PDF stáhnout článek

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:11
Stránka 60
BULLETIN HPB 16/2008/4
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Surgical Considerations for the Charcot Foot
Stephanie C. Wu, DPM, MSc.
Foot and ankle deformities secondary to Charcot
Neuroarthropathy often result in an unstable foot with an increased propensity for ulceration. Ulceration results in increased infections, osteomyelitis and lower extremity amputations. The
mean survival rate following a major lower extremity amputation is 6,5 years. There is a 5-year mortality rate of 68 % following a major lower extremity amputation. There is also a 50 %
incidence of contralateral amputation within 2 - 5 years following a major lower extremity amputation. The goal of Charcot
foot surgery is to help preserve functional activity and avoid am-
putation. Some indications for Charcot foot surgery include
chronic recurrent ulceration and joint instability. If the foot remains unstable and is not responsive to conservative measures in
both acute and chronic Charcot, surgical stabilization may be
considered. Severe deformities of the hindfoot and ankle may
require realignment and stabilization through arthrodesis. More
complex arthrodesis procedures are performed with increasing
frequency and success using external fixation or intramedullary
nails. Indications, contraindications, as well as surgical techniques for Charcot foot reconstruction will be discussed.
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Naše zkušenosti s hydrochirurgickým
débridementem ran a defektů
Stryja J, Říha D, Bulejčík J
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec / Primář: MUDr. Daniel Říha
■ Souhrn
Úvod: Debridementu ran se v poslední době na vzdělávacích
akcích věnuje po zásluze stále více prostoru. Hydrochirurgie
představuje novou metodu, která vychází z chirurgického principu ošetření spodiny rány. K tomuto cíli ale využívá zcela novou technologii.
Metoda a materiál: V Centru cévní a miniinvazivní chirurgie
máme s využitím hydrochirurgie téměř 3leté zkušenosti.
Pracujeme s přístrojem Versajet (Smith&Nephew).
Výsledky: V současnosti na našem pracovišti probíhá klinická studie, jejímž cílem je porovnat výsledky autolytického, chirurgického débridementu a hydrochirurgie u pacientů
s ischémickou ulcerací. Výsledkem našeho projektu je stanovit
vhodné indikace a navrhnout ideální postup v managementu léčby ischemických kožních defektů s využitím hydrochirurgie –
systém Versajet.
Diskuse: Existuje řada názorů na používání hydrochirurgie.
Nespornou výhodou je miniinvazivní přístup a okamžitý účinek,
jako nevýhoda se jeví jednorázová cena materiálu, který zatím
není hrazen zdravotními pojišťovnami.
Závěr: Na dlouhodobé výsledky používání Versajetu je nutné
si ještě počkat. Dá se očekávat, že budou ovlivněny základním
60
onemocněním pacienta, protože samotný debridement Versajetem je kauzálním zásahem pouze u části nemocných.
Z krátkodobého hlediska jsou výsledky velmi dobré a vedou ke
zkrácení hospitalizace a zrychlení hojení rány.
■ Úvod
Hydrochirurgie je jednou z moderních metod mechanického
debridementu ran. Využívá k čistění rány sterilní tekuté médium.
Systém Versajet vykazuje nejvyšší efektivitu v čistění ran, ke kterému dochází pomocí proudu tekutiny vycházejícího ze speciální trysky. Voda s sebou strhává avitální tkáň a odstraňuje ji ze
spodiny včetně infekčního ranného exudátu (1). V Centru cévní
a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí používáme systém
Versajet již 3 roky. Naše pracoviště má v současnosti největší
soubor pacientů hydrochirurgicky ošetřených v České republice.
V našem sdělení předkládáme naše zkušenosti s metodou indikace a kontraindikace výkonu a výsledky našeho sledování.
■ Metoda a materiál
Základní princip hydrochirurgie zůstává u různých metod stejný. Jde o odstranění nekrotických nebo kontaminovaných tkání
a cizího materiálu z rány pomocí tekutého média – sterilní vody.
WWW.HPB.CZ
BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 61
BULLETIN HPB 16/2008/4
Obrázek 1 – Pracovní nástroj
Obrázek 2 – Základní jednotka s ovládáním
V České republice jsou k dispozici 2 systémy založené na principu postupného snášení nekrotických tkání. V případě Versajetu
(v nabídce firmy Smith&Nephew, Aura) dochází k čistění rány energií tenkého paprsku tekutiny, která vychází ze speciální trysky umístěné na vlastním pracovním nástroji. Vodní paprsek probíhá tangenciálně s povrchem rány. Systém Sonoca (firma
Soring, Almeda) čistí rány pomocí ultrazvukových vln, které se
přenášejí na spodinu rány tekutinou stékající z hrotu pracovního
nástroje (tzv. handpiece). Výkonnost ostatních hydrochirurgických metod je nízká a i v zahraničí se používají pouze sporadicky (2). Hydrochirurgie je vyhrazena pro případy, kdy je nutné šetrně odstranit tenkou vrstvu alterovaných tkání ze spodiny rány.
Technické parametry systému Versajet: Vlastní pracovní nástroj (obr.1) – handpiece – je pomocí vysokotlaké hadice spojen s pumpou, která pohání tekuté médium, a s hadicí pro odvod odpadu.
Ze zásobníku proudí sterilní fyziologický roztok k pumpě pomocí nízkotlaké hadice. Tryskou pracovního nástroje Versajetu
WWW.HPB.CZ
proudí sterilní fyziologický roztok o rychlosti až 1200 km/hod
paralelně s povrchem rány. Tloušťka vodního proudu, který
s sebou strhává poškozenou tkáň, je srovnatelná se sílou vlasu.
Základní jednotka s ovládáním (obr. 2) – na základní jednotce má
operatér možnost měnit rychlost proudící tekutiny a tím regulovat lokální účinek na nekrektomovanou tkáň. V praxi pak volíme
jednoduchým ovládáním intenzitu čistění rány od 1 do 10.
Nižší hodnoty jsou určeny k pomalému cílenému odstranění
hnisu, krevních koagul a rozpadajících se nekróz. Vyšší stupně
slouží k agresivnímu debridementu (vazy, dremis, fascie). Nožní
spínač slouží k uvedení trysky v pracovním nástroji v činnost.
Odstraněním problematické tkáně vzniká v podstatě akutní
rána, která je záhy kontaminována bakteriálními kmeny, které
chronický defekt dříve osídlovaly. V důsledku drobného krvácení vzniká na spodině rány prostředí příznivé pro růst mikroorganismů. Zásadní podmínkou pro hojení je proto zamezení opětovného růstu a množení bakterií na spodině bezprostředně po
provedení debridementu. Jakékoli ponechané zbytky nekróz
a povlaků jsou základem kolonizace rány patogenními bakteriemi. V případě hydrochirurgie se primárně jedná o metodu debridementu, nikoli zákrok k potlačení šíření infekce do okolí.
Zmenšení inflamace má podružný efekt. Třetím faktorem, který
má vliv na úspěšnost našeho zásahu, je dostatečné prokrvení
spodiny rány. Krevní proud přivádí na spodinu rány dostatek živin a kyslíku pro reparaci tkáně a napomáhá migraci zánětlivých
buněk do míst hojících se tkání.
Hydrochirurgie umožnila vzniknout nové formě debridementu ran, který má miniinvazivní rozměr. Tangenciálním způsobem
takto odstraňujeme z povrchu defektu neživou tkáň s nulovým
potenciálem k hojení a chráníme vitální svalovinu a podkoží.
Dobře prokrvené měkké tkáně se pak stávají základem pro tvorbu kvalitní granulační tkáně. Mezi širší indikace použití hydroterapie patří: Debridement chronických kožních defektů ischemické, neuropatické a venózní etiologie, komplikace syndromu
diabetické nohy vyžadující debridement, ostatní akutní rány
komplikované zhmožděním měkkých tkání a přítomností nekróz na spodině a okrajích, povrchní oděrky s rizikem vzniku
traumatické tetováže, ostatní sekundárně se hojící otevřené rány
včetně popálenin III. a IV. st.(3, 4).
Pomocí pracovního nástroje handpiece odstraňujeme selektivně z rány nekrózu, včetně blátivého sludge, fibrinové povlaky a nekrotické části fascie. Obtížnější je odstranění eschary.
Výkon provádíme na operačním sále u pacienta v příslušné
anestezii. Povrchní ulcerace zasahující do podkoží, bez postižení fascie a hlubších struktur, lze ošetřit v topické anestezii
pomocí EMLA. Infiltrační anestezii vzhledem k primární mikrobiální kontaminaci spodiny rány nepoužíváme. V těchto případech volíme některou z forem regionální anestezie (foot
blok, ischiadický blok atd.) nebo epidurální anestezií.
Výjímečně provádíme ošetření v analgosedaci nebo v celkové
anestezii. Výraznější bolestivost jsme pozorovali u pacientů
s ischemickým postižením tepen dolních končetin. Vzhledem
k tomu, že na operačním výkonu spolupracuje na operačním sále chirurg s anesteziologem, není problém vypomoci si i jinou
konvenční chirurgickou technikou.
61
BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 62
BULLETIN HPB 16/2008/4
Debridement rány Versajetem provádíme na našem pracovišti od roku 2006. Zatím jsme ošetřili metodou Versajet 55 pacientů. Ve 36 případech jsme provedli ošetření ulcerace – chronické rány, v 19 případech jsme provedli debridement operační
rány komplikované rannou dehiscencí. Průměrně jsme provedli
1,3 výkonů na 1 pacienta (debridement Versajetem bylo nutné
v některých případech opakovat). Ve sledované skupině jsme zaznamenali u 79 % nemocných ischemickou chorobu tepen dolních končetin, u 39 % diabetes mellitus, u 21 % chronickou žilní insuficienci (jako jediný etiologický faktor poruchy hojení)
a 8 % pacientů mělo ulcus cruris smíšené etiologie. Konfrontací
výsledků terapie a nákladů na ošetřování a provoz jsme stanovili kritéria potřebná k dosažení co nejlepších výsledků. Jejich nedodržení či nesplnění je spojeno se selháním lokální terapie kožního defektu. Patří mezi ně: zajištění dostatečného prokrvení
spodiny ulcerace ještě před výkonem, dosažení „zdravé“ spodiny rány výkonem samotným a zvládnutí periprocedurální ranné
infekce. Jako pozitivní výsledek jsme hodnotili případy, kdy došlo k vyčistění a následnému udržení čisté spodiny defektu
event. zhojení defektu. Jako neúspěch jsme hodnotili stavy, kdy
došlo k technickému selhání metody, stagnaci rány, event.
k periprocedurálním komplikacím. Počet neúspěchů na počátku
používání metody souvisel s počtem nerevaskularizovatelných
případů v této skupině. K lokální terapii kožních defektů jsme
standartně používali některou z metod vlhké terapie. K ošetření
defektů bezprostředně po debridementu se osvědčilo především
krytí s vysokým obsahem stříbra nebo uzávěr rány pomocí lokální podtlakové terapie.
Od září 2007 probíhá na našem pracovišti DIAH - srovnávací studie výsledků debridementu kožních defektů ischemické
etiologie pomocí Versajetu, ostrého chirurgického debridementu
a autolytického debridementu. Do studie jsme k 31.8.2008 zařadili 67 pacientů, v jednotlivých skupinách je t.č.: Versajet 22,
autolytický debridement 20, ostrý chirurgický debridement
25 případů. U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin IV. stupně po revaskularizačním výkonu (chirurgická cévní
rekonstrukce, endovaskulární rekonstrukce) pokračuje sběr klinických dat pomoci dotazníků. Sledujeme počet procedur nutných k vyčistění defektu, čas potřebný na provedení debridementu, dobu potřebnou k uzávěru rány, délku nutné hospitalizace a počet pacientů, u kterých se podařilo záchránit kriticky ischemickou končetinu.
Výsledky: Po zhodnocení skupiny pacientů sledovaných
v Centru cévní a miniinvazivní chirurgie v období 2006 – 2008
jsme došli k následujícím výsledkům (sledování studie DIAH
zatím probíhá a její výsledky budou zveřejněny v horizontu
2 let). Ve sledované skupině pacientů, kteří se podrobili debridementu metodou Versajet, došlo k výraznému zlepšení hojení
rány (případně se postupně zhojilo) 53 % pacientů. U 47 % pacientů jsme pozorovali stagnaci lokálního nálezu nebo jeho
zhoršení, z toho v 18 % bylo nutné končetinu amputovat (stehenní a bércová amputace). Vzhledem k našim dosavadním zkušenostem s nutností revaskularizovat pacienty s chronickou kritickou končetinovou ischemií tak, aby byly nastoleny podmínky
62
příznivé k hojení ran, odfiltrovali jsme z dosažených čísel pacienty, u kterých nebylo možné z důvodu pokročilosti aterosklerotických změn na tepnách dolních končetin revaskularizaci
provést. Vzhledem k odlišné etiologii i filozofii léčby jsme odfiltrovali i nemocné s bércovým vředem čistě venózní etiologie.
Revidované výsledky přinesly dobrý efekt léčby (výrazné zlepšení hojení rány, případně postupně zhojeno) u 72 % pacientů
a stagnaci lokálního nálezu nebo jeho zhoršení v 28 % případů.
Vzhledem k multifaktoriální poruše hojení a nutnosti komplexní léčby pacientů s chronickou ránou toto považujeme za velmi
dobrý výsledek. V případě pacientů s onemocněním diabetes
mellitus jsme zaznamenali zlepšení hojení rány v 60 %
a zhoršení rány ve 40 % případů. Na tomto výsledku se podepisuje především charakter aterosklerotického postižení tepen
u diabetiků (akcelerace aterosklerózy, časté postižení bércových
tepen) a multietážová porucha hojení.
Mezi další pozorované výhody práce s Versajetem patří zkrácení čisticí fáze, podpora proliferační fáze hojení rány, zkrácení
celkové doby hojení rány i hospitalizace pacienta. Hlavní předností hydrochirurgie se tak stává šetrnost vůči spodině a nové
možnosti v provádění tangenciálního debridementu v obtížně
přístupných oblastech (obr. 3). Velkou výhodou systému
Versajet je přehledné operační pole, které zůstává volné díky aktivnímu odsávání proplachové tekutiny a exsudátu mimo ránu.
Po ukončení klinického sledování DIAH očekáváme, že konfrontací výsledků testování jednotlivých metod budeme moci
stanovit indikace a další podmínky nutné k dosažení co nejvyšší efektivity léčby. Systém Versajet vykazuje dle dostupné literatury nejvyšší efektivitu v čistění ran ve srovnání se systémy
pracujícími na obdobném principu.
Samotná hydrochirurgie nemůže stanovit strategii léčby konkrétní chronické rány. Jestliže se zamýšlíme nad osudem rány či
končetiny u pacienta, na prvním místě je zapotřebí provést terapeutickou rozvahu. Ta by mimo jiné měla zodpovědět následující otázky: Čeho chceme u pacienta dosáhnout a jakým způsobem? Je našim cílem pouhý debridement rány prováděný
v pravidelných intervalech, nebo debridement reparace schopné
rány a následné zhojení defektu. Po provedeném debridementu
máme možnost uzavřít ránu primárně nebo sekundárně. Mezi
možnosti primárního uzávěru patří (adaptační) sutura rány, krytí spodiny defektu autologním dermoepidermálním štěpem či
xenotransplantátem. Pakliže ránu chceme zhojit postupně prostřednictvím sekundárního uzávěru, je vhodné překrytí defektu
antiseptickým krytím s dostatečným potenciálem (Acticoat,
Silvercel, Garamycin foam ), případně využijeme aplikace TNP
terapie – lokálně působící podtlak na spodinu (obr. 4).
Tamponáda rány gázou nasycenou tekutým antiseptikem, která
bývá pravidlem na starších chirurgických odděleních, je zcela
neefektivní.
■ Diskuze
Mezi výhody práce s Versajetem patří rychlost, přesnost, čistota a bezpečnost. V průběhu vlastního snášení nekrózy nedochází k mikrobiální kontaminaci hlubších vrstev rány. Snižuje
riziko poškození (over-excize) zdravé tkáně, které hrozí při pou-
WWW.HPB.CZ
BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 63
BULLETIN HPB 16/2008/4
Obrázek 3 – Tangenciální debridement
Snadněji pomocí Versajetu provedeme nekrektomii
z hlubokých kavit dekubitů. Snižuje se riziko poškození zdravé tkáně, nedochází k termickému postižení vitální tkáně (hrozí u přístrojů pracujících na principu ultrazvuku). Ve srovnání
s klasickou nekrektomií nedochází při použití Versajetu
k výraznějším krevním ztrátám. Snížila se tak četnost použití
elektrokauteru při debridementu. Tvorbu infekčního aerosolu
lze minimalizovat vhodnou operační technikou. Vzhledem
k tomu, že handpiece nemá ostré součásti, není zanedbatelné
ani nízké riziko poranění chirurga i ostatního personálu operačního sálu. Ve srovnání s ostatními proplachovacími metodami je při použití Versajetu menší spotřeba poplachového média (průměrná spotřeba sterilního fyziologického roztoku cca
100 ml/cm2). Ve srovnání s metodami používajícími k debridementu ultrazvuk, se tvoří v průběhu zákroku na operačním
sále výrazně méně infekčního aerosolu. Průměrná doba ošetření rány je asi 20 minut.
Bohužel, nespornou nevýhodou Versajetu je cena výkonu. Set
obsahující handpiece je určen k jednorázovému použití. Výkon
není zařazen mezi výkony hrazené zdravotními pojišťovnami,
nelze vykazovat ani kódy ZUM.
■ Závěr
Obrázek 4 – Aplikace TNP
Obrázek 5 – Pohled na křehkou granulační tkáň s infikovanou
šlachou
žití klasického skalpelu. Lokální podtlak v blízkosti trysky umožňuje handpiece „uchopit“ i takové tkáně, které lze běžným
chirurgickým instrumentáriem zachytit jen velmi obtížně – např.
křehkou granulační tkáň, sludge, infikované rozbředlé šlachy
(obr. 5).
WWW.HPB.CZ
Naše zkušenosti s hydrochirurgickou technikou debridementu ran jsou pozitivní. Snadněji takto dokážeme vyčistit komplikované chirurgické rány, ulcerace pacientů postižených syndromem diabetické nohy nebo aterosklerózou tepen dolních končetin. Ve srovnání s klasickými metodami čistění ran je nová metoda šetrnější vůči zdravé tkáni a umožňuje ošetřit defekty kůže
i v obtížně přístupných oblastech. Na dlouhodobé výsledky používání Versajetu je nutné si ještě počkat. Dá se očekávat, že budou ovlivněny základním onemocněním pacienta, protože samotný debridement Versajetem je kauzálním zásahem pouze
u části nemocných (pooperační a poúrazové komplikované rány
u pacientů bez závažnějšího systémového onemocnění). Z krátkodobého hlediska jsou výsledky velmi dobré a vedou ke zkrácení hospitalizace a zrychlení hojení rány.
Literatura
1 - Granick, Posnett, Jakoby et al: Efficacy and cost-effectiveness of a highpowered palallel waterjet for wound debridement. New Jersey Medical
School – UMDNJ, Newark, New Jersey, 2006
2 - Lawrence, Thomas, Morykwas: A Pilot Study of Two Techniques for
Wound Debridement. Wake Forest University School of Medicine,
Winston-Salem, NC, 2003
3 - Bartholomew J. Torttella: Traumatic and Chronic Wound Debridement
With A Novel Fluidjet Device: The VersaJet Hydrosurgery Systém.
Hahnemann trauma Center, Philadelphia, PA, 2003
4 - Stryja J: Repetitorium hojení ran. Nakladatelství Geum, 2008.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Stryja,
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie
Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec
63