CZECH REPUBLIC 25.7. – 6.8. 2016 Vojenská lázeňská a rekreační

Vojenská lázeňská a rekreační zařízení
Military Spa and Recreation Facilities
Magnitogorská 12, 101 00 Praha 10
+420 973 201 623, 627 /
+420 973 201 638
E-Mail: [email protected]
PŘIHLÁŠKA
k účasti na mezinárodním dětském táboře
APPLICATION FORM
for the participation on International Children Hotel Camp
1 aktuální foto
1 recent passport
photo
Vyplňte hůlkovým písmem / Please write in block capitals in English
Mezinárodní dětský tábor
International Children Hotel Camp
Místo
Termín
BEDŘICHOV / MALÝ ŠIŠÁK
Place
Term
CZECH REPUBLIC
25.7. – 6.8. 2016
I. Údaje o účastníkovi / Participant’s identity
Příjmení
Surname
Jméno
Name
Adresa
Address
Datum narození
Date of birth
Směrovací číslo, město
Postal code, Place
e-mail
Cizí jazyk
Foreign languages
Počet let studia
Number of years of study
Pohlaví
Sex
Velikost trička
T-shirt size
Anglický - English
Francouzský - French
Další údaje
Other info
Německý - German
Jiný - Other
II. Údaje o rodičích (zákonných zástupcích) / Parents’ (Guardians') identity
A.
B.
Příjmení
Surname
Jméno
Name
1. Bydliště / Place of residence
Ulice, č.
Street, No.
PSČ, město
Postal code, city
Telefon
Phone No.
2. Zaměstnání / Occupation
Vojenský útvar
Military Unit
Ulice, č.
Street, No.
PSČ, město
Postal code, city
Telefon
Phone No.
III. Osoba k vyrozumění v případě nutnosti / Person to be notified in case of emergency
Příjmení
Surname
Ulice, č.
Street, No.
PSČ, město, země
Postal code, place, country
Telefon
Phone No.
Prohlášení rodičů
Parental Authorization
1. Péče / Care
VLRZ a skupinový vedoucí udělají vše, aby v případě vážné nemoci kontaktovali okamžitě rodiče. Pokud se to nepodaří,
souhlasím s tím, aby byla přijata veškerá opatření včetně chirurgického zákroku schváleného lékařem v zájmu účastníka./ In
case of serious illness the company «Military Spa and Recreation Facilities» and its staff makes every effort to get in contact with
the parents. If it is impossible to get in contact with the parents, I agree that the participant can get medical including chirurgical
treatment as considered necessary by the local medical authorities.
2. Aktivity / Activities
Souhlasím s tím, aby se účastník tábora účastnil všech činností organizovaných v táboře. Výjimky jsem uvedl v článku "VI.
Poznámky" / I agree that the participant takes part in the all activities which are proposed in the camp. I have mentioned the
exceptions in the field «VI.Remarks».
3. Pojištění / Insurance
Účastník má sjednáno komplexní cestovní pojištění včetně pojištění léčebných výloh v zahraničí a pojištění způsobení
škody třetí osobě a má s sebou Evropský průkaz zdravotního pojištění své zdravotní pojišťovny. / The participant has
complex voyage insurance including medical insurance and insurance for damage to third person. He carries the European Health
Insurance Card.
________________________
Účastník je pojištěn u následující privátní pojištovny. / The participant is insured by this private insurance.
Prohlášení. / Declaration.
1. Prohlašuji tímto že uhradím veškeré náklady spojené s léčením, hospitalizací a škodou způsobenou účastníkem.
I declare that I have to pay any medical, hospital or damage participant’s costs.
_
____
Místo, datum / Place, date
Podpis / Signature
2. Prohlašuji, že souhlasím s pořizováním fotografií a videozáznamu v průběhu tábora a jejich využitím k marketinkovým účelům.
I declare that I agree with making of photo and video documentation during the camp and with their use for marketing purposes.
_
____
Místo, datum / Place, date
Podpis / Signature
4. Koupání, swimming
Účastník se může koupat bez zvláštního dozoru. / The participant is allowed to swim without special supervision.
ano / yes
ne / no
Účastník je NEPLAVEC. / The participant is NON-SWIMMER.
ano / yes
ne / no
Vyloučení účastníka / Expulsion of the participant
Jsem si vědomý skutečnosti, že organizátor si vyhrazuje právo odeslat domů každého účastníka, který nedodrží stanovená
pravidla nebo pro nevhodné chování. Organizátor má právo vybrat dopravní prostředek a doprovod, pokud je to nezbytné. / I am
aware that the organizer has the right to send any participant back home whose behaviour is unacceptable. He has also the right
to determine the way of transportation and an escort if needed.
Zavazuji se uhradit organizátorovi náklady spojené s tímto opatřením. Tato povinnnost je platná také v případě když účastník
vyžaduje návrat domů před řádným termínem ukonční tábora, potvrdí toto přání písemně a pokud s tím organizátor souhlasí. / I
undertake to reimburse to the organizer the expenses relating to the decision. That obligation still holds if the participant wants
insistently to go back home, confirms it by a written document and if the organizer agrees with this whish.
Poznámka: Před přijetím tohoto rozhodnutí, organizátor udělá vše nezbytné pro kontakt s rodiči (zákonným zástupcem).
Note:
Before acting organizer makes every effort to get in contact with the parents (guardian).
Seznámil jsem se s popisem dětského tábora, s články I až V tohoto dokumentu v rámci kterých účastník tráví své prazdniny a
svým podpisem portvzuji svůj souhlas. / I understand the description of the children camp, the information on the registration
form and the conditions mentioned in § I - V under which the participant is going to take part in the camp and I agree with it by
signing below.
Uvedené údaje budou zpracovány v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů. / The data provided to us will be used, saved
and forwarded by the computer only in accordance with this vacation. Personal data are protected according to the data
protection act.
__________________________________
Místo, datum / Place, date
_________________________________________________________
Podpis / Signature
IV. Informace o zdravotním stavu účastníka, informace v případě nutnosti.
Barva vlasů
Hair color
Barva očí
Eye color
Health condition of the participant, information in case of emergency.
Váha
Tělesné postižení
Weight
Handicap
Výška
Různé
Height
Other items
Zdravotní stav/State of health
1. Srdce
Heart
2. Kožní choroby
Dermatosis
3. Dýchací cesty, plíce
Respiratory tracks, lungs
4. Psychika (zvláštnosti, sociální adaptabilita)
Psyche (peculiarities, sociability)
5. Problémy s klouby a páteří
Joint problems, spinal column
6. Přenosné nemoci (např.: parazitní infekce,
virové nebo bakteriální)
Transmissible diseases (for example: parasitic
or viral or bacterial infections)
7. Pubertální anomálie
Puberty disorders
8. Další poznámky
Any other remarks
9. Alergie na léky, potraviny nebo ostatní látky
Special allergies to medicines, food or any
other substances
10.Prodělané dětské nemoci
Infantile diseases/ infections already known
11.Pravidelně užívané léky
Is there any regular medical treatment?
12.Speciální dieta
Vegetarián
ano/yes
Special dietary needs
Vegetarian
Očkovací průkaz nutně s sebou! / Vaccination card obligatory take in the camp!
ne/no
V. Doplňující informace / Other information (Vyplní účastník / To be filled in by the participant only).
Zúčastnil ses v minulých letech podobného tábora? Pokud ano, jakých?
Have you already participated in youth camps? If yes, which one?
Co od tábora očekáváš?
What do you expect from a youth camp?
Jaké jsou tvé koníčky? Jaký sport děláš?
Which hobbies and sport activities do you prefer?
Jak ses o táboře dozvěděl?
How did you get the information about our youth camps?
Kdo tě zaregistroval?
Who did the registration?
Jaký je hlavní důvod výběru tábora.
What is the main reason for your participation in this camp?
VI. Poznámky / Remarks
Rodiče/ parents
Sám /myself