Prohlášení o účelu využití darovaných prostředků

Prohlášení o účelu využití darovaných prostředků
Prohlašuji, že žádám Fond Sidus, z.ú. o částku .......................................... Kč, která bude použita na
..................................................................................................................................................................
v celkové hodnotě .................................................... Kč. Dále prohlašuji, že částka, o niž žádám Fond
Sidus, z.ú., není hrazena zdravotní pojišťovnou, zbylé prostředky ve výši ...............................................
Kč mám již zajištěny. Příspěvek Fondu Sidus, z.ú. bude použit výhradně na výše uvedený účel.
V případě nedodržení tohoto prohlášení se zavazuji darované prostředky Fondu Sidus, z.ú. vrátit do 5
pracovních dnů od zjištění této skutečnosti.
Údaje pro vyplacení daru:
Číslo účtu: .................................................................................................................................
Variabilní symbol (vyplní dárce): .................................................................................................
Způsob (proforma faktura, faktura...): ........................................................................................
Darovaná částka: ........................................................................................................................
V ..................................... dne................................
..............................................
podpis
Příloha darovací smlouvy
Souhlas s užitím osobních údajů
Níže uvádím osobní údaje pro účel Darovací smlouvy a souhlasím s jejich užitím ve smyslu znění
zákona č. 101/2000 Sb. (Zákon o ochraně osobních údajů).
Dále souhlasím se zpracováním fotografií a písemných záznamů dokumentujících průběh a výsledek
pomoci Fondu Sidus, z.ú. ,které poskytnu pro prezentaci a na jejichž přípravě se budu aktivně
podílet.
Údaje o zákonném zástupci:
Příjmení, jméno: ....................................................................................................................
Adresa: ...................................................................................................................................
Údaje o dítěti:
Příjmení, jméno: .....................................................................................................................
Rodné číslo (datum narození): .................................................................................................
V ..................................... dne................................
..............................................
podpis
Příloha darovací smlouvy