Indikace a novinky silné opioidní léčby

Indikace a novinky silné
opioidní léčby
Marek Hakl
Centrum pro léčbu bolesti ARK
LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Historie
3000 – 2000 př.n.l., Mezopotámie, maková šťáva
Staří Řekové – meconium, opos (opium)
Osobní lékař císaře Nerona, lék Theirak („dryják“)
Evropa – renesance, Paracelsus (1493-1541), opiová tinktura
Od 16. století opium
zneužíváno jako droga
∗ V 18. a 19. století
distribuováno lékárníky
jako lék proti
bolesti a sedativum
∗
∗
∗
∗
∗
Historie II
∗ 1805, Sertürner (1783-1841), izoloval z opia morphin
(Morpheus), první izolovaný alkaloid
∗ Módní lék, rozšiřování závislých
∗ Diacetylmorphin (Hero – Heroin)
(1898-1925, Bayer)
Lék na uklidnění
Novodobá historie
∗ 1942 Pain Clinic – Bonica – Ilinois
∗ 1965 Melzac a Wall, vrátková teorie
∗ 1986 WHO žebříček léčby bolesti
∗ 1998 Frankfurtský konsensus – „legitimizace“ silných
opioidů v léčbě neonkologické bolesti.
Indikace silné opioidní léčby
∗ Akutní pooperační a potraumatická bolest
∗ Nádorová bolest
∗ Cronická nenádorová bolest podle opiosenzitivity:
∗ Opiosenzitivní: Somatická bolest (záda, klouby),
∗ Částečně opiosenzitivní:neuropatická bolest
∗ Opiorezistentní:bolesti hlavy, viscerální bolesti,
bolesti při somatoformní poruše
Chronická nenádorová bolest
zásady
∗ Bolesti středně silné až velmi silné intenzity
∗ Silná opioidní medikace tvoří farmakologické
„ultimum refungium“
∗ Nedostatečný efekt jiné analgetické medikace
∗ Nežádoucí účinky jiné analgetické medikace
∗ Riziko orgánového poškození dlouhodobým užíváním
jiné medikace
∗ Komedikace a komorbidity ovliňující volbu analgetik
Kritéria zahájení léčby opioidy
(dle MP Léčba bolesti, SSLB ČLS JEP 2009)
∗ Léčba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých
v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné
postupy.
∗ Bolest musí být opioid-senzitivní.
∗ Indikující lékař by měl být dobře seznámen
s psychosociální situací nemocného. Významná je
anamnéza abuzu alkoholu, psychotropních látek a léků
∗ Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li
navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem.
∗ Stanovení reálných cílů léčby.
Kritéria zahájení léčby opioidy
∗ Léčba musí být analgeticky efektivní a měla by vést ke
zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho
denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně
hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby
CHNNB:
∗ Úleva od bolesti
∗ Zlepšení funkční kapacit
∗ Izolované navození psychického komfortu bez zlepšení
funkce je důvodem k vysazení opioidní medikace
∗ Pacient by měl být vybaven průkazkou, že je léčen opioidy
Nové účinné molekuly
tapentadol
∗ Duální analgetický účinek – agonista na µ opioidních
receptorech, blokátor zpětného vychytávání noradrenalinu v
synapsích CNS
∗ Analgetická potence na
pomezí slabého a silného
opioidu
Tapentadol koncept MORMOR-NRI
Oba mechanizmy účinku se podílejí na analgezii
Bylo prokázáno, že MOR komponenta je významnější u nociceptivní bolesti a NRI
komponenta u neuropatické bolesti
Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496.
Dobrý profil snášenlivosti
Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496; Kneip Ch. et al. Drug Metabolism Letters 2008, 2:67-75
Klinicky významné vlastnosti
tapentadolu
∗ Nízký výskyt nežádoucích účinků
∗ Dobrý efekt na neuropatickou komponentu bolesti
∗ Dostupnost SR (50,100,150,200,250 mg) a IR (50, 75 mg)
formy
∗ Stanovená maximální dávka dle SPC 500 mg
∗ Farmakologický stropový efekt
Duální opioidní léčba (DOL)
∗ Úmyslné použití dvou a více opioidů v terapii bolesti.
∗ Termín duální opioidní léčba nerozlišuje:
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Patofyziologii a původ bolesti
Důvody které nás k tomu vedou
Aplikační formy (IRxSR)
Způsoby aplikace
Dávky
Poměry použitých opioidů
Potenci použitých opioidů
Jedinou podmínkou je použití dvou léků opioidní povahy
současně
Důvody použití DOL
Klasifikace do 6 skupin:
1. Prodloužení analgetického účinku
2. Optimalizace analgetické účinnosti
3. Snížení výskytu nežádoucích účinků
4. Minimalizace efektu opioidů, který není žádoucí
5. Snížení rozvoje tolerance rizika hyperalgezie
6.Snížení rizika vzniku závislosti.
Kombinace dvou opioidů je možnou cestou zlepšení
profilu opioidů za použití známých substancí
DOL- standarní použití, situace
známé
∗ SR opioid použitý k léčbě základní bolesti, IR opioid
použitý k léčbě akutního krátkodobého zhoršení
bolesti
∗
∗
∗
∗
SR + tramadol, kodein
SR+ morfin tbl, sirup
SR+ IR fentanyl
SR+tapentadol
Kombinace známých molekul
oxycodon + naloxon = Targin
Zácpa
Obtížné, méně časté
a málo vydatné
vyprazdňování střev.
Z latinského stipo – cpát
Velký lékařský slovník
http://lekarske.slovniky.cz/pojem/konstipace
Patofyziologie vzniku
OIBD
Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GI traktu (plexus
myentericus, nervové a endokrinní buňky)
- snížení GI motility
- ovlivnění endokrinní funkce
- ovlivnění absorbce
- ovlivnění perfůze GI traktu
Bell TJ., Sunil J., Miaschovski Ch. et al.
The prevalence,Severity, and Impact of OpioidOpioid-Induced
Bowel Dysfunction:
Results of a US and European Patient Survey (PROBE1). Pain Medicine 2008
Naloxon
∗ Opioidní antagonista na µ opioidních receptorech
∗ Při průchodu stěnou zažívacího traktu se váže na opioidní
receptory
∗ First
First--pass effect 98
98--99% (!!!)
∗ Biologická dostupnost po p.o. aplikaci < 2%
∗ Plně zachovává celkový analgetický účinek podaného opioidu,
cíleně antagonizuje projevy OBD
Targin
∗
∗
∗
∗
Kombinace oxycodon – naloxon v poměru 2:1
Signifikantní snížení výskytu OIBD
Není ovlivněn celkový analgetický efekt
Nedostavují se příznaky abstinenčního syndromu
Morfin a oxykodon (3:2)
Moxduo
∗ První duální silný opioid obsahující morfin a oxykodon
v poměru 3:2
∗ Určený pro léčbu akutní pooperační bolesti
∗ Lék vyvinut společností QRsPharma, lunch plánován
se společností Actavis (US).
∗ Prozatím 2x předložen pro schválení FDA, vždy
zamítnut i přes doložená rozsáhlá data (poslední
zamítnutí 22.4.2014, doložení dat o dechové depresi)
∗ Počet pacientů odléčených ve studiích Mox duo bylo
více než 1500
Moxduo
∗ Randomizovaná studie pacientů po operaci hallux
valgus
∗ Moxduo v sílách 12/8, 8/6, 6/4 mg
∗ Hodnoceno na VAS 0-10
∗ Cílem VAS < 4
∗ Sledován a intenzita bolesti, nauzea, zvracení.
∗ Komparátorem monoterpaie oxykodon nebo morfin v
ekvianalgeticky totožné dávce
Moxduo výsledky studie
∗ MoxDuo v porovnání s monoterapií vykazoval
obdobný analgetický efekt
∗ MoxDuo ve srovnání s monoterapií vykazoval o 5075% nižší výskyt nežádoucích účinků, zejména nauzei a
zvracení. Největší rozdíl byl pozorován ve skupině
8/6 mg
Závěr
∗ Opiody jsou nenahraditelnou lékovou skupinou ve
strategii léčby bolesti.
∗ Opioidy nejsou všespásnými analgetiky vždy vedoucími
k výraznému utlumení bolesti nebo bezbolestnosti
∗ Opioidy jsou při dodržování všech kritérií opioidní léčby
léky vhodnými pro dlouhodobé užívání za stále
monitorace případného adiktivního chování pacientů.
Opioidy jsou dobrý sluha, ale zlý pán
Děkuji za pozornost
www.pain.cz
www.i-clb.cz
www.pain-news.cz
www.bolestbrno.cz
[email protected]