Microsoft Word Viewer - 387044_205258_Affidavit

Microsoft Word Viewer - 387044_205258_Affidavit

Affidavit/prohlášení o trestní zachovalosti
podle zákona č. 500/2004 Sb., o správním řízení
Given name/Jméno............................................................................................................................
Surname/Příjmení..............................................................................................................................
Place (city) and Date of birth/Datum a místo narození:
........................................................……………………………………………………...................
Nationality/Státní příslušnost...........................................................................................................
Passport No./Číslo cestovního pasu............................................................................................
Permanent residence address/Trvalý pobyt :
............................................................................................................................................................
I hereby declare that I have never committed any act outside of the territory the Czech Republic
that could be considered an act incompatible with my impeccability, according to the Law No.
326/1999 Coll., on the stay of foreigners in the area of the Czech Republic, emendated by later
decree, and on the application for long term visa or permanent residence permit in the Czech
Republic,
Prohlašuji po pravdě na svou čest, že jsem mimo území České republiky nespáchal čin, který by
mohl být v řízení podle zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR a o změně
některých zákonů, ve věci žádosti o povolení k pobytu na území ČR a hodnocen jako čin,
vylučující moji bezúhonnost.
Instruction/P o u č e n í
I was informed, according to Law No. 500/2004 Coll., about the legal consequences of an untrue
affidavit, which is a possible rejection of the above mentioned application when filling in an
incorrect data, and a possible recourse according to the Law No. 200/1990 Coll., on offenses,
emendated by later decree.
Byl jsem upozorněn podle zákona č. 500/2004 Sb., na právní důsledky nepravdivého prohlášení,
a to na možnost zamítnutí shora uvedené žádosti při uvedení nepravdivých údajů a na možnost
postihu podle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů.
In .................................. Date ...........................................
………………………………
Signature