potvrzení o lékařské prohlídce

CentralWork s.r.o., Třebohostická 3069/14, 100 00 Praha 10, Česká republika
POTVRZENÍ O LÉKAŘSKÉ PROHLÍDCE
(vystaví lékař)
Druh prohlídky:
 vstupní
 preventivní
 výstupní
Kategorie práce:
1, 2
Požadovaná vyšetření dle kategorizace: nepožadujeme
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
Pracovní pozice:
operátor výroby, operátor skladu
Potvrzuji, že jmenovaný(á) je schopen(a) vykonávat níže uvedené činnosti*:
Obsluha motorových manipulačních vozíků:
ANO
NE
Práce ve výškách:
ANO
NE
Práce v třísměnném provozu:
ANO
NE
Práce v noci:
ANO
NE
Práce v prostředí s okolní teplotou v rozmezí od +2°C až -25°C:
ANO
NE
Práce ve stoje:
(zátěž pohybového ústrojí)
ANO
NE
Zdvihání a přenášení břemen do 15 kg:
ANO
NE
Práce jeřábníka a vazače:
ANO
NE
Práce v administrativě
ANO
NE
Jiná omezení, doporučení:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dne …………………………………….
……………………………………….
Podpis a razítko smluvního lékaře:
Datum a podpis pracovníka
– seznámení s výsledky: ………………………………………………………………………………..………..
* Nehodící škrtněte