PROHLÁŠENÍ O JMÉNĚ - Nemocnice Valašské Meziříčí

Město Valašské Meziříčí
Oddělení správní – matrika
Náměstí 7, Valašské Meziříčí
PROHLÁŠENÍ O JMÉNĚ (jménech)
SYN ………………………………..
DCERA …………………………………….
Podpis otce: ………………………………
Podpis matky: ………………………………….….
ÚDAJE O RODIČÍCH:
Otec: …………………………………………..
jméno a příjmení
Matka: …..….……………………………………….
jméno a příjmení
Rodné číslo: ..……………………………….
………………………………………...
Státní občanství: ………………………….
…………………………………………..
Trvalé bydliště: …..………………………………………….
….………………………………………
Datum a místo uzavření manželství: ………………………………………………………………………………………………
Odevzdáte-li tento vyplněný a podepsaný tiskopis v porodnici spolu s oddacím listem (u nesezdaných
párů dokladem o určení otcovství/svobodná matka s rodným listem- vždy originál doklad), rodný list
dítěte bude připraven k vyzvednutí na matrice Města Valašské Meziříčí.
Úřední hodiny: telefon 571 674 255
Pondělí 8-11.30 12-17
Úterý
8-11.30 12-13.30
Středa 8-11.30
12-17
Čtvrtek 8-11.30
12-13.30
Pátek
12-13.30
8-11.30
Při převzetí rodného listu dítěte je nutné předložit ke kontrole údajů občanské průkazy obou rodičů
– otce i matky dítěte.