dislokace slezu u dospělého skotu

ČESKÁ BUIATRICKÁ SPOLEČNOST
CZECH ASSOCIATION FOR BUIATRICS
IČO: 67007309, Palackého 1-3, 612 42 Brno,
Tel: 541 562 402 Fax: 549 248 841, e-mail: [email protected]
Klinika chorob přežvýkavců VFU Brno
a
SBORNÍK REFERÁTŮ ODBORNÉHO SEMINÁŘE
NOVÉ PŘÍSTUPY K ŘEŠENÍ
DISLOKACÍ SLEZU U SKOTU
Odborný garant: Prof. MVDr. Bohumír Hofírek, DrSc.
MVDr. Jan Šterc, Ph.D., MVDr. Tomáš Haloun
VETfair, Hradec Králové, 12.4.2008
10. LET ČINNOSTI ČESKÉ BUIATRICKÉ SPOLEČNOSTI
Před 10 lety byla založena Česká buiatrická společnost.
Při této příležitosti bych chtěl poděkovat všem přednášejícím, kteří v uplynulých letech přednáškami obohatili
její činnost.
V oblasti infekčních chorob to byli zejména prof. Pospíšil, prof. Smola, prof. Čížek, prof. Pavlík, prof. Hofmann, prof. Baumgartner aj. V oblasti poruch látkové
výměny se angažovali prof. Stanfenbiel, Doc. Pechová,
prof. Hofírek, Doc. Pavlata. S pozitivním ohlasem se
setkaly také přednášky věnované výživě prof. Dvořáka
nebo také poruchám reprodukce Doc. Doležela. Mimo-
řádnou pozornost vzbudil seminář věnovaný chirurgii
a ortopedii skotu autorského kolektivu MVDr. Šterce.
Soubor referátů věnovaný problematice mastitid si zasloužil rovněž mimořádnou pozornost. Významným
a podnětným seminářem rozšiřujícím diagnostické
možnosti v buiatrické praxi se stal seminář věnovaný
ultrasonografii (Dr. Franz).
Do dalšího desetiletí činnosti České buiatrické společnosti si dovoluji popřát mnoho úspěchů a trvalý zájem
českých buiatriků.
Prof. MVDr. Bohumír Hofírek, DrSc.
Prezident České buiatrické společnosti
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Obsah:
Dislokace slezu u dospělého skotu – výskyt, příčiny, diagnostika a léčba .......................................................................... 7
K. Doll
Laparoskopická abomazopexe levo- nebo pravostranné dislokace slezu u skotu ........................................................... 12
Dr. Heinz Janowitz
Instrumentarium pro laparoskopickou repozici dislokace slezu
Dr. Rolf Fritz, Dr. Fritz GmbH
Zkušenosti s řešením LDS laparoskopickou metodou v ČR ................................................................................................ 19
Haloun T., Vokřálová J.
Nový prostředek v léčbě poruch a ovlivňování říjového cyklu u krav a jalovic ........................................................ 21
MVDr. Libor Borkovec, Pfizer
–5–
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
DISLOKACE SLEZU U DOSPĚLÉHO SKOTU – VÝSKYT,
PŘÍČINY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA
K. Doll
Výskyt
V posledních 50ti letech se u dojnic kontinuálně zvyšovala četnost výskytu dislokace slezu (DS). V novějších
severoamerických studiích je udáváno, že v současnosti
je DS postihováno průměrně 3-5 % laktací (laktační incidence). V některých stádech ale incidence přesahuje
i 10 %. Postihována jsou především klasická mléčná plemena jako holštýnské, ayshirské, guernseyské, jerseyské,
hnědé švýcarské a kříženky simentálského s red holštýnem. Oproti tomu u krav německého Fleckvieh plemene
je toto onemocnění stále zřídkavé (laktační incidence 0,15
%; Berchtold a Prechtl, 2007), ačkoli užitkovost u tohoto
plemene v posledních desetiletích značně stoupla. Nápadné je, že drtivá většina případů – cca 80 % - levostranných
dislokací slezu (LDS) vzniká v prvých čtyřech týdnech po
otelení. Toto období se vyznačuje hormonálními změnami, vysokou metabolickou zátěží ve spojitosti s přechodem na krmnou dávku bohatou na energii a škroby a poměrně chudou na strukturální vlákninu.
Příčiny
Zdá se být jisté, že naplnění slezu plynem předchází porucha motility (hypotonie nebo atonie). Ta způsobuje, že plyn,
který se dostává do slezu z předžaludku společně se zažitinou
nebo se zde tvoří, neuniká zpět do předžaludku, případně,
že není přes pyloru transportován dále do tenkého střeva.
Nahromadění plynu vede k tomu, že se fundus slezu posouvá pod čepcem a ventrálním bachorovým vakem doleva a se
zvyšujícím se naplněním plynem táhne slez (jako nafukovací balon) nahoru mezi bachor a stěnu břišní. Při méně časté
pravostranné dislokaci se může plynem a tekutinou naplněný
slez ještě navíc přetočit - překlopit doleva = volvulus slezu, do
kterého mohou být zapojeny - zahrnuty i kniha a čepec.
V četných experimentálních a epidemiologických studiích byly vysledovány různé rizikové faktory (např. krmné dávky s vysokým podílem jádra a chudé na strukturální vlákninu, náhlé změny v krmné dávce, metabolické
poruchy, genetické vlivy), které zvyšují pravděpodobnost
vzniku DS, ale vlastní příčina onemocnění zůstává stále
neznámá. Novější studie se zaměřují na možné poruchy
inervace stěny slezu.
U pacientek s DS byla prokázána zvýšená aktivita neuronové syntázy oxidu dusného jakož i snížená citlivost
k acetycholinu. Dle našich sledování existují výrazné meziplemenné rozdíly v obsahu neurotransmiterů „substance P“ (SP) a „vasoaktivní intestinální polypeptid“ (VIP)
ve stěně slezu. U zdravých německých holštýnských krav
byl v porovnání s příslušnicemi plemene Fleckvieh obsah
motilitu stimulující sustance P snížený, zatímco tlumící
VIP byl zvýšený. Společně s dalšími faktory by toto mohlo vysvětlovat, proč jsou holštýnské dojnice dislokací slezu postiženy častěji.
Diagnostika
K svědomité veterinární péči patří důsledné, případně
opakované vyšetřování nemocných krav na přítomnost
DS. K tomu patří korektní provádění perkuse a balotáže spojené s auskultací v celém rozsahu žebry vyztužené
stěny břišní na levé i pravé straně. Při normální DS jsou
slyšitelné více či méně intenzivní zvonivé a šplouchavé zvuky. Rektálně je při přesunutí na levou stranu slez
palpovatelný jen v případech extrémní dilatace. U „pendlujícího“ slezu není DS prokazatelná kdykoliv. Všechny
krávy se sníženým příjmem krmiva a/nebo ketózou je
tedy nutno vyšetřovat na DS opakovaně, i když se v popředí zdá stát jiné onemocnění. K upřesnění diagnózy
LDS slouží „dvojí auskultace“ to znamená na levé straně
auskultace jak v hladové jámě, tak i v interkostálních prostorech, čímž prověříme zda přítomné bachorové rotace
jsou v oblasti předpokládané LDS slyšitelné zeslabeně či
jsou dokonce neslyšitelné. Další možností je nechat foukat vzduch sondou do bachoru a současně auskultovat.
(V hladové jámě jsou slyšitelné bublavé zvuky. Tam kde
slez odtlačuje bachor od břišní stěny nejsou stejně silné).
Sonograficky je možno prokázat kontury přesunutého
slezu i v něm se nacházející různě echogenní zóny (plyn,
tekutina). Ve sporných případech pomůže punkce (pH
obsahu slezu je většinou výrazně pod 4), laparoskopické
vyšetření nebo diagnostická laparotomie. K laboratorním
nálezům svědčícím pro DS patří zvýšený obsah chloridů
v bachorové tekutině (nad 30 mmol/l v důsledku abomaso-ruminálního refluxu) současně s hypochloremickou
metabolickou alkalózou.
–7–
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Léčba levostranné dislokace
slezu
U nekomplikovaných LDS jsou dobré šance na vyléčení (přes 90 %): terapeutické neúspěchy jsou většinou
zapříčiněny interkurentními onemocněními (paznehtů,
mastitis, atd.), které je proto nutno zohlednit při stanovování prognózy.
1) Konzervativní postupy
Repozice slezu válením: Po položení pacienta na levou
stranu tíha bachoru jakož i silné rozhoupání stěny břišní způsobí, že se slez zreponuje a vyprázdní. Jen zřídka
je nutné uvést zvíře do hřbetní polohy. Takováto repozice není možná, pokud se již vytvořily fibrinózní adheze
mezi slezem a stěnou břišní (např. v důsledku vředu).
Nevýhodou této jednoduché metody je vysoké procento
recidiv (většinou již během následujících dní).
2) Laparotomie s omentopexií nebo
abomasopexií
Laparotomie zprava s omentopexií (Dirksen, 1962):
Tato metoda byla v Německu dlouhou dobu standardní
metodou při léčbě LDS. Postup: Přístup v pravé slabině,
zavedení jehly s napojenou hadičkou doleva přes bachor
a punkce kopule slezu. Po vypuštění plynu následuje repozice slezu levou rukou zavedenou podél stěny břišní
pod bachor a přesouvání orgánu ležícího pod bachorem
do prava. Následně je vytažena velká opona z rány, vyhledán pylorus a tažen rovněž na úroveň laparotomické
rány. Pro omentopexi se do velké opony upevňuje silným
umělohmotným vláknem (metric 8) oválná perlonová
destička asi na dlaň daleko od pyloru (obr. 1a). Na dlaň
daleko kaudálně od ventrálního okraje rány je proveden
malý řez kůží. Do tohoto místa jsou zevnitř vyvedena
volná vlákna probodnutím břišní stěny. Na tato vlákna je
následně navlečen perlonový knoflík, který je (jako opora) uložen do podkoží (obr. 1b). Alternativně je mnohými
operatéry do rány pouze všívána velká opona při uzavření
stěny břišní.
Laparotomie zleva s ventrální omentopexí (Lagerweij
a Numans, 1962): Při této tzv. „utrechtské metodě“ je dutina břišní otvírána zleva trochu níže než při normální
laparotomii tak, aby bylo možno se snadno dostat ke kopuli slezu. Do nyní viditelného záhybu opony je na cca 10
cm úseku na velkém zakřivení slezu založeno 2 m dlouhé
umělohmotné vlákno. Následně je vypuštěn plyn ze slezu
a oba přibližně stejně dlouhé konce vláken jsou vyvedeny skrz stěnu břišní zevnitř ven s pomocí rovné šicí jehly
pod manuální kontrolou vpravo paramediálně do oblasti pupku v odstupu cca 5 cm od sebe (obr. 2). Pomocník,
který předtím prostřednictví protitlaku (např. jehelcem)
„označil“ správné místo pro vyvedení, vytáhne vlákna
ven a po repozici slezu je zauzlí přes svitek obinadla. Po
asi třech týdnech se vlákna odstřihují těsně u stěny břišní.
Mezitím se vytvořily lokální srůsty, které zabrání recidi-
Obr. 1a,b: Omentopexe zprava za použití perlonové destičky (z
Dirksena, 2002).
–8–
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Obr. 2: Laparotomie zleva a ventrální abomasopexe (podle Turnera a McIllwraitha, 1983).
vě. Předností této metody je přímý přístup ke slezu, např.
při existenci fibrinových adhezí mezi ním a levou stěnou
břišní. Nevýhodou je špatná dosažitelnost ventrálního
místa vyvedením vláken u krav velkého rámce a nutnost
přítomnosti druhé osoby k vyvlečení a zauzlení vláken.
Paramediální abomasopexe (Straiton a McIntee, 1959;
Lowe a Loomis, 1965):
Tato metoda je prováděna především na severoamerických klinikách. Ve zdejších zemích bylo považováno
fixování krávy k operaci v hřbetní poloze za příliš namáhavé, proto se tento postup neprosadil. Přitom má tato
metoda několik předností: po otevření dutiny břišní leží
slez přímo v operačním poli. Může být přitom důkladně
vyšetřena stěna slezu a eventuálně přítomné vředy mohou být vnořeně přešity. Fixace slezu následuje natrvalo
v korektní fyziologické lokalizaci. S pomocí moderního
hydraulického prokládacího stolu (např. operační stůl firmy Bartmann) může být zvíře uvedeno do hřbetní polohy
pohodlně. Postup: po odpovídající přípravě operačního
pole a infiltrační anestezii se otevírá stěna břišní na dlaň
od linea alba začínajíc asi 8 cm kaudálně od processus xiphoideus v délce 20 cm (obr. 3).
Díky hřbetní poloze zaujímá slez většinou normální
polohu. Pokud je to nutné, bývá reponován a případně je
vypouštěn plyn jehlou s napojenou hadičkou. Pro fixaci
se přišívá asi 8 cm dlouhý úsek levé strany velkého zakřivení pomocí jednoduchého pokračovacího stehu nebo
několika U stehy k pobřišnici a k vnitřnímu listu pochvy
přímého svalu břišního. Následuje uzavření dutiny břišní ve třech vrstvách. Na naší klinice se osvědčilo překrýt
ránu jednou náplastí z humánní medicíny (Tegaderm TM
+ Pad-Pflaster, firma 3M HealthCare).
3. Perkutánní fixace slezu
„Blind-Stich“ („slepý steh“) metoda (Hull, 1972): Při ní
je slez přišit „naslepo“ vpravo paramediálně k břišní stěně
po uvedení zvířete do hřbetní polohy. Kvůli riziku možných komplikací by se tato metoda již neměla používat.
„Toggle–Pin“ nebo „Bar–Suture“ metoda (Grymer
a Sterner, 1982) = perkutánní fixace kolíčky: Nejprve je
vyznačena pravá mléčná žíla voskovou křídou, aby bylo
vyloučeno její nechtěné nabodnutí, protože ve hřbetní
poloze není rozpoznatelná. Následuje příprava operačního pole (mezi linea alba, pravou mléčnou žílou, mečovou
chrupavkou a pupkem) vystříháním nakrátko a desinfekcí. Zvíře je povaleno na pravý bok a poté převaleno
do hřbetní polohy. Prostřednictvím silného rozhoupání
břišní stěny je dosaženo repozice, takže pak plynem naplněný slez naléhá na ventrální břišní stěnu. Pokud je možno lokalizovat v popsaném poli slez na základě jasných
Obr. 3: Paramediální abomasopexe (podle Turnera a McIllwraitha, 1983).
–9–
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
zvonivých zvuků při perkusi spojené s auskultací vpichuje se zde trokar (speciální nebo jednoduchý trokar na telata) do slezu. Správný zásah se pozná podle unikajícího
plynu nebo podle vystupujícího obsahu slezu (pH menší
než 4). Objímkou trokaru je pak do slezu zasunut kolíček
mající ve svém středu připevněné 30 cm dlouhé polyamidové vlákno (obr. 4). Zasouván je pomocí kovové sondy
(zahnuté, aby mohla propadnout do slezu). Po vytažení
objímky trokaru je třeba pomocí peánu zajistit napnutí
vlákna na vstupu do břišní stěny. Následně se cca 5 cm
kaudálně od prvního (kraniálně – pozn. překladatele) zavádí stejným způsobem druhý kolíček a objímkou trokaru se vypustí plyn ze slezu. Volné konce vláken se zauzlí
přes dva položené svitky obinadla. Pokud dojde k silnému
otoku rány, musí se obinadla odstranit. Po 3 – 4 týdnech
je třeba vlákna přestříhnout těsně u břišní stěny. Úspěšnost této metody se udává 88 %. Repozice a fixace slezu je
ztížená, pokud slez obsahuje příliš málo plynu, nebo když
je příliš málo naplněn bachor (chybí opora). Komplikace
mohou nastat z následujících příčin: nechtěné nabodnutí bachoru nebo volné dutiny břišní nebo chybná fixace
slezu v blízkosti pyloru (narušení pasáže) jakož i infekce
rány.
Laparoskopická repozice a fixace slezu (metoda dle Janowitze, 1998 a Christiansena, 2004):
Podobně jako při předchozí Toggle-pin metodě se slez
po repozici fixuje v pravé ventrální břišní stěně, což probíhá, jakož i vypuštění slezu, pod endoskopickou kontrolou. Podrobný popis je v tomto sborníku v příspěvku dr.
Janowitze.
Léčba pravostranné dislokace
slezu
Prostá pravostranná dislokace slezu má – tak jako levostranná DS – příznivou prognózu. Podstatně jiná je situace u volvulu slezu trvajícího více než 24 hodin a především
u stavu, kdy je do přetočení zapojena i kniha a čepec. Pokud
stěna slezu získala hnědočervenou nebo dokonce nazelenalou barvu v důsledku déletrvající poruchy cirkulace, je již
stěží možné očekávat uzdravení. Obdobné je to v situaci, kdy
jsou již ve velkých cévách přivádějících a odvádějících krev
palpovatelné značné trombózy. Indikována je proto vždy
okamžitá chirurgická intervence. Pokud není rozsáhlý volvulus zkorigován během několika mála hodin, je nutno počítat s ireverzibilním poškozením („funkční stenóza“ s odpovídající poruchou pasáže), i když pacientka přečká první
dny po operaci. Pacientky se značnými změnami v krevním
Obr. 4: Perkutánní fixace slezu kolíčky dle Grymera a Sternera
(1982); lokalizace místa abomasopexe a postup. a = stěna břišní,
b = stěna slezu.
– 10 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
oběhu je třeba masivně infundovat. V takových situacích se
osvědčilo rychlé i.v. podání dvou litrů silně hypertonického
roztoku NaCl (7,2%). V případě potřeby je možno po operaci pokračovat v infuzích fyziologickým roztokem (10 – 40 l).
Navíc se doporučuje aplikace glukokortikoidů nebo nesteroidních antiflogistik a antioxidantů (vit. E, Se) k omezení
reperfúzních poškození. Operační přístup je veden z pravé
slabiny. Prosté dislokace s nepříliš plynem napnutým slezem rotovaným do 180 stupňů se většinou dají zreponovat
bez předchozího vypuštění plynu (obr. 5). Za tímto účelem
je orgán tlačen plochou rukou doprava kraniálně (téměř
ve všech případech se přitom jedná o torzi doleva, tj. proti směru hodinových ručiček). V ostatních případech se ze
slezu vypouští plyn jehlou s napojenou hadičkou a následně
se reponuje tlakem. Volvulus slezu se napravuje tak, že se
kopule slezu s pomocí levého předloktí pohyby podobnými
jako při plavání tlačí podél pravé stěny břišní nejprve kraniálně a pak ventromediálně. Repozice rotované knihy se
zdaří tehdy, pokud se tekutinou naplněný slez posune pod
knihu. Tím se kniha nadzvedne, zakleslé duodenum se natolik uvolní, že je pak možno knihu manuálně zreponovat.
Pokud uvedený postup nevedl k úspěchu, je možno do dutiny břišní napustit teplý fyziologický roztok (cca 5 – 10 l,
pomocí irigátoru s hadicí) a docílit určitého „vyplavání“,
které repozici ulehčí. Při masivním přeplnění slezu tekutinou a současných pochybnostech o stavu jeho stěny může
být indikováno i vypuštění jeho obsahu prostřednictvím
měkké gumové hadice (po založení dvojitého míškového
stehu a abomasotomii). Mnohými autory je doporučována
pyloromyotomie, tj. protětí svaloviny pyloru až k submukóze, aby se tak ulehčila pasáž zažitiny vrátníkem do duodena.
Nejsou ale zatím k dispozici kontrolované klinické studie,
které by vyhodnocovaly tento zásah. Před uzavřením dutiny
břišní se většinou i při pravostranné dislokaci slezu provádí
omentopexe (viz levostranné přesunutí slezu).
Adresa autora:
Prof. Dr. Klaus Doll, Klinik für Wiederkäuer und Schweine (Innere Medizin und Chirurgie)
der
Justus-Liebig-Universität
Gießen,
Frankfurter Str. 110, 35392 Giessen, Deutschland
E-Mail: [email protected]
Obr. 5: a) Prostá dislokace bez volvulu (přitom mírná rotace až do 90 stupňů), b) Rotace doleva o 180° a směr repozice, c) Volvulus
s rotací doleva o 360° a směr repozice, d) Úplná repozice a omentopexe (a = abomasum, á = pylorus, b = kniha, b´= ostium, omasoabomasicum, c = reticulum a ostium reticuloabomasicum, d = duodenum, e = játra, f = 13. žebro, g = omentum maius, h = perlonová
destička k omentopexi, s = linie operační rány; podle Kümpera, 1995).
– 11 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
LAPAROSKOPICKÁ ABOMAZOPEXE LEVO- NEBO
PRAVOSTRANNÉ DISLOKACE SLEZU U SKOTU
Dr. Heinz Janowitz
Veterinární praxe, Lübbecke, Westfálsko
Tierärztliche Praxis für Groß- und Kleintiere
Dr. Heinz Janowitz Grappensteiner Damm 41
32312 Lübbecke
[email protected]
V posledních letech došlo k výraznému zvýšení počtu onemocnění krav dislokací slezu, protože se změnil
chovatelský cíl u mléčného skotu z typu přijímajícího
hrubou vlákninu na typ adaptovaný na koncentrované krmivo a došlo ke zvýšení podílu holštýnské krve.
Takže v současnosti pozorujeme stoupající tendenci
výskytu onemocnění i u hnědého skotu, červenostrakatého skotu a u plemen, u kterých stoupá překřížení
holštýnem.
Slez, který normálně leží na dně dutiny břišní mírně
doprava od středu, může dislokovat buď doleva nebo doprava. Přitom dislokuje mezi bachor a levou stěnu břišní
nebo střevní plotnu a pravou stěnou břišní. 80 % všech
případů se objeví v prvním měsíci po otelení, ojediněle
mohou dojnice onemocnět již před otelením. Dislokace
slezu se zřídka mohou také vyskytnout u telat a samčích
jedinců. Příčiny vzniku onemocnění nejsou ještě zcela
objasněny. Výživářská chyba při rozkrmování dojnice
po porodu do počátku laktace velmi často onemocnění
spouští. Špatná základní kvalita krmiva zvláště travní
siláže může vést ke zvýšenému výskytu onemocnění ve
stádě, typické jsou tím jarní měsíce.
Přes intenzívní snahu jsou etiologie a patogeneze stále
nedostatečně objasněny a preventivní opatření spočívající
ve zlepšení podmínek ustájení a krmení většinou dislokaci slezu nezabrání (Fürll, 1998).
Dislokace slezu u mléčného
skotu
•
•
•
•
•
•
•
Výskyt 1 - 6 %, v některých stádech až více než 20 %
80 – 90 % v prvním měsíci post partum
Častější po březosti dvojčat a zadržení lůžka
Endometritida, mastitida, kulhání, mléčná horečka,
ketóza, bachorová acidóza
Tepelný stres
Nedostatky ve kvalitě krmiva
Náhlá změna výživových poměrů
•
•
•
•
•
•
•
Úzký poměr základní objemné krmivo/koncentrát
Nadměrný podíl tuků ve výživě
Malý podíl jadrného krmiva před porodem
Rychlý nárůst podílu koncentrovaného krmiva po
otelení
Malý podíl hrubých částic potravy (10 – 15 % > 4
cm)
Obsah endotoxinů v krvi
Genetické dispozice
Jak stanovíme diagnózu?
Levostranná dislokace slezu má poněkud chroničtější
průběh. Projevuje se střídavou nechutí k příjmu krmiva, klesající mléčnou užitkovostí, hubnutím, střídavým
průjmem a stavy zácpy. Často krávy odmítají jádro a objemné krmivo přijímají. Celkový stav zvířete je narušen
minimálně, tělesná teplota je normální. Rychle nastupuje
sekundární ketóza, ale její ošetření je bez efektu. Podání
propylenglykolu nevede ke zlepšení průběhu onemocnění. Při bližším posouzení je nápadné, že zvířata stojí s tupým výrazem a nataženým krkem, strnule zírají dopředu
a nepřežvykují.
Bachor je v závislosti na době trvání jen mírně nebo
málo naplněn, ale levý žeberní oblouk je přitom lehce laterálně vyklenut. Při silném nafouknutí je slez cítit jako
balón za posledním žebrem.
Poklep prstem nad místem vyklenutí slezu vyvolá
při odposlechu fonendoskopem nebo přímo přiloženým
uchem typický zvonivý metalický zvuk.
Při pravostranné dislokaci slezu vede odlišné uspořádání anatomických struktur k rychlejšímu přetočení
a úplnému uzavření výstupu ze slezu. Vedle symptomů,
které pozorujeme při levostranné dislokaci, nacházíme
u těžkých případů silně narušený celkový stav zvířete,
projevy bolestivosti v podobě neklidu, přešlapování a kolikových projevů v podobě inapetence, ileu, vyklenutí
břišní dutiny doprava a symptomy šoku.
– 12 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Dislokace slezu se tak stala nejčastějším důvodem větší
chirurgické intervence u vysokoprodukčních mléčných
krav.
Jaké ošetření přichází v úvahu?
Úspěšnost konzervativní léčby je velmi omezená
a frekvence recidiv je velká.
Používá se senná dieta, odplynění slezu punkcí kanylou, válení bez fixace nebo vození zvířete po hrbolaté
polní cestě.
Medikamentózně lze aplikovat kalcium, infuze fruktózy, podávání propylenglykolu a analgetik, spasmolytik
nebo prokinetik. Nápadné zlepšení celkového stavu a obnovení chuti k příjmu krmiva vedou k dalšímu vyčkávání
s chirurgickým zákrokem.
Dochází však často k poklesu užitkovosti, snížení
hmotnosti a metabolické zátěži. Proto by se mělo urychleně po stanovení diagnózy rozhodnout mezi včasnou porážkou a operací.
Princip všech chirurgických zákroků je repozice, odplynění a fixace slezu, aby se zabránilo recidivám.
Jaké máme chirurgické metody?
1) Operace s otevřením dutiny břišní
Ve světě se používají nejrůznější chirurgické metody. Dutina břišní se otevírá v levé nebo pravé slabinové jámě, slez
se odplyní, reponuje do normální polohy a fixuje se v ní.
V Německu je nejpoužívanější „Hannoverská metoda“.
Na stojícím zvířeti se po otevření z pravé slabiny připevní slez za tukovou řasu plastikovým knoflíkem a umělohmotnou ploténkou k pravé břišní stěně.
Tato metoda má velké výhody proti ostatní operačním
postupům. Je možné s ní ošetřit jak pravo- tak levostrannou dislokaci, operace se může ukončit preventivním
připevněním slezu, i když není dislokován, a její terapeutická spolehlivost je velká, protože se pracuje pod přímou
kontrolou zraku.
Má ale také své nevýhody. Cena operace činí asi 180,až 220,- EUR, připočíst je nutné také ztrátu tržeb za mléko vyloučené z dodávky z důvodů použití antibiotické terapie. Při neúspěšné léčbě, když kráva nezačne po operaci
přijímat krmivo, není z důvodů ochranných lhůt možná
nutná porážka.
Pokud se zvířata ihned po operaci vrátí do boxového
ustájení, vyskytují se častější komplikace hojení operační rány v místě fixace slezu knoflíkem nebo destičkou.
Ošetřování v izolační stáji vede ke zvýšení pracovní náročnosti. U krav většího tělesného rámce se v posledních
letech pozorují i přes správně provedenou fixaci stále častější recidivy.
Z cenových důvodů se přijatelnost této metody pro zemědělce v posledních letech snížila.
2) Válení s fixací naslepo
Při nápravě polohy slezu válením se kráva se 2 - 3 pomocníky povalí nebo se po aplikaci xylazinu položí do
pravé boční pozice a pak se převrátí na záda. Přitom dojde k přemístění nafouknutého slezu do střední polohy.
Pak se slez poklepem a poslechem fonendoskopem lokalizuje a naslepo se přes stěnu břišní fixuje. Zavede se trokar
přes stěnu břišní a stěnu slezu až do jeho lumina a kovový
nebo plastikový kolíček spojený s vláknem se fixuje ve
slezu a vlákna se zauzlí pod stěnou břišní.
Celý zákrok trvá 20 – 30 minut a cena činí asi 60,- až
80,- EUR. Když odezní účinek xylazinu, je možné krávu
odvést zpět do chléva, antibiotika se nepodávají, při přetrvávajícím nechutenství může být kráva odporažena. Vlákna se pod břichem mohou po 3 – 4 týdnech odstřihnout
a můžeme počítat s tím, že slez je na lokalizované ploše
díky peritoneální reakci pevně přirostlý ke stěně břišní.
Bohužel existují i některé nevýhody této metody. Je
proveditelná jen tehdy, když je dislokovaný slez naplněn
dostatečným množstvím plynu. Zákrok je nutné přerušit,
nepodaří-li se nám slez ve hřbetní poloze jednoznačně
lokalizovat fonendoskopem. Někdy může při pokusech
o fixaci slezu dojít k poranění dalších orgánů dutiny břišní. Následkem může být úhyn, ileus nebo přetrvávající
poruchy pasáže s dlouhodobě sníženou užitkovostí.
Při řešení pravostranné dislokace je nutné si uvědomit,
že by mohlo dojít k fixaci slezu, který je přetočen.
Celkově je úspěšnost této metody v jednotlivých praxích
hodnocena rozdílně, realistická je úspěšnost kolem 60 %.
3) Laparoskopicky kontrolovaná abomazopexe
Technické zlepšení metod zpracování obrazu a zlepšení jeho kvality způsobilo v posledních dvou letech boom
endoskopie v diagnostice a terapii u zvířat. Po rutinním
zavedení v humánní medicíně následovalo použití u koní
a malých zvířat.
O endoskopických vyšetřeních u skotu bylo v posledních desetiletích referováno jen ojediněle, i když první
laparaskopie, endoskopie dutiny břišní, byla provedena
Götzem již v roce 1928. Tehdy použil jednoduchý trubkový endoskop.
– 13 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Na kongresu BPT v Braunschweigu v roce 1998 referoval Schiller a Staufenbiel o laparoskopii jako vyšetřovací
metodě u skotu, jejích komplikacích a fyziologických poměrech dutiny břišní skotu.
Ale až když jsme v roce 1998 publikovali laparoskopickou repozici a fixaci levostranné dislokace slezu u skotu,
podařilo se nám vzbudit zájem praktických zvěrolékařů
o endoskopii. Mezitím došlo k rozšíření endoskopie v diagnostice a terapii jak v Evropě tak v severní Americe.
V následujícím textu bude představena metoda laparoskopické korekce levostranné a pravostranné dislokace
slezu. Operace poskytuje poměrně značnou terapeutickou
jistotu při operaci v dutině břišní a svou časovou a cenovou náročností odpovídá Grymer-Sternerově perkutánní
abomezopexi.
Operační postup na stojícím
pacientovi
Operace je proveditelná jen tehdy, když je slez opravdu dislokován. Po diagnostice, vyholíme, zdesinfikujeme
a lokálně znecitlivíme dvě jako dlaň velké plochy v levé
hladové jámě a v jedenáctém mezižeberním prostoru.
Po přípravě operačního pole a bodné incizi na obou
místech se do hladové jámy zavede trokar s magnetickým
ventilem o průměru 5 mm, břicho se punktuje a zavede
se pneumoperitoneum. Při pomalém posouvání kraniodorzálním směrem nás zvuk vnikajícího vzduchu při
otevřeném ventilu ubezpečí o správném zavedení trokaru
do břišní dutiny. Odšroubování hlavice trokaru urychlí
proudění vzduchu do břicha.
Trokar s magnetickým ventilem a zavedeným perforátorem o průměru 8 mm se zavede do dutiny břišní a slouží jako vstup pro laparoskop. Přes silikonovou hadici můžeme obsah vzduchu v dutině břišní ještě zvýšit a zlepšit
tak viditelnost..
Posoudí se stupeň dislokace slezu a vzhled serózního
povrchu stěny. Vyloučit můžeme také adheze nebo srůsty
slezu s levou stěnou břišní.
V předposledním mezižeberním prostoru se propíchne zaváděcím trokarem stěna břišní a nasměruje se do
dobře viditelného vyklenutí slezu.
Operaci provádíme soupravou pro laparoskopické
ošetření slezu od firmy Dr. Fritz, Tuttlingen. Halogenový zdroj studeného světla s integrovaným insuflátorem
se propojí světlovodivým kabelem s optikou endoskopu.
Trokary s magnetovými ventily tlouštěk 5 a 8 mm zajišťují přístup do dutiny břišní. Přímá 0° optika může být al-
ternativně vybavena příručním zdrojem světla. Zaváděcí
trokar se skládá z pochvy, ostrého perforátoru a mandrénu, kterým se zatlačí fixační roubík (toggle pin) do dutiny
slezu. Novější fixační hřeb (toggle pin) tvoří 4 cm dlouhý
roubík se zaoblenými konci a 80 cm dlouhé nevstřebatelné dvojité vlákno. Kleště jako poslední součást soupravy
slouží k zachycení vlákna uvnitř dutiny břišní
Fixační roubík se zatlačí přes zaváděcí trokar do slezu
mandrénem. Slez se přes trubici trokaru kompletně zbaví
plynu, a tím se posune ventrálně. Volné konce vláken se
spustí do ditiny břišní a všechny istrumenty se ze stěny
odstraní.
Operační postup na položeném
pacientovi
V druhé fázi operace se kráva podáním 40 mg xylazinu položí na pravý bok a pak přetočí do hřbetní polohy.
Alternativně je možné použít operační vůz firmy Bartmann, Lübbecke, krávu upevnit a přetočit o 180°.
Na dlaň daleko doprava a kraniálně od pupku se připraví operační pole 10x10 cm pro druhou část operace.
Trokary s magnetickými ventily pro laparoskop a kleště
se zavedou do dutiny břišní a pokusíme se nalézt vlákno. Většinou se táhne příčně od místa vpichu přes bachor
směrem ke slezu, který se zpět přemístil do pravého ventrálního kvadrantu. Vlákno identifikujeme, zachytíme do
kleští a opatrně vytáhneme z dutiny břišní. Instrumenty
se odstraní a v dutině břišní se nacházející vzduch se vypustí přes otevřené trokary.
Nyní se vlákny přitáhne slez na místo jeho fixace a vložením smotku gázy mezi vlákna se vytvoří opora vlákna
zevně stěny břišní a přes ní se obě vlákna zauzlí, tak aby
měla mírnou cca 5 cm vůli pro případný otok stěny břišní. Místa vpichu se ošetří antiseptickým sprayem a většinou se zhojí dobře i bez sutury.
Lehkým tahem za smotek gázy se dá přezkoušet, jakou silou je slez fixován. Parenterální antibiotika nejsou
nezbytná. Fixaci slezu k ventrální stěně břišní uvolníme
nejdříve za 3 – 4 týdny, abychom dosáhli pevného a trvalého srůstu slezu se stěnou břišní.
Laparoskopie tedy nejen ulehčila spolehlivou diagnostiku, ale umožnila také chirurgickou korekturu. Proti laparotomii je mnohem méně invazivní a může se kdykoli
opakovat.
Velikost, naplnění plynem a stupeň naplnění potravou
slezu ani bachoru provedení operace nevadí. Zvláště hodně dilatovaný slez nebo naopak velmi malým množstvím
– 14 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
plynu nafouklý slez se dá dobře pod kontrolou zraku
punktovat a připevnit ke stěně břišní. Předejde se chybnému nabodnutí pylorické části slezu a poškození ostatních
orgánů dutiny břišní. Pro operaci tímto způsobem také
mluví možnost kontroly změn v dutině břišní, diagnostikovat můžeme změny stěny slezu, tvorbu adhezí a srůsty
slezu s bachorem nebo levou břišní stěnou.
Ošetření pravostranné dislokace
slezu u skotu
Prognóza pravostranné dislokace je závislá na tom, jak
velká je dislokace slezu a jak je komplikována torzí orgánů, přičemž může být postižena kniha i čepec. V terénních podmínkách se posuzuje naléhavost operace podle
výsledků klinického vyšetření. Významnou vypovídací
schopnost o závažnosti onemocnění mají tepová frekvence velikost auskultací detekovatelného plynatého slezu,
napětí stěny břišní, zapadnutí oka, snížení elasticity kůže,
centralizace, symptomy šoku, množství trusu, jeho konzistence a barva.
Snažíme se provádět endoskopické ošetření dislokace
slezu u všech krav, u kterých se slez nachází ještě pod,
resp. za žeberním obloukem. Pokud se vyklenuje již za
posledním žebrem kaudálně laparaskopické řešení nevolíme.V těchto případech předpokládáme již torzi s atonií, přeplnění a nahromadění velkého množství tekutiny
v luminu. Při pokládání vzniká nebezpečí ruptury slezu
a prognózu v takovýchto případech stavíme velmi opatrně.
Operační postup při
pravostranné dislokaci slezu
1) Založení pneumoperitonea v levé slabině na stojícím
pacientovi (zavedení pneumoperitonea z pravé slabiny je velmi těžké – pravá ledvina blokuje přístup
kaudálně od posledního žebra, omentum a střevní
kličky komplikují vpich kaudálně – může dojít k aplikaci vzduchu do omentálního vaku). Již při zavádění
5 mm trokaru dojde k přizvednutí peritonea a vznikají rozsáhlé subperitoneální emfyzémy, i bez aktivní
insuflace proudí vzduch mezi jednotlivými vrstvami
tkání do pravé slabiny.
2) Položení zvířete na pravou stranu tedy na dislokovaný
slez a přetočení do hřbetní polohy.
3) Příprava operačního pole, provedení bodných incizí
a zavedení 10 mm trokaru a optiky.
4) Prověření polohy slezu, vyloučení torze, posouzení
zbývajících orgánů (čepec, kniha, játra, cékum), zhodnocení stavu peritonitidy.
5) Fixace slezu za fundus pod kontrolou zraku.
Při pravostranné dislokaci slezu s torzí jsou velké části slezu a celá kniha pokryty omentem. Jen kaudálně za
okrajem opony slez vykukuje ven a může se trokarem odplynit. Po tomto ošetření se kráva převede do nastlaného
boxu a zavede se jí infuze 5 – 10 l fyziologického roztoku.
Po 12 hodinách se provede druhá laparoskopie. Plnohodnodnotnost retorze můžeme zhodnotit podle polohy
jater, knihy nebo slezu. Zřetelně by měla být patrná kaudálně uložená pylorická část slezu. Nyní se zavede roubík
(toggle pin) do lumina slezu, instrumenty se odtraní a do
dutiny břišní přivedený vzduch se přes trokary vytlačí.
Kráva se přetočí zpět do pravé boční polohy.
Slez se za vlákna přitáhne na místo, kde má být fixován,
obě vlákny od roubíku se propíchnou skrz smotek gázy
a zauzlí se. Vláknům poskytneme při dotahování vůli cca
5 cm, což je naznačeno černými značkami na komerčně
vyráběních implantátech, aby rána měla prostor při otoku
a vlákna se nezařezala do kůže. Místa vstupu trokarů přes
kůži se lokálně ošetří antiseptickým sprayem a většinou
se zhojí sekundárně bez komplikací.
Lehkým tahem za smotek gázy ověříme napětí fixačních vláken a polohu slezu. Parenterální aplikace antibiotik není nezbytná. Fixační stehy můžeme vyjmout po 3
– 4 týdnech, kdy již můžeme počítat s dlouhodobým srůstem stěny slezu se stěnou břišní.
Připevnění slezu pod endoskopickou kontrolou se díky
dobrým operačním výsledkům v Německu rychle etablovalo (Janowitz, 1998). Frekvence recidiv zjištěná různými
studiemi je uváděna shodně na úrovni 1 – 3 % (Leeuwen
a Müller, 2002). Spolehlivost metody byla na základě klinické studie prověřena v rámci dizertační práce (Seeger,
2004). Od roku 1998 do roku 2007 byla v naší praxi výše
popsaná dvoustupňová operace provedena u více než
3000 pacientů, jednostupňová operace v roce 2004 u 50
pacientů. Položení a přetočení dojnice do hřbetní polohy
je obtížné a vyžaduje více času, ale má své výhody. Laparoskopie omezená pouze na vstup z levé hladové jámy
poskytuje velmi omezený přehled o stavu dutiny břišní,
při paramediální laparoskopii může být posouzena téměř
celá dutina břišní. Asi 10 % pacientů vykazuje příznaky
peritonitidy s vysráženým fibrinem, zmnoženou peritoneální tekutinou a někdy i nálepy hnisu. Tato zvířata
– 15 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
ošetřujeme po operaci antibiotiky. Velikost, barva a konzistece jater poskytuje informaci o funkci jater a metabolismu a umožňuje indikovat intenzívní pooperační ošetření. Dvě třetiny nám předvedených pacientů vykazovaly
endometritidu a onemocnění pazanehtů. Přetočení dojnice do hřbetní polohy usnadnilo zpravidla vyprázdnění
děklohy, a když už kráva ležela na operačním stole, tak
jsme měli možnost zkontrolovat stav paznehtů, a provést
jejich ošetření. Prognosticky důležité bylo vytvořit si názor na primární onemocnění, které mohlo vést k dislokaci slezu, a zavést jeho léčbu.
Principem fixace slezu roubíkem je úmyslné vyvolání
lokální peritonitidy mezi slezem a stěnou břišní. U dojnic
ve špatném imunitním stavu (horečka, horečnátá endometritida, silné ztučnění, geneticky podmíněná vysoká
mléčná užitkovost, ztučnění jater, dlouhodobé onemocnění) aplikujeme antibiotika intraperitoneálně, protože
by se u nich mohla rozvinout rozsáhlá peritonitida. Pro
vyvolání dostačujících adhezí mazi slezem a stěnou břišní
ponecháváme fixační stehy na svém místě 3 až 4 týdny.
Pokud dojde u dojnic k pooperační flegmóně břišní stěny
nebo ke zvýšení teploty trvajícímu několik dnů, tak je výhodné vlákna vyjmout již za 8 až 10 dní.
Jednostupňová operace podle Christiansena nebo Barisaniho našla své uplatnění v několika praxích v Německu, severní Itálii a Holandsku (Christiansen, 2003). Na
rozdíl od Christiansena, který používá pomocné vlákno,
které lancetou protáhne ventrální břišní stěnou a zavede
ho nahoru, kde k němu přiváže vlákno roubíku, aby ho
mohl fixovat ke stěně břišní, používá Barisani dlouhý
perforační nástroj, do kterého dá přímo vlákno roubíku
a zavede jej mezi bachorem a slezem distálně přes stěnu
břišní, kde jej fixuje. Při použití pomocného vlákna, je
nutné dbát na asepsi při jeho zavádění, aby nebylo dalším zdrojem peritoneální reakce. Zavedení perforačního
zavaděče vlákna mezi stěnu břišní a bachor a perforace
stěny vyžaduje použití značné hrubé síly a nemusí se vždy
podařit vlákno vyvést dostatečně daleko na pravou stranu, zvláště u velkých krav dosáhneme jen na dno břicha
a doprava se nedostaneme. Jestli se tím zvyšuje frekvence
recidiv, musí být ještě prověřeno. Pokud se nepovede zavaděč dostat mezi bachorem a stěnou dostatečně daleko,
provede se klasická dvoustupňová metoda.
Operace pravostranné dislokace omentopexí v pravé slabině je velmi názorně popsána panem Kümperem
z Giessenu (Kümper, 2002).
Předpokladem korektury pravostranné dislokace pod
endoskopickou kontrolou je stabilní hřbetní poloha doj-
nice. Oproti levostranné dislokaci se po zavedení pneumoperitonea provádí všechny ostatní kroky na položeném
zvířeti. My používáme operační vůz firmy Bartmann,
Lübbecke, který byl speciálně vyvinut pro endoskopii.
Alternativně mohou být končetiny dojnice po položení
připevněny ke stěně nebo k čelnímu nakladači traktoru.
Čistá pravostranná dilatace a dislokace slezu může být
ošetřena abomazopexí, při torzích do 180°můžeme dosáhnout retorze a abomazopexe. Dislokace s torzí větší než
180° a nahromaděním velkého množství tekutiny ve slezu
vyžaduje laparatomii na stojícím zvířeti, protože položení
krávy v tomto stavu již hrozí reálným nebezpečím ruptury
sklezu. Kritériem pro volbu metody je stupeň torze slezu.
Endoskopicky řešíme pravostrannou dislokaci slezu, když
slez nepřečnívá oblouk posledního žebra, pokud ano volíme raději laparotomii. Díky pečlivost farmářů se dostavují
v naší praxi dojnice na operaci včas, tak že asi 70 % pravostranných dislokací jsme schopni ošetřit laparoskopicky.
Výhody a nevýhody operace slezu podle
Dirksena (Hannoverská metoda)
•
•
•
•
•
•
Výhody
je možno operovat pravo- i levostrannou dislokaci
je vždy proveditelná bez ohledu na to, zda je nebo
není slez dislokován
má velkou terapeutickou spolehlivost
Nevýhody
klesá obliba u chovatelů
operační náklady kolem 150,- až 220,- EUR
při antibiotické léčbě vyřazení mléka z dodávky
Výhody a nevýhody kolíčkové metody podle
Grymera a Sternera
•
•
•
•
•
•
•
•
– 16 –
Výhody
proveditelná ve 20 – 30 minutách
cena 50 – 80 EUR
zvíře může ihned po zákroku zpět do stáda
žádná ochranná lhůta
Nevýhody
proveditelná jen když je slez dostatečně naplněn plynem
operace musí být přerušena pokud se slez nedá ve
hřbetní poloze lokalizovat
při pravostranné dislokaci je fixace slezu možno provést v přetočené pozici
malá terapeutická spolehlivost (případy úhynu, vadná
fixace, ileus, přetrvávajcící poruchy pasáže, funkční
stenózy)
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Literatura:
Výhody a nevýhody laparoskopické metody
dle Janowitze
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Výhody
proveditelná za 20 – 30 minut
cena 100 EUR
zvíře může po zákroku ihned zpět do stáda
krátká ochranná doba (lokální anestetikum 1 den)
nedislokovaný slez může být fixován
je proveditelná i tehdy když jsou slez i bachor silně
dilatovány nebo když je slez naplněn vzduchem minimálně
je možné se vyvarovat chybného napíchnutí a přišití
pylorické části slezu a poranění ostatních orgánů dutiny břišní
velmi dobré diagnostické posouzení abdominálního
prostoru
Nevýhody
technické vybavení stojí cca 5000 EUR
pravostrannou dislokaci s torzí větší než 180°není
možné touto metodou ošetřit
Prevence dislokace slezu
Vyšší výskyt dislokace slezu ve stádě shledáváme
v rámci své praxe v provozech se střední až nižší užitkovostí a nedostatky v managementu stáda. Tyto podniky nejsou zpravidla schopny správně nakrmit genetický potenciál svých zvířat, mají nedostatky v ustájení
a komfortu krav a většinou dělají vážné chyby při krmení zvířat při stání na sucho a v přechodné periodě.
Ve špičkových závodech se setkáváme s větším pochopením problému, daří se jim vysokoprodukční dojnice
nakrmit a zabezpečit a dokazují i přes zvyšování užitkovosti snižovat frekvenci výskytu poruchy. Při odebírání anamnézy v rozhovorech s farmáři se nám podařilo
zjistit, že asi v jedné třetině případů nelze majiteli téměř
nic vytknout, nezjišťujeme žádné sekundární onemocnění a přesto k dislokaci slezu dochází.
Naše pravidla prevence dislokace slezu
•
•
•
•
•
příjem krmiva udržovat na vysoké úrovni;
dbát na příjem vlákniny (1,5 – 2,5 kg/den v přechodné
fázi);
BSC a.p. (body conditions score ante partum);
omezit výskyt doprovodných onemocnění, jejich
včasnou detekcí a ošetřením;
optimalizovat používání koncentrátů.
Bartlett PC, Kopcha M, Coe PH, Ames NK et al. Economic comparison of the pyloro-omentopexy vs the roll-and-toggle procedure for treatment of left displacement
of the abomasum in dairy cattle. J Am Vet Med Assoc
1995 April 15; 206(8): 1156-62.
Brentrup H, Kaufhold B. Schrifttumsübersicht über
verschiedene Techniken zur
perkutanen Labmagenfixation. Prakt Tierarzt 1987;
68: 12-16.
Christiansen K. Die endoskopische Labmagen-Repositionstechnik am nicht abgelegten Patienten. 7. Int. Workshop Laparoskopische Diagnostik und Therapie beim
Rind. Gießen 2003.
Dirksen G. Gegenwärtiger Stand der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der dislocatio abomasi sinistra des
Rindes. Dtsch Tierärztl Wschr 1967; 74: 625-33.
Fischer AT, Lloyd KCK, Carlson GP, Madigan JE. Diagnostic laparoscopy in the horse. J Am Vet Med Assoc
1986; 189: 289-92.
Fischer AT. Standing laparoscopic surgery. Vet Clin N
Am Equine Prac 1991; 7: 641-47
Fürll M (Hrsg.). Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik,
Prognose, Therapie und Prophylaxe der Dislocatio abomsai. Proc Int Workshop. Leipzig 1998.
Leipzig: Leipziger Universitätsverlag, 2000.
Gabel A, Heath R. Correction and right-sided omentopexy in treatment of left-sided displacement of the abomasum in dairy cattle. J Am Vet Med Assoc 1969; 155:
632-41.
Geishauser T, Leslie K, Duffield T, LeBlanc S. Displaced Abomasum: Risk Factors, Monitoring and Prevention. Workshop III. XXII World Buiatrics Congress Hannover 2002.
Gertsen K. Surgical correction of the displaced abomasum . Vet Med 1967; 62: 679-82.
Grymer J, Sterner KE. Percutaneous fixation of left
displaced abomasum, using a bar suture. J Am Vet Med
Assoc 1982; 180 (12): 1458-61.
Grymer J, Sterner KE. Closed suturing technique using
a bar suture for correction of left displaced abomasum a review of 100 cases. Bovine Pract 1982; 17: 80-4.
Grymer J, Bartlett PC, Houe H, Sterner KE. One year
survival of cows with left displacement of the abomasum
corrected with the role-and-toggle procedure. Bovine
Pract 1997; 31(2): 80-2.
– 17 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Heinze H. Pelviskopie bei Pferd und Esel. Hannover,
Tierärztl Hochsch, Diss 1972.
Janowitz H. Laparoskopische Reposition und Fixation
des nach links verlagerten Labmagens beim Rind. Tierärztl Praxis 1998; 26(G): 308-13.
Janowitz H. Laparoskopische Reposition und Fixation
des nach links verlagerten Labmagens beim Rind. Proc
Int. Workshop Leipzig 1998; 249-53.
Kelton DF, Garcia J, Guard CL, Dinsmore RP et al.
Bar suture (toggle pin) vs open surgical abomasopexy for
treatment of left displaced abomasum in dairy cattle. J
Am Vet Med Assoc 1988; 193: 557-9.
Kelton DF, Fubini SL. Pyloric obstruction after toggle
pin fixation of left displaced abomasum in a cow. J Am
Vet Med Assoc 1989; 194: 677-80.
Kümper H. The surgical treatment of abomasal volvulus with omasal and reticular involvement in cattle. Proc
XXII World Buiatrics Congr, Hannover; 2002:31.
Leeuwen E van, Janowitz H, Willemen MA. Laparoscopic treatment of left displaced abomasum. Cattle Practice
2000; 8: 363-5.
Leeuwen E van, Müller K. Laparoscopic treatment of
left displaced abomasum in cattle and results of 108 cases
treated under field conditions. Proc XXII. World Buiatrics Congr, Hannover 2002; 33.
Lowe J, Loomis W, Kramer L. Abomasopexy for repair
of left abomasal displacement in dairy cattle. J. Am Vet
Med Assoc 1965; 147: 389-93.
Nottebrock A, Frerking H. Zur perkutanen Fixation
- oder das „Dübeln“ - des links- und rechtsseitig verlagerten Labmagens bei Milchkühen. Dtsch tierär ztl Wschr
1997; 104: 295-97.
Saint Jean GD, Constable PD, Hull BL, Rings DM.
Abomasal volvulus uin cattle following correction of left
displacement by casting and rolling. Cornell Vet 1989 Oct
1; 79(4): 345-51.
Seeger T. Kontrollierte klinische Studie über die laparoskopische Behandlung von Kühen mit linksseitiger
Labmagenverlagerung (Methode Janowitz) im Vergleich
zur Reposition mit Omentopexie nach Laparotomie von
rechts (Methode Dirksen). Diss med vet, Gießen 2004.
Překlad: MVDr. Zdeněk Žert, CSc., Dipl. ECVS, Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinrání a farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1/3,
612 42 Brno, [email protected]
– 18 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
ZKUŠENOSTI S ŘEŠENÍM LDS LAPAROSKOPICKOU
METODOU V ČR
Haloun T., Vokřálová J.,
Levostranná dislokace slezu patří i v České republice
mezi velmi známá a poměrně častá onemocnění. K její vyšší incidenci dochází od 90. let vzhledem k nárůstu
užitkovosti skotu. Průměrná incidence tohoto onemocnění dosahuje v našich chovech úrovně asi 3%. Tam kde
není zajištěna kvalitní krmná dávka a je zvýšená morbidita krav po otelení může dosahovat výskyt dislokace
slezu i 15%. Je zřejmé, že při zvýšené incidenci dislokací
slezu v chovu spočívá těžiště opatření v oblasti prevence.
Tato opatření mají vést ke snížení výskytu onemocnění.
Nicméně u zvířat již postižených dislokací slezu je nutný
neodkladný zákrok. Z toho vyplývá potřeba volby efektivní metody řešení vzniklých onemocnění. Zejména
i s ohledem na skutečnost, že k výskytu dislokací slezu
dochází i v chovech s dobrou úrovni výživy a s dobrým
managementem stáda.
Tuto skutečnost můžeme potvrdit i na základě našich
zkušeností. V rámci naší praxe zajišťujeme zdravotní péči
v chovech s celkovým počtem asi 1300 dojnic. I když to
jsou chovy na velice dobré úrovni, s dislokací slezu se setkáváme poměrně často. Ročně ošetříme asi 50 - 60 dojnic
postižených dislokací slezu. Potřeba dalšího vzdělávání
v této oblasti nás vedla k tomu, že jsme se zúčastnili v září
2007 v Giessenu 11. mezinárodního workshopu na téma
„Laparoskopická diagnostika a terapie u skotu“. Poté co
jsme se seznámili s metodami laparoskopické repozice
dislokace slezu jsme pořídili potřebné vybavení a začali
jsme se věnovat laparoskopii u skotu..
V naší praxi standartně provádíme ventrální laparoskopickou abomasopexi, metodou dle Janowitze.
Operaci provádíme přímo ve stáji, kdy je kráva fixována k zábraně. Místa pro zavedení trokaru a laparoskopu jsou oholena, umyta a znecitlivěna infiltrací 10ml 2%
lidokainu. Rabiátním kravám aplikujeme 1ml 2% xylazinu. V obou znecitlivěných místech se provede krátká
kožní incise a incisí pro laparoskop zavedeme Veresovu
jehlu pro insuflaci vzduchu. Zde považujeme za vhodné
zejména ze začátku provést zkoušku správnosti zavedení, kdy aplikujeme fysiologický roztok na okraj konusu jehly. Pokud je tekutina nasávána do jehly, je jehla
správně zavedena. Pokud roztok nasáván není, je jehla
zavedena do bachoru nebo subperitonealního prostoru.
Po dostatečné distenzi dutiny břišní je jehla vyjmuta
a v tomto místě je vytvořen pomocí trokaru pracovní
kanál, kterým je zaveden do dutiny břišní laparoskop.
Laparoskopicky je zrevidovaná dutina břišní a je identifikován dislokovaný slez. Pak je přes krátkou incisi
v kůži v posledním mezižebří zaveden do dutiny břišní
dlouhý trokar. Ten je následně zaveden do lumina slezu.
Trokarem je založen speciální kolíček na dlouhém dvojitém vlákně a je provedena dekomprese slezu. Při dekompresi slezu je nutno zabránit úniku obsahu slezu do
dutiny břišní.
Další část operace, kdy je nutno krávu uvést do
hřbetní polohy jsme museli modifikovat. To proto, že
nemáme k dispozici speciální otočný stůl. Postupujeme
tak, že dojnici sedujeme intravenózní aplikací 2-3 ml
2% xylazinu, položíme ji balíkovou metodou na pravý
bok a převalíme ji do hřbetní polohy. Sedaci pacienta
považujeme za nezbytnou, protože k otáčení krávy využíváme většinou nekvalifikované pracovníky. Možný
negativní vliv na motilitu trávicího traktu si uvědomujeme.
Poté jsou připraveny a znecitlivěny místa na dně dutiny břišní. Po znecitlivění míst jsou vytvořeny pracovní
kanály pro laparoskop a kleště a do dutiny břišní je zaveden laparoskop. Pro snažší identifikaci vlákna doporučujeme opakovat insuflaci vzduchu. Nezbytná je též
dokonalá hřbetní poloha zvířete. Při naklonění na stranu
může vlákno zůstat uvízlé na stěně dutiny břišní.
Po identifikaci vlákna je vlákno uchopeno kleštěmi
a vytaženo pracovním kanálem pro kleště ven z dutiny
břišní.. Kráva je převalena na pravý bok a slez fixován (po
přitažení ke dnu dutiny břišní) provlečením vláken přes
smotek obinadla a jejich zauzlením. Zde doporučujeme
věnovat maximální pozornost fixaci obvazu. Většina recidiv se dává do souvislosti s jeho ztrátou. Všechna místa,
která sloužila pro zavedení nástrojů se ponechávají bez
sutury a jsou ošetřena antibiotickým sprejem.
Vzhledem k absenci speciálního otočného vozíku nedosahujeme doby operace 28 minut publikované v zahraničí. Průměrná doba provedení operace se po osvojení
metody pohybuje kolem 50 minut, časově nejnáročnější je
uvedení zvířete do hřbetní polohy. Pacient po provedení
operace většinou sám vstává, a je obvykle ponechán 3 - 4
hodiny v samostatném boxu, poté je vrácen do sekce.
– 19 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Chovatelům doporučujeme vynechat jedno dojení
zvířete. Pacientům neaplikujeme celkově antibiotika, ale
doporučujeme monitorování tělesné teploty při každém
dojení. Pro zvýšení komfortu pacienta jednorázově aplikujeme NSAID (Ketofen 10% inj.). Po dobu 10 dní chovatel provádí nálevy 1 litru glycerolu a 170 g uniruminalu.
Doporučujeme také velkoobjemové nálevy a aplikace bachorové tekutiny z kanylovaných krav. Důležitá je léčba
případných interkurentních onemocnění. Fixační stehy
odstraňujeme za 3 – 4 týdny. Při delším ponechání na
místě se mohou vytvářet hnisavé léze.
V naší praxi jsme od října 2007 do února 2008 provedli
24 ošetření LDS metodou ventrální laparoskopické abomasopexe (dle Janowitze). Jednalo se o krávy na 1. až 8.
laktaci, 6 - 45 dní po otelení. Plemenné zastoupení bylo:
18 kusů čistokrevné holštýnské plemeno, 5 kříženek a 1
ks červenostrakatého skotu.
Diagnóza byla stanovena na základě pozitivního pink
při perkusi a auskultaci z levé strany a dle anamnézy chovatele (snížený příjem potravy, užitkovosti, krátká doba
po otelení). Šest pacientů bylo postiženo navíc nějakým
interkurentním onemocněním (mastitis, dermatitis digitalis, ulcus Rosterholzi, endometritis, retence secundin).
Operace proběhla u všech dojnic bez komplikací a obtíží (pokud nepočítáme naši neobratnost u prvních pacientů).
U 22 dojnic došlo během několika dní po operaci
k úpravě motoriky bachoru a odpovídajícímu zvýšení
užitkovosti. Užitkovost byla opakovaně kontrolována za
30 dní po operaci. Průměrná užitkovost u těchto krav
byla 27,5 litru (17 - 47 l). Jedna dojnice (postižená v době
operace dermatitis digitalis, endometrididou a parenchymatózní mastitidou) byla i přes zvýšení nádoje ze 2 na 12
litrů vyhodnocena chovatelem jako neperspektivní a byla
odeslána na nutnou porážku.
Jedna dojnice uhynula za tři dny po operaci. Tato kráva byla ztučnělá (BCS 5) a při pitvě u ní byla prokázána
silná steatóza jater.
Ve srovnání s perkutánní fixací slezu považujeme za
výhodu u laparoskopických technik vizuální kontrolu
prováděných úkonů. Možné komplikace jako fixace bachoru, zavedení kolíčku mino lumen slezu, fixace střeva
nebo omenta zde vůbec nepřipadají v úvahu.
Oproti laparotomickým metodám považujeme za největší výhodu minimální invazivnost (kdy odpadají komplikace hojení laparotomické rány). Chovatelé oceňují
zejména rychlejší návrat mléčné produkce a to, že není
nutná aplikace antibiotik.
Z ekonomického hlediska je pro veterináře nevýhodou
vysoká pořizovací cena přístroje. V rámci naší praxe jsme
vykalkulovali, že pokud bude celková cena za laparoskopickou operaci stejná jako cena za laparotomii, investice
do přístroje se vrátí po provedení 50 - 60 operací.
Závěrem můžeme potvrdit, že metoda dle Janowitze
je bezpečnou, málo invazivní a jednoduchou možností
řešení levostranné dislokace slezu. Lze předpokládat, že
poptávka po těchto zákrocích (zejména ve špičkových
chovech skotu) bude v budoucnu výrazně stoupat.
– 20 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
CIDR - intravaginální
progesteronové t�lísko pro
skot
Souhrn
•
Popis
•
Ochranné lh�ta
•
Farmakokinetika
•
Speciální opat�ení p�í pou�ití
•
Mechanismus ú�inku
•
Balení
•
Farmakodynamické vlastnosti
•
CIDR v praxi
•
Indikace a kontraindikace
•
Referen�ní studie
•
Pou�ití b�hem b�ezosti
•
Klí�ová fakta
•
Dávkování a zp�sob aplikace
•
�asto kladené otázky
•
Ne�ádoucí ú�inky
CIDR 1,38g intravaginá
intravaginální
lní
t�lísko pro skot
• CIDR 1,38g byl vyvinut vylepš
vylepšení
ením
dávkova�
vkova�e/t�
/t�líska EaziEazi-Breed CIDR 1900,
který se pou�
pou�íval d�
d�íve (bioekvivalent)
• V nové
novém produktu CIDR doš
došlo ke sn
sní�ení
ení
po�
po�áte�
te�ního obsahu progesteronu
v t�lísku
1,9 g progesteronu
1,38 g progesteronu
– 21 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Popis
• Inertní
Inertní nylonová
nylonová kostra ve tvaru T, která
která
je pota�
ená vrstvou silikovové
silikovové gumy
pota�ená
• 1 mm silný silikonový povlak je
impregnová
impregnován 1,38g rozptýlené
rozptýleného
mikronizované
mikronizovaného progesteronu
Ramena
Koncová
struna
T�lo
Délka 13,5 cm
Rozp�tí ramen 7,5 cm
Jak CIDR 1,38 g p�
p�sobí
sobí ?
• Po zavedení
zavedení do vagí
vagíny kontinuá
kontinuáln�
ln� uvol�
uvol�uje progesteron
• Progesteron se vst�
vst�ebá
ebává do krevní
krevního ob�
ob�hu
• B�hem lé
lé�by ú�inkuje jako um�
um�lé �luté
luté t�lísko
• Odstran�
zp�sobí
vkova�e a sou�
sou�asná
asná injekce PGF2�
PGF2� zp�
sobí
Odstran�ní dávkova�
prudký pokles (b�
(b�hem 6 hodin) progesteronu, který
nastartuje �íji a ovulaci
• Injekce PGF2�
PGF2� navodí
navodí regresi �luté
lutého t�
t�líska, které
které m��e
��e
být u cyklují
cyklujících krav p�
p�ítomno
Farmakokitenika
Koncentrace plazmatického
progesteronu (ng/ml)
Uvol�ování progesteronu b�hem zavedení t�líska po dobu 7 dní u krav po ovariektomii
(n=11� úse�ky odchylky = SEM))
6
5
4
3
2
1
0
0
2
4
�as (Dny)
6
8
– 22 –
Progesteron (ng/ml)
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
U krav, které
normáln�
ln�
které se normá
�íjejí
její, hladina
progesteronu
stoupá
t�sn�
sn� p�ed
stoupá a t�
nástupem
�íje prudce klesne.
Hladiny progesteronu p�i
normálním pohlavním cyklu
Progesteron (ng/ml)
Dny reproduk�ního cyklu
Hladiny progesteronu u anestrických zví�at
Fyziologické
Fyziologické po�
po�adavky
na poporodní
poporodní laktaci n�
n�kdy
vedou k anestru, co�
co�
znemo��
uje ná
znemo��uje
nástup �íje
a ovulace.
Dny po porodu
Farmakodynamické
Farmakodynamické vlastnosti
Progesteron (ng/ml)
Progesteron brá
brání
uvol�
uvol�ová
ování GnRH
Inhibice pulsní
pulsního
uvol�
uvol�ová
ování LH
Nedochá
Nedochází
k ovulaci
Hladiny progesteronu v krvi b�hem aplikace CIDR u
anestrických krav, nebo krav po ovariektomii
Po odstran�ní dávkova�e
b�hem 6 hodin prudce
klesá hladina progesteronu
cirkulujícího v krvi
�as po aplikaci CIDR (Dny)
Indikace
• Pro kontrolu pohlavní
pohlavního cyklu u cyklují
cyklujících
krav a jalovic, v�
etn�:
v�etn�
– Synchronizace �íje ve skupin�
skupin� zví
zví�at
– Synchronizace dá
dárkyní
rkyní a p�
p�íjemkyní
jemkyní p�i
transferu embryí
embryí
– 23 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Indikace (pokra�
(pokra�ová
ování)
• Pou�ívá se v kombinaci s prostaglandinem
PGF2� nebo jeho analogy
• P�i doporu�eném zp�sobu pou�ití normáln�
vyvolá �íji 48-96 hodin po odstran�ní t�líska
• V�tšina zví�at vykazuje p�íznaky �íje b�hem 4872 hodin
Kontraindikace
• Nepou�
Nepou�ívejt
ejte u krav nebo jalovic
s abnormalitami, nezralostí
nezralostí, nebo
infekcí
infekcí pohlavní
pohlavního apará
aparátu
• Nepou�
Nepou�ívejte u b�
b�ezí
ezích zví
zví�at
• Nepou�
Nepou�ívejte první
prvních 35 dní
dní po otelení
otelení
Pou�ití b�hem b�ezosti
• Bezpe�
Bezpe�nost tohoto veteriná
veterinární
rního lé
lé�iva
nebyla b�
na, proto jej
b�hem b�
b�ezosti testová
testována,
nepou�
nepou�ívejte u b�
b�ezí
ezího skotu a b�
b�hem 35 dn�
dn�
po porodu
• Laboratorní
Laboratorní studie na potkanech a krá
králících
proká
nní
intramuskulární
rní a subkutá
subkutánní
prokázaly, �e intramuskulá
aplikace a opakované
podávání vysokých
opakované podá
dávek progesteronu má
má fetotoxické
fetotoxické
ú�inky.
– 24 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Pou�
ou�ítí u necyklují
necyklujících krav ?
• CIDR je registrován pouze pro cyklující
krávy.
• Pou�ití progesteronu se ovšem
doporu�uje i pro necyklující krávy,
kterým napomáhá navodit normální
pohlavní cykly.
P�í�iny anestru
• Tichá �íje
• P�íliš mladé zví�e
• Vý�iva - Špatná vý�iva m��e narušit nebo
znemo�nit sekreci klí�ových hormon�, co� má za
následek anestrus
• Laktace – Krávy na po�átku laktace mají negativní
energetickou bilanci
• Onemocn�ní – postihující pohlavní ústrojí
(pyometra, metritida, hormonální dysfunkce)
CIDR stimuluje nástup
normálních cykl�
CIDR je úsp�šný u zhruba 50 %
anestrických krav.
Odstran�ní CIDR
Koncentrace
progesteronu
Telení
Anestrus
CIDR™
7 dní
21 dní
21 dní
– 25 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Dávkování – postup pou�ití
Dávkování
• Pro synchronizaci �íje
– Zave�te ka�dé kráv� v cílové skupin� jedno t�lísko na
dobu 7 dní
– 1 den p�ed vyn�tím CIDR aplikujte injekci PGF2�
nebo jeho analogu (Dinolytic 5 ml odpovídající 5
mg/ml dinoprostu), tj. 6. den p�i plánované
sedmidenní aplikaci CIDR
– 1. a� 3. den po vyn�tí t�líska sledujte na zví�atech
p�íznaky �íje a b�hem 12 hodin je inseminujte.
Dávkování
• Pro synchronizaci �íje (pokra�ování)
– CIDR je nutné pou�ít zárove� s injekcí PGF2�
nebo Dinolytic 6. den p�i sedmidenní lé�b�, co�
zaru�í maximální ú�inek
– P�i dodr�ení doporu�ené lé�by �íje normáln�
nastoupí 48-96 hodin po odstran�ní t�líska s tím,
�e u v�tšina zví�at se �íje dostaví b�hem 48-72
hodin.
– 26 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Dávkování
pond�lí
úterý
1
2
8
9
Aplikace
CIDR
Injekce
5ml
luteolytika
(Dinolytic)
st�eda
3
10
Vyjmutí
CIDR
�tvrtek
pátek
sobota
ned�le
4
5
6
7
11
12
13
14
Detekce �íje.............Inseminace.........
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Pokyny pro pou�
pou�ívání – aplikace
• P�i aplikaci CIDR 1,38 t�
t�líska by se m�
m�lo postupovat
podle ná
následují
sledujících instrukcí
instrukcí:
– P�esv�
esv�d�ete se, �e je apliká
aplikátor �istý a p�
p�ed zavedení
zavedením jej
pono�
antiseptického roztoku.
pono�te do antiseptické
– Oble�
Oble�te si sterilní
sterilní jednorá
jednorázové
zové rukavice, ohn�
ohn�te bo�
bo�ní ramé
raménka k
sob�
sob� a vlo�
vlo�te je do apliká
aplikátoru. Ramé
Raménka by m�
m�la z konce
apliká
vy�nívat.
mírn�
rn� vy�
aplikátoru mí
– Na konec apliká
aplikátoru naneste troš
trošku gynekologické
gynekologického
lubrika�
lubrika�ního gelu.
– Nadzvedn�
Nadzvedn�te ocas a o�
o�ist�
ist�te vulvu a perineum
Nasa�te si sterilní
jednorázové rukavice......
......�istý aplikátor p�ed pou�itím
pono�te do roztoku
nedrá�divého desinfek�ního
roztoku
– 27 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
.....rukama ve sterilních
jednorázových rukavicích
ohn�te raménka t�líska
a vlo�te je dovnit�
Na konec aplikátoru
naneste trošku
gynekologického
Lubrikantu........
.....zvedn�te ocas,
o�ist�te vulvu
a perineum
Pokyny pro pou�
pou�ívání – aplikace
• Šetrn�
etrn� zave�
zave�te apliká
aplikátor do vagí
vagíny, nejprve vertiká
vertikáln�
ln� a poté
poté
horizontá
horizontáln�
ln�, dokud neucí
neucítíte mí
mírný odpor.
• Ujist�
Ujist�te se o tom, �e prová
provázek/struna
zek/struna pro vyjmutí
vyjmutí t�líska je
volný, zmá
zmá�kn�
rukoje� apliká
kn�te rukoje�
aplikátoru a nechte vá
válec posunout se
sm�
uvolní ramé
raménka CIDR t�líska,
ska, a udr�
udr�í jej
sm�rem k rukojeti. To uvolní
v p�ední
ední �ásti pochvy.
• Jakmile je CIDR 1,38g ve sprá
vné pozici, vyjm�
správné
vyjm�te apliká
aplikátor a
nechte prová
vyjmutí za�
za�ízení
provázek pro vyjmutí
zení voln�
voln� viset z pochvy.
• Apliká
m zví
Aplikátor je nutné
nutné p�ed pou�
pou�ití
itím na další
dalším
zví�eti pe�
pe�liv�
liv� o�istit
a vydesinfikovat.
– 28 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Šetrn� zave�te
t�lísko do
pochvy..........
....nejprve vertikáln�
a poté horizontáln�,
dokud neucítíte
mírný
odpor .
Ujist�te se o tom, �e provázek pro vyjmutí aplikátoru je
volný, zmá�kn�te rukoje� aplikátoru a nechte válec
posunout se sm�rem k rukojeti. To uvolní bo�ní raménka
CIDR, a udr�í t�lísko v p�ední �ásti pochvy
Jakmile je CIDR ve správné pozici,
vyjm�te aplikátor a nechte
provázek
pro vyjmutí za�ízení voln� viset
z pochvy (provázek lze zkrátit).
– 29 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Pokyny pro pou�
odstran�ní
pou�ívání – odstran�
• CIDR t�lísko lze vyjmout jemným
tahem za prová
provázek. P�íle�
le�itostn�
itostn�
nemusí
nemusí být prová
provázek zevn�
zevn� vid�
vid�t,
v takových p�
e
p�ípadech se m��
m��e
nachá
nacházet v zadní
zadní �ásti pochvy a
lze jej tam nahmatat prstem
v rukavici. Odstran�
Odstran�ní by nem�
nem�lo
jít silou. Pokud se setká
setkáte
s jakýmkoli odporem, je nutné
nutné
odstranit t�
t�lísko rukou ve sterilní
sterilní
rukavici.
Pokyny pro pou�
odstran�ní
pou�ívání – odstran�
Vzhledem k faktu, �e t�lísko
po pou�ití m��ebýt
infikováno mikroflorou
genitálií a obsahovat zbytky
progesteronu je nutné jej
bezpe�n� zlikvidovat !
Ne�
Ne�ádoucí
doucí ú�inky
• Výsledky klinických studií prokázaly, �e v souvislosti
s intravaginální aplikací t�líska se objevil vaginální výtok a
p�íznaky lokálního drá�d�ní.
• Zkoumalo se 863 t�lísek aplikovaných 863 kravám na dobu
7 dní. Po vyjmutí byl hodnocen hlen, který na aplikátorech
ulp�l.
• Z 863 hodnocených zví�at byl u 63% p�ítomen �irý nebo
na�loutlý hlen, sv�d�ící pro mírné lokální drá�d�ní.
• Pouze u 2% zví�at byl hlen hodnocen jako vypovídající
o výrazné iritaci. Tento hlen v�tšinou vymizel v dob�
mezi odstran�ním a inseminací a nijak neovlivnil
zab�ezávání po inseminaci, která po lé�b� následovala.
– 30 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Ochranné
lh�ty
Ochranné lh�
• Maso a vnit�nosti
– Bez ochranných lh�t
• Mléko
– Bez ochranných lh�t
– Mléko nadojené b�hem lé�by lze pou�ít pro
potraviná�ské ú�ely
Maximá
Maximální
lní reziduá
reziduální
lní limit (MRL)
progesteronu
Není
Není t�eba stanovovat MRL
– Endogenní
Endogenní p�vod
– P�irozená
irozená slo�
slo�ka potravy
– Slabá
Slabá biologická
biologická dostupnost po perorá
perorální
lním
podá
podání (pod 10%)
– Hladiny v mlé
mléku a v plazm�
plazm� jsou po lé
lé�b�
ve fyziologické
fyziologickém rozmezí
rozmezí
Speciá
Speciální
ení pro pou�
lní opat�
opat�ení
pou�ívání
Skladování do 30 stup�� Celsia
– 31 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Speciá
lní opat�
opat�ení
pou�ívání
Speciální
ení pro pou�
• Speciá
Speciální
lní opat�
opat�ení
pou�ívání u zví
zví�at
ení pro pou�
– Zví
Zví�ata ve špatné
patné kondici, bez ohledu na to, zda je
zp�
zp�sobena nemocí
nemocí, špatnou vý�
vý�ivou nebo jinými
faktory, nemusejí
nemusejí na lé
lé�bu dob�
dob�e zareagovat
• Speciá
ení pro personá
Speciální
lní opat�
opat�ení
personál, který lé
lék
aplikuje:
– Z hygienických d�
d�vod�
vod� a z d�vod�
vod� zabrá
zabrán�ní
mo�
mo�nému perkutá
perkutánní
nnímu vst�
vst�ebá
ebávání progesteronu je
vhodné
p�i zavá
zavád�ní a vyjí
vyjímání CIDR t�líska
vhodné nosit p�
jednorá
zové plastické
plastické rukavice.
jednorázové
Balení
Balení
• Produkt CIDR je balen v zatavených
polyethylé
polyethylénových sá
sá�cích po 10 kusech.
• Sá�ky jsou uzaví
uzavíratelné
ratelné (zip).
• Doba pou�
pou�itelnosti
– 2 roky
Reference
– 32 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Reference
• Lucy et alal-J. Anim.
Anim. Sci 2001. 79:98279:982-995
� Ú�innost intravaginá
intravaginální
lní aplikace progesteronu a injekce PGF2�
PGF2�
v synchronizaci estru a zkrá
zkrácení
cení service periody u masné
masného
skotu, masných jalovi�
mlé�ných jalovi�
jalovi�ek.
jalovi�ek a mlé
Lucy et al. 2001
• 3 programy: kontrola, lé�ba PGF2�, lé�ba pomocí CIDR + PGF2�
• 3 experimenty
– 724 masných jalovic (50 % prepubertálních)
– 851 masných krav (50 % necykluje)
– 260 mlé�ných jalovic (95 % cykluje)
– p�ed aplikací byla vyšet�ována aktivita �lutého t�líska (koncentrace
progesteronu v krvi)
• Parametry
– Synchronizace �íje
– Service perioda
Lucy et al. 2001
CIDR program
CIDR 1,38g
Injekce
Dinolytic
Den 0
Den 6
Odstran�ní Um�lá inseminace
p�i detekci �íje
CIDR
Den 7
Den 8 -10
– 33 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Lucy et al. 2001
Masné krávy
• 851 masná kráva v 6 stádech v USA
• 47 % cykluje, 53 % v anestru
• 3 skupiny:
– nelé�ené kontroly
– synchronizace 1 dávkou Dinolytic
– synchronizace pomocí CIDR 1,38g po 7 dní
a Dinolytic 6. den
Lucy et al. 2001
Masné krávy
• Cíle:
– zkrátit délku mezidobí
– synchronizovat �íji
– prov��it úsp�šnost zab�ezávání
Aktivita �lutého t�líska byla zjiš�ována
vyšet�ením krve
Lucy et al. 2001
Masné krávy
• Masné krávy: projevy �íje se kumulovaly do
prvních t�í dn�
Kontrola
Dinolytic
Procento v estru
CIDR® + Dinolytic
Den inseminace
Kontrolní skupina nebyla nijak lé�ena v zájmu synchronizace �íje.
Skupina Dinolytic byla lé�ena jednou injekcí 5 ml Dinolytic® sterilní
roztok. Skupina CIDR®+Dinolytic byla lé�ena CIDR® t�lískem po dobu
7 dní a 1 injekcí 5 ml Dinolytic jeden den p�ed vyjmutím t�lískae
CIDR®.
– 34 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Lucy et al. 2001
Masné krávy
% v �íji za první 3 dny
% v �íji dny 1-3
Nelé�ená
kontrola
(n=285a)
Dinolytic
(n=283a)
CIDR +
Dinolytic
(N=283a)
15%**
33%**
59%
a Po�áte�ní po�et krav
** Signifikantní rozdíl oproti CIDR + Dinolytic (P � 0,01)
Lucy et al. 2001
Masné krávy
Pom�r synchronizace: % anestrických krav v �íji
b�hem 3 dn�
Po�et krav
V �íji
%
Kontrola
151
16
11 %
Dinolytic
154
30
19 %
CIDR +
Dinolytic
142
64
45 %
Lucy et al. 2001
Masné krávy
Pom�r synchronizace: % cyklujících krav v �íji
b�hem 3 dn�
Po�et krav
V �íji
%
Kontrola
134
26
19 %
DINOLYTIC
129
63
49 %
CIDR +
DINOLYTIC
141
102
72 %
– 35 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Lucy et al. 2001
Masné krávy
Úsp�šnost zab�ezávání b�hem prvních 3 dn� *(%)
Kontrola
Dinolytic
CIDR +
Dinolytic
Anestetické krávy
6/16 (38)
17/30 (57)
36/63 (57)
Cyklující krávy
15/26 (58)
44/63 (70)
64/101 (63)
* Po�et
b�ezích / Po�et inseminovaných
Úsp�šnost zab�ezávání je normální
Lucy et al. 2001
Masné krávy
Kontrola
(n=285a)
Dinolytic
(n=283a)
CIDR + Dinolytic
(n=283a)
Úsp�šnost
zab�ezávání
Den 1-3
50 (42)
66 (93)
61 (164)
Den 1-31
61 (207)
64 (216)
63 (219)
Inseminace v pr�b�hu 3 dn�
7** (285)
22** (283)
36 (281)
Inseminace v pr�b�hu 31 dn�
50 (281)
55 (280)
58 (279)
Procento gravidity
a Po�áte�ní po�et
** Signifikantní rozdíl oproti CIDR + Mutalyse (P � 0,01)
Lucy et al. 2001
Masné
Masné krá
krávy
Program CIDR + Dinolytic
Ú�inná metoda synchronizace �íje
– Lepší ne� nelé�ené kontroly
– Lepší ne� dávka Dinolytic
• Pozitivní ú�inek na anestrus
• CIDR nijak neovliv�uje plodnost
– + procento gravidity v den 1-3 se zvyšuje
• Pou�ívání CIDR nem�lo �ádné ne�ádoucí ú�inky
– 36 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Další synchroniza�ní
programy za pomoci CIDR®
Ovsynch + CIDR
• Ovsynch: p�sobí lépe u laktujících krav ne� u jalovic
• CIDR lze zavést i do Ovsynch programu
– Zajiš�uje progesteronový stimul pro indukci �íje u
anestrických krav p�ed p�ipušt�ním
CIDR
GnRH
Dinolytic™
7 dní
Ovula�ní
folikul
85 % krav
48 h
Regrese
�lutého
t�líska
95 % krav
Za�átek
nové vlny
folikul�
Na�asovaná
inseminace
GnRH
0 ----------24 h
LH
vrchol
Dominantní
folikul ovuluje
Ovula�ní
folikul
91% krav
100 % krav
OVSYNCH + CIDR®
• Výhody
– Na�asovaná um�lá inseminace
– Ú�innost u anestrických krav
– Publikace (b��n� pou�ívané v USA)
• Nevýhody
– Cena
– Manipulace
– 37 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Souhrn klí
klí�ových vlastností
vlastností
• Navozuje plodnou �íji
• Zkracuje dobu, ve které se krávy ve stád� �íjejí, tak�e
p�ipoušt�cí období všech zví�at je velmi krátké
• Snadno se pou�ívá (malá velikost)
• Je dob�e tolerován
• V USA je s ním hodn� zkušeností
• Neregistrované pou�ití u necyklujících krav
• Neregistrované pou�ití p�i kombinaci s ostatními
programy
�asto kladené otázky
Zp�
Zp�sobí
sobí vyjmutí
ení
vyjmutí t�lískae CIDR ukon�
ukon�ení
gravidity, pokud byl zaveden b�
zví�eti?
b�ezí
ezímu zví
• Ne. Hladiny progestronu jsou u b�ezích zví�at
velmi vysoké. Pokud se CIDR zavede b�ezí
plemenici, je mno�ství progesteronu
dodávaného z CIDR pouze malým dodatkem
k mohutnému mno�ství produkovanému
samotnou krávou. Následkem toho relativn�
malý pokles hladiny progesteronu zp�sobený
vyn�tím aplikátoru nemá na b�ezost �ádný vliv.
– 38 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Co se stane, kdy� se PGF2�
aplikuje v den vyn�tí t�líska?
• Injekce PGF2� zp�sobí regresi �lutého
t�líska, které m��e u být u cyklujících krav
p�ítomno.
• Pokles endogenního progesteronu ze �lutého
t�líska trvá 24 hodin.
• Pokud se prostaglandin aplikuje v den vyn�tí
t�líska, pokles progesteronu nastane pozd�ji
a �íje se opozdí. Synchronizace �íje tím není
tak ú�inná.
M��e
��e zví
zví�e sv�
sv�j CIDR t�
t�lísko
ztratit?
• Pr�m�rn� ztratí CIDR 1,38g kolem 2-10% zví�at.
• Nedávno bylo publikováno (Chenault et al, JDS
2003), �e po dobu 7 dn� udr�elo aplikátor 97,3%
zví�at. (Studie byla provád�na na 8 stádech a 887
kravách.)
• Zvýšené ztráty mohou být ve stádech, kde jsou
zví�ata nahlou�ena (zvlášt� u jalovic). B�hem lé�by
zamezte nahlou�ení zví�at, zvlášt� jalovice si mohou
t�lísko odstranit taháním za jeho konec.
Co se stane, pokud není
není CIDR t�
t�lísko
vyjmuto
plánovanou dobu?
vyjmuto v plá
• Optimálních výsledk� se dosáhne, pokud
CIDR 1,38g z�stává na míst� po dobu 7 dní.
• Pokud je doba aplikace kratší, nemusí být u
n�kterých zví�at �luté t�lísko natolik zralé,
aby reagovalo na injekci luteolytikem.
• Pokud se aplikátor ponechá zavedený déle
ne� 7 dní, m��e to mít za následek zhoršení
plodnosti.
– 39 –
Nové přístupy k řešení dislokací slezu u skotu
Je mo�
lé�by CIDR aplikovat
mo�né na konci lé
eCG stejn�
stejn� jako jiné
jiné progestageny?
• Ano, ale je to neregistrovaná indikace
• Injekce v dob� vyn�tí CIDR
• Nejsou k dispozici �ádné studie
• Ne.
Lze t�
pou�ít
t�lísko CIDR pou�
n�kolikrá
kolikrát?
• U� d�íve se tvrdilo, �e CIDR 1,9g lze pou�ít opakovan�
(Eazi-Breed CIDR 1900).
• Pou�ité t�lísko mohou být kontaminované bakteriemi,
které nelze odstranit. P�i opakovaném pou�ití nelze
zaru�it ú�innost a sterilitu.
• CIDR 1,38g je vyvinut pro jednorázové pou�ití. Bylo
prokázáno, �e mno�ství progesteronu (1,38g) je pro
druhé pou�ití nedosta�ující (Hermann 2007).
• Po vyjmutí ka�dého pou�itého CIDR 1,38g t�líska jej
zlikvidujte v souladu s místní právní úpravou.
Jak p�
na�asovat
p�i pou�
pou�ití
ití CIDR na�
um�
um�lou inseminaci?
• Neregistrovaná indikace
• N�kolik publikací popisujících pou�ití
OVSYNCH + CIDR
• Protokoly za pou�ití PRID lze uplatnit i pro
CIDR: s eCG (mimo jalovic) v den vyn�tí
CIDR a inseminovat o 56 hodin pozd�ji,
ovšem �ádná publikace tento protokol
nepopisuje
– 40 –
ÉKA
D
Y
O%
ML
O% VY
Z E N É HO
IO
10
denní program
měření teplot
po porodu
¤A
POHO
Co víme:
Krávy postižené těžkou formou akutní poporodní metritidy vykazují ve větším počtu
v průběhu 10 dnů po porodu zvýšenou tělesnou teplotu nad 39,5 °C.
Krávy po stíženém porodu, zadrženém lůžku a/nebo patologickém výtoku jsou ve
větším počtu postiženy těžkou metritidou.
(Doc. MVDr. Radovan Doležel, CSc. FVL VFU Brno)
Návrh jak postupovat:
Měřit teplotu kravám prvních 10 dnů po porodu.
Sledovat výskyt poporodních komplikací (stížený porod, zadržené lůžko, patologický výtok).
Při teplotě nad 39,5 °C a po stanovení diagnózy aplikovat 5 dnů Excenel RTU
v dávce 1 ml/50 kg ž. hm.
Excenel RTU Vám přinese:
Vynikající účinnost na zárodky způsobující akutní poporodní metritidy krav.
Rovnoměrný účinek v celé děloze.
Vysokou koncentraci v tkáni dělohy.
EXCENEL RTU je zapsaná ochranná známka firmy PFIZER.
Nulová ochranná lhůta – dobrý návrat investice.
Sterilní suspenze