Ziznam o dopraunf nehodE

Ziznamo dopraunf
nehodE
Skody.
Slouiik dokumentaci
vyiizeni
niihrady
o prtbEhu
nehody
za(Eelem
rychleiSiho
VyplniiidiEiobouvozidel!
2. Misto (ulice,d. domuresp.kilometrovnik)
4. Jinii SkodaneZna vozidlechA a B
T-------|f------------l
t a n ot i l
t n e
5. Sv6dci (m6no,adresa,telefon- spolujezdcepodtrhnout)
5a. Policejn6Setieno?
filE
t t l
[*--tr]
Kfm:
12. Za5krtn6teodpovidajici body
vozidlo
S.pqllstEnf$mdno,adresd,dat.narozeni
neboOO)
1
Telelon{odLmdo ffi.en}
6. Poii5t6nf fim6no,adresa,dat. narozenfneboICO)
bylozaparkovdno
2
rozjiid6lose
3
zastavovalo
Telefon (od 9.00do 16.00)
vyjiZd6loz parkovi5td,
soukrom.pozemku,polnicesty
PldtceDPll?
t
7. Voaidb
Tov. znadka,typ
vji2d6lodo kruhov6hoobjezdu
6
jelo v kruhov6mobjezdu
7
najelozezadupiijizd6 stejnfm
smdremve stejn6mpruhu
g
Rokvfroby
Regilstrafui
znaCka
8
8. Poiistitel
|
-I
I ano LJI
Pl6tceDPH?
odbocovalona parkovi5t6,
vE
soukromipozemek,polnfcestu
|
I ne
-l
L_ll
7. Vozidb
Tov.znadka,typ
Rokuiroby
Registradni
znadka
8. Pojistitel
9 jelosoub6in6v jin6mjizdnimpruhu9
10
mdnilojizdnipruh
10
efslo zelendkarty
1'l
piedjiZd6lo
11
eisb zelen6karty
Hranihi poiiildnf plahd do
12
vpravo
odbodovalo
12
Hranidnipoji5t6niplatn6do
13
vlevo
odbodovalo
13
14
couvalo
14
15
jelov protismdru
16
piiji2d6lozptava
16
17
nedalopiednostv jizd6-.
17
eiso poj.odpw6dnosti
Je vozidlopc{iStdnohavarijnd?
T ano
------rrl
Lll
I
Pojistitel,dislo pojistky
f:------r--]
Lll
I ne
e.nidin
P{menf
Jm6no
,,* tU
Cislopoj.odpov6dnosti
Je vozidlopoji5tdnohavarijn6?
t"*-T-l
f*
-Tlll
Pojistitel,dislopojistky
9. nidi6
Piijmeni
Jm6no
Adresa
Adresa
eisb noiis*etropnikazu
Skupina
Vydal
10.OzndteSffioubody
vz6iemn6ho
stietu
F
pr0kazu
eco noiest6no
Poeetoznadenfchpoliiek r)
Skupina
13. N6kres
Oznatte: 1. silnice - 2. sm6r jizdy vozidel A a B - 3. postavenivozidel v olomiku stbtu
- 4. dopravni znadky- 5. jm6na ulic
Vydal
10. OznaiteSipkoubody
vz6jemn6hostietu
/?rrH
[r1H
+t l Hnl t Il
+nl I
11. Yiditeln{ podkoreni
11. ViditelndpoSkozeni
I
g
14. Poznimky
Y g
r_____J
15. Podpisy iidi60
B
Po podpisu a odd6leni list0 nelze iiZ fdaje mEnit.
r____J
Ffffi&bmuo#prMndtsff
tprolmoemthfr*|
zcomffi.ff,l.nftrl
noarryffi:ffi n& nchorty:...
Ptunlnromr|nr
J.,Il#Or.oo, pffffir0
.....nC:l'fiffif[]rfffi[]
vodrraszmlnfffi
pr$kaer: fil
6Ho }tffifto
nnffifm,
sorhffift tffin, lrtsrtntutoffin*mftoer
urns@ v bod$8" Zdanryrx.r
o dopffirnfnelprs,
revlr$f.
po@hruie wddr
-<\
\\
.\