Please fulfill and send as soon as possible, no later than June 4

Please fulfill and send as soon as possible, no later than June 4

Please fulfill and send as soon as possible, no later than June 4, 2015
Vyplňte a zašlete prosím co nejdříve, nejpozději do 4.6.2015.
Application/Přihláška
Participant/Účastník
Title/Titul:
Passive/Pasívní
Participation
účast
Surname/Příjmení:
Active/Aktivní
Name/Jméno:
Institution/Instituce:
Department/Oddělení:
Address/Adresa:
City
Město:
Area code
PSČ:
Country/země
Phone
Number/Telefon:
Indicate amount
Označte položku
Member of CSHLM
payment before/ Člen
ČSHLM platba do
30. 4. 2015
Email address/mailová adresa:
Member of CSHLM payment Non-CSHLM member
after / Člen ČSHLM platba payment before/ Ostatní
po 30. 4. 2015
platba do
or on-site/nebo na místě
30. 4. 2015
Non-member
payment after/
Ostatní platba po
30.4. 2015
or on-site/nebo na
místě
Physician/Lékař
1000 Kč
1200 Kč
1200 Kč
1500 Kč
Nurse, technician/
SZ, technik
Gala Diner/Společenský
večer
Total payment
Celková platba
650 Kč
850 Kč
850 Kč
1200 Kč
300 Kč
300 Kč
300 Kč
300 Kč
Payment by bank transfer/Platba bankovním převodem:
Bank/Banka:
Česká spořitelna a.s. Trutnov
BIC kod (SWIFT)
GIBA CZ PX
Account Num./Číslo účtu:
35-1303710389/0800
IBAN:
CZ4508000000351303710389
Variable symbol/Variabilní symbol:
11062015
Message to the recipient / vzkaz pro příjemce !
name + workplace / jméno + pracoviště