Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných – kompartment syndrom

Nitrobřišní tlak u kriticky
nemocných
– kompartment syndrom
Igor Satinský
Mezioborová jednotka intenzivní péče
Nemocnice Havířov
Obsah sdělení
•
•
•
•
•
definice
příčiny a následky
monitorace
terapie
novinky
Nitrobřišní tlak (IAP)
• norma: 5 – 7 mmHg
• hydraulický systém
• hodnoty závislé
–
–
–
–
poloze
BMI
nárůstu objemu
závislost na čase
Nitrobřišní tlak (IAP)
• norma: < 5 – 7 mmHg
• hydraulický systém
• hodnoty závislé
–
–
–
–
poloze
BMI
nárůstu objemu
závislost na čase
Nitrobřišní tlak (IAP)
• norma: < 5 – 7 mmHg
• hydraulický systém
• hodnoty závislé
–
–
–
–
poloze
BMI
nárůstu objemu
závislost na čase
Nitrobřišní hypertenze (IAH)
• IAH: IAP ≥ 12 mmHg
–
–
–
–
I. st.:
II. st.:
III. st.:
IV. st.:
12 – 15 mmHg
16 – 20 mmHg
21 – 25 mmHg
> 25 mmHg
Nitrobřišní hypertenze (IAH)
• IAH: IAP ≥ 12 mmHg
–
–
–
–
I. st.:
II. st.:
III. st.:
IV. st.:
12 – 15 mmHg
16 – 20 mmHg
21 – 25 mmHg
> 25 mmHg
nitrobřišní kompartment syndrom (ACS)
• primární
• sekundární
• rekurentní
Nitrobřišní hypertenze (IAH)
• IAH: IAP ≥ 12 mmHg
–
–
–
–
I. st.:
II. st.:
III. st.:
IV. st.:
12 – 15 mmHg
16 – 20 mmHg
21 – 25 mmHg
> 25 mmHg
břišní perfúzní tlak (APP)
• APP ═ MAP – IAP
• APP > 60 mmHg
Mají všichni zdraví stejný IAP?
• v břišní dutině je podtlak
Wagoner, 1926, Am J Med Sci, Overholt, 1931, Arch Surg
• IAP je po operacích 3 – 15 mmHg
Kron, 1984, Ann Surg
• 3 faktory ovlivňující IAP:
– gravitace
– stejnoměrná komprese
– střižné síly
Loring, 1994, J Appl Physiol
• koncept „břicho jako hydraulický systém“
Tzelepis, 1996, J Appl Physiol
Vliv obezity
• pozitivní korelace mezi IAP a SAD
– BMI: 24 kg/m2 → 5,1 ± 1,2 mmHg
– BMI: 52 kg/m2 → 13,2 ± 0,5 mmHg
Sugerman, 1997, J Intern Med
• normální hodnoty u obézních:
IAP ═ 7 – 14 mmHg
Vliv PEEP
• zvyšování PEEP do 15 cm H2O nemá vliv na IAP
Sussman, 1991, South Med J
• IAP do 12 mmHg a PEEP do 15 cm H2O
– minimální zvýšení IAP: Δ PEEP 0,9 – 1,6 mmHg
Malbrain, 2000, Ferrer, 2008, Ashraf, 2008
• u pacientů s IAP > 12 mmHg: vliv PEEP narůstá
Gattinoni, 1998, Am J Respir Crit Care Med
Vliv pozice těla
• elevace trupu X supinační poloha
• elevace trupu na 30° a na 45°
→ zvýšení IAP o 4 mmHg a 9 mmHg
• vzít na zřetel u pacientů s IAH III. – IV. stupně
McBeth, 2007, Am J Surg
Cheatham, 2007, Acta Clin Belgica
Vasquez, 2007, J Surg Res
Malbrain, 2003, Crit Care
Vliv pronační a laterální polohy
• u stabilních pacientů bez ACS: pronační poloha nemá
významně škodlivý vliv na hepatosplanchnickou perfuzi
Kiefer, 2001, Intensive Care Med
Hering, 2002, Intensive Care Med
Matějovič, 2002, Intensive Care Med
Chiumello, 2006, Crit Care
• laterální poloha vede k falešně zvýšeným hodnotám IAP
De Keulenaer, 2007, Acta Clin Belg Suppl
Rizikové faktory vzniku IAH/ACS
1. Snížení poddajnosti
břišní stěny
–
–
–
–
–
břišní operace
velké trauma/popálenina
akutní respirační selhání
pronační poloha, elevace
trupu
zvýšený BMI
2. Zvýšený obsah GIT
–
–
–
paréza žaludku
ileus
pseudoobstrukce tračníku
3. Zvýšený objem břišní
dutiny
–
–
hemo/pneumoperitoneum
ascites/jaterní selhání
Rizikové faktory vzniku IAH/ACS
4. Kapilární leak/tekutinová resuscitace
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
acidóza (pH < 7,2)
hypotenze
hypotermie (teplota jádra < 33°C)
transfuze (> 10 EM/24 hod)
koagulopatie
masivní tekutinová resuscitace
pankreatitída
oligurie
sepse
damage control surgery
Technika měření
•
•
•
•
intravesikální
intragastrické
přímé
spektroskopické
• kontinuální
• intermitentní
Zásady měření
•
•
•
•
supinační poloha
vynulování – střední axilární čára
na konci výdechu
instilace
– do 25ml
– 1ml/kg u dětí
• po 30–60 sekundách
• měřit při nepřítomnosti
svalových kontrakcí
Malbrain, 2004, Intensive Care Med
Zásady měření
•
•
•
•
supinační poloha
vynulování – střední axilární čára
na konci výdechu
DeWaele, 2005, Intensive Care Med
instilace
Kimball, 2005, Critical Care Med
– do 25ml
– 1ml/kg u dětí
Davis, 2005, Intensive Care Med
Ejike, 2005, Critical Care Med
• měřit po 30–60 sekundách
• měřit při nepřítomnosti svalových kontrakcí
Indikace k měření IAP
• zjištění rizikových
faktorů u každého
pacienta přijatého na
ARO/JIP
• pokud jsou přítomny
2 a více rizik, pak změřit
výchozí hodnotu
Doporučení WSACS 2009, M. L.Cheatham, Current Opinion in Critical Care
Léčba IAH/ACS
1. Zlepšit roztažnost břišní stěny
–
–
–
analgosedace
neuromuskulární blokáda
nezvedat trup > 30°
2. Evakuace obsahu GIT
–
–
NG sonda, rektální dekomprese
prokinetika
3. Evakuace obsahu břišní
dutiny
–
punkce, drenáž
Léčba IAH/ACS II.
4. Adekvátní pozitivní tekutinová bilance
–
–
–
–
vyhnout se nadměrné tekutinové resuscitaci
koloidy/hypertonické roztoky
diuretika
hemodialýza/ultrafiltrace
5. Orgánová podpora
–
–
udržet APP > 60 mmHg pomocí vasopresorů
optimalizovat ventilaci
Indikace k chirurgické dekompresi
1. primární ACS
2. sekundární/rekurentní ACS s MODS
• sekundární/rekurentní ACS bez MODS
– pokračovat v medikamentózní léčbě
– měřit IAP co 4 hodiny
– udržet APP > 60 mmHg
Variace chirurgického postupu
• „open abdomen“
–
–
–
–
–
–
–
extenzivní laparotomie
přichycení kožních okrajů svorkami
zipovací systémy (Velcro burr)
Bogota vak
vacuum pack uzávěr
V.A.C. systém
absorbovatelný mesh
• fasciotomie
– přímý sval břišní (Leppaniemi, World J Surgery2006)
– střední čára (Duchesne, Am Surgeon, 2010, No. 3)
Bogota vak
• tenký plastový vak
• tension free uzávěr
autor: Oswaldo Borraez, Bogotá, Kolumbie
Vacuum assisted closure (VAC)
• polyuretanová houba
• vakuově uzavřený prostor
• trvalý podtlak
Vacuum assisted closure (VAC)
• polyuretanová houba
• vakuově uzavřený prostor
• trvalý podtlak 50 – 75 mmHg
Vacuum pack technika (Barker)
• kombinace roušek, drénů a vzduchotěsného uzávěru
Smith, Barker, 1997, Am Surg
Barker , 2000, J Trauma
Bogota vak – VAC systém
von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery
Bogota vak – VAC systém
von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery
Bogota vak – VAC systém
von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery
Bogota vak – VAC systém
von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery
Bogota vak – VAC systém
von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery
Hot News 2010 I.
• The First Reported Case of Hepatic Compartment
Syndrome
Nissen, J Transplantation, 2010
28-letá žena
3 roky po Tx jater
Hot News 2010 I.
• The First Reported Case of Hepatic Compartment
Syndrome
Nissen, J Transplantation, 2010
28-letá žena
3 roky po Tx jater
plánovaná biopsie jater
expanzivní hematom
jaterní selhání
Hot News 2010 I.
• The First Reported Case of Hepatic Compartment
Syndrome
Nissen, J Transplantation, 2010
28-letá žena
3 roky po Tx jater
plánovaná biopsie jater
expanzivní hematom
jaterní selhání
bez průkazu arteriálního
krvácení
Hot News 2010 I.
• The First Reported Case of Hepatic Compartment
Syndrome
Nissen, J Transplantation, 2010
28-letá žena
3 roky po Tx jater
plánovaná biopsie jater
expanzivní hematom
jaterní selhání
bez průkazu arteriálního
krvácení
Tx do 72 hodin
Hot News 2010 II.
• A Novel Physiologic Model for the Study of ACS
Shah, J Trauma, 2010, No. 3
• dřívější experimenty: instilace objemu
• novinka: hemoragický šok a non-oklusivní
mesenterická venózní hypertenze
– exaktní sledování MODS (selhávání plicní, kardiovaskulární,
renální, střevní)
– vliv břišní dekomprese
Hot News 2010 II.
• A Novel Physiologic Model for the Study of ACS
Shah, J Trauma, 2010, No. 3
Hot News 2010 III.
• Early enteral nutrition can be successfully
implemented in trauma patients with an open
abdomen
Byrnes, Am J Surgery, 2010, No. 3
•
•
•
•
23 pacientů s open abdomen
jejunostomie 50%, NGS 25% NJS 25%
u 52% pacientů: EV před uzávěrem fascie
EV počata 3,8 dne po primární laparotomii
Hot News 2010 IV.
• Is the evolving management of IAP/ACS improving
survival?
Cheatham, Crit Care Med, No. 2, 2010
• prospektivní observační studie, 2002 – 2007
• Trauma centrum, Orlando, Florida
• 478 pacientů s IAH/ACS a open abdomen
Hot News 2010 IV.
• materiál a metody:
– jednotný algoritmus:
• open abdomen při IAP 30 – 40 mmHg
• od ledna 2005: open abdomen při IAP 25 – 30 mmHg
– indikace k open abdomen:
•
•
•
•
damage control laparotomy
předpoklad IAH ze strany chirurga
ACS
„septické břicho“
– „profylaktické open abdomen“
Hot News 2010 IV.
• Výsledky (478 pacientů):
– před dekompresí změřen IAP u 110 pacientů:
• IAP: 28 ± 8 mmHg
APP: 46 ± 15 mmHg
– přeživší:
• 2002: 50%
• 2007: 72% (p ═ 0,015)
– přežili:
• mladší (40 vs 47 let)
• muži (77% vs 67%)
• méně kritičtí pacienti (APACHE II 18 vs 27)
• s profylaktickým open abdomen (84% vs 63%)
Přežívání v závislosti na tíži onemocnění
Cheatham, 2010
„Pokud jste doteď neuvažovali nad měřením a
významem nitrobřišního tlaku u svých kriticky
nemocných, na co ještě čekáte?
Jan De Waele: The waiting is over, Crit Care Med, No. 2, 2010
Děkuji za pozornost