Patient Check List

WIOL-CF - předoperační data pacienta
Chirurg
Typ zákroku
ID pacienta
Šedý zákal:
Prelex:
Presbyopie:
Žena
Věk
Muž
Pohlaví
Biometie
Axiální délka
K1:
K2:
ACD:
OD
OS
mm
D
D
mm
Metoda měření:
mm
D
D
mm
Ultrazvuk nebo Opt. Biometrie (U/O):
OD předoper. astigm:
OS předoper. astigm:
Dominantní oko
D
D
R/L
Odpověď "ANO" u červeně psaných parametrů znamená silnou kontraindikaci pro implantaci čočky.
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
Pacient není ve věku 50 - 75 let
Optickou biometrii možno provést (katarakta nejvýše stupeň II)
Kornealní astigmatismus vyšší než 1 dioptrie
Doba mezi operacemi více než 2 týdny
Plánovaná monokulární implantace WIOL-CF
Pre-operative existing ocular history including clinically relevant:
Nemoci rohovkového endotelu
Abnormalní cornea
Makulární degenerace
Retinalní degenerace (diabetická retinopatie, myopická nebo jiná
retinalní degenerace)
Odchlípení sítnice
Glaukoma nebo zvýšený nitrooční tlak
Glaukoma s úzkým/uzavřeným komorovým úhlem
(kongestivní/akutní glaukomový záchvat)
Amblyopie
Aniridie
Kontakt s endotelem rohovky (v přední komoře)
Závažné krvácení v přední komoře
Poškozené zonuly
Post infekční nebo post traumatické zakalení optického media
Atrofie optického nervu
Uskřinutí nebo poškození duhovky
Nemoci sklivce
Nemožnost umístit čočku do požadované pozice
Předchozí refraktivní chirurgie rohovky
Opakující se zánět bez známé etiologie
(nebo nemoc způsobující zánět, např. iritis or uveitis)
Specifika osobnosti pacienta - např. obsesivně kompulzivní apod.
Pacient byl informován
o očekávané ostrosti vidění a je to v souladu s jeho očekáváními
Pacient byl informován o možných vedlejších účincích