Reha_vzorový_formulář_hodnocení_vyplněný

FoR LIFE, Moravanská BSa,61900 Brno
Kontakil michal.krupka (o 2 d erm. com, tel
77
7 23 4 808
ecial
dnech
_
měsí ci (zaš krtněte
č asový ú daj)
ah a lokalitu postiž ených mí st po aplikaci
přední pohled
lntenzita postiŽení
oš etřovaných mí st
po ukonč ení
aplikace:
(hodí cí se zaš krtněte)
mí rná
né zarudnutí
jemné š upení
b) střední
uýrazné zarudnutí
š upení
pupeny
c) velká
intenzivní zarudnuti
pupeny
puchýře
krusý
praskliny
Hodnoceni ú ěinnosti pacientem:
zhojen
-nezlepš en-zhorš en
Hod nocen í kosmeti cké přijatel nosti pacientem
dobrá
:
- š patná
a
uJ'Ju/.
ah
|w^l
í ooiL" ť í *'|
Doporuč ená aplikace Reha special
minimálně 2x denně nebo dle potřeby na malé plochy nejpostiž enějš í chlokalit
:
FoR LIFE, Moravanská 85a 61900 Brno
Kontakt: michal.krupka@ 2 derm.com, tell.
77
7
2 3
4 80
I
Hodnocení pří pravku 2DERM REHA special
Pacient iniciály:
onemocnění
:
t4L\
Pohlaví :
Věk: +4
++op"tá áer,r- +iU dq.-
Předchozí té č bahlavní i doplňková (Výcet zpětně za 3 měsí ce):
Ttd*ro
1 ExcJ7i"l
lďo r {trctdl,.{
í . Poč áteč nístav před aplikací REHA special
Lokalizace: prosí m barevně nakreslit rozsah a lokalitu oš etřovaných mí st
přední pohled
zadni pohled
I
ntenzita postiž en í oš etřovaných m í st (prosí m z aš krtnout):
mí rná mí rné zarudnutí , jemné š upení
střední
velká
výrazné zarudnutí , š upení ,pupeny
intenzivní zarudnutí , pupeny, puchýře, krusý, praskliny
Doporuč ená aplikace Reha special:
minimálně 2x denně nebo dle potřeby na malé plochy nejpostiž enějš í chlokalit