sborník vybraných přednášek

Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA
SPINÁLNÍCH JEDNOTEK
V LIBERCI
. – .10.200
sborník p ednášek 2005.indd 1
8.12.2005 16:49:09
sborník p ednášek 2005.indd 2
8.12.2005 16:49:09
SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK
Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK
V LIBERCI 6. – 7.10.2005
OBSAH:
DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ
U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ ......................................................... 4
Šrám J., Lukáš R., Křivohlávek M.
Traumacentrum, Krajská nemocnice Liberec
EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC .......................... 8
Pressová H., Kozuková L.
Spinální jednotka, Krajská nemocnice Liberec
FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA,
HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE . ..................................................... 10
Bielnik O., Mrůzek M.
Spinální jednotka, Neurochirurgická klinika, FNsP Ostrava
KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ....................................................................................................... 12
Valouchová P.
Klinika rehabilitace, FN Motol
MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ ............................................................................ 16
Jirků H., Kříž J.
Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, FN Motol
POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY . ............ 18
Spáčilová L.
Klinika rehabilitace, FN Motol
PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY . ............................................ 20
Špaňhelová Š.,Spáčilová L., Šafářová M.
Klinika rehabilitace, FN Motol
SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH
– ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU ........................................................... 24
Kulakovská M.
Spinální rehabilitační jednotka Kladruby
TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ . ............................ 26
Kříž J., Hyšperská V., Zedka M.
Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, Klinika dětské neurologie, FN Motol
VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE . ......... 29
Dostálová V.
FN Hradec Králové
VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“ ................................................................................... 31
Kafková H., Gaľa M.
Spinální jednotka, KN Liberec
sborník p ednášek 2005.indd 3
8.12.2005 16:49:09
DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ
Diagnostika a timing ošetĜení
u polytraumatizovaných
pacientĤ s míšní lézí
Etiologie poranČní páteĜe
sportovní úrazy
pády z výšky
Šrám J.,Lukáš R.,KĜivohlávek M.
Spinální jednotka Nemocnice Liberec
dopravní nehody
skok do mČlké vody
Energie úrazu !!!
PĜednemocniþní fáze
PĜidružená poranČní
PoranČní hlavy a mozku, zlomeniny lbi
12%
PoranČní hrudníku vyžadující aktivní opatĜení
19%
NitrobĜišní poranČní s nutností op. revise
Konþetinové poranČní
3%
20%
PĜednemocniþní fáze
Zdravotnická PP
Primární vyšetĜení
Technická PP
Šetrné vyproštČní - zamezení rotaþním
pohybĤm, flexe, extense
Fixaþní pomĤcky pĜed vyproštČním
Zdravotnická PP
PĜednemocniþní fáze
Kdy pomýšlet na míšní poranČní?
Mechanismus úrazu
Klinické pĜíznaky bolest v zádech, šíje
ATLS opatĜení- advanced trauma life support
zajištČní DC, intubace
porucha citlivosti, hybnosti HK, DK
brániþní dýchání
objemová infusní resuscitace
PĜidružené úrazy rány na hlavČ, odČrky, hematomy
stabilisace obČhu
na zádech, zvČtšená interspinosní vzdálenost, gibus
léky (analgesie, metylprednisolon)
Transport
Šetrný transport – prostĜedek?, kam?
Vakuová matrace na zádech - cave DC
(intubace)
(Modifikovaná stabilisovaná poloha)
LZS pĜi delší vzdálenosti
Cave bezvČdomí, alterace vČdomí - alkohol, drogy
Nemocniþní fáze
Pokraþování v resuscitaþní péþi
PĜímý arteriální tlak, kanylace velkých cév,
permanentní katetr
Základní diagnostika - sono bĜicha a hrudníku
skia S+P, C páteĜ
pĜípadnČ celotČlový scan
Traumacentrum
sborník p ednášek 2005.indd 4
Pokraþování v medikamentosní th
8.12.2005 16:49:10
1.skupina
Nemocniþní fáze
Neurologické vyšetĜení
( klasifikace poranČní - Frenkel, ASIA)
1.ObČhovČ stabilní pacient - primární ošetĜení
RTG - nativní snímky, celá páteĜ
2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu
(obČhová resuscitace, operace) – ostatní
CT – vždy sousední pedikly
systémy ve druhé dobČ
CT - celotČlový scan
NMR ? Sciwora - spine injury without radiological
abnormality, dokumentace stavu míchy v dobČ vyš.
Pokraþování v medikamentosní th
1.skupina
Pokyny k podávání
Solumedrolu pĜi poranČní míchy
( NASCIS III )
pacienti, kterým byl podán Solumedrol do 3 hodin od poranČní
budou léþeni dle stávajícího schématu po dobu 24 hodin.
tj. bolus 30 mg/kg/15 min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/23 hod
Trauma páteĜe s lézí míšní - medikace
Metylprednisolon(solumedrol) NASCIS III
Manitol 20%0,5g/kg 1.dávka dále 0,15g/kg a 4-6 hod 2-3 dny
Nízkomolekulární heparin ( fraxiparine, clexan)
Pentoxifyllin ( agapurin, trental) 1 amp i.v. a 6 hod
Antiulcerotika ( helicid, ulcogant, venter)
Celaskon, Erevit – antioxidanty
pacienti, kterým byl podán Solumedrol mezi 3 - 8 hodinou
po zranČní budou dostávat Solumedrol po dobu 48 hodin.
Analgetika
tj. bolus 30mg/kg/15min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/47 hod
Infusní th
operaþní Ĝešení
Dekomprese míchy
PoranČní míchy
Stabilisace páteĜe
• primární mechanické poškození
Otázky: úplná léze míšní?
• sekundární zmČny - mechanické
rozvoj sekundárních zmČn
- ischemické
možnost další rhb
bolesti
Dlahová technika CASPAR
2 min
FĤze C2-C4,trikortikální štČp,bikortikální šrouby
2 hod
2 dny
sborník p ednášek 2005.indd 5
8.12.2005 16:49:12
SOCON – stabilisace Th-L
Kombinovaný pĜístup
Dekomprese ligamentotaxí
Nemocniþní fáze
1.ObČhovČ stabilní pacient - primární
ošetĜení
2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu
(obČhová resuscitace, operace) - ostatní
systémy ve druhé dobČ
Nemocniþní fáze
Ligamentotaxe konservativní zpĤsob
PoĜadí operaþních výkonĤ
1.ošetĜení dutinového poranČní (bĜicho, hrudník)
arteriální krvácení
2.stabilisace pánevního kruhu
3.ošetĜení nitrolebního krvácení
4.páteĜ, dlouhé kosti (femur)
Posloupnost péþe o pacienta
s míšním poranČním
IA. Akutní fáze – operaþní Ĝešení, JIP, ARO
Traumacentrum
Muž 30 let havárie na motocyklu, zlomenina
Th3,4 - partiální lése Frenkel B-C
Kontusní plíce, pneumohemothorax vlevo,
a.subclavia l.sin, zlomenina klíþku vlevo,
lese brachiálního plexu vlevo
spondylochirurgické oddČlení
Výrazné prodloužení!!!
IB. Postakutní fáze - spinální jednotka
II . RehabilitaþnČ - resocialisaþní fáze-rehabilitaþní ústav
sborník p ednášek 2005.indd 6
8.12.2005 16:49:14
Primární ošetĜení socon Th11L1,dekomprese, laminectomie
Muž, 53 let, pád do studny, zaklínČní, zlomenina
Th12, Th8, lese míšní Frenkel A od segmentu Th12L1
prox. humerus s odstupem 2 týdnĤ
žebra oboustrannČ, kontusní plíce, zlomenina prox.
humeru vlevo
Muž,23 let,motohavárie
Pro rozvoj
subileosního stavu
s bolestivostí
bĜicha podezĜení
na ischemii pĜi
poranČní závČsu
stĜeva
Rozsáhlý hemopneumothorax nutností revise
Subluxace Th9, 10 s transversální lésí míšní
Frenkel A, NMR za 24 hod,
Provedeno spirální
CT s kontrastem
zobrazení
a. mesenterica
sup. i inf. i se
zásobením stĜev
do periferie
Stabilisace Th8-Th10 Socon
Zlepšení polohování a rhb
ZávČr
1.obČhovČ stabilní - primární
ošetĜení
2.obČh nestabilní - stabilisace obČhu
a ošetĜení páteĜe do 24 - 48 hod
3. Pacienti s rozvojem život
ohrožujících po jejich zvládnutí s
odložením
ZávČr
NejproblematiþtČjší timing u
poranČní horní Th páteĜe
ýasté poranČní hrudníku a
nitrohrudních orgánĤ s nutností
urgentního ošetĜení, následným
rozvojem kontusní plíce.
Problematika zavedení
transpedikulárních šroubĤ v oblasti
horní hrudní páteĜe - CT navigace,
navigaþní systémy
DČkuji za pozornost
sborník p ednášek 2005.indd 7
8.12.2005 16:49:19
EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC
Epidemiologie na spinální
jednotce Krajské nemocnice
Liberec
Úvod
Statistika
Dva velké okruhy problémĤ
ZávČr
1.
2.
3.
4.
Hana Pressová
Linda Kozuková
1. Úvod
2. Statistika
Epidemiologie je vČdní obor, který studuje
rozložení (distribuci) a pĜíþinu (determinantu)
frekvence nemocí v lidské populaci.
Slovo pochází z Ĝeþtiny a znamená „nauka
o nČþem, co napadá lidstvo“.
Plní Ĝadu úkolĤ, z nichž nás zajímá zejména:
„ vznik a šíĜení nákaz
„ nozokomiální nemoci
„ rezistentní kmeny
Infekce moÿových cest
„
„
spojení epidemiologie s mikrobiologií
rozdČlení infekcí
‰
‰
‰
‰
‰
moþové infekce
infekce ran
stĜevní infekce (vzorky ze stolice)
krevní infekce (hemokultury)
infekce dýchacích cest
Infekce moÿových cest - ženy
860 odbČrĤ
Cévkovaná moþ - ženy
smČs
12%
Vzorky moþí celkem
E-COLLI
27%
ostatní
13%
Spontánní mikce - ženy
KLEB. PNEU.
14%
ženy
24%
smČs
16%
negativní
34%
E-COLLI
22%
ostatní
12%
Permanentní katetr - ženy
PROVID.
12%
muži
76%
smČs
38%
Infekce moÿových cest - muži
Epicystomiíe - muži
smČs
13%
smČs
25%
ostatní
20%
negativní
8%
KLEB. PNEU.
12%
Permanentní katetr - muži
PROV. S.
13%
97 odbČrĤ
Redonovy drény
23%
dekubity a
operaþní rány
64%
smČs
15%
smČs
25%
PROV. ST.
10%
ostatní
20%
ostatní
13%
PR. MIR.
9%
Spontánní mikce - muži
negativní
11%
PSEUD.
9%
KLEB. PNEU.
17%
KLEB. PNEU.
16%
ostatní
16%
Rány v podskupinách
negativní
27%
E-COLLI
12%
ostatní
14%
PROV. ST.
21%
PROV.
16%
negativní
50%
negativní
6%
Cévkovaná moþ - muži
PSEU.
10%
KLEB.PNEU.
16%
Infekce ran
E-COLLI
12%
negativní
55%
ostatní
22%
sborník p ednášek 2005.indd 8
8.12.2005 16:49:19
Infekce ran
Infekce ran
stČry z kĤže, panaritia
Ostatní odbČry z ran.
Dekubity a operaþní rány. ZamČĜení na MRSA.
KLEB. PNEU
11%
PS-AER
10%
E-COLLI
10%
negativní
24%
STAPH.AUR.
19%
ANAEROBY
10%
ostatní
43%
MRSA
6%
negat.
9%
PSEU. AU.
14%
ostatní
25%
Stőevní infekce
odbČry na Clostridium difficille 22x
Krevní infekce
Stolice
15 odbČrĤ
Hemokultury
pozitivní
23%
pozitivní
33%
negativní
67%
negativní
77%
Infekce dýchacích cest
odbČry z tracheostomie 13
negativní
8%
ostatní
31%
KLEB. PNEU.
23%
PSEUM. AE.
15%
3. Dva velké okruhy problémţ
„
3. Dva velké okruhy problémţ
MRSA
„ výskyt na liberecké SJ v letech 2003 – 2005
„ pĜíþiny výskytu, hygienická opatĜení
Dýchací cesty
SER. MARC.
23%
STAPH.AUR.
19%
Setkávání pacientĤ z rĤzných zdravotnických
zaĜízení i z domova
„
V postakutní fázi
„
Chroniþtí pacienti s komplikacemi
IMC
„ informace o výskytu
„ opatĜení, léþba
4. Hygienická opatőení
Preventivní
Bariérový režim na oddČlení
Aseptické postupy
Hygienická péþe
Úþinný desinfekþní program
PĜísná individualisace pomĤcek
sborník p ednášek 2005.indd 9
8.12.2005 16:49:20
4. Hygienická opatőení
Represivní
FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE
Hlášení nosokomiálních nákaz
Isolace nemocného
Pravidelné odbČry biologického materiálu
Úþinná terapie vzniklých infekcí
Fraktury krþní páteĜe, jejich
léþba, hodnocení, komplikace na
spinální jednotce
Bielnik O., MrĤzek M.
Neurochirugická klinika
|FNsP Ostrava –Poruba
pĜednosta: MUDr.T.Paleþek, PhD.
Liberec 6.- 8.10.2OO5
Mechanismus úrazĤ páteĜe
• pĜímý – zĜídka-/stĜelná, bodná poranČní/
• nepĜímý – vČtšinou- nepĜímé pĤsobení sil na jednotlivé
pohybové segmenty
Podle pĤsobících sil rozlišujeme poranČní páteĜe:
¾
vertikálnČ - kompresivní
¾
flekþní – extenþní
¾
rotaþní
Podle patologicko - anatomického obrazu poranČní
vznikají poranČní:
¾
diskoligamentózní
¾
kostní
¾
kombinovaná
Léþba poranČní krþní páteĜe
Podání Solumedrolu dle protokolu NASCIS III
Konzervativní
• Krþní ortézy ( SchanzĤv, Philadelphia límec)
• HALO fixace
• Sádrové ortézy (Minerva)
• Crutchfieldova trakce
DČkujeme za pozornost.
Incidence
• krþní páteĜ bývá postižena v 1,5-3% pĜípadĤ polytraumat
• 45% úrazĤ páteĜe vzniká pĜi dopravních nehodách /hyperflexe,
decelerace/
• 20% pĜi pádech- kolapsové stavy,ze stromĤ,budov,lešení atd.
• 15% pĜi sportu- skoky do mČlké vody, paragliding, aj.
• u osob nad 75 let vznikají zlomeniny krþní páteĜe ve více než 60%
v dĤsledku pádĤ
• horní úsek (C1,C2) je postižen v 25% a dolní úsek (C3-Th1) v 75%
všech poranČní krþní páteĜe
Diagnostika
•
•
•
Anamnéza – analýza úrazového dČje, bolest, kam vyzaĜuje, hybnost, citlivost konþetin,
parestezie
Klinické vyšetĜení- pohled, pohmat, známky zhmoždČní, sufúze, deformity, otok,
nevyšetĜujeme pohyblivost krþní páteĜe, orientaþní neurol. vyšetĜení
Pomocné zobrazovací metody
9 RTG – 2 projekce-pĜedozadní, boþná, event. speciální projekce – plavecká na C/Th
pĜechod - zvednutá paže na stranČ lampy, Sandbergova projekce – C1-C3, šikmé snímky
– na interv. klouby, funkþní snímky v pĜedklonu a záklonu až po 2-3 týdnech
k vylouþení poúrazové instability., tomogramy
9 CT-detailnČ zobrazí kostní struktury, prĤsvit pát.kanálu, meziobra. ploténky, 3D
rekonstrukce zlomeniny usnadní pĜedoperaþní rozvahu
9 MRI-magnetická rezonance zobrazí páteĜní struktury - mČkké tkánČ, vazy, disky,
míchu, zachytí celou krþní páteĜ i s C/Th pĜechod
Operaþní léþba
• znovuobnovení stability, zlepšení komfortu bČhem
léþby, þasná rehabilitace
• chirurgický výkon neinterferuje s
farmakologickou léþbou
• chybí korelace mezi mírou rekonstrukce prĤsvitu
páteĜního kanálu a neurologickým zlepšením
• rozhodující je kinetická energie pĜi inzultupokraþující komprese a deformace pĜispívá k lézi
nervových struktur ménČ
10
sborník p ednášek 2005.indd 10
8.12.2005 16:49:21
Operaþní léþba
x
x
x
x
x
x
x
x
x
od 10/2002 – 04/2005 bylo na naší spinální jednotce hospitalizováno 19
pacientĤ s poranČním krþní páteĜe a lézí míšní
z toho byly 2 ženy a 17 mužĤ
nejmladší - 16 let, nejstarší - 75 let
prĤmČrný vČk hospitalizovaných byl 39 let
poranČní páteĜe – zlomeniny C3-1x, C4-2x, C5-3x, C6-4x, C7-1x,
subluxace C4/5 –2x, C5/6 –3x, C6/7 –3x
operace – 11x somatektomie- intersomatická fúze trikortikálním
štČpem+dlaha –7x, Harmsova klícka+dlaha-3x, 1x- somatektomie+ náhradaStryker +dlaha Biomet, 8x diskektomie+ náhrada MOP+dlaha, 2x zadní
stabilizace, jiné pracovištČ - 4 operace
komplikace - respiraþní insuficience –12x, bronchopneumonie –10x
uroinfekt 10x, dekubity – 4x
Pacient S.W.M.- 34 let
• CT - axiální Ĝez
obratlem C6
Pacient R.P. – 30 let
• Sražen automobilemsubluxace C6/7, úplná
transversální léze
míšní od segmentu
C7- Frankel A
Pacient S.W.M.- 34 let
• Autonehoda- Ĝidiþfraktura C6,C7neúplná transverzální
léze míšní od
segmentu C6 –
Frankel B
Pacient S.W.M.- 34 let
• Komplikace – sakrální
dekubitus, respiraþní
insuficience,
multiorgánové selhání
Pacient R.P. – 30 let
• CT - axiální Ĝez C6/7
Pacient R.P. – 30 let
Pacient R.P. – 30 let
• Operace – diskektomie
C6/7, náhrada
Tibonem+dlaha
• Komplikace – dekubit
v oblasti hlaviþky
metatarsu pravé nohy
V.prstu, respi.
insuficience
11
sborník p ednášek 2005.indd 11
8.12.2005 16:49:24
ZávČr
DČkuji Vám za pozornost
KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ
Chirurgie poranČní páteĜe zaznamenala v posledních letech
znaþný pokrok, jak v množství instrumentárií a metod ke
stabilizaci poranČných úsekĤ páteĜe, tak ve zpĜesnČní
indikací k operaþní léþbČ. Problematika poranČní krþní
páteĜe a míchy je úzce specializovanou oblastí a vyžaduje
koncentraci tČchto pacientĤ v centrech, která mají s terapií
dostateþné zkušenosti, možnosti interdisciplinární
spolupráce a návaznost na další rehabilitaþní léþbu a
resocializaci.
Anatomie
Kinesiologie
dýchání
P. Valouchová, Ph.D.
Páry žeber jsou spojeny s tČly obratlĤ
prostĜednictvím dvou kloubĤ:
Art. costovertebralis (dvojitý kloub)
Art. costotransversalis (jednoduchý kloub)
Klinika rehabilitace FN Motol
PĜednosta: Doc. PaedDr. P. KoláĜ
Pohyby v CV skloubení
Oba klouby tvoĜí mechanickou kloubní
dvojici:
- rotace kolem osy probíhající stĜedy obou
kloubĤ
(osa xx´pracuje podobnČ jako pant dveĜí)
- smČr této osy (vzhledem k sagitální rovinČ)
urþuje smČr pohybu žebra
Kapandji, 1974
Pohyby žeber v CV kloubech
Spodní žebra
– osa xx´ leží témČĜ paralelnČ se sagitální
rovinou Î s elevací žeber se Ï transversální
rozmČr hrudníku
Horní žebra
– osa yy´ leží ve frontální rovinČ Î s elevací
tČchto žeber se Ï antero-posteriorní rozmČr
StĜední žebra
– osa CV skloubení leží v úhlu 45° k sagitální
rovinČ
12
sborník p ednášek 2005.indd 12
Kapandji, 1974
8.12.2005 16:49:25
Pohyby hrudníku v sagitální
rovinČ
Sternum se pohybuje ventrálnČ a mírnČ
kraniálnČ:
- zmenšení úhlu mezi prvním žebrem a sternem
(výsledek axiální rotace kostální chrupavky)
- zmenšení úhlu mezi sternem a vertikálou
- zvČtšení chondro-kostálního úhlu 10. žebra
- zvČtšení úhlu mezi sternem a chrupavþitou
þástí žebra
Kapandji, 1974
Elasticita žeberních chrupavek
- bČhem nádechu dochází aktivitou nádechových
svalĤ k rotaci chrupavky kolem své podélné osy
tzv. axiální rotace chrupavky žebra
- elevace sterna Î dochází ke zmČnČ úhlĤ
mezi chrupavkami a sternem
- pružnost chrupavky žebra umožní bČhem
výdechu návrat hrudníku do výchozí pozice
Kapandji, 1974
Inspiraþní svaly
diaphragma (n.phrenicus, C3-C5)
m. levator costae
- zaþíná na špiþce processus transversus a upíná se na
horní hranu nižších žeber
mm. intercostalis externi
(nn. intercostales I-XI, Th1 – Th11)
- smČr vláken je kraniální a mediální
• m. IE mají na dorzální stranČ hrudníku mechanicky
výhodnČjší smČr vláken pro nádech, než-li vlákna na
ventro-kaudální stranČ hrudníku
(naopak smČr vláken na ventro-kaudální stranČ hrudního
koše podporuje výdech)
(A. De Troyer, 2005; Physiol. Rev.)
Diaphragma
Muskulo-tendinósní kopule, která tvoĜí dno
hrudníku – pars lumbalis, costalis, sternalis
PrĤchody pro jícen, aortu, dolní dutou žílu
Úpony vláken bránice
• hluboká vrstva žeberních chrupavek 7.-10.
• špiþka 11. a 12. žebra
• tČla obratlĤ (crus L1, L2)
• mediální povrch m. psoas major
• quadratus lumborum
Kapandji, 1974
sborník p ednášek 2005.indd 13
13
8.12.2005 16:49:27
zastavení poklesu centrum tendineum
Funkce bránice
- kontrakcí vláken je centrum tendineum
taženo kaudálnČ (jako píst pumpy)
- pokles bránice je kontrolován
protažením tkání mediastina a resistencí
abdominálních orgánĤ
Î stává se PF
zmČna smČru svalového tahu
(smČrem k PF na centrum tendineum)
elevace dolních žeber
= Ï transversálního rozmČru dolního
hrudníku
souþasnČ s pohybem sterna dochází
k elevaci horních žeber
Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního
rozmČru hrudníku
Vztah bránice a bĜišních
svalĤ
‰ bránice a bĜišní svaly pracují ve vzájemnČ
vyváženém pohybovém režimu,
v tzv. ko-aktivaci
‰ pĜi nádechu je nutná mírná aktivita
bĜišních svalĤ a pánevního dna
PF
‰ svaly jsou v aktivní kontrakci, ale v
Kapandji, 1974
Inspirace
reciproþním vztahu - nádech = n napČtí
bránice a p napČtí bĜišních svalĤ
a pánevního dna
Auxiliární nádechové svaly
m. sternocleidomastoideus,
scalenus medius, anterior, posterior
(v pĜípadČ je-li C páteĜ stabilizována extenzory)
m. pectoralis major and minor
(úþast na nádechu je-li humerus v abdukci))
spodní vlákna m. serratus anterior
a lattisimus dorsi
Exspirace
Kapandji, 1974
Primární exspiraþní svaly
mm. intercostalis interni
(vlákna smČĜují kraniálnČ a laterálnČ)
– deprese žeber
m. transversus thoracis (sternocostalis)
(z 2 – 6 žeber smČĜují vlákna kaudálnČ a mediálnČ na
sternum – deprese pĜíslušných žeber)
(je-li humerus v abdukci)
m. serratus posterior superior
m. iliocostalis - horní þást
(od proc.transversus C3 – C7 na 1-6 žeberní oblouky)
Auxiliární výdechové svaly
- umožĖují forsírovaný výdech, ValsalvĤv manévr
• bĜišní svaly
– m. rectus, m. obliquus externus a internus,
m. transversus bdominis (Th5 – L1)
• dolní vlákna mm. iliocostalis,
• mm. longissimus,
• m. serratus posterior inferior,
• m. quadratus lumborum
14
sborník p ednášek 2005.indd 14
8.12.2005 16:49:28
Patokinesiologie dýchání
Atonie a hypotonie bĜišních svalĤ
Aktivní jizva na bĜiše nebo hrudníku
Paradoxní dýchání
Horní typ dýchání
Respiraþní onemocnČní
Dýchání zmČnČno polohou tČla:
v leže na boku
v leže na zádech
Skolióza
Kapandji, 1974
Horní typ dýchání
Î Aktivace auxiliárních nádechových svalĤ
bČhem klidového dýchání
- zvýšení svalového tonu auxiliárních
nádechových svalĤ a horních fixátorĤ lopatek
Î úponové bolesti v oblasti C p
- chybí laterální pohyb dolních žeber
- nerozvíjí se mezižeberní prostory
Transverzální léze míšní
zastavení poklesu centrum tendineum
Î stává se PF
zmČna smČru svalového tahu
(smČrem k PF na centrum tendineum)
elevace dolních žeber
= Ï transversálního rozmČru dolního
hrudníku
souþasnČ s pohybem sterna dochází
k elevaci horních žeber
Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního
rozmČru hrudníku
DČkuji za pozornost
• brániþní inspirace (vysoké léze C5 - C7)
• plegie/paréza mm. intercostales externi
• plegie/paréza bĜišních svalĤ
Î pro fci bránice chybí PF na žebrech
Î neefektivní kontrakce bránice
Ð nitrobĜišní tlak
potíže s expektorací - Ï riziko vzniku
atelektázy
15
sborník p ednášek 2005.indd 15
8.12.2005 16:49:29
MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
Co znamená MRSA?
MRSA
výskyt a režimová opatĜení
JirkĤ H., KĜíž J.
Spinální jednotka pĜi Klinice rehabilitace
FN Motol
Staphylococcus aureus
nejþastČjší patogen, který se pĜenáší na
kĤži a v nose zdravých lidí
zpĤsobuje nevýznamné infekce, ale také
infekce chirurgických ran a onemocnČní
plic
výskyt MRSA – nemocnice, zejména
chirurgické obory
léþba ATB – získaná odolnost vĤþi ATB
penicilinové Ĝady – MRSA
Rizikový pacient
Chronické rány, dekubity
Operace
Invazivní vstupy - CŽK, PK, EPI
UPV, tracheostomie
Dlouhodobá ATB léþba
Pacient, který má v anamnéze MRSA – vždy
pozitivní
Meticilin-rezistentní Staphylococcus
aureus
Multi-rezistentní Staphylococcus aureus
Podíl MRSA kmenĤ izolovaných v
nemocnicích
v USA je asi 50% izolovaných
stafylokokových kmenĤ rezistentních
v západoevropských zemích asi 30%
v ýeské republice asi 6%
Prevence
StČry pĜed pĜijetím rizikového pacienta
– Krk, nos, perineum
– Kožní defekt, dekubit
– Moþ
Pacient s MRSA je pĜijímán rovnou na
izolaci
Pacient s MRSA není dĤvod k nepĜijetí na
jakékoli pracovištČ !
Spolupráce s ústavním hygienikem
a epidemiologem
ZjištČní MRSA na mikrobiologii - hlášeno
– na oddČlení, kde je pacient hospitalizován
– na odd. hygieny, která provede kontrolu, zda
je zaveden BOR
Pravidelné stČry celého oddČlení
BOR – bariérový ochranný
režim
Izolace pozitivního
pacienta
Izolace kontaktĤ až
do doby 3 negativních
výsledkĤ (krk, nos,
perineum, kožní
defekt)
Pouþení personálu
Dodržování BOR –
hygiena rukou
16
sborník p ednášek 2005.indd 16
8.12.2005 16:49:30
OpatĜení u MRSA pozitivních
pacientĤ
izolace – nejlépe jednolĤžkový pokoj
s koupelnou, pokoj je oznaþen nápisem
IZOLACE
pomĤcky na pokoji jednorázové (které se
odhazují do pytle s infekþním odpadem) , nebo
vyþlenČné pro pacienty (dekontaminace všech
pomĤcek, které se odnášejí z pokoje v 4%
chloraminu, napĜ. talíĜe, nástroje)
OOPP – osobní ochranné pracovní pomĤcky
dennČ þisté prádlo
pĜed vstupem na izolaci – empír, þepice,
ústenka, rukavice (vše se odkládá pĜi odchodu z
pokoje)
po odchodu z pokoje dezinfekce rukou
rohož k oþištČní obuvi
dekontaminace prádla a odpadu
vyþlenČné pomĤcky pro úklid zĤstávají na pokoji
návštČvy – musí dodržovat BOR, písemné
pouþení
vyþlenČná sestra – skupinová péþe
pĜevoz pacienta – sál, RTG, sanita, apod. – vždy
HLÁSIT MRSA - pacient jako poslední,
domluven þas, OOPP
ambulantní pacienti
propuštČní, pĜeklad pacienta
ZRUŠENÍ IZOLACE – dekontaminace a
likvidace všech pomĤcek, vystĜíkání pokoje
dezinfektorem, germicidní lampa
Doporuþení pro eliminaci MRSA
dĤsledná hygiena rukou – Promanum N,
Sterilium
celková koupel pacienta - Skinsan scrab foam
apod. nebo omývat celé tČlo 1% roztokem
Betadine, Braunol
nos - vytírat Betadine mast, Bactroban
krk – kloktat Betadine, Octenisept
kožní defekty a dekubity – Betadine, Inadin,
Dermacyn, Prontosan atd.
jednorázové pomĤcky
dekontaminace – pĜedmČtĤ, ploch a podlah –
Melsept SF, Hexaqart plus atd.
ZávČr
MRSA pozitivní pacient = drahý pacient
– materiál
– ATB
– personál
DČkuji za pozornost
17
sborník p ednášek 2005.indd 17
8.12.2005 16:49:31
POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY
POMģCKY PRO RESPIRAýNÍ
FYZIOTERAPII U PACIENTģ PO
POŠKOZENÍ MÍCHY
Mgr. Lucie Spáþilová
DÝCHÁNÍ
Základní vitální funkce (dýchat znamená žít)
1.
‰ Vztah k ostatním tČlním systémĤm (krevní
obČh, metabolizmus, svalový aparát, trofika)
‰ Vztah k postuĜe, lokomoci, Ĝeþi, polykání
ěízeno automaticky z prodloužené
míchy
2.
Klinika rehabilitace FN Motol
PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ
MÍŠNÍ TRAUMA A DÝCHÁNÍ
•
•
z
ÚroveĖ léze (pod Th12 zachovány všechny
skupiny respir. svalĤ, nad Th12 postižení exp.
svalĤ a svalĤ hlubokého inspiria, C4 - ventilátor)
‰ Vegetativní funkce ovlivnitelná volní i
reflexní motorickou kontrolou
PATOFYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ U SCI
ZmČna mechaniky dýchání dle výšky léze
1.
–
Kompletnost/inkompletnost léze
(kompletní léze v Th a C oblasti znamená
kompletní ochrnutí svalĤ pod úrovní léze,
inkompletní postižení – þásteþný návrat nČkterých
respiraþních funkcí)
Porucha oþišĢovacích mechanizmĤ plic
2.
ŸZvýšená tvorba hlenu a jeho stagnace
– Neefektivní kašel Ÿ atelektáza
opakované pneumonie
Respiraþní komplikace – hlavní pĜíþina úmrtí u
SCI
NUTNOST HYGIENY DÝCHACÍCH
CEST
Cíl RFT: þistota DC a prevence respiraþních
komplikací, mobilizace a správná evakuace hlenu
Efektivní kašel:
z Dostateþné množství a správné složení sekretu
z NepĜítomnost mechanizmĤ bránících odstranČní
hlenu
z Vhodná poloha (na boku, v sedČ)
z Správné naþasování
z Vhodná asistence (manuální – 1 nebo 2 osoby,
abdominální bandáž)
AKTIVNÍ TECHNIKY RFT
z Techniky
ovlivĖující dýchání
(dlouhá ústní brzda, otevĜený výdech, huffing,
autogenní drenáž)
z Cviþení
k mobilizaci hrudníku a vytvoĜení
svalové rovnováhy
z Cviþení na podporu vytrvalosti a obratnosti
Mechanizmus úþinku respiraþních technik:
Kolísání prĤsvitu bronchĤ, výdechové
pĜekážky, oscilace, zmČny polohy
Omezení pohyblivosti hrudníku Ÿ omezení
dechových objemĤ a VCP
PASIVNÍ TECHNIKY RFT
z Polohování
a zmČny polohy, polohy
usnadĖující dýchání (polohová drenáž)
z
U pacientĤ s UPV nebo obecnČ zhoršenou mechanikou
dýchání jsou špatnČ ventilovány dorzální partie plic,
pasivnČ je expandována „volnČjší“ þást hrudníku a bránice
na stranČ volné bĜišní stČny, pokud to jde – polohování na
bĜiše
z Kontaktní
dýchání
z Manuální vibrace pĜi výdechu
z Masážní hlazení mezižeberních prostor
z Kožní, svalové a fasciové techniky
POMģCKY PRO RFT
zOdpor proti nádechu
zOdpor proti výdechu
(positive expiratory pressure)
–Flutter
–Acapella
–PEP masky, systémy
18
sborník p ednášek 2005.indd 18
8.12.2005 16:49:32
FLUTTER
z Oscilující PEP systém
FLUTTER
z Použití
vČtšinou v sedČ, možná i varianta
vleže na zádech
z Podobá
se dýmce, skládá se z tČla, trychtýĜe s
výdechovým otvorem, kovové kuliþky a víka s
þetnými otvory
z Vydechujeme
proti odporu, který klade kuliþka
vydechovanému vzduch. Kuliþka se pohybuje
podél stČn nahoru a dolĤ.
FLUTTER
z
Jak pĤsobí?
Zvyšuje se tlak v bronších a v plicích - dýchací cesty
jsou pĜi výdechu déle otevĜené a to i pĜi poškozených a
nestabilních bronchiálních stČnách
z
Rychlé zmČny tlaku (oscilace) - rychlé pohyby
bronchiální stČny - vibrace - uvolnČní sekretu.
z
Podobný efekt jako autogenní drenáž a ACBT
(saturace O2, hodnoty krevních plynĤ, kvalita plicních
funkcí)
ACAPELLA
4 souþásti:
1. Snímatelný náustek (po sejmutí lze nasadit masku nebo
na TS)
ýíselník (otáþivé koleþko) pro nastavení
odporu (frekvence)
3. Snímatelný kryt
4. Snímatelné vahadlo
2.
z Horizontální
výchozí
poloha flutteru, zmČnou
úhlu se modifikuje
výdechový odpor
ACAPELLA
z Vibraþní
z
(oscilující) PEP systém
(kombinuje výhody pozitivního výdechového tlaku a vibrací
pĜenášených na DC)
z Mechanizmus
úþinku:
vydechovaný plyn prochází
konusem, který je pĜerušovanČ ucpáván zátkou pĜipojenou k vyvažovacímu
zaĜízení což produkuje vzduchové oscilace, knoflík na konci pĜístroje
pĜizpĤsobuje vzdálenost magnetu a vyvažovacího zaĜízení þímž ovlivĖuje
frekvenci, amplitudu a prĤmČrný výdechový tlak
z Využití
v rĤzné prostorové orientaci,
pacient mĤže sedČt, ležet nebo stát
SROVNÁNÍ FLUTTERU A ACAPELLY
Pilotní studie:
z Hodnocení frekvence, amplitudy, prĤmČrného tlaku (v
rozsahu 5 – 30 L/min)
z Acapella - vyšší výdechový tlak a vyšší amplituda
z V obtížném nastavení (zelená) acapella produkuje
pravidelnČjší oscilace, lepší efekt pro hygienu dýchacích
cest
www.dhd
– Volsko, T.,A., DiFiore J.,M., Chatburn R., L. (2003). Performance Comparsion of
Two Oscilating Positive Expiratory pressure Devices: Acapella Versus Flutter.
Respiratory Care, vol 48 No 2
z
www.thev
Terapie Acapellou je pacienty lépe tolerovaná a zabere
polovinu þasu než klasické prvky dechové RHB
www.jhem
– Mahimeister MJ et al. (1991). Positive expiratory pressure mask therapy.
Respiratory Care
www.chei
DALŠÍ POMģCKY PRO RFT
zTheraPEP – další oscilující PEP
systém
zTzv. kompresivní vesty –
vysokofrekvenþní komprese hrudníku
s oscilacemi
z„CoughAssist“ – neinvazivní metoda stĜídavé
aplikace pozitivního a negativního tlaku na DC
pacienta k usnadnČní odstranČní
bronchopulmonární sekrece, nádstavec pro TS,
pokles tlaku simuluje kašel
ZÁVċREM
z Význam
respiraþní fyzioterapie v léþbČ
spinálních pacientĤ
DċK
z PomĤcky
využívající odpor proti výdechu
(PEP systémy)
z Acapella
– využití v rĤzných polohách,
jemné dosování odporu, lze u TS
19
sborník p ednášek 2005.indd 19
8.12.2005 16:49:34
PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY
Propriomed
PROPRIOMED
VYUŽITÍ U PACIENTģ PO
PORANċNÍ MÍCHY
Mgr. L. Spáþilová, Mgr. Š. ŠpaĖhelová, Mgr. M.ŠafáĜová
Klinika rehabilitace FN Motol
PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ
ÚrovnČ Ĝízení
1) SPINÁLNÍ – nocicepcí se mČní aktivita
ƒ Neuroortopedická pomĤcka souþást
konceptu posturální terapie MUDr.
Eugena Raševa
ƒ Stabilizovat funkþnČ motoriku –
zlepšení synergické aktivace svalĤ,
které pĜi akci pracují jako antagonisté
ƒ OvlivnČní koordinaþních programĤ
(funkþní stabilizace motoriky)
PROPRIOMED
Ocelový prut délky 100 -190cm
interneuronové sítČ, je to vztah inhibice a
hyperexcitace fázických svalĤ
2) SUBKORTIKÁLNÍ – nociceptory mČní
O
r
ch
p
ný
an
ól
O
lov
ce
t
ru
ýp
dl o
Ma
v
ek
Fr
y
tor
ulá
g
e
ír
þn
en
posturální Ĝízení (bez vjemu bolesti)
3) KORTIKÁLNÍ – nocicepce je vnímaná
jako bolest, zesiluje subkortikální reakci
4 délky PROPRIOMEDU
lehké
‰ 190cm - frekvence 2,5 – 3,5Hz – nejlehþí
‰ 170cm - nejþastČji používaný - f: 3 – 4,5Hz
‰ 150cm - f: 3,9 – 5,5 Hz – nejtČžší
‰ 100cm „LIGHT“ f : 3 – 4,5 Hz -
pro pacienty s tČžkým strukturálním postižením
_____________________________________
‰ délku volíme podle schopností pacienta
‰ pozn.: frekvence se pĜekrývají
nejobtížnČjší
INDIKACE:
‰ nestabilní rameno
‰ kalcifikace, subacromiální bolestivost
‰ chronické luxace ramenního kloubu
‰ postradikulární syndromy C a L páteĜe
‰ tendence k retrakci vaziva
‰ M.BechtČrev
‰ M.Scheuermann /hlavnČ adolescenti/
INDIKACE:
‰ funkþní instabilita páteĜe
‰ stp. endoprotéze ramenního kloubu
‰ stp. operaci páteĜe
‰ whiplash injury
‰ chabé nekompletní parézy /m.triceps br.,
serratus ant/
‰ neurologické onemocnČní s inhibicí
pletence ramenního /RS, Erb Duchenne/
‰ artrózy
20
sborník p ednášek 2005.indd 20
8.12.2005 16:49:35
KONTRAINDIKACE:
‰ bolest vznikající bČhem cviþení s
propriomedem
3 stupnČ posturální terapie
1) Optimalizace aferentní informace redukce
nocicepce (horká role, TMT, mobilizace, …)
2) Reciproþní inhibice v celých ĜetČzcích
3) Vlastní posturální terapie
cíl: synergická koaktivace
‰ zánČty
ÚýINEK:
Zlepšení koaktivace svalĤ pletence ramenního,
zlepšení spolupráce svalĤ (ve fázické i posturální
funkci)
Kondice
‰ akutní výpotek
‰ ankylóza v kloubu
4. stupnČ terapie
4. stupnČ terapie
1.rovina oscilace
Paže v klidu
2.rovina oscilace
Paže v pohybu
Paže v klidu
kmit propriomedu je ve smČru prodloužené osy pĜedloktí
Pravidla cviþení s
Propriomedem
‰ sledování výchylek klíþových oblastí / SIAS,
acromiony/ MAX 1-2cm ve všech rovinách
‰ nácvik v rozfázovaných polohách
‰ Nácvik shora dolĤ
‰ Úþinný terapeutický rozkmit 60 cm
ƒ Délka cviþební jednotky je 4 – 8 – 10s
‰ Následuje uvolnČní, vyklepání paže
‰ Poþet „kmitĤ“ 20 – 200 tj. 5 – 50 min
Paže v pohybu
kmit propriomedu je kolmý na osu pĜedloktí
6 základních cvikĤ:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Vertikální dekyfotizace
Horizontální dekyfotizace
Cvik pro m.supraspinatus
Cvik pro m.infraspinatus
„oštČp“
BĜišní svaly
Variace podle fantazie terapeuta
Zabránit provČšení – ovl. frekvence
1) v
ká
erti
de
lní
ce
tiza
o
f
ky
1) vertikální dekyfotizace
21
sborník p ednášek 2005.indd 21
8.12.2005 16:49:38
1) horizontální dekyfotizace
1) horizontální dekyfotizace
3) m.supraspinatus
3) m.supraspinatus
4) m.infraspinatus
4) m.infraspinatus
5) o
štČp
5) „oštČp“
22
sborník p ednášek 2005.indd 22
8.12.2005 16:49:43
100 x 170
100cm
+ délka, váha
- nižší úþinek na trup
170cm
- délka
+ vliv na rameno i trup
6) BĜišní svaly
Zvyšování obtížnosti
Vyzkoušet u kvadruplegikĤ
Motivace
Náhradní úchop
Autoterapie
Chronické bolesti ramen
Variace cviþení s propriomedem
ZÁVċREM …
ƒ Zlepšení koaktivace svalĤ pletencĤ
ramenních i svalĤ trupu
ƒ Centrace a stabilizace pletencĤ ramenních
a páteĜe
ƒ Možnost volby obtížnosti a motivace
pacienta
ƒ Zkušenosti u paraplegikĤ
… ZÁVċREM
ƒ Kurz MUDr. Raševa poĜádaný na FTVS na
jaĜe 2005
[email protected]
ƒ Cena 300€ (cca 10 000 Kþ)
ƒ www.bioswing.de
DČkujeme za pozornost
[email protected]
23
sborník p ednášek 2005.indd 23
8.12.2005 16:49:45
SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH – ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU
SRJ v RÚ Kladruby byla otevĜena 1.7.2002. Je umístČna na
pĤvodním neurologickém oddČlení v 1. patĜe lĤžkové budovy,
má 40 lĤžek.
SRJ v RÚ Kladruby
zkušenosti a poznatky z 3-letého provozu
1.7.2002 – 30.6.2005
Pacienti jsou ubytováni v 15 dvoulĤžkových, 2 tĜílĤžkových
a 4 jednolĤžkových pokojích. Pokoje jsou standardnČ vybaveny
elektrickými polohovacími lĤžky, antidekubitními matracemi, stolky a
skĜínČmi.
Hygienické zázemí je ve 4 koupelnách na protilehlé stranČ chodby.
prim. MUDr. Marie Kulakovská
6.10.2005
tab. 1 - složení pacientĤ podle pĜíþiny vzniku postižení
Rehabilitaþní léþba probíhá od pĜijetí na lĤžkové oddČlení
systémem pozvolné zátČže pĜibližnČ 14 dní a poté je
témČĜ plnČ pĜevedena na rehabilitaþní oddČlení. Zde je
pacient postupnČ trénován podle individuálního programu
k maximálnČ možné úrovni pĜedpokládané pohybové
aktivity.
Za 3 roky provozu bylo na spinální rehabilitaþní jednotce
RÚ Kladruby léþeno 333 pacientĤ s þerstvým míšním
postižením.
½ 2002
2003
2004
½ 2005
65
117
101
50
½ 2002
2003
2004
½ 2005
celkem
úrazy
48
81
82
34
245
tumor
6
12
9
5
32
výhĜezy plotének
5
12
9
5
31
ischemie
3
7
1
4
15
infekce
3
5
0
2
10
celkem
65
117
101
50
333
témČĜ ¾ míšních postižení byly zpĤsobeny úrazem
tab. 2 - složení pacientĤ podle mechanizmu úrazu
½ 2002
2003
2004
½ 2005
celkem
auto
8
24
18
7
57
moto
4
8
8
2
22
kolo
8
5
5
2
20
skok
10
10
7
3
30
pád
13
19
34
15
81
jiné
5
15
10
5
35
celkem
48
81
82
34
245
alkohol
5
5
9
4
23
TS
2
15
6
3
26
tab. 3 - složení pacientĤ podle výšky postižení a pohlaví
½ 2002
2003
2004
½ 2005
celkem
117
kvadru
muži
25
44
34
14
45%
ženy
5
11
11
6
33
para
muži
27
52
44
19
142
55%
ženy
celkem
8
10
12
11
41
65
117
101
50
333
z tabulky vyplývá že v prĤbČhu sledovaných let stoupl podíl míšních
postižení žen z 5:1 v roce 2002 až na témČĜ 2:1 v roce 2005. V prĤmČru
za 3 roky poþet kvadru i para postižení je v pomČru 3,5 : 1. (M:Ž)
nejþastČjším mechanizmem úrazu se v posledních letech staly pády a až poté
autohavárie, skoky a jiné pĜíþiny
tab.4 - složení pacientĤ podle tíže postižení
½ 2002
totální
½ 2005
celkem
kv
pa
kv
pa
kv
pa
kv
pa
kv
pa
26
7
29
24
21
36
5
9
81
76
ƶ 33
47%
subtotální
7
10
ƶ 17
25%
2003
ƶ 53
10
11
ƶ 21
2004
ƶ 57
11
16
ƶ 14
11
ƶ 27
ƶ 157
8
ƶ 19
Celkový souþet totální a subtotální léze:
parciální
28%
2
13
ƶ 15
celkem
tab. 5 - poþet vozíþkáĜĤ (totální+subtotální léze)
35
30
ƶ 65
13
32
ƶ 45
50
67
ƶ 117
13
4
ƶ 17
55
56
ƶ 101
4
13
ƶ 15
20
30
ƶ 50
39
45
totální
kvadru
½ 2002
2003
ƶ 84
241
30
62
ƶ 92
150
183
ƶ333
z celkového poþtu léþených pacientĤ zĤstalo 72% na vozíku.
2004
½ 2005
celkem
celkem
26
subtotální
para
kvadru
7
7
ƶ 33
29
24
10
36
11
9
11
8
ƶ 19
76
157
16
ƶ 27
ƶ 14
81
11
ƶ 21
ƶ 57
5
10
ƶ 17
ƶ 53
21
celkem
para
39
50
74
84
33
45
84
241
cca 1/3 pacientĤ s kvadru postižením zĤstává nesobČstaþných a pĜibližnČ další 1/3
pacientĤ s para postižením je upoutána výhradnČ na vozík.
24
sborník p ednášek 2005.indd 24
8.12.2005 16:49:48
tab. 7 - komplikace léþby
tab. 6 - složení pacientĤ podle vČku
20-30
½ 2002
11
30-40
40-50
18
50-60
8
60-70
12
11
70-80
5
80-90
celkem
65
0
½ 2002
2003
2004
½ 2005
celkem
uroinfekce
18
39
20
7
84
dekubity
10
29
41
11
91
1
2
1
1
5
3
2003
15
22
26
28
18
4
4
117
flebotrombozy
2004
11
17
19
18
24
6
6
101
MRSA
-
-
-
3
½ 2005
5
7
6
10
9
8
5
50
pneumonie i ICD
-
1
1
2
4
3
4
4
2
13
celkem
42
62
59
68
62
23
15
333
kalcifikace paraart.
%
13
19
18
20
18
7
5
100
spasticita
7
3
4
2
16
deprese
4
4
5
6
19
reoperace
1
2
-
-
3
zastoupení vČkových skupin od 30 – 70 let je víceméĖe rovnomČrné
Z tabulky je patrný úbytek uroinfekcí. MírnČ pĜibylo dekubitĤ.
tab. 8 - kolik pacientĤ po úrazu pĜichází ze SJ
tab. 9 - obložnost SRJ v RÚ Kladruby
Brno
Liberec
Motol
Ostrava
NCH, LDN,
neurologie,
chirurgie
½ 2002
11
2
-
-
35 (48-13)
2003
8
7
-
1
65 (81-16)
25
2004
12
27
21
-
22 (82-60)
73
½ 2005
5
10
18
-
1 (34-33)
100
SJ
celkem
36
46
39
1
%
123 (245-122)
ZávČr
1. na SRJ v Kladrubech bylo za 3 roky léþeno:
333 pacientĤ s míšním postižením
•
•
157 pacientĤ s totální míšní lézí
•
76 paraplegických
•
81 quadruplegických
84 pacientĤ se subtotální lézí
•
45 tČžce paraparetických
•
39 tČžce quadruparetických
2003
2004
2005
73,3 %
78,7 %
79,53 %
81,96 %
obložnost SRJ se pohybovala v prĤmČru kolem 80%
za 3 roky provozu SRJ v Kladrubech prošlo SJ 122 pacientĤ po úrazu
- se vznikem nových SJ poþet pacientĤ narĤstal.
•
2002
2. u ¾ pacientĤ (245) byl pĜíþinou vzniku úraz
3. v prĤbČhu 4 sledovaných let stoupl poþet postižení u žen
4. ubylo uroinfekcí, pĜibylo dekubitĤ
5. spinálními jednotkami prochází stále vČtší poþet pacientĤ po úrazech Za první
polovinu roku 2005 to bylo na SRJ v Kladrubech témČĜ 100%.
tab. 10 – ýIK (þistá intermitentní katetrizace)
2002
21
2003
65
2004
79
2005
34
poþet pacientĤ kteĜí odcházeli ze SRJ s režimem ýIK
6. zlepšila se komunikace mezi spinální rehabilitaþní jednotkou a spinálními
jednotkami, informovanost lékaĜské veĜejnosti o systému péþe o míšní postižení
je však stále malá
7. dle mých poznatkĤ a zkušeností se kvalita péþe o pacienty po úrazech s
postižením míchy významnČ zvýšila a stále se zvyšuje díky operativní léþbČ a
péþi na spinálních jednotkách
8. nedoĜešeným problémem zĤstává následná péþe po opuštČní spinální
rehabilitaþní jednotky. Je tĜeba zajistit celoživotní rehabilitaci, rekvalifikaci a
resocializaci þlovČka s podstatnČ zmČnČnou životní situací
9. snahou rehabilitaþního týmu v RÚ Kladruby je ukázat pacientovi nové cesty k
uplatnČní. K tomu slouží už více než 3 roky pĤsobící cviþebna s výukou obsluhy
poþítaþe a užívání internetu. Koncem Ĝíjna 2005 bude zahájen mezinárodní
studijní program “Leonardo – Da Vinci” vytvoĜený ve spolupráci s fakultou
informatiky ýUT v BrnČ, jehož cílem je umožnit, eventuelnČ rozšíĜit lidem se
vzniklým handicapem nové pracovní pĜíležitosti
25
sborník p ednášek 2005.indd 25
8.12.2005 16:49:50
TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ
Transkraniální magnetická
stimulace
Transkraniální magnetická
stimulace pacientĤ s míšní lézí
KĜíž J.1, Zedka M.2, Hyšperská V.1
1. Spinální jednotka pĜi Kl. rehabilitace FN Motol
2. Klinika dČtské neurologie FN Motol
neinvazivní metoda, pomocí které je možné
sledovat a ovlivĖovat aktivitu v rĤzných
oblastech CNS
Transcranial magnetic
stimulation (TMS)
Princip
Cívka – indukce magnetického pole
elektrické zmČny v mozku –
depolarizace nervových bunČk
stimulace nebo inhibice mozkové
aktivity
Plasticita
Léþebné využití TMS
z
Vznik léze v mozku
Psychiatrie
z
výpadek funkce
funkþní reorganizace
Léþba schizofrenií, depresí
obnovení funkce (i nČkolik mČsícĤ po
z
Neurologie
z
úraze)
Léþba RS, DMO, CMP, M. Parkinson
Plasticita
z
I pĜi míšní lézi!!!
TMS
z
Schopná zaznamenat
z
z
Mozek pomáhá reparaci poškozené míchy
z
z
excitabilitu mozkové kĤry
excitabilitu kortikospinálních drah
Tím lze urþit vztah mezi
z
z
rozsahem míšního poškození
aktivitou mozkové kĤry
mapuje plasticitu
26
sborník p ednášek 2005.indd 26
8.12.2005 16:49:51
TMS
z
Možnost indukce zmČn v mozkové kĤĜe
pomocí repetitivní TMS
z
PĜetrvávání zmČn i po ukonþení aplikace
Studie SJ Motol
1.
Definice vztahu mezi úrovní excitability
motorického kortexu a rozsahem
míšního poškození
2.
OvlivnČní excitability kortexu pomocí
rTMS a tím zlepšení funkþního výsledku
Dílþí výsledky
Soubor pacientĤ
PĜi míšních lézích dochází ke zmČnám
excitability kortexu
U každého pacienta je excitabilita kortexu jiná,
závisí na
1.
z
1. etapa
2.
10 pacientĤ v subakutním stádiu po úraze
z 2-3 vyšetĜení
z
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3.
Dílþí výsledky
4.
5.
6.
7.
Když se excitabilita CS drah zvyšuje, kortex se
utlumuje – vrací se k normálu?
ZmČny se vyvíjejí v þase a mĤžeme tak
pĜedpovídat funkþní výsledek
U Th a L lézí se pĜechodnČ objevuje zvýšená
excitabilita CS drah pro HK bez zmČny
excitability kortexu
BezprostĜednČ nad i pod lézí dochází ke
zmČnám vedení drah, zĜejmČ vlivem mediátorĤ
vyplavených v místČ léze
PodaĜí-li se rTMS mozku udržet funkþní CS
dráhy, které jsou neprĤchodné vlivem
mediátorĤ, mohlo by to významnČ zlepšit
funkþní výsledek
Když je poúrazovČ excitabilita CS drah
snížená, excitabilita kortexu je zvýšená
Šý., 22 let, fr. L3, epidurální hematom, paraparéza, vyš. D31 a D63
Amplituda MEP (uV)
2000
1500
ěa da 1
1000
ěa da 2
500
0
L TA
P TA
L quad
P quad
P TA - re cruitme nt (uV)
1500
1000
P bic - re cruitme nt (uV)
10000
5000
500
0
0
0
20
40
60
80
100
0
100
P TA - ko rtikálni inhibice (% TS )
20
40
60
80
100
P bic - ko rtikálni inhibice (%)
100
50
50
0
0
0
Hypotéza
výšce léze
typu léze
rozsahu léze
dobČ od úrazu
terapii
reparaþních procesech
???
5
10
15
0
5
10
15
rTMS ovlivĖuje þinnost mozku
z
Nízkofrekvenþní stimulace (< 1 Hz) má
tlumivé úþinky.
z
Vysokofrekvenþní stimulace má budivé
úþinky.
z
Úþinky pĜetrvávají nČkolik hodin až dnĤ
27
sborník p ednášek 2005.indd 27
8.12.2005 16:49:52
Rok 2004 – Belci et al.
PĜedpoklady
1.
2.
Aplikace 10Hz rTMS primární motorické
kĤry trvající 20 min po dobu 5 dnĤ
významnČ zvýší její excitabilitu
Tato zmČna povede ke zvýšenému vlivu
mozkové kĤry na spinální centra a tím
umožní zlepšení motoriky
z
TMS ovlivĖuje i procesy probíhající v míše
z
Snížení kortikální inhibice
zlepšení
þití a motoriky podle ASIA u 5 pacientĤ
ZávČr
Využití rTMS k ovlivnČní spasticity
3 studie
z Krátkodobý efekt (2-24 hod)
z Metoda
z
z
z
Aplikace TMS paravertebrálnČ na L2-L4
Hodnocení problematické
TMS ve spolupráci s Kl. dČtské neurologie
z Spasticita u DMO
z TMS - souþást léþby pacientĤ s ML
z
Ashworth nestaþí
z Pendulum test
z
DČkuji za pozornost
28
sborník p ednášek 2005.indd 28
8.12.2005 16:49:54
Dostálová Vlasta
Universita Karlova
LékaĜská fakulta v Hradci Králové
Neurochirurgická klinika
Fakultní nemocnice Hradec Králové
NASCIS III
Zvýšení incidence pneumonie, TEN, a GI krvácení ve srovnání s
placebem
Zvýšení incidence pneumonie a sepse pĜi 48 hod podávání ve
srovníní s 24 hod protokolem
Úvod
„
„
„
Není prokázáno zlepšení neurologického postižení
Repozice, stabilizace a rekonstrukce
páteĜe
Konzervativní léþba
Resuscitaþní péþe
„ Psychologická terapie
„ NASCIS III
„
UPV u spinálního traumatuindikace, pĜíþiny
„
Oxygenaþní selhání plic
/PaO2 < 70 torr (FiO2 0,4), OI < 200/
„
Ventilaþní selhání plic /PaCO2 > 55 torr/
PĜedpoklad zvýšené mortality v dĤsledku plicních komplikací
Cut-off time pro zahájení léþby
Operaþní léþba
• Atelektáza, pneumonie, aspirace, ALI, ARDS, PNO
• Apnoe (nad C4)
• Brániþní dýchání + akutní dekompenzace
Na podkladČ EBM nedoporuþeno k rutinní léþbČ
Rabchevsky AG, Fugaccia I, Sullivan PG, et al. Efficacy of methylprednisolone therapy for the injured
rat spinal cord. J Neuroscience Research 68:7–18, 2002.
15. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. High dose methylprednisolone in the management of acute
spinal cord injury—a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord 38:273–286, 2000.
• Edém míchy (C4/5 za 80 hod, C6/Th1 za 146 hod)
• Pneumonie
• Steroidní myopatie
• Sedace, CA
Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, EMT-P. Steroids are effective in the treatment of acute spinal cord
injury.EMS Mythology: Part 5
Kylie Taggart, Alta. no longer using drug for spinal cord injury. Neurosurgeons review practice
guidelines; red flags over use of methylprednisolone
„
Plicní mechanika
• RR > 35min
• VC < 15 ml / kg
• Maximální inspiraþní podtlak < 25 cm H2O
ZajištČní dýchacích cest -NPPV
(neinvazivní ventilace pozitivním pĜetlakem)
„
Indikace
„
„
Akutní respiraþní insuficience (parciální,
globální)
Vylouþení kontraindikací
•
•
•
•
•
•
•
Známky obČhové nestability
Akutní ischemie myokardu
Riziko aspirace??
Neschopnost aktivní expektorace??
Nemožnost zajistit tČsnost masky
Neschopnost udržet prĤchodnost DC
Apnoe
NPPV u spinálního traumatu
„
„
„
„
„
Možnost pĜeklenutí akutní respiraþní
insuficience (edém míchy, pneumonie) s
omezením komplikací pĜi OTI
ýasté selhání pĜi snížené toaletČ DC a
nespolupráci pacientĤ
Nároþnost pro personál
Kožní defekty, omezení mluvení
Riziko apirací
• Bach JR, Hunt D, Horton JA 3rd. Traumatic tetraplegia:
noninvasive respiratory management in the acute
setting.Am J Phys Med Rehabil. 2002 Oct;81(10):792-7.
Ukonþení NPPV
„
„
„
„
„
„
VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE
Ventilaþní strategie u
nemocných s izolovaným
poranČním C páteĜe
Netolerance nemocným
Nemožnost dosažení klinických cílĤ do
30ti minut od zahájení
Rozvoj obČhové nestability, známky
ischemie a/nebo závažné komorové
arytmie na EKG
Zhoršení stavu vČdomí
Nedostateþná prĤchodnost DC
Neschopnost úþinné expektorace
ZajištČní DC-OTI
„
3 nezávislé rizikové faktory pro OTI
•
•
•
•
„
„
Injury Severity Score > 16
Spinální trauma nad C5
Kompletní kvadruplegie
PĜítomnost 2 rizikových faktorĤ znamená nutnost
intubace v 95%
U pacientĤ s kompletní kvadruplegií a
postižením nad C5 vþasná OTI jako
prevence pĜed zvýšenou morbiditou
Velmahos GC, Toutouzas K, Chan L, Tillou A, Rhee P, Murray J,
Demetriades D.
Intubation after cervical spinal cord injury: to be done selectively or
routinely? Am Surg. 2003 Oct;69(10):891-4.
29
sborník p ednášek 2005.indd 29
8.12.2005 16:49:55
Invazivní zajištČní DC - TS
„
„
„
„
„
„
„
Statisticky signifikantní (p < 0,05) vliv na þasnou
TS
VČk 45 let
Interní komorbidita
Plicní onemocnČní
Léze nad C4
PĜítomnost pneumonie
Harrop JS, Sharan AD, Scheid EH Jr, VaccaroAR, Przybylski
GJ.,Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal
cord injuries: American Spinal Injury Association Grade A. J Neurosurg.
2004 Jan;100(1 Suppl Spine):20-3.
Test „schopnosti spontánní
ventilace“ (SBT)
„
„
Odpojování pĜes SV spíše než podpĤrnou
ventilaci
Hodnotící kritéria úspČšného odpojení
• SaO2 >85-90%, PaO2 > 50-60 torr, pH > 7,32,
vzestup PaCO2 < 10 torr
• TF < 120-140/min (absence vzestupu >20% výchozí
hodnoty), TKs < 180-200 torr (absence vzestupu
>20% výchozí hodnoty)
• RR < 30-35/min (absence vzestupu >50% výchozí
hodnoty)
„
„
Evidence-Based Weaning
Guidelines – 1.
Reverzibilní pĜíþina ARI
„ PaO2 /FiO2 150–200 torr, PEEP 5–8
cm H2O, FiO2 0.4–0.5,pH 7.25
„ Hemodynamická stabilita (bez nebo
s nízkou dávkou vasopresorĤ)
„ Schopnost iniciace inspirace
„
Extubace, dekanylace
„
„
„
„
Tolerance SV po dobu 30–120 min je
pĜedpokladem odpojení od ventilátoru
PĜi neúspČšném SBT zjištČní pĜíþiny a
nový pokus za 24 hodin
Pokud je úspČšné odpojení od ventilátoru
Schopnost udržet prĤchodnost dýchacích
cest
Produkce sputa, toaleta DC (odsávání
ménČ než za 2 hod)
Peak cough flow 160 L/min predikuje
úspČšnou extubaci nebo dekanylaci u
pacientĤ se spinálním poranČním
Prognóza UPV u spinálního
traumatu
Schéma postupu
ukonþování UPV
U vysoké spinální léze lze hovoĜit až
po 3 mČsících neúspČšných pokusĤ o
odpojování od ventilátoru dle
pĜedchozího doporuþení
„ Doporuþena metoda postupného
snižování ventilaþní podpory k
zatČžování dýchacích svalĤ
Vysazení þi snížení analgosedace, korekce léþebného postupu
„
nesplnČno
Denní zhodnocení stavu, splnČní kritérií pro odpojení
splnČno
Test spontánní ventilace dennČ
úspČšný
neúspČšný
Odpojení
StupĖovitá redukce
ventilaþní podpory
Extubace þi dekanylace
pĜi splnČní kritérií
Podpora odvykání
„
Theophyllin a aktivace bránice a n.
phrenicus
„
„
„
„
„
Bascom AT, Lattin CD, Aboussouan LS, Goshgarian HG. Effect of acute
aminophylline administration on diaphragm function in high cervical
tetraplegia: a case report.Chest. 2005 Feb;127(2):658-61.
RHB
Nutrice
Psychologická a rodinná podpora
Anabolika, vitaminoterapie pĜi svalové
slabosti
Problémy
Psychologická zátČž personálu
„ Odmítnutí ventilaþní podpory u
dependentních na ventilátoru
„ Stresová reakce rodiny
„ SJ x dependence na ventilátoru
„
30
sborník p ednášek 2005.indd 30
8.12.2005 16:49:56
Soubor 2004
6 pacientĤ s C2-6 poranČním
„ Kvadruplegie, max flexe v loktech
„ PrĤmČrný vČk 41,8 let (21-85 let)
„ Muži
„
výše postižení
C2
C3/4
C4/5
C5/6
poþet pacientĤ
2
1
1
2
typ dýchání
apnoe
brániþní
brániþní
brániþní
ARI/dne
+/1
+/3
+/1
0, +/3
NIPV
0
0
0
1/0
OTI
ano
ano
ano
ano/ne
TS
ano
ano
ano
ano/ne
kontuze plic
ano/ne
ne
ne
ne
aspirace
ano/ne
ne
ne
ano/ne
ALI
ne
ne
ne
ano/ne
ARDS
ano/ne
ano
ne
ano/ne
Ĝízená ventilace
ano/ne
ne
ne
ano/ne
podpĤrná ventilace
ano/ne
ano
ano
ano/ne
SV, extubace
ne
ne
ne
ano/ne
operace 1/2
1/2
1
1
1
pĜeklad
SJ/AROdependentní
ARO
ARO
SJ/ARO-1R
DČkuji za pozornost
Up and Go
Bc.Hana Kafková
Marcel GaĐa
Odlehþení klienta
Výhody použití chodítka
¾ Odlehþení
klienta
¾ Kontrola trupu
¾ UmožĖuje volný pohyb HKK
¾ UsnadĖuje vstávání
¾ Dává klientovi možnost normálního vzorce
chĤze
¾ Volné ruce terapeuta pro facilitaci vstávání
i jednotlivých fází chĤze
¾
¾
VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“
Vertikalizaþní aparát
Up n´Go
Traumacentrum Liberec
Spinální jednotka
Podle svalové síly
DKK nastavíme
odlehþení :
20-30-40 kg.
Má možnost
normálního pohybu
31
sborník p ednášek 2005.indd 31
8.12.2005 16:49:57
Kontrola trupu
¾
¾
¾
¾
¾
Správné umístČní , nastavení
tČžištČ
PomĤže stabilizovat pánev a
trup
Regulace anteriorního sklonu
pánve
ZvČtšuje opornou bázi u
pacientĤ, kteĜí mají problémy
s balancí
UsnadĖuje klientovu kontrolu
pohybu, selektivní pohyb bez
opory o HKK ,lepší kontrolu
trupu,možnost zlepšovat si
balanþní schopnosti.
UmožĖuje klientovi volný pohyb
HKK
¾
¾
¾
Normální chĤze
¾
Dává klientovi
možnost normálního
vzorce chĤze, tím i
prožitek z normální
chĤze-správný
feedback
Využití ve fyzioterapii
Využití v domácnosti
pĜenášení vČcí
Drobné þinnosti v
kuchyni
UsnadĖuje práci fyzioterapeuta
¾
¾
¾
¾
¾
Terapeut má volné
ruce pro facilitaci
potĜebného pohybu
oscilace tČžištČ
kontrolu trupu
kontrolu kyþelních
kloubĤ
sníží fyzickou
námahu terapeuta
UsnadĖuje vstávání
¾
Facilituje normální
pohyb tČžištČ vpĜed a
vzhĤru
Technické parametry
VyšetĜení
¾ Terapie
s UP n´Go vyžaduje detailní
analýzu chĤze a schopností pacienta !!
¾ Pohybová úroveĖ
¾ Schopnost selektivního pohybu horní-dolní
trup
¾ Posturální schopnosti pacienta - aktivita a
reaktivita
¾ Vzorec chĤze –patologie
¾ Stabilita trupu
DČkuji za pozornost
¾ Hmotnost
chodítka 8,5 kg
¾ Nadlehþení pomocí pístu 20,30,40 kg
¾ Nastavení výšky chodítka
¾ Bezproblémové pĜistavení ke všem
vozíkĤm a lĤžkĤm
¾ Projde vČtšinou dveĜí
¾ Snadné pĜipojení klienta
¾ Vysoká bezpeþnost
sborník p ednášek 2005.indd 32
8.12.2005 16:50:00
33
sborník p ednášek 2005.indd 33
8.12.2005 16:50:00
34
sborník p ednášek 2005.indd 34
8.12.2005 16:50:00
PARAPLEGIOLOGICKÉ
FÓRUM
Skupina odborníků z oblasti zdravotnictví se vztahem
k léčení a rehabilitaci lidí s poškozením míchy
Cíle:
• poskytování léčebné a rehabilitační péče občanům po míšním poškození v souladu s nejnovějšími poznatky
medicíny, psychologie a etiky
• trvalé odborné sledování občanů po poškození míchy (dispenzární péče)
• předávání nových poznatků o léčení a rehabilitaci pacientů s míšním poškozením odborné veřejnosti
• informování laické veřejnosti, včetně výchovy občanů k prevenci vzniku poranění míchy
Struktura:
Činnost Paraplegiologického fóra řídí 9 členný výbor, složený ze zástupců spinálních jednotek, rehabilitačních
spinálních jednotek a Centra Paraple. Koordinátorem činnosti je sekretář. Řešením úkolů Paraplegiologického
fóra se zabývají členové jednotlivých odborných skupin.
Odborné skupiny:
• spondylochirurgie, neurochirurgie, ortopedie, neurologie, rehabilitace, interna, endokrinologie
• urologie a neurourologie
• gynekologie a porodnictví
• sexuologie
• plastická a rekonstrukční chirurgie
• praktické lékařství
• psychologie
• fyzioterapie
• ergoterapie
• ošetřovatelství
Webové stránky:
Jednou z aktivit Paraplegiologického fóra je provozování informačního portálu k problematice poškození míchy.
Internetová adresa je http://www.spinalcord.cz . Portál je rozdělen na plně přístupnou část pro laiky a na část pro
odborníky s omezeným přístupem po zaregistrování a přihlášení do odborné skupiny.
Část pro laiky obsahuje průběžně doplňované informace o:
• Paraplegiologickém fóru a složení výboru
• poškození míchy
• průběhu poúrazového poškození míchy
• terapeutických programech po poškození míchy
• výzkumu u poškození míchy
• organizacích sdružujících lidi po poškození míchy
• webových stránkách s podobným zaměřením
Část pro odborníky obsahuje:
• seznamy členů jednotlivých odborných skupin
• zápisy ze schůzí
• informace o pořádaných a proběhlých kongresech s tématikou míšní léze
• odborné články zahrnující především přednášky z kongresů
• doporučené postupy v léčbě a rehabilitaci po míšním poškození
Paraplegiologické fórum vzniklo při občanském sdružení Svaz paraplegiků
MUDr. Jiří Kříž
sekretář Paraplegiologického fóra
email: [email protected]
sborník p ednášek 2005.indd 35
8.12.2005 16:50:00
Publikace Paraplegiologického fóra
Vydal Svaz paraplegiků s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR
sborník p ednášek 2005.indd 36
8.12.2005 16:50:01