fluid challenge

jak nejlépe a nejsnáze
předpovědět reakci na tekutiny?
Vladimír Šrámek
FN uSA v Brně
proč je to důležité téma
∆SV, ∆ CO
FLUID
suspektní hypovolémie
CHALLENGE
∆HR, ∆ MAP, diuréza…
pozitivní tekutinová bilance mortalita
před přednáškou
NEJSNÁZE
Tlaky (CVP,PAOP)
Objemy (ITBVI)
Heart lung interactions
variace toku krve v arterii VO
(PPV,SVV,SPV,aorta)
variace toku krve žilách VO
(změny průsvitu VCI a VCS)
Simulated fluid challenge
NEJLÉPE
přednáška
Tlaky (CVP,PAOP)
Objemy (ITBVI, RVEDV, LVEDV)
Heart lung interactions
• variace toku krve v arterii VO
(PPV,SVV,SPV,aorta)
• variace toku krve žilách VO
(změny průsvitu VCI a VCS)
Simulated fluid challenge
ROC = 0,69
Plnící tlaky nereflektují srdeční preload
Chybný odečet tlakové křivky
Iberti et al. JAMA 1990
Al-Kharrat et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Rozdíl mezi měřenými a skutečnými transmurálními tlaky
Pinsky et al. Am Rev Respir Dis 1992
Teboul et al. Crit Care Med 1999
Výše CVP nepredikuje odpověď na tekutinovou nálož:
Osman D, … Teboul JL. Crit Care Med. 2007
Abd. hypertension
AutoPEEP
PEEP
Plnící tlaky jako indikátory
preloadu
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
přednáška
Tlaky (CVP,PAOP)
Objemy (ITBVI, RVEDV, LVEDV)
Heart lung interactions
• variace toku krve v arterii VO
(PPV,SVV,SPV,aorta)
• variace toku krve žilách VO
(změny průsvitu VCI a VCS)
Simulated fluid challenge
Volumetric assessment of cardiac preload
RV end-diastolic volume (RVEDV)
(pulmonary artery thermodilution)
LV end-diastolic area (LVEDA)
(echocardiography)
Intrathoracic blood volume (ITBV) Global end-diastolic volume (GEDV)
(transpulmonary dilution)
(transpulmonary thermodilution)
Chest 2002
Static indicators of cardiac preload are of little
value in predicting fluid responsiveness
• CVP, RAP, PAOP
• RVEDV, LVEDA, GEDV
přednáška
Tlaky (CVP,PAOP)
Objemy (ITBVI, RVEDV, LVEDV)
Heart lung interactions (řízená ventilace)
• variace toku krve v arterii VO
(PPV,SVV,SPV,aorta)
• variace toku krve žilách VO
(změny průsvitu VCI a VCS)
Simulated fluid challenge
ARTERIAL PRESSURE VARIATION
Physiological determinants
3
2
1
TED
a. radialis
puls oximetry
Aortic flow
Pulmonary artery flow
Vena caval flow
Morgan et al. Anesthesiology 1966
Ppmin
Ppmax
inspirium
DYNAMIC PARAMETERS
DeltaPP or PPV
• PP = k x SV/C
• SP = DP + PP
• SP = DP + (k x SV/C)
Michard F, Chemla D, Richard C, et al. AJRCCM 1999
FLUID RESPONSIVENESS
Influence of contractility
Michard F & Reuter DA. Intensive Care Med 2003
ARTERIAL PRESSURE VARIATION
What is the best predictor of fluid responsiveness ?
Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. AJRCCM 2000
jak dynamické hodnoty preloadu získat?
systolic pressure variation (delta up/down)
Perel A
beat to beat hodnoty na monitoru
pulse pressure variation (delta Pp) (Pmax-Pmin)/(Pmax+Pmin)/2
Michard F, AJRCCM, 2000 - Teboul JL
cut-off 13%
freeze stopy arteriálního tlaku, Vigileo, LiDCO, PiCCO
systolic volume variation
cut-off 10%
LiDCO, PiCCO (12 posedních měření)
Trending Stroke Volume
SBP
PP ∝ SV
DBP
• Blood pressure is sampled at 100 Hz
• Changes in stroke volume result in corresponding
changes in pulse pressure
• A robust, “whole waveform” measure of the pulse
pressure is achieved by taking the standard deviation of
the sampled points of each beat
• Std(BP) ∝ Pulse Pressure ∝ Stroke Volume
• SV estimates are averaged over 20 seconds
SD is a measure of variation of the BP
With a constant vasculature …
↑ SV ⇒ ↑ Variation ⇒ ↑ Std(BP)
20 sec.
20 sec.
20 sec.
↓ SV ⇒ ↓ Variation ⇒ ↓ Std(BP)
effect of vascular compliance and
resistance
•
•
The algorithm looks for characteristic changes in the arterial pressure
waveform that reflect changes in vascular compliance and resistance (i.e.
MAP, Skewness, Kurtosis)
Those changes are included in the calculation of χ factor
MAP
Skewness
Kurtosis
dynamické parametry preloadu - omezení
Nepravidelný srdeční rytmus (Vigileo – 2 extrasystoly
během 20s)
Velikost dechového objemu
(Reuter DA, ICM 2003; Jones D Crit Care Resusc. 2004)
Vt > 8ml/kg (DeBacker D, ICM 2005)
 Selhává u pravostranného srdečního selhávání
 Použitelné i u nemocných s nízkou EF LKS
(Reuter DA, CCM 2003)
Pulse Pressure a neřízená ventilace
1. Soubier S. Crit Care; 2005; 9: Suppl 1, p.55
SV: PPV > 12% pozitivní odpověď na tekutinu
2. Heenen S. Crit Care 2006;10(4):R102
PPV a insp. RAP nepredikovaly odpověď CO u
kriticky nemocných na PSV či SV
3. Perner A. Acta Anaes Scand 2006;50:1068-73
SVV nepředvídal odpověď CO u SS na PSV
(PiCCO, 500 ml coloidu)
Suk P et al. AIM 2009
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
PPV
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
negat.
posit.
Perner A, Acta Anaesthesiol Scand 2006
Suk P et al. AIM 2009
50,0%
50,0%
50,0%
CI0-1:PPV0: r = 0,5050; p = 0,0655;2 r2 = 0,2551
2
TV0:PPV0:r =
r =0,5779;
0,7537; pp==0,0012;
r =r0,5681
45,0% 45,0%
dPes0:PPV0:
0,0240;
= 0,3340
45,0%
40,0%
40,0% 40,0%
35,0%
35,0%
35,0%
30,0%
30,0%
PPV
PPV
PPV
30,0%
25,0%
25,0%
25,0%
20,0%
20,0%
20,0% 15,0%
15,0%
10,0%
15,0% 10,0%
5,0%
5,0%
10,0%
0,0%
0,0%
400
5,0%
-10,00%
500
6000,00% 700
10,00%
800
900 20,00%1000
změna
dechovýsrdečního
objem (ml)
výdeje
0,0%
2
4
6
8
10
12
14
16
dPes (cm H2O)
18
20
22
24
26
Suk P et al. AIM 2009
26
24
22
∆Pes (cm H2O)
20
18
16
14
12
10
8
6
r2 = 0.411; p = 0.002
4
2
0
2
4
6
8
10
12
14
∆CVP (cm H2O)
16
18
20
22
24
Aortic blood flow/velocity variation
Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Chest 2001
Echocardiography-Doppler
Inferior vena cava diameter variation
1 = minimum DIVC
2 = maximum DIVC
Inferior vena cava
1
2
expiration insufflation
Airway pressure curve
Feissel M, Michard F, Faller JP et al. ICM 2004
Feissel M, Michard F, MAngin I, et al. Chest 2001
Parametry používané ke stanovení preloadu
(Michard F,Chest 2002; Benjelid K, ICM 2003)
Parametr
(statický)
Metoda
Parametr
(dynamický)
Metoda
CŽT (CVP)
Kanylace CŽ
Inspirační dCVP
Kanylace CŽ
PAOP
PA (SG) katetr dSP (delta down)
Kanylace
arterie, analýza
art. křivky
RVEDV
Speciální PA
katetr
dPPV
Kanylace
arterie, analýza
art. křivky
LVEDA
Biplanární
ECHO
dSVV
Kanylace
arterie, analýza
art. křivky
ITBV (GEDV)
Transpulmonál dVpeak
ní termodiluce
Doppler ECHO
Ascendentní
aorty
přednáška
Tlaky (CVP,PAOP)
Objemy (ITBVI, RVEDV, LVEDV)
Heart lung interactions
• variace toku krve v arterii VO
(PPV,SVV,SPV,aorta)
• variace toku krve žilách VO
(změny průsvitu VCI a VCS)
Simulated fluid challenge
co je fluid challenge ?
Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the
evidence. 2002. Chest. 121: 6; 2000-8
Metoda: TED
může být použito i u spontánní dechové aktivity a arytmií !!!
Korekce hypovolémie ??
„fluid responsiveness“ x „need for resuscitation“
PPV
SvO2(ScvO2), BE, laktát
ANO
za předpokladu resuscitace vhodnou tekutinou
(koloid x krystaloid)
a monitorace event. nepříznivých účinků
(intersticiální otok – EVLW)
po přednášce
NEJSNÁZE
tlaky
(CVP)
fluid challenge
H-L interactions - monitory
H-L interactions - ECHO
objem
ITBVI
simulated fluid challenge
NEJLÉPE
volumetrické měření preloadu – ITBV, GEDV
c (I)
injection
recirculation
ln c (I)
e-1
At
DSt
t
MTt
MTt: Mean transit time
≈ half of the indicator passed
the point of detection
MTt x CO
DSt: Downslope time
≈ exponential downslope time of TD curve
DSt x CO
Výpočet jednotlivých objemů
ITTV = CO * MTtTDa
RAEDV
RVEDV
PTV = CO * DStTDa
PTV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
PTV
GEDV = ITTV - PTV
RAEDV
RVEDV
ITBV = 1.25 * GEDV
RAEDV
RVEDV
PBV
EVLW
EVLW = ITTV ITBV
LAEDV
EVLW