Vzor vyplněného formuláře A

HLAVNÍ MĚSTO PRAHA
MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY
Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence
PID
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU
hlavního města Prahy pro rok 2015
- program A zdravotnictví
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci
1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci)
Základní údaje o žadateli
Právní forma
Spolek (706)
IČO
00011222
Název žadatele
Modrý slon
DIČ
CZ 00011222
Rodné číslo
Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Č.p.
Městská část
Praha-Dolní Měcholupy
Pražský obvod
Praha 10
Správní obvod
Čtvrť (Kat. území)
222
Č.o.
1
PSČ
10500
Praha 15
Dolní Měcholupy
Kontaktní údaje
Telefon
298298298
Email
[email protected]
Web
http://modryslon
Fax
Nestátní nezisková organizace
ANO
298298111
NE
Mobil
707707707
Telefon č. 2
603111222
Zřizovatel
Registrace právní subjektivity
Kým/kde
Městský soud v Praze
Dne
01.01.2014
Pod číslem
oddíl P vložka 1100
Poslední změna
Bankovní spojení
předčíslí a číslo účtu
ZSP MHMP 2014
955
-
0012345678 kód banky 2700 - UniCredit Bank Czech Republic, a.s.
1
Statutární orgán
Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce
příjemce v případě poskytnutí grantu
Jméno
Jan
Příjmení
Jarolím
Funkce
předseda spolku
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
298111444
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem
Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
222
Mobil
603111222
Telefon č. 2
721212100
Mgr.
MBA
Č.o.
1
PSČ
10500
Statutární orgán (2)
Jméno
Milena
Příjmení
Stará
Funkce
místopředsedkyně spolku
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
298000440
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem
Ing.
Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
222
Mobil
603111000
Telefon č. 2
777888999
Č.o.
1
PSČ
10500
Oprávněná pověřená osoba
(osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě)
Jméno
Václav
Příjmení
Vojtěch
Funkce
ředitel střediska
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
200298200
Email č.1
[email protected]
Titul před jménem
Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
Mobil
Telefon č. 2
222
Mgr.
Dis.
Č.o.
1
PSČ
10500
666000555
777888999
Email č.2
ZSP MHMP 2014
2
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány
1. Hl.město Praha
Územní působnost organizace
Převažující zaměření činnosti organizace
zajištění sociálního a zdravotního poradenství pro osoby s chronickým duševním onemocněním, podpůrné aktivity
Rozpočet organizace
výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2011
3 200 000
3 150 000
rok 2012
3 250 000
3 290 000
rok 2013
3 350 500
3 350 000
0
0
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli - doklady k vytištěnému originálu
(viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2015 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu
hl. m. Prahy – dále jen „Pravidla“).
Přiložte požadované doklady pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k vytištěnému originálu (viz Pravidla).
Doklady vložte při kompletaci originálu žádosti na úplný konec, do elektronické verze je nevkládejte.
V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí doklady přiložit pouze k jedné z nich.
Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména,
příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s
tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených
k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu
nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po
kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění
pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění
pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat.
Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání:
a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního
samosprávného celku,
b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo
vydáno rozhodnutí o úpadku,
c) není organizace v likvidaci,
d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky,
e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění,
f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku
zaměstnanosti.
ZSP MHMP 2014
3
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu
Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn
uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do
14 kalendářních dnů.
Titul před jménem
Mgr.
Jméno
Jan
Příjmení
Jarolím
Titul za jménem
MBA
V Praze
ZSP MHMP 2014
dne
Razítko
Podpis
11.09.2014
4
B) Speciální část - o projektu (údaje o projektu, charakteristika poskytovaných
služeb včetně finančního zajištění)
1/ 1
1. Údaje o projektu, informace o poskytovaných službách
Při změně programu I. – IV. nutno patřičně upravit výběr podprogramu
Program
II. doplňující služby pro osoby se zdravotním postižením a chronicky nemocné
Podprogram
5. edukace, informovanost a podpora osob s postižením, jejich rodin a osob blízkých
Název projektu (u víceletých ponechávat stejný název)
Aktivizace s modrým slonem
Doba realizace projektu (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok)
od
2005
do
2015
Kontaktní osoba
Jméno
Martina
Příjmení
Stará
Telefon
289289525
Titul před jménem
Bc.
Titul za jménem
Fax
298298111
Mobil
606606303
Email
Název a místo poskytování služby
Název
středisko Modrý slon
Adresa/y místa realizace
Praha 10, Ve svahu 1/222
Budova/y (prostory), kde je služba realizována
(popis, velikost - m2, specifické podmínky, měsíční nájemné, kdo je vlastníkem budov, apod.)
xxxxxxxxxxx, yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy, zzzzzzzzzzzzzzz
Základní záměr, cíl a stručný popis projektu
(bude použito ke zveřejnění jako anotace projektu)
Zajištění pravidelných týdenních aktivit - úterní zdravotní poradna, středeční sociálně-právní poradna a pracovní poradenství,
čtvrteční skupinové cvičení, pondělní dílna - a dalších činností podle měsíčních programů. Cílem je poskytnout klientům informace a
individuálně je provázet při návratu z léčby, upevnit pracovní návyky a prostřednictvím cvičení a dalších terapeutických aktivit
posílit sebevědomí a sebedůvěru. Aktivity jsou vedeny 8 kvalifikovanými terapeuty a lektory a poradny kmenovými pracovníky,
klient přispívá symbolickou částkou 20 Kč/lekci, poradenství je poskytováno zdarma. Předmětem žádosti o grant je zajištění
zdravotní poradny (každé úterý 10-12 hod, 16-18 hod) a podpůrných aktivit (kapacita aktivit je většinou 8-10 osob). Kromě
venkovích aktivit probíhá vše ve středisku Modrý slon. Poradenství mohou využívat i rodiny a osoby blízké.
ZSP MHMP 2014
5
Oblast působnosti služby
(klientům z jakých regionů je daná služba poskytována)
1
Kraj
Hl.město Praha
Působnost v celém hlavním městě Praha
Obec s rozšířenou působností
ANO
Hl.m.Praha
NE
Okruh osob, pro které je služba určena
Cílová skupina
1.
osoby s chronickým duševním onemocněním
2.
rizikové skupiny - děti + mládež
3.
rizikové skupiny - dospělí
4.
jiné
Převažující skupina (uveďte pořadové číslo převažující cílové skupiny):
1
Charakter akce
prevence, poradenství
Rozpočet projektu
výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2011
1 620 000
1 620 000
0
rok 2012
1 890 500
1 890 500
0
rok 2013
1 980 000
1 980 000
0
ZSP MHMP 2014
6
Počet přímých beneficientů projektu - osob, jimž projekt prospěje
(vyplňte jen to, co odpovídá vaší činnosti)
Počet přímých beneficientů
2011
2012
2013
Předpokládaný
počet klientů 2015
zdravotní péče, poradenství, výcviky
apod.
počet klientů (dle RČ)
68
75
66
70
3 140
3 300
z toho občanů hl. m. Prahy
počet návštěv, kontaktů
80
90
80
3 522
3 500
lůžková péče, pobytové služby
počet klientů (dle RČ)
z toho občanů hl. m. Prahy
počet ošetřovacích dnů (lůžkodnů)
z toho pro občany hl. m. Prahy
rekondiční pobyty
počet klientů, účastníků
z toho občanů hl. m. Prahy
I. Podrobný popis projektu (max. 5 stran)
(popis realizace projektu, způsob poskytování služby, přehled diagnóz klientů, předpokládaný počet klientů, časový rozvrh služby
apod.)
Přílohy k podrobnému popisu projektu
Povinné přílohy (viz Pravidla) – požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení
– pro pobyty – rámcový program potvrzený odborným lékařským garantem
– pro hipoterapii – rámcový rozvrh a plánovaný roční počet hodin
– pro půjčovny pomůcek – ceník a sortiment
Nepovinné přílohy - libovolný přehled, statistika apod. (MS Word, MS Excel)
PŘÍLOHY:
I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu – viz výše
1. Podrobný popis projektu
Modry slon_Aktivizace2015_popis.doc
2. Příloha k projektu č. 1
Modry
slon_Aktivizace2015_personal.doc
Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti za vytištěný vyplněný formulář. Přílohy musí být
samostatně označené (hlavička nebo záhlaví) GŘ 2015 zdrav., názvem organizace a názvem projektu, v případě
více stran i očíslovány stránky. Za tyto přílohy vložte požadované doklady - přílohy žádosti k doložení údajů
o žadateli (viz str. 3).
ZSP MHMP 2014
7
2. Personální zajištění služby
Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce (OON)
Dohoda o pracovní činnosti
Jméno a příjmení zaměstnance a funkce
(sjednaná práce)
a. Pracovníci v přímé péči celkem
lektor aktivit
b. Ostatní pracovníci celkem
ekonom
Celkem
Počet
osob
Úvazek
4
0,60
4
0,60
1
0,25
1
0,25
5
0,85
Počet
měsíců
10
12
Hrubá
měsíční
mzda
v Kč
Hrubá
sjednaná
odměna
v Kč celkem
28 000
34 000
Z toho
požadavek
na dotaci
HMP
168 000
100 000
168 000
100 000
102 000
20 000
102 000
20 000
270 000
120 000
Dohoda o provedení práce
Vymezení pracovního úkolu
(jméno a příjmení + sjednaná práce)
a. Pracovníci v přímé péči celkem
Počet
osob
Počet
odpracov.
hodin
6
Přepočteno
na celé
úvazky
Sjednaná
odměna
v Kč (za 1
hodinu)
0,52
Sjednaná
odměna
v Kč
celkem
Z toho
požadavek
na dotaci
HMP
350 000
125 000
lektor aktivit
4
600
0,31
250
150 000
75 000
právní poradenství
2
400
0,21
500
200 000
50 000
105 000
0
105 000
0
455 000
125 000
b. Ostatní pracovníci celkem
1
správce sítě
1
Celkem
ZSP MHMP 2014
7
0,16
300
0,16
0,68
350
8
Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců
Složení pracovního týmu (jméno příjmení +
funkce)
1
Pracovníci v přímé péči celkem
1.1
Zdravotnický pracovník
Přepočteno
Počet
na celé
úvazky
Hrubá
měsíční
mzda
v Kč
Hrubá
mzda/plat
celkem v Kč
(za rok)
Z toho
požadavek
na dotaci HMP
v Kč
3
1,25
1
0,25
1
0,25
1
0,50
1
0,50
1
0,50
1
0,50
120 000
0
Celkem
0
0,00
0
0
2
Administrativní a ostatní pracovníci celkem
1
1,00
456 000
50 000
2.1
Vedoucí a administrativní pracovník
1
1,00
456 000
50 000
1
1,00
456 000
50 000
Celkem
0
0,00
0
0
Celkem
4
2,25
801 000
100 000
ergoterapeut
Celkem
1.2
Celkem
Celkem
Celkem
3
50 000
75 000
50 000
25 000
150 000
150 000
0
20 000
120 000
Pedagogický pracovník
vedoucí střediska a programů
2.2
75 000
Pracovník v sociálních službách
asistent
1.4
50 000
Sociální pracovník
poradenský pracovník
1.3
25 000
345 000
38 000
Ostatní pracovníci
ZSP MHMP 2014
9
3. Finanční rozvaha k zajištění projektu (provozu služby)
Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování pro rok 2015 (v Kč)
Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů
financování
Podíl
Podíl
zdroje na
zdroje na
Skutečnost
Předpoklad
financování
financování
2013
2014
projektu
projektu
(v %)
(v %)
Rozpočet
pro rok
2015
Podíl
zdroje na
financování
projektu
(v %)
HMP - oblast zdravotnictví
300 000
15,15
360 000
17,48
450 000
20,79
HMP - oblast sociálních služeb
300 000
15,15
400 000
19,42
480 000
22,18
28 000
1,41
30 000
1,46
30 000
1,39
70 440
3,56
69 880
3,39
70 000
3,23
70 440
3,56
69 880
3,39
70 000
3,23
200 000
10,10
200 000
9,71
200 000
9,24
1 000 000
50,51
500 000
24,27
600 000
27,73
400 000
19,42
300 000
13,86
HMP - protidrogová prevence
HMP - ostatní odbory MHMP
Příspěvek zřizovatele
MČ
Ministerstvo zdravotnictví
Fondy zdrav. pojišťoven
Příjmy od klientů
účastnický poplatek
za zdravotní péči (přímé platby)
regulační poplatky
půjčovné za pomůcky
za sociální služby
Dotace MPSV
Ostatní kraje
Ostatní resorty státní správy
Meziresortní rady vlády (komise a výbory)
Úřady práce
Nadace zahraniční i tuzemské
Sbírky
Sponzorské dary
81 560
4,12
100 000
4,85
34 000
1,57
1 980 000
100,00
2 059 880
100,00
2 164 000
100,00
Prostředky strukturálních fondů EU
Ostatní (uveďte jaké):
Celkem
ZSP MHMP 2014
10
Rozpočet poskytované služby na rok 2015 podle nákladových položek (v Kč)
Nákladová položka
1
Provozní náklady celkem
1.1
Materiálové náklady celkem
Poměr
Plánované
položky k Požadavek
náklady
celkovým na dotaci
(rozpočet
nákladům
HMP
služby)
(v %)
246 400
11,39
57 500
6 400
0,30
4 500
6 400
0,30
4 500
240 000
11,09
53 000
Pozn. - slovní komentář
potraviny
kancelářské potřeby
vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč)
pohonné hmoty
jiné - uveďte:
1.2
Nemateriálové náklady
1.2.1 energie
0
0
0
0
elektřina
plyn
vodné a stočné
jiné - uveďte:
1.2.2 Opravy a udržování
opravy a udržování budov
opravy a udržování aut
jiné - uveďte:
1.2.3 Cestovné zaměstnanců
1.2.4 Ostatní služby
240 000
11,09
53 000
240 000
11,09
53 000
telefony
poštovné
ostatní spoje
nájemné
stravovací služby
právní a ekonomické služby
školení a kurzy
jiné - uveďte:
1.2.5 Ostatní nemateriálové náklady
0
0
0
0
0
0
pořízení (DNIM do 60 tis. Kč)
jiné - uveďte:
1.3
Jiné provozní náklady
odpisy
jiné - uveďte:
1.4
Finanční náklady
daně a poplatky
jiné - uveďte:
2
Osobní náklady celkem
1 917 600
88,61
392 500
2.1
Mzdové náklady
1 526 000
70,52
345 000
ZSP MHMP 2014
11
hrubé mzdy
801 000
37,01
100 000
OON na DPČ
270 000
12,48
120 000
OON na DPP
455 000
21,03
125 000
391 600
18,10
47 500
pojistné ke mzdám
288 000
13,31
35 000
pojistné k DPČ
103 600
4,79
12 500
2 164 000
100
450 000
ostatní mzdové náklady:
2.2
Odvody na sociální a zdravotní pojištění
ostatní pojistné:
2.3
Ostatní sociální náklady
Celkové náklady na realizaci služby
ZSP MHMP 2014
12
Realizátor projektu (řešitel)
Titul, jméno a příjmení:
Mgr. Daniel Vostrý
Organizace:
Modrý slon
Pracoviště, adresa:
Praha 4, V louži 100/10
Kontakt (tel., email):
707606888; [email protected]
Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané
publikace vztahující se k tématu)
xyxyx
cvcvcv
Datum:
05.09.2014
ZSP MHMP 2014
Podpis:
13
Lékařská odborná garance projektu
Titul, jméno a příjmení:
MUDr. Jan Johan
Název zdravotnického zařízení:
Středisko pro zdraví
Pracoviště, adresa:
xyxy
Kontakt (tel., email):
111222333; [email protected]
Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané
publikace vztahující se k tématu)
xxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
111111111112222222222222222
Prohlášení odborného garanta:
Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci.
Datum:
08.09.2014
ZSP MHMP 2014
Podpis a razítko:
14