the Pojišťovna VZP, a. s. Insurance
Company, which hereby undertakes by means of the assistance service to defray the costs which
you incur in connection with the care, treatment and hospitalization of the patient, in accordance
with the insurance terms.BEFORE PROVIDING MEDICAL CARE ALWAYS CONTACT
ASSISTANCE SERVICE.
More information about Travel Insurance for Medical Facilities : http://www.pvzp.cz
Před poskytnutím nebo čerpáním zdravotní péče KONTAKTUJTE VŽDY POSKYTOVATELE
ASISTENČNÍCH SLUŽEB pojistitele. Více informací najdete na adrese: http://www.pvzp.cz
Postup při komunikaci s asistenční službou:
1) Před komunikací si připravte: jméno, příjmení a rodné číslo pojištěného, který potřebuje pomoc, číslo
pojistné smlouvy, v případě volání také adresu a telefonní číslo odkud voláte.
2) Informace z bodu 1 sdělte při volání či v SMS zprávě asistenční službě na výše uvedené číslo.
3) Požádejte operátora asistenční služby, aby Vám zavolal zpět, nebo vyčkejte reakce na zaslanou SMS.
4) Operátor Vás bude kontaktovat zpět pro upřesnění informací a poskytnutí instrukcí.
Upozornění:
V případě vzniku pojistné události pečlivě uschovejte všechny originály účtů, potvrzení a originály nebo
kopie receptů a lékařské zprávy pro následné předání pojistiteli spolu s vyplněným “Oznámením škodné
události”. Náklady za léky zakoupené bez receptu pojistitel nehradí.
Pojištěný
Insured person
č:
No.
1792516748
Pojistná smlouva č.:
Jméno a příjmení:
Tomáš Kunčický
Datum narození:
8.8.1971
Name and Surname
1792516748
Insurance policy No.
Date of birth
Pojistná doba
- počátek:
Period of insurance
Inception
31.10.2015
Druh cesty:
Turistická
Územní platnost:
oblast S
Připojištění činností a sportů:
Nesjednáno
Type of trip
- konec:
Expiration
Druh pobytu:
10.11.2015
Nepřetržitý
Type of stay
Territorial validity
Supplementary activities and sports insurance
28.10.2015
Datum a podpis zástupce pojistitele
Date and signature