Sborník – Fenotypy nemocí s bronchiální obstrukcí

XIX.$Den$astmatu$a$alergií$
Fenotypy$nemocí$s$
bronchiální$obstrukcí$
$
23.$5.$2014,$Máchovo$jezero$
PROGRAM%SEMINÁŘE%
Seminář%moderují:%doc.!MUDr.!Petr!Panzner,!CSc.!a!MUDr.!Tomáš!Kočí!
8:15%–%8:50!
%
8:55%
%
%
%
9:00%–%9:25
%
9:30%–%9:55
%Příjezd%účastníků,%registrace,%káva%
%Zkouška%hlasovacího%zařízení,%úvod%
%Úvod%–%proč%astma%a%jeho%fenotypy%
%!MUDr.!Tomáš!Kočí,!!Astmacentrum!s.r.o.,!Česká!Lípa!!
%Astma%a%jeho%podoby%u%děO%
%prof.!MUDr.!Petr!Pohunek,!CSc.,!FCCP,!Pediatrická!klinika!2.!LF!UK!a!FN!Motol,!Praha!
%
10:00%–%10:25 %%AstmaPcké%dítě%a%alergolog%
%!MUDr.!Václava!Gutová,!Ústav!imunologie!a!alergologie!FN!Plzeň!
!
!
10:30%–%11:00 %Přestávka%na%kávu%a%malé%občerstvení%
%
%
%
11:00%–%11:25 %%Astma%z%pohledu%pediatra%a%dětského%pneumologa%
!!MUDr.!Petr!Koťátko,!Klinika!dětského!a!dorostového!lékařství!VFN!a!1.!LF!UK!Praha!
!
11:30%–%11:55 %%Čím%může%otolaryngolog%přispět%k%úspěšné%diagnosPce%a%léčbě%astmatu%%u%děO%
%!MUDr.!Petr!Janoušek,!Ph.D.,!ORL!ambulance,!ALFA!MEDICA!s.r.o.,!Praha!
!
12:00%–%12:25 %%Projevy%refluxní%choroby%jícnu%a%poruchy%funkce%hlasivek%u%%
%%astmaPků%–%pohled%foniatra%
%!prim.!MUDr.!Jitka!Vydrová,!Hlasové!a!sluchové!centrum,!Praha!
!
!
!
!
12:30%–%13:45 %Přestávka%na%oběd%?%raut%
!
%
%
%!
%
PROGRAM%SEMINÁŘE%
14:00%–%14:25 %Léčebné%možnosP%u%CHOPN%ve%světle%nových%doporučených%postupů%
%MUDr.!Vladimír!Koblížek,!Ph.D.,!!Plicní!klinika,!FN!Hradec!Králové!
!!
!"%Šest%fenotypů%CHOPN%g%není%to%příliš?"%
!koreferát!\!doc.!MUDr.!Milan!Teřl,!Ph.D.,!Plicní!klinika!LF!UK!a!FN!Plzeň!!
!
!
14:30%–%14:55 %%Astma%a%CHOPN%overlap%syndrom%g%%ACOS%
%%prim.!MUDr.!Viktor!Kašák,!Lerymed!spol.!s!r.!o.,!Praha!!
!
15:00%–%15:25 %%FENO%dnes%
!!doc.!MUDr.!Petr!Čáp,!Ph.D.,!Centrum!imunologie!a!alergologie,!Nemocnice!na!Homolce,!
!!Praha!
!
!
15:30–%16:00 %Přestávka%na%kávu%a%malé%občerstvení%
%
%
%
16:00%–%16:25 %%Astma%z%pohledu%gastroenterologa%–%MJRCH%
%%%%%%%%%%
%!MUDr.!Petr!Brandtl,!Gastroenterologie!MUDr.!Petr!Brandtl!s.r.o.,!Praha!4!
!
16:30%–%16:55 %%Těžké%astma%
%!MUDr.!Jan!Chlumský,!Ph.D.,!Pneumologická!klinika!1.!LF!UK!a!TN,!Praha!
!
%
17:00–%17:25 %%Astma%a%láska%kvetou%v%každém%věku%(kazuisPka)%
%%doc.!MUDr.!Milan!Teřl,!Ph.D.,!Plicní!klinika!LF!UK!a!FN!Plzeň!!
!
!
!
17:30
%Závěr%semináře,%večeře%–%raut%
%%
%Výlet%parníkem%po%Máchově%jezeře.%
!
!
!
!
!
!
!
%
%
%!
%
!
Astma&a&jeho&podoby&u&dětí&
&
&&&&&&&&&prof.&MUDr.&Petr&Pohunek,&CSc.,&FCCP&
!!!!!!!!!Pediatrická!klinika!2.!LF!UK!a!FN!Motol,!Praha!
!
!
!
!
!
Časné! projevy! průduškové! obstrukce! jsou! jednou! z!častých! klinických! situací,! s!níž! se!
v!pediatrii! setkáváme.! Až! 50! %! dětí! předškolního! věku! alespoň! jednu! takovou! příhodu!
prodělá,!asi!15!%!dětí!zažije!nějakou!formu!průduškové!obstrukce!dokonce!již!v!prvním!roce!
života.! Správná! diagnóza! a! správné! rozhodnutí! o! léčbě! nebývají! vždy! jednoduché,! neboť!
právě! v!těchto! věkových! skupinách! mohou! být! příčiny! potíží! velmi! různorodé.! I! když!
skutečné! průduškové! astma! může! začít! i! v!kojeneckém! věku,! je! třeba! u! kojenců! hledat!
příčiny! spíše! v!jiných! patologických! stavech.! Se! stoupajícím! věkem! pak! stoupá! i!
pravděpodobnost,! že! obstrukce! skutečně! souvisí! s!astmatem.! Astma! má! nicméně! u! dětí!
různé! podoby,! které! souvisejí! především! s!patogenetickými! mechanizmy,! spouštěči! a!
časovým! průběhem.! V!! hodnocení! klinické! situace! u! konkrétního! dítěte! je! třeba! dobře!
zanalyzovat!anamnézu!rodinnou!i!osobní!a!pokusit!se!určit!riziko!rozvoje!astmatu,!které!dané!
dítě! má.! K!tomu! lze! užít! některé! jednoduché! klinické! nástroje,! jako! je! např.! klinický! index!
rizika! astmatu! (Castro\Rodriguez! J.,! et! al.,! 2000).! ! Pro! diagnózu! i! pro! terapeutické!
rozhodování!je!užitečné!i!určení!fenotypu!potíží.!V!poslední!době!se!objevilo!několik!různých!
schémat!fenotypového!třídění!astmatu.!Ani!jedno!z!těchto!schémat!není!ideální.!V!praxi!se!
asi! nejvíce! osvědčila! schémata! vycházející! z!časového! průběhu! a! z!určení! spouštěčů.! I! když!
zatím! nemáme! k!dispozici! fenotypově! orientovanou! léčbu,! může! správné! určení! fenotypu!
pomoci! při! stanovení! celkové! taktiky! léčby! a! naznačit! možnou! prognózu.! V!léčebném!
přístupu!je!klíčovým!rozhodnutí!o!potřebě!zavedení!dlouhodobé!preventivní!léčby.!I!když!ani!
včas! zavedená! preventivní! protizánětlivá! léčba! není! zřejmě! schopna! plně! ovlivnit! přirozený!
!
1!
průběh!nemoci,!může!při!správné!indikaci!zamezit!riziku!exacerbací,!zlepšit!kvalitu!života!a!
možná!i!zbrzdit!některé!remodelační!změny!v!průduškové!stěně.!!!
Podpořeno(grantem(IGA(MZ(ČR(č.(11444/5(
!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
2!
ASTMATICKÉ&DÍTĚ&A&ALERGOLOG&&
&
MUDr.&Václava&Gutová&
Ústav!imunologie!a!alergologie!FN!Plzeň!
(
Astma!je!nejčastější!chronické!dětské!onemocnění.!Podle!studií!SZÚ!je!prevalence!astmatu!u!
dětí! v! současné! době! v! ČR! 10%,! celková! prevalence! alergických! onemocnění! je! ! 29,7%.! Za!
nejtypičtější! příznak! astmatu! v! dětském! věku! jsou! považovány! pískoty! při! výdechu,! kašel,!
méně!často!jasná!dušnost.!Až!80%!alergiků!udává!!symptom!pískotů!!v!době!nebo!po!nemoci!
a! 75%! alergiků! po! námaze.! Lze! tedy! předpokládat,! že! většina! dětských! astmatiků! jsou!
pacienty! alergologa.! Síť! alergologických! ordinací! v! ČR! je! také! poměrně! hustá! na! rozdíl! od!
dětských!pneumologů.!!
Diagnóza! astmatu! u! dítěte! do! 4\5! let! je! založena! v! podstatě! na! anamnestických! údajích! ¨C!
údaje!rodinné!anamnézy!nám!mohou!ozřejmit!možné!genetické!předpoklady,!atopie!u!dítěte!
je! vysokým! rizikovým! faktorem! pro! astma,! ať! už! má! projevy! ekzému,! potravinové! alergie!
nebo! „jen“! vysoké! hodnoty! IgE! a! senzibilizaci! na! potravinové! či! vzdušné! alergeny.!!!
Diferenciálně!diagnosticky!musíme!odlišit!jiné!příznaky!pískotů,!kašle!a!dušnosti,!eventuální!
komorbidity! ¨C! nejčastěji! v! ORL! ¨C! zvětšená! adenoidní! vegetace,! nebo! GIT! ¨C!
extraezofageální!reflux.!
Důležitým!údajem!je!věk,!kdy!se!pískoty!objevily,!jejich!trvání!a!průběh!¨C!fenotypy!astmatu!
¨C! časné! přechodné,! časné! prolongované,! perzistující,! střednědobé,! pozdní.! Pokud! se! nám!
pacienta!s!pomocí!těchto!údajů!podaří!zařadit!do!některé!fenotypické!skupiny,!můžeme!více!
či!méně!odhadnout!další!průběh!nemoci,!typ!a!intenzitu!její!léčby.!Což!je!většinou!to!hlavní!
co!chtějí!rodiče!i!malí!či!vězší!pacienti!slyšet.!
Samozřejmostí! je! vyšetření! fyzikální! i! s! posouzením! dynamiky! dýchání,! která! bývá! u! dětí!
často! narušena.! Pokud! dítě! nemělo! provedený! rtg! plic! a! srdce,! je! vhodné! jej! ve! fázi!
diagnostické!indikovat.!
Dalším! diagnostickým! vodítkem! je! zjištění! atopie! a! senzibilizace! ¨C! nejčastěji! a! nejlevněji!
kožními! pricktesty,! a! pokud! je! to! nutné,! i! vyšetřením! specifických! IgE! protilátek! proti!
!
3!
nejčastějším! aeroalergenům.! Protože! příznaky! astmatu! při! častých! respiračních! infektech!
kojenců! a! malých! dětí! ! mohou! maskovat! imunodeficit,! jak! přechodný,! tak! ale! i! závažný!
primární!je!vhodné!vždy!vyšetřit!základní!imunologické!parametry.!Určení!hladiny!celkového!
IgE! a! eozinofilie! by! mělo! být! samozřejmostí.! ! Zjištění! senzibilizace! u! pacienta! je! velice!
důležitým! prognostickým! ! vodítkem! v! každém! věku.! ! Senzibilizovaný! ! \! k! aeroalrgenům! či!
potravinám!\!pacient!s!pískoty!má!daleko!větší!riziko!vývoje!astmatu!než!nesenzibilizovaný.!
Markery!eozinofilního!zánětu!by!bylo!možné!považovat!za!přínosné!u!alergického!astmatu.!
ECP!v!séru!může!být!vodítkem!u!malých!dětí,!ale!jeho!hladina!bývá!ovlivněna!interkurentním!
infektem,! zvýšení! trvá! ještě! několik! týdnů! po! infektu.! U! ekzematiků! zvyšuje! hodnotu! ECP!
zánět! v! kůži! a! proto! ji! nelze! interpretovat! jako! market! astmatu.! NO! ve! vydechovaném!
vzduchu! vyžaduje! spolupráci! pacienta! a! lze! ho! spolehlivě! měřit! až! od! 5.\! 6.! roku! u! dobře!
spolupracujících!dětí.!
Nejpodstatnějším! diagnostickým! postupem! je! samozřejmě! vyšetření! plicních! funkcí,! pokud!
již! je! dítě! ve! věku,! kdy! je! schopné! dobře! a! reprodukovatelně! spirometrii! provést.! Součástí!
funkčního! vyšetření! plic! ! jsou! bronchomotorické! testy,! z! nichž! u! dětí,! které! mají! sklon! k!
ponámahovému! astmatu! lze! doporučit! zejména! zátěžový! test! během.! Je! proveditelný! i! v!
podmínkách! běžné! ordinace.! Bronchodilatační! test! s! posouzením! revezibility! obstrukce! je!
běžnou! součástí! vyšetření! při! podezření! na! astma.! Provokační! test! s! metacholinem! u!
mladších!dětí!může!být!problematicky!proveditelný.!
V!případě!váhání,!jde\li!o!astma!či!nikoli,!do!této!situace!ke!lékař!často!postaven!u!malých!
dětí,! je! doporučeným! postupem! i! terapeutický! test! s! antiastmatickou! léčbou,! samozřejmě!
velmi!pečlivě!monitorovaný.!
Léčba! dětského! astmatika! alergologem! by! se! měla! držet! doporučených! postupů! se!
samozřejmou! individualizací! postupu! ¨C! léčba! šitá! na! míru! je! dnes! jednoznačným!
doporučením.!!Postupy!krokové!léčby!podle!tíže!astmatu!jsou!dnes!všeobecně!známy.!Cílem!
léčby!je!maximální!možná!kontrola!astmatu!s!minimalizací!vedlejších!účinků!léčby,!umožnění!!
běžného!dětského!života!se!všemi!aktivitami.!
Pokud!je!kontakt!s!alergenem!klinicky!jasným!spouštěčem!astmatu,!je!indikována!specifická!
alergenová!imunoterapie!alergenovou!vakcínou.!Tuto!léčbu!indikuje!a!vede!vždy!alergolog!a!
!
4!
klinický!imunolog.!!Je!prokázána!účinnost!této!léčby!na!průběh!nemoci,!jak!na!klinické!potíže,!!!!!!
tak! na! zlepšení! plicních! funkcí.! Léčba! vakcínou! vyžaduje! velmi! dobrou! a! dlouhodobou!
spolupráci!lékaře!s!rodinou!dítěte.!!
Prevence! astmatu! je! celosvětový! problém.! Vzhledem! k! prokázanému! riziku! vzniku! a!
zhoršování!astmatu!vlivem!expozice!tabákovému!kouři,!je!prevence!této!expozice!jednou!z!
nejdůležitějších.!
!Z! dalších! rizikových! faktorů! zevního! prostředí! jsou! to! zplodiny! dieselových! motorů,!
nanočástice!obsažené!v!průmyslovém!polétavém!prachu.!Prevence!kontaktu!s!těmito!faktory!
je!velice!obtížná.!!V!domácím!prostředí!jsou!nejrizikovější!alergeny!roztočů.!Zde!je!prevence!
možná! a! částečně! i! účinná.! V! celkovém! přístupu! k! astmatikovi! ¨C! alergikovi! je! na! místě! i!
prevence!obezity!jako!důležitého!rizikového!faktoru.!Dále!důraz!na!zdravý!životní!styl!včetně!
sportování.!
Astma! je! problémem,! ale! v! dnešní! době! máme! možnosti! jeho! průběh! příznivě! ovlivnit! u!
většiny!astmatiků.!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
&
!
5!
Astma&z&pohledu&pediatra&a&dětského&pneumologa&
&
!
!
!
!
!
MUDr.&Petr&Koťátko&
Klinika!dětského!a!dorostového!lékařství!VFN!a!1.!LF!UK!
!
!
!
!
!
Astma! bronchiale! patří! v!dětském! věku! mezi! nejčastější! příčiny! chronického! kašle.!
Předpokladem! pro! úspěšnou! léčbu! je! včasná! diagnostika.! První! impulz! k!vyšetření! by! měl!
vycházet! od! praktického! lékaře! pro! děti! a! dorost.! Další! péče! o! dětského! astmatika! je!
multidisciplinární! zálěžitost.! Je! potřeba! úzká! spolupráce! dětského! pneumologa,! alegro\
imunologa,!lékaře!ORL,!ale!často!i!gastroenterologa,!psychologa,!psychiatra!a!dle!stavu!i!další!
specializace.!Diagnostika,!diferenciální!diagnostika!a!léčba!dětského!astmatika!se!odlišuje!od!
léčby! astmatika! dospělého.! Dětský! pacient! patří! do! péče! specialisty! pro! děti,! nikoliv! jak!
někdy! vidíme,! že! jsou! děti! sledování! lékaři! pro! dospělé! pacienty.! Úloha! dětského!
pneumologa! v!diagnostice! a! léčbě! dětského! astmatika! je! zcela! nezastupitelná.! V!přednášce!
chci! ukázat,! čím! může! přispět! dětský! pneumolog! v!péči! o! dětského! pacienta.! ! O! dětské!
astmatiky! samozřejmě! ! také! pečují! pediatři! v!rámci! akutní! ambulantní! péče! nebo! během!
hospitalizace! při! akutní! exacerbaci! onemocnění.! Správná! edukace! pediatrů! a! odborné!
veřejnosti! při! řešení! akutních! stavů! exspirační! dušnosti! ! patří! k!základnímu! odbornému!
vzdělání.!!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
6!
Čím&může&otolaryngolog&přispět&k&úspěšné&diagnostice&a&léčbě&astmatu&
&
!
!
!
!
!
!
MUDr.&Petr&Janoušek,&Ph.&D.&
!
!
Ambulance!ORL!,!ALFA!MEDICA!s.r.o.,!Praha!
!
!
!
!
Astma!jako!zánětlivé!postižení!sliznice!dýchacích!cest!postihuje!i!horní!cesty!dýchací.!I!když!
někdy! nejsou! klinické! projevy! z!této! oblasti! nápadné! či! subjektivně! obtěžující! ,! je! potřeba!
postižení! horních! cest! dýchacích! v!rámci! úspěšné! léčby! a! prevence! komplikací!
astmatu! !aktivně! diagnostikovat! i! léčit.! ORL! VYŠTŘOVACÍ! METODY! Otolaryngologie! jako!
převážně! chirurgicky! zaměřený! obor,! zabývající! se! onemocněními! nosu,! uší! ,! hlavy! a! krku!
může!přinést!důležité!!poznatky,!které!ovlivňují!celkový!koncept!léčby!pacienta!s!astmatem.!!
Správná! diagnostika! se! opírá! o! provedení! kvalitního& endoskopického& vyšetření.! ORL!
endoskopie!je!zaměřena!na!popis!strukturálních!i!funkčních!odchylek!v!oblasti!horních!cest!
dýchacích.! Endoskopické! vyšetření! doplněné! o! vhodnou! zobrazovací! metodu! (! v!případě!
vedlejších! dutin! nosních! nejčastěji! CT! )! ,! vybraná! laboratorní! vyšetření! (! mikrobiologie,!
zánětlivé! parametry)! a! některé! specializované! ! metody! (! rinomanometrie,! tympanometrie,!
NBI)!pak!přestavuje!komplexní!soubor!rinologických!vyšetřovacích!metod.!ENDOSKOPIE!
Vlastním!předmětem!ORL!vyšetření!je!popsání!stavu!nosní!sliznice,!charakteru!sekrece,!stavu!
vývodů! vedlejších! dutin! nosních! ,! tvaru! ! nosního! septa,! obsahu! nosohltanu! ,! stavu! zadní!
stěny! hltanu! ,! tonzil! a! jejich! obsahu! ,! vstupu! do! hrtanu! a! dále! i! provedení! otomikroskopie!
včetně! tympanometrie.! Při! provádění! endoskopického! vyšetření! preferujeme! použití!
flexibilního! nazolaryngoskopu,! ideálně! videoendoskopu! v!HD! kvalitě,! který! má! nejlepší!
zobrazení! a! zároveň! možnost! pořizovat! a! archivovat! videodokumentaci.! Oproti! rigidním!
endoskopům,!!při!jednom!vyšetření!přehlédneme!celou!oblast!zájmu!od!vchodu!nosního!až!
po!hrtan!a!vyšetření!je!pro!pacienta!i!lékaře!komfortnější.CÍLE!ORL!VYŠTŘENÍ!Hlavním!cílem!
!
7!
ORL! vyšetření! u! pacienta! s!astmatem! je! ! diagnostika& chronické& rinosinusitidy.& Dalšími& cíly&
jsou&definování&zánětlivého&ložiska&(!adenoidní!vegetace!nebo!chronická!tonzilitida!!u!dětí!,!
chronická! sinusitida! ! u! dospělých! ),! definování! chirurgicky! odstranitelných! anatomických!
odchylek! zhoršujících! nosní! dýchání! (! anomalie! nosního! septa! a! ostií! vedlejších! dutin!
nosních)! ,! popsání! endoskopických! známek! extraezofageální! refluxní! choroby! a! vyloučení!
ostatních! komplikací! souvisejících! s!onemocněním! sliznic! horních! cest! dýchacích! (! nosní!
polypóza,! sekretorická! otitida! ,! syndrom! spánkové! apnoe! ).! ! LÉČBA! Léčba! zahrnuje! jednak!
konzervativní!metody!zaměřené!především!na!léčbu!chronické!rinosinusitidy!(!antimikrobní!i!
protizánětlivou!)!a!léčbu!extraezofageální!refluxní!choroby.Chirurgická!léčba!je!zaměřena!na!
odstranění!zánětlivých!ložisek!(!adenoidectomie!,!sanace!vedlejších!dutin!nosních!)!a!korekci!
anatomických! vad! (! septoplastika).! ZÁVĚR! Astma! jako! závažné! onemocnění! postihující!
dýchací! cesty! s!řadou! možných! komplikací! ! vyžaduje! multidisciplinární! péči! o! pacienta! a!
spolupráci! ! několika! medicínských! odborností.! Otolaryngologie! ! je! v!této! spolupráci!!
konziliární! odborností,! která! díky! možnostem! endoskopického! vyšetření! ! přispívá! ke!
komplexní!péči!o!pacienta.!
!
1/!Feng!S1,!He!Q2,!Fan!Y3,!Mi!J1,!Guo!L1,!Hong!H1,!Li!H4.!:!!Nasal!endoscopic!findings!and!nasal!
symptoms! in! patients! with! asthma:! A! clinical! study! from! a! rhinological! perspectiveAllergol!
Immunopathol!(Madr).!2014!Mar!21.!!
2/Cornet! ME,! Georgalas! C,! Reinartz! SM,! Fokkens! WJ! :! Long\term! results! of! functional!
endoscopic!sinus!surgery!in!children!with!chronic!rhinosinusitis!with!nasal!polyps.!Rhinology.!
2013!Dec;51(4):328\34.!doi:!10.4193/Rhin13.079.!
.!
Poznámky:!
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________!
___________________________________________________________________________&
!
8!
Projevy& refluxní& choroby& jícnu& a& poruchy& funkce& hlasivek& u&
astmatiků&–&pohled&foniatra&
!
prim.&MUDr.&Jitka&Vydrová&
Hlasové!a!sluchové!centrum!Praha,!Medical!Healthcom!s.r.o.!
&
&
Přednáška! obsahuje! přehled! laryngostroboskopických! nálezů! patologických! obrazů!
poškození! sliznice! hrtanu! osob! s!hlasovými! problémy,! chronickým! kašlem! či! asthma!
bronchiale!a!přehled!diagnostických!a!terapeutických!možností!z!pohledu!otorinolaryngologa!
a!foniatra.!
!
!
Za! onemocnění! v!oblasti! horních! a! dolních! dýchacích! cest! je! často! zodpovědný! průnik!
(duodeno)! gastrického! obsahu! (refluxátu)! nad! úroveň! horního! jícnového! svěrače! (HJS).!!
Nejen!průnik!kyselého,!ale!i!slabě!kyselého!refluxátu!horním!jícnovým!svěračem!způsobuje!
aktivaci! pepsinu.! Pepsin! svým! proteolytickým! působením! vyvolává! zánětlivé! změny! sliznice!
hrtanu! a! při! vleklém! působení! její! trvalé! poškození.! Klinicky! se! poškození! sliznice! hrtanu!
manifestuje! jako! chrapot! či! kašel! a! zahlenění.! Terapie! onemocnění! horních! a! dolních!
dýchacích! cest! vyžaduje! správnou! diagnostiku! podílu! refluxní! choroby! jícnu! na! poškození!
sliznice!hrtanu,!hltanu!či!průdušnice.!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
9!
Léčebné& možnosti& u& CHOPN& ve& světle& nových& doporučených&
postupů&
!
MUDr.Vladimír&Koblížek,&PhD.&
!
Plicní!klinika,!FN!Hradec!Králové!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Chronická! obstrukční! nemoc! je! závažné! respirační! onemocnění! postihující! nejméně! pětinu!
seniorské! populace! v! Evropě.! Postižení! konkrétních! nemocných! se! může! poměrně! značně!
lišit.!Pro!jednotlivé!formy!používáme!označení!fenotypy.!Každý!fenotyp!je!popsán!souborem!
klinických! projevů,! komplexem! funkčních! změn! a! výsledků! zobrazovacích! a! laboratorních!
vyšetření.! Kromě! paušální! léčby! indikované! pro! všechny! (bronchodilatační! působící!
inhalancia,! vakcinační! program,! plicní! rehabilitace,! změna! životního! stylu! a! úprava! diety,!
ukončení! či! významná! redukce! všech! inhalačních! rizik)! v!současnosti! existují! specifické!
léčebné! možnosti! cílené! na! jednotlivé! fenotypy.! Pacienti! s!překryvem! chronické! obstrukční!
plicní! choroby! a! bronchiálního! astmatu! a! nemocní! s! opakovanými! exacerbacemi! profitují!
z!léčby! inhalačními! kortikosteroidy! a! dlouhodobě! působícími! inhalačními! beta2\agonisty.!
V!případě! současně! vyjádřeného! bronchitického! fenotypu! se! u! těchto! nemocných!
doporučuje! podávání! roflumilastu.! Dominující! plicní! emfyzém! lze! léčit! pomocí! operační! či!
bronchoskopické! léčebné! techniky! redukující! plicní! objem.! Pacienti! s!výraznými!
bronchiektáziemi! mohou! profitovat! z!léčby! antibiotiky,! mukoaktivními! léky! a! ze! speciálních!
fyzioterapeutických!postupů.!Proti!plicní!kachexii!lze!působit!kombinací!fyzioterapeutických!
postupů! a! nutriční! podpory.! Fenotypicky! zaměřená! léčba! nemocných! již! pronikla! do!
některých!národních!léčebných!doporučení.!Fenotypický!pohled!přináší!zejména!španělský,!!
!
10!
český! a! částečně! i! kanadský! doporučený! postup.! V!podobném! duchu! připravují! svoje!
doporučení!i!další!evropské!státy.!!!
!
Klíčová!slova:!chronická!obstrukční!plicní!nemoc,!globální!strategie,!klinické!fenotypy,!cílená!
léčba,!personalizovaná!medicína,!španělské!doporučení,!česká!doporučení!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________!
________________________________________________________________
!
11!
Astma&a&CHOPN&overlap&syndrom&–&ACOS&
&
&
(
(
!
MUDr.&Viktor&Kašák&
LERYMED!spol.!s!r.o.,!Oddělení!respiračních!nemocí,!
Praha!
!
!
!
!
!
!
!
Astma! a! CHOPN! mají! některé! společné! entity.! Z!dnešního! pohledu! se! nejedná! o! uzavřené!
nosologické! jednotky,! ale! o! syndromy! (astmatický! syndrom,! syndrom! CHOPN),! podstatou!
obou! je! chronický! neinfekční! zánět! (dominantně! eozinofilní! u! astmatu! a! dominantně!
neutrofilní! u! CHOPN),! jsou! nevyléčitelné! a! jejich! vznik! lze! zjednodušeně! popsat! stejným!
mechanizmem,! který! je! průsečíkem! dědičnosti! a! negativního! vlivu! zevního! prostředí.! I!
CHOPN! lze! zařadit! do! skupiny! nemocí! vyvolané! sníženou! biodiverzitou.! Základním!
patofyziologickým! mechanizmem! obou! syndromů! je! obstrukce! dýchacích! cest! (u! astmatu!
spíše! reverzibilní! a! variabilní,! u! CHOPN! ireverzibilní! a! progredující)! a! z!toho! vyplývající! i!
základní! diagnostický! a! monitorovací! nástroj,! kterým! je! spirometrie.! ! Pro! reálnou! klinickou!
praxi! je! důležitá! odlišnost! ve! volbě! základní! farmakoterapie,! kterou! je! u! astmatu!
protizánětlivá!léčba!(lékem!prvé!volby!jsou!IKS)!a!u!CHOPN!bronchodilatační!léčba!(léky!prvé!
volby! jsou! inhalační! bronchodilatancia! s!dlouhodobým! nebo! ultra\dlouhodobým! účinkem).!!
Holandská! hypotéza,! která! byla! formulována! již! v!roce! 1961,! zahrnuje! obě! nemoci! pod!
zastřešující! termín! chronická! nespecifická! plicní! nemoc,! která! měla! reflexi! v!české!
terminologii! v!podobě! chronické! obstrukční! bronchopulmonální! nemoci! (CHOBPN)!
s!astmatem! nebo! také! intermitentní.! ! Později! byla! formulována! anglická! hypotéza,! která!
považuje!CHOPN!a!astma!za!dvě!odlišné!nemoci!s!některými!společnými!příznaky,!ale!stále!
byl!akceptován!přesah!astmatu!a!CHOPN,!jehož!prevalence!byla!dlouhodobě!odhadována!na!
!
12!
10!%!astmatické!populace!(1).!Český!národní!standard!pro!diagnostiku!a!léčbu!stabilizované!
CHOPN! vydaný! ČPFS! v!roce! 2013! (2)! vychází! ze! základního! dokumentu! GOLD,! ale! přinesl! i!
určité! odlišnosti.! Mj.! český! standard! převzal! ze! španělského! národního! standardu! fenotyp!
přesahu!astmatu!a!CHOPN!(2),!který!je(v!současné!době!v!odborné!světové!i!české!literatuře!
často! diskutován! (3\8),! bylo! přijato! jeho! označení! ACOS! syndrom! (Asthma! \! COPD! overlap!
syndrome).(
Aktualizované! vydání! doporučení! Globální! iniciativy! pro! chronickou! obstrukční! nemoc!
(GOLD)! ze! dne! 7.2.2014! (5)! věnuje! této! problematice! jen! jednu! stranu,! avšak! avizovalo,! že!
v!aktualizovaném! vydání! doporučení! ! Globální! iniciativy! pro! astma! (GINA)! bude! syndromu!
ACOS! věnována! zvláštní! kapitola,! která! bude! společním! dílem! vědeckých! komitétů! z!obou!
světových! iniciativ! tj.! GLOD! a! GINA.! GINA! vydala! své! výrazně! přepracované! doporučení! u!
příležitosti!Světového!dne!astmatu!6.5.2014!(3,4),!!kde!jsou!dvě!zcela!nové!kapitoly.!První!se!
týká! vedení! léčby! astmatu! dětí! mladších! 5! roků,! které! bylo! poprvé! publikováno! separátně!
v!roce!2009,!a!kapitola!označená!podle!pořadí!jako!pátá!se!týká!diagnózy!astmatu,!CHOPN!a!
syndromu! ACOS! (3).! ! Definice! syndromu! ACOS! pro! běžnou! klinickou! praxi! zní:! ACOS! je!
charakterizován! perzistující! bronchiální! obstrukcí! s!několika! znaky! obvykle! spojenými!
s!astmatem! a! s!několika! znaky! obvykly! spojenými! s!CHOPN.! Z!těchto! důvodů! je! ACOS!
identifikován! sdílením! znaků! astmatu! a! CHOPN! (3).! Prevalence! syndromu! ACOS! roste!
s!věkem,! u! osob! nad! 40! roků! je! prevalence! podle! příznaků! 15\55%! a! podle! verifikované!
lékařské! diagnózy! 15\20%.! Pacienti! se! syndromem! ACOS! mají! ve! srovnání! s!pacienty! s!
CHOPN!horší!kvalitu!života,!rychlejší!zhoršování!funkce!plic,!vyšší!morbiditu!a!mortalitu!(3,!9)!
a!z!toho!vyplývající!i!větší!ekonomickou!zátěž!pro!zdravotní!systém.!
Základní! diferenciální! diagnóza! astmatu,! CHOPN! a! ACOS! spočívá! ve! zhodnocení! příznaků,!
spirometrickém!
zhodnocení!
obstrukce!
dýchacích!
cest,!
zhodnocení!
bronchiální!
hyperreaktivity! (BHR),! kde! je! jako! bronchokonstrikční! podnět! používán! 4,5%! roztok! NaCl,!
který! jako! nepřímý! podnět! více! koresponduje! s!eozinofilním! zánětem! dýchacích! cest,! a! ve!
zhodnocení!bronchodilatačního!testu!s!bronchodilatancii!(10).!V!recentním!doporučení!GINA!
je! uveden! 5krokový! souhrnný! přístup! pro! diagnostiku! a! farmakoterapii! astmatu,! ACOS! a!
CHOPN!(vit!tab.!1)!(3,11),!který!je!okamžitě!použitelný!v!reálné!klinické!praxi.!
Logickou! konsekvencí! farmakoterapie! ACOS! je! prolnutí! farmakoterapie! astmatu! a! CHOPN,!
což! znamená,! že! pacient! by! měl! být! léčen! IKS! v!kombinaci! s!LABA,! nebo! IKS! v!kombinaci!
s!LAMA!anebo!trojkombinací!!IKS!+!LABA!+!LAMA!resp.!fixní!kombinací!(IKS+LABA)!+!LAMA,!
!
13!
protože! zatím! fixní! kombinace! všech! tří! komponent! v!jednom! inhalačním! systému! není!
v!současné! době! nikde! na! trhu.! Jedinou! molekulou! ze! skupiny! inhalačních! anticholinergik!
s!ultra\dlouhodobým! účinkem,! která! má! klinické! studie! na! léčbu! syndromu! ACOS! nebo!
astmatu!je!tiotropium!bromid.!
Syndrom! ACOS! ! je! staronově! definovaným! syndromem! (3\6),! jehož! prevalence! je! zřejmě!
vyšší,! než! jsme! dosud! počítali,! jeho! diagnostika! není! do! reálné! klinické! praxe! v!ČR! zatím!
implementována! a! jeho! farmakoterapeutické! ovlivnění! zahrnuje! léčbu! inhalačními!
anticholinergiky! s!dlouhodobým! či! ultra\dlouhodobým! účinkem.! Část! pacientů! se!
syndromem! ACOS! je! v!ČR! léčena! i! na! alergologických! odděleních,! která! nemají! v!současné!
době!možnost!celou!škálu!léků!na!CHOPN,!tedy!i!na!ACOS!předepisovat,!včetně!moderních!
inhalačních! anticholinergik.! Domnívám! se,! že! je! čas! na! změnu,! která! však! nebude! náhlou!
událostí,!ale!dlouhodobějším!procesem!(11).!
!
Literatura:!
1. Kašák!V.!Asthma!bronchiale.!In.!Kolek!V,!Kašák!V,!Vašáková!M,!a!kol.!Pneumologie!2.!
vydání,!Maxdorf,!Praha!2014;!157\183.!
2. Koblížek! V,! Chlumský! J,! Zindr.! V,! et! al.! Doporučený! postup! ČPFS! pro! diagnostiku! a!
léčbu!stabilní!CHOPN.!Maxdorf.!Jessenius!2013;!134!s.!
3. Global!strategy!for!asthma!management!and!prevention.!Revised!2014.!GINA!2014;!
dostupné!na!www.ginasthma.org!
4. Global! strategy! for! asthma! management! and! prevention.! Revised! 2014.! Online!
appendix.!GINA!2014;!dostupné!na!www.ginasthma.org!
5. Global!strategy!for!the!diagnosis,!management!and!prevention!of!chronic!obstructive!
lung!disease.!Updated!2014.!GOLD!2014;!dostupné!na!www.goldcopd.com!
6. Gonem!S,!Raj!V,!Wardlaw!AT!et!al.!Phenotyping!airways!Disease.!An!A!to!E!approach.!
Clin!Exsp!Allergy!2012;!42:!1664\1683.!
7. Miravittles!M,!Soriano!JB,!Ancochea!J,!et!al.!Characterization!of!the!overlap!COPPD\
asthma!phenotype.!Focus!on!physical!activity!and!health!status.!Resp!Med!2013;!107:!
1053\1060.!
8. Pauk!N.!Fenotyp!překryvu!CHOPN!s!astmatem!(ACOS).!Farmakoterapie!2014;!10:!54\
58.!
!
14!
9. Miravittles!M,!Soriano!JB,!Ancochea!J,!et!al.!Characterization!of!the!overlap!COPPD\
asthma!phenotype.!Focus!on!physical!activity!and!health!status.!Resp!Med!2013;!107:!
1053\1060.!
10. Louie!S,!Zeki!AA,!Schivo!M,!et!al.!The!asthma\chronic!obstructive!pulmonary!disease!
overlap! syndrome:! pharmacotherapeutic! considerations.! Expert! Rev! Clin! Pharmacol!
2013;!6:!197\219.!
11. Kašák! V.! Cholinergní! mechanismus! u! astmatu! se! vrací! na! scénu.! Alergie! 2014;! in!
press.!
!
!
Tabulka!!–!Přístup!k!nemocím!s!bronchiální!obstrukcí!u!dospělých!(11,!podle!3)!
Krok&1&
Krok&2&
!
Diagnóza&chronické&obstrukce&–&podle&příznaků&
Syndromová&diagnóza&
!
ASTMA!
CHOPN!
Počátek(
Před!20!rokem!věku!
Po!40!roku!věku!
Obraz(znaků(
• Variabilita!
• Perzistence!bez!
ohledu!na!léčbu!
• Zhoršení!v!noci!a!časně!
•
Špatné!dobré!dny,!ale!
ráno!
obvykle!každodenní!
• Spouštěče:!námaha,!
příznaky!a!námahová!
emoce,!včetně!smíchu,!
dušnost!
expozice!prachu!a!
alergenů!
• Chronický!kašel!+!
expektorace!
předcházející!dušnosti!
bez!vztahu!ke!
spouštěčům!
Funkce(plic(
Průkaz!variabilní!obstrukce!
Perzistující!obstrukce!
(FEV1/FVC<!0,7)!
Funkce(plic(
Normální!
Abnormální!
v(bezpříznakovém(
období(
Osobní(+(rodinná(
• Předchozí!lékařky!
• Předchozí!lékařsky!
anamnéza(
potvrzená!diagnóza!
potvrzená!diagnóza!
astmatu!
CHOPN,!chronické!
bronchitidy!nebo!
• Diagnóza!astmatu!nebo!
emfyzému!
alergických!nemocí!v!
rodině!
• Závažná!expozice!
rizikovým!faktorům!
(kouření,!pracovní!
prostředí)!
15!
Časový(průběh(
Diagnóza!
Jistota!
diagnózy!
Krok&3&
&
Krok&4&
Krok&5&
Není!progrese!v!čase,!
• Progrese!v!čase!
sezónní!nebo!roční!
• Po!terapii!RABA!pouze!
variabilita!příznaků!
limitovaná!klinická!
• Spontánní!zlepšení!nebo!
odpověď!
bezprostřední!zlepšení!po!
bronchodilatanciích,!nebo!
zlepšení!po!IKS!během!
týdnů!
Skiagram(hrudníku( Normální!
Těžká!hyperinflace!
Poznámka:(Znaky(odliší(astma(a(CHOPN.(Pozitivita(několika(znaků((3(a(více)(
astmatu(nebo(CHOPN(svědčí(pro(diagnózu.(Stejný(počet(znaků(pro(astma(a(
CHOPN(svědčí(pro(ACOS.(
Astma!
Některé!
Příznaky!obou! Některé!
CHOPN!
příznaky!
příznaky!
astmatu!
CHOPN!
Astma!
Pravděpodobně! Pravděpodobně! Pravděpodobně! CHOPN!
astma!
ACOS!
CHOPN!
Spirometrie&
Reversibilní!a!variabilní!obstrukce&
FEV1/FVC!<!0,7&
Iniciální&farmakoterapie!
Léky!na!astma! Léky!na!astma!
IKS!+!LABA!
Léky!na!CHOPN! Léky!na!
Ne!
Ne!
a/nebo!+!
CHOPN!
monoterapie!
monoterapie!
LAMA&
LABA!
LABA&
Specializovaná&vyšetření&nebo&odeslání&ke&specialistovi!
• Přetrvávající!příznaky!a/nebo!exacerbace!navzdory!léčbě!
• Nejistá!diagnóza!
• Suspektní!astma!nebo!CHOPN!s!atypickými!příznaky!(hemoptýza,!hubnutí,!
podezření!na!bronchiektázie!nebo!na!další!„strukturální!nemoci“!!
• Málo!příznaků!pro!astma!nebo!CHOPN!
• Komorbidity!
• Suspekce!na!další!diferenciální!diagnózy!
•
!
Legenda:! FEV1! –! usilovně! vydechnutý! objem! za! 1.! sekundu,! FVC! –! usilovná! vitální! kapacita,!
ACOS!–!syndrom!přesahu!astmatu!a!CHOPN,!IKS!–!inhalační!kortikosteroidy,!LABA!\!!inhalační!
beta2\agonisté!s!dlouhodobým!účinkem,!RABA!–!inhalační!beta2\agonisté!s!rychlým!nástupem!
účinku,!LAMA!–!inhalační!anticholinergika!s!dlouhodobým!účinkem!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
16!
FENO&dnes
&
doc.&MUDr.&Petr&Čáp,&Ph.D.&
Centrum! alergologie! a! klinické! imunologie!
Nemocnice!Na!Homolce,!Praha!!
!
!
!
!
!
!
Přednáška!nabízí!aktuální!přehled!o!!významu!FENO!pro!diagnostiku!a!monitorování!zánětu!u!
astmatu.! Novinky! jsou! zaměřeny! na! nová! data! o! FENO! z!nových! studií! ! o! exacerbacích!!
astmatu!.!Nabízí!návod!!ke!správné!!interpretaci!dat!a!komentář!na!téma!mezní!hodnoty!a!
zmiňuje! úskalí,! chyby! a! omyly.V! závěru! autor! demonstruje! poslední! světová! guidelines! a!
recentní! užitečné! literární! zdroje! na! dané! téma.! Přednáška! je! zaměřena! prakticky! a!
neopomíjí!dětskou!problematiku.!!
Monitorování!astmatu!cestou!FENO!je!předmětem!stálého!bádání!!a!názor!!na!!jeho!využití!
se! vyvíjí.! Nicméně! ! již! ! dnes! ! jsou! ! k!dispozici! přesvědčivá! data! ! z! recentních! studií,! která!
podporují! využití! FENO! k!vedení! léčby! ! astmatu! oproti! jen! klasickému! způsobu! podle!
symptomů!(1,3).!!Dvě!studie!o!vedení!léčby!astmatiků!jsou!velmi!pozoruhodné,!Syka!z!r!2013!
a!Powela!z!r!2011.!
První& studie! Syka! a! spol.,! prokázala,! že! poměr! exacerbací! (počet! exacerbací/pacienta)! byl!
redukován!téměř!o!!50%!ve!skupině!!léčené!dle!FENO!(0.22![CI,!0.14\0.34]!vs!0.41![CI,!0.29\
0.58];!P!=0.024)!bez!zvýšení!úhrnné!spotřeby!inhalačních!KS!(p!=!0.95\tedy!bez!rozdílu!mezi!
skupinami).! Závěrem! se! konstatuje,! že! užití! FENO! k! vedení! antiastmatické! terapie!
signifikantně! ! redukuje! poměr! exacerbací! a! zlepšuje! kontrolu! astmatických! ! symptomů! bez!
!
17!
zvýšení!úhrnné!spotřeby!inhalačních!KS.!Studie!byla!vedena!na!souboru!atopiků,!nekuřáků,!
ve!věku!18\64!let,!N:!93!(aktivní)!vs.!88!(kontroly).!
Druhá& studie! (Powel! a! spol.)! byla! provedena! v!Austrálii! ! a! na! Novém! Zélandu! a! zkoumala!
účinek!vedení!léčby!astmatu!dle!FENO!během!gravidity!na!počet!exacerbací!a!denní!dávku!
IKS.Celkem! 220! gravidních! ! před! 22.! týdnem! těhotenství! bylo! léčeno! buď! s!využitím! FENO!
nebo!!bez!něj!a!obě!studovaná!!ramena!byla!porovnávána.!Dávka!IKS!!byla!!adjustována!!ve!
FENO!skupině!směrem!nahoru!(FENO!>29!ppb)!nebo!směrem!dolů!(FENO!<16!ppb).!
Ze!studie!je!!patrný!!výsledný!signifikantní!rozdíl!mezi!oběma!skupinami!ve!prospěch!léčby!!
řízené!dle!FENO!v!počtu!exacerbací!i!ve!spotřebě!IKS.!!
Dle!recentní!aktualizace!dat!z!metaanalýzy!3!recentních!studií!u!dospělých!plyne,!že!!poměr!
exacerbací!!byl!signifikantně!!redukován!ve!prospěch!skupiny!s!vedením!léčby!!astmatu!dle!
FENO.!!
Metodická! úprava! studijního! algoritmu! spočívala! v!tom,! že! místo! počtu! jedinců! s!
exacerbacemi! (Petsky)! byl! analyzován! počet! exacerbací! na! pacienta! +! přidána! byla! studie!
Powela! z! r! 2011(Donohue! JF! a! Jail).! Petsky! a! spol! v!r! 2012! zastávali! opačné! stanovisko! a!
závěry!!z!jím!uspořádané!studie!!vyznívaly!v!neprospěch!způsobu!vedení!terapie!astmatu!dle!!
hodnot!FENO.!Tento!postoj!reflektuje!zatím!i!poslední!verze!GINA!2014.!
Jednoznačný&postoj&k&této&otázky&vyžaduje&více&klinických&studií.&
!
Literatura:&
Syk(J(et(al.(Anti\inflammatory!Treatment!of!Atopic!Asthma!Guided!by!Exhaled!Nitric!Oxide:!A!
Randomized,!Controlled!Trial.!JACI!!In(Practise!10/14!2013&
Bjermer!L,!Alving!K,!Diamant!Z,!Magnussen!H,!Pavord!I,!Piacentini!G,!Price!D,!Roche!N,!Sastre!
J,!Thomas!M,!Usmani!O.Current!evidence!and!future!research!needs!for!FeNO!measurement!
in!respiratory!diseases.!Respir!Med.!2014!Feb!15.!!
Schleich!FN,!Seidel!L,!Sele!J!et!al.!Thorax.!2010;!65:!1039–44.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!
18!
Čáp! P.! Measurement! of! exhaled! nitric! oxide! in! the! diagnosis! of! asthma! Čas! Lek! Cesk.!
2011;150(4\5):297\8.!!
Votruba!J,!Čáp!P.!Vydechovaný!oxid!dusnatý!!a!jeho!korelace!s!bioptickými!nálezy!u!pacientů!
s!chronickým!kašlem.!Cas!Lek!Cesk.!2009;9:429\33.!!
Čáp! P.! Brezina! M.! Neinvazivní! vyšetřování! zánětu! ! u! astmatu! u! dětí! a! dospělých! Praha! :!
Mladá!fronta!a.!s.,!2009.!ISBN!978\80\204\2092\3.!
Čáp!P!.FENO!–!výtah!a!komentář.!http://www.astma.cz/bulletin/unor\brezen\2011/!
Čáp! P.! Některé! diagnostické! aspekty! astmatu! dospělých.! Postgraduální! medicína!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2012,2:175\8.!!
Powell!H!etl!al!!Management!of!asthma!in!pregnancy!guided!by!measurement!of!fraction!of!
exhaled!nitric!oxide:!a!double\blind,!randomised!controlled!trial&.!!
Lancet!2011&Sep!10;378(9795):983\90.!doi:&10.1016/S0140l6736(11)60971l9.&
Donohue! JF! a! Jail.N.! Respir! Med.& 2013.& Exhaled! nitric! oxide! to! predict! corticosteroid!
responsiveness!and!reduce!asthma!exacerbation!rates.!
Respir!Med!2013&Jul;107(7):943\52.!doi:&10.1016/j.rmed.2013.02.018.&
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
19!
Astma&z&pohledu&gastroenterologa&–&MJRCH&
&
!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!
!!!!MUDr.&Petr&Brandtl&
!
!
!
!
!
!
!!!!Gastroenterologie!MUDr.!Petr!Brandtl!s.r.o.,!
!
!
!
!
!
!
!!!!Praha!4&
!
!
!
!
!
Vztah! mezi! astmatem! (AB)! a! refluxní! chorobou! jícnu! (RCHJ)! či! extraezofageální! refluxní!
chorobou! (EER)! je! prokázán.! U! pacientů! s!astmatem! je! prokazována! RCHJ/EER! ve! vyšším!
procentu!než!v!běžné!populaci!tj.!ve!30\80%.!Astma!může!zhoršovat!RCHJ/EER!a!RCHJ/EER!
může!zhoršovat!astma.!!
!
Etiopatogeneticky&jsou&známy&tři&mechanizmy,&kterými&může&RCHJ/EER&zhoršovat&astma:&
1) mikroaspirace!refluxátu!(aerosol)!může!indukovat!bronchiální!hyperreaktivitu!
2) iritace!vagových!vláken:!esofago\tracheo\bronchiální!reflex!!
3) oslabení!faryngo\krikofaryngeálního!reflexu!
!
Naopak!astma!může!navozovat!reflux!zvyšováním!tlakového!gradientu!mezi!břišní!a!hrudní!
dutinou! a! v! této! souvislosti! může! docházet! též! k! !dyskoordinaci! bránice.! Nelze! opomenout!
ani! antiastmatickou! léčbu! jako! jsou! beta\2\mimetika! a! methylxantiny,! které! snižují! tonus!
dolního!jícnového!svěrače.!
!
Pro&správné&stanovení&diagnozy&EER&a&její&léčbu&je&nutné&znát:&
1) základní!informace!o!RCHJ!a!EER!a!!
2) rozdíly!mezi!RCHJ!a!EER!
!
20!
3) znát!úskalí!diagnostiky!a!léčby!EER!na!pozadí!souvislostí!mezi!jednotlivými!obory,!do!
kterých! tato! problematika! zasahuje,! jako! je! ORL,! pneumologie,! gastroenterologie,!
pediatrie,!fyzioterapie,!alergologie!…!!
!
Definice:! Extraezofageální! refluxní! choroba! (EER)! je! stav,! kdy! reflux! působí! obtíže! a/nebo!
komplikace!v!laryngu,!faryngu,!respiračním!traktu!a!ústní!dutině.!
V! případě! poruch! srdečního! rytmu! a! v! některých! případech! astma! bronchiale! a! kašle!
neproniká!refluxát!nad!úroveň!horního!jícnového!svěrače.!Jde!o!podráždění!větve!n.!vagus!a!
jedná!se!tedy!o!extraezofageální!projevy!RCHJ.!
Definice:!Refluxní!choroba!jícnu!(RCHJ)!je!onemocnění,!kdy!reflux!žaludečního!obsahu!působí!
obtíže!a/nebo!komplikace.!!
Typickými!příznaky!RCHJ!jsou!pyróza!a!regurgitace.!Tzv.!„alarmujícími!příznaky“!jsou!zejména!
dysfagie!a!odynofagie.!Dalšími!možnými!příznaky!RCHJ!jsou!říhání,!globus!(pocit!cizího!tělesa!
v!krku),!nauzea,!zvracení,!bolest!na!hrudi,!záchvatovité!slinění!a!bolest!v!epigastriu.!
Při! gastroskopickém! nálezu! makroskopicky! zjistitelného! poškození! sliznice! (erozivní!
ezofagitidy)!je!nemoc!klasifikována!jako(erozivní(RCHJ(
Pro! stav! s!typickým! refluxním! syndromem! (pálení! žáhy,! regurgitace)! bez! makroskopicky!
prokazatelného!slizničního!poškození!při!gastroskopii!je!užíván!termín!neerozivní(RCHJ.(
RCHJ!je!diagnostikována!pouze!u!15!až!20%!pacientů!s!EER.(
Diagnóza! EER! je! stanovena! na! základě! anamnézy! a! vyšetření.( Typické! příznaky! RCHJ! jako!
pálení! žáhy! a! regurgitace! se! vyskytují! u! 40–60! %! pacientů! s!astmatem! a! 25–57! %! pacientů!
s!kašlem.! Pokud! chybí! typické! příznaky! RCHJ,! je! reflux! označován! jako! asymptomatický! –!
němý.!Němý(reflux!je!častější!u!pacientů!s!EER!než!u!pacientů!s!RCHJ.!!Na!pacienta!je!nutné!
nahlížet!komplexně!a!platí!tedy!pro!všechny!obory,!že!je!nutné!zjistit!anamnézu!týkající!se!
symptomatologie!RCHJ!i!EER.!!
Stanovení! diagnózy! extraezofageální! refluxní! choroby! není! jednoduché! a! neexistuje!
specifická!diagnostická!metoda.!Je!třeba!využít!většího!množství!vyšetřovacích!metod!včetně!
těch!mimo!vlastní!obor!a!nespoléhat!se!na!jedno!vyšetření.!
&
!
21!
Vyšetření:&
ORL! vyšetření,! stomatologické! vyšetření,! gastroskopie,! 24! hodinová! dvoukanálová! pH!
metrie,!24!hodinová!impedance,!HR!manometrie,!Restech!Dx\pH!systém,!RTG!polykací!akt,!
Peptest,!bronchoskopie,!diagnosticko\terapeutický!test!
!
Léčba&EER:&
Musí!být!komplexní!a!sestává!z!následujících!kroků:!
1. Režimová!opatření!!
2. Dietní!opatření!!
3. Medikamentózní!léčba:!
a)!Antacida!
b)!Prokinetika!
c)!Inhibitory!protonové!pumpy!
d)!Adsorbenty!žlučových!kyselin!
!
4. Nácvik!bráničního!dýchání!!
5. Hlasová!reedukace!a!kognitivně!behaviorální!léčba!
6. Chirurgická!léčba!!!
!
&
Závěr:&&
Vztah! mezi! astmatem! (AB)! a! refluxní! chorobou! jícnu! (RCHJ)! či! extraezofageální! refluxní!
chorobou!(EER)!je!prokázán.!Tyto!nemoci!se!mohou!vzájemně!ovlivňovat,!proto!je!třeba!na!
možné!souvislosti!myslet!a!diagnostikovat!i!léčit!je!na!mezioborové!úrovni.!!
&
&
&
&
&
!
22!
Literatura:&
1.Zeleník! K,! Čáp! P,! Chlumský! J,! Vítek! P! a! kol.:! Mimojícnové! projevy! refluxní! choroby,!
nakladatelství!Tobiáš,!2013!
2.Brandtl! P,! Lukáš! K,! Turzíková! J,! Chlumský! J,! Sedlák! V,! Vydrová! J,! Zeleník! K,! Vojtíšková! J,!
Seifert!B:!!
Extraezofageální! refluxní! choroba\! mezioborový! konsenzus,! Časopis! lékařů! českých! 2011;!
9:513\518!http://lekari.cgs\cls.cz/o\spolecnosti/pracovni\skupiny/pracovni\skupina\mjrch/!
!
3.Vaezi!!MF:!Extraesophageal!reflux.!Plural!Publishing,!!2009!
!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
23!
Těžké&astma&
&
MUDr.&Jan&Chlumský,&Ph.D.&
Pneumologická!klinika!1.LF!UK,!Thomayerova!nemocnice,!Praha!
!
AB!je!primárně!zánětlivým!procesem!dýchacích!cest,!přičemž!tento!zánět!je!pro!onemocnění!
specifický.! Jeho! podkladem! je! obvykle! jeden! z! (v! současné! době! známých)! jedenácti!
imunopatogenních!mechanizmů,!nejčastěji!je!však!IgE!mediovaným!a!Th2!lymfocyty!řízeným!
dějem.! Zánět! dýchacích! cest! je! doprovázený! remodelačními! změnami,! z!nichž!
nejvýznamnější! jsou! hyperplazie! hladkých! svalů! ve! stěně! dýchacích! cest! a! změny! složení!
intersticiální! tkáně.! Patofyziologickým! podkladem! obtíží! je! tudíž! různou! mírou! přítomné!
ztluštění!stěny!bronchů!a!bronchiální!hyperreaktivita!(zvýšená!schopnost!bronchů!měnit!svůj!
průsvit),! jako! hlavní! projev! remodelace! dýchacích! cest! 1.! Klinickým! projevem! AB! jsou!
především! epizodické! stavy! dušnosti,! někdy! doprovázené! kašlem,! tíhou! na! hrudi! nebo!
pískoty.!Příznaky!se!charakteristicky!objevují!v!denních!i!nočních!hodinách,!přičemž!ustupují!
spontánně!nebo!po!léčbě.!Noční!příznaky!jsou!většinou!projevem!tíže!onemocnění,!případně!
typu! expozice.! Poměrně! často! se! obtíže! vyskytují! i! v!souvislosti! s!fyzickou! zátěží,! kdy! mají!
typicky! obraz! námahou! navozeného! bronchospazmu! a! pak! jsou! klinickým! korelátem!
bronchiální!hyperreaktivity!3.!Při!adekvátní!léčbě!je!AB!charakterizováno!dlouhodobou!remisí!
a!jen!ojedinělými!příznaky.!Spíše!výjimečně!je!průběh!AB!komplikován!akutním!!zhoršením!
stavu,!tzv.!exacerbací,!která!je!většinou!způsobena!masivní!expozicí!alergenu!nebo!virovou!
infekcí! dýchacích! cest.! Fyzikální! vyšetření! je! u! naprosté! většiny! pacientů! zcela! normální,!
v!průběhu! exacerbací! jsou! obvykle! slyšitelné! difuzní! pískoty! v!průběhu! prodlouženého!
výdechu.! V!těchto! situacích! je! typicky! detekovatelná! obstrukční! ventilační! porucha! různé!
tíže,!v!období!remise!jsou!funkční!vyšetření!obvykle!v!normě.!
Léčba! AB! se! proto! opírá! o! protizánětlivou! léčbu! (inhalačně! podávané! kortikosteroidy! a!
bronchodilatační! léčbu,! kombinovanou! podle! klinických! projevů! jednotlivých! složek!
onemocnění.!Zmíněná!léčiva!jsou!v!podstatě!jen!symptomatickou!léčbou!a!proto!se!obvykle!
užívají! celoživotně.! Vyléčení! AB! je! ve! většině! případů! (s! výjimkou! absolutního! vyloučení!
!
24!
spouštěcím! alergenům)! nemožné,! proto! je! cílem! léčby! dosažení! klinické! kontroly!
onemocnění,!které!se!opírá!o!minimalizaci!symptomatologie!a!normalizaci!plicních!funkcí.!
Určitými! podtypy! perzistujícího! astmatu! jsou! těžké& refrakterní& a& obtížně& léčitelné& astma&
(OLA),! které! jsou! charakterizovány! nedostatečnou,! respektive! velmi! špatnou! (pokud! vůbec!
nějakou)!odpovědí!na!podávanou!léčbu! 2.!Tuto!relativně!malou!skupinu!pacientů!lze!rozdělit!
na!ty,!1)!kteří!nepoužívají!léky!podle!doporučení!lékaře!(nonlcompliance),!2)!kteří!nezvládají&
inhalační&techniku!(nebyli!edukováni!nebo!schopni!techniku!inhalace!pochopit),!3)!kteří!mají&
komorbidity,! které! významně! ovlivňují! průběh! onemocnění! (např.! chronická! rinosinusitida,!
gastroezofageální!reflux,!tracheobronchiální!dyskinezu,!psychiatrické!onemocnění,!apod.),!4)!
kteří!jsou!v!trvale&vysoké&expozici&alergenům!nebo!jiným!antigenům!a!nakonec!na!ty,!5)!kteří!
mají!primárně&těžké&nebo&obtížně&léčitelné&astma&(OLA).!
Nutno! zdůraznit,! že! nemalá! část! pacientů,! zejména! ti! s!atypickou! symptomatologií! nebo!
kašlem!jako!jediným!projevem!onemocnění,!jsou!mylně!diagnostikováni!jako!astmatici.!Tito!
pacienti! obvykle! špatně! odpovídají! na! standardní! antiastmatickou! léčbu! a! jsou! tudíž!
označováni!jako!těžcí!astmatici,!přičemž!za!jejich!obtížemi!stojí!úplně!jiné!onemocnění!(EER,!
chronická!rinosinusitida,!dysfunkce!hlasových!vazů,!apod.)!
V!prezentaci! je! navržena! strategie! diagnostického! i! léčebného! postupu! pro! těžké! astma!
(obr.1).!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
25!
Literatura:!
1.!! Durrani! SR,! Viswanathan! RK,! Busse! WW.! ! What! effect! does! asthma! treatment! have! on!
airway! remodeling?! Current! perspectives.! ! Journal! of! Allergy! and! Clinical!
Immunology!2011;!!128:(3)439\448.!0091\6749.!!
2.!! Gaga! M,! Zervas! E,! Chanez! P.! ! Update! on! severe! asthma:! what! we! know! and! what! we!
need.!!EUROPEAN!RESPIRATORY!REVIEW!2009;!!18:(112)58\65.!
3.!! Taylor! DR,! Bateman! ED,! Boulet! L\P,! Boushey! HA,! Busse! WW,! Casale! TB,! et! al.! ! ! A! new!
perspective! on! concepts! of! asthma! severity! and! control.! ! Eur! Respir! J! 2008;!!
32:(3)545\554.!
!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
26!
Astma&i&láska&kvetou&v&každém&věku&&
&
&&&&&Doc.&MUDr.&Milan&Teřl,&PhD.,&&
!!!!!Klinika!PNE,!FN!!a!LF!UK!v!Plzni,!Plicní!a!alergologické!středisko!!!!!
!!!!!Mariánské!Lázně!
!
!
!
!
!
!
Fenotypizace!nemocí!je!do!jisté!míry!šlágrem!dnešní!medicíny.!Ve!své!podstatě!je!reakcí!na!!
množící! se! poznatky! o! jednotlivých! nemocech! a! možnostech! jejich! léčby.! Stále! více!
shledáváme,! že! některé! terapeutické! možnosti! jsou! účinné! pouze! u! části! nemocných! se!
stejnou! diagnózou! –! díky! tomu,! že! jedna! zastřešující! diagnóza! zahrnuje! více! fenotypicky!
odlišných!variant!téhož!onemocnění.!
Pro! praktickou! medicínu! má! smysluplný! význam! především! taková! fenotypizace,! která! je!
z!klinického! pohledu! jednoduše! proveditelná! a! zároveň! k!jednotlivým! fenotypům! existuje!
specifická!léčba.!
O! smysluplný! přístup! k!fenotypizaci! astmatu! i! CHOPN! se! snažily! autorské! týmy! sekce!
bronchiální! obstrukce! České! pneumologické! a! ftizeologické! společnosti! (ČPFS),! které!
v!průběhu!roku!2013!vypracovaly!doporučené!postupy!diagnostiky!a!léčby!obou!nemocí.!
Doporučený!postup!ČPFS!(a!nyní!přetvářený!jako!společný!postup!ČSAKI!a!ČPFS),!týkající!se!
astmatu!navrhuje!3!klinické!fenotypy!astmatu&s!ohledem!na!přítomnost!eozinofilie!a!alergie:!
•
s&dominující&alergií&
•
s&dominující&eozinofilií&
•
ani&alergický,&ani&eozinofilní&
Doporučený!postup!ČPFS!týkající!se!CHOPN!obsahuje!celkem!6!klinických!fenotypů.!!
Stávající!přednáška!si!dává!za!cíl!na!pozadí!konkrétní!kazuistiky!představit!–!především!pro!
nepneumology!\!!zjednodušený!pohled!i!na!fenotypizaci!CHOPN.!Ve!snaze!zvýšit!praktickou!
!
27!
použitelnost! navrhuje! jako! prvý! krok! při! pohledu! na! nemocného! s! CHOPN! místo! šesti!
fenotypů!tři!základní!klinické!typy:!
•
BB=blue&bloater!!(slučuje!fenotyp!bronchitický!s!bronchiektatickým),!kde!v!klinickém!
obraze!dominuje!přítomnost!produktivního!kašle!
•
PP=pink& puffer! (slučuje! fenotyp! emfyzematický! s!fenotypem! plicní! kachexie),! kde!
v!klinickém!obraze!dominuje!neproduktivní!kašel!a!ztráta!váhy!
•
FF=frequent& flyer! (slučuje! fenotyp! častých! exacerbací! s!fenotypem! možného!
překryvu! CHOPN! s!astmatem,! tzv.! ACOS),! kde! v!klinickém! obraze! dominují! časté!
exacerbace!nemoci!
!
Kazuistika!ve!svém!závěru!vyúsťuje!v!doporučení:!!
•
Každý&astmatik&by&měl&být&vyšetřen&alergologicky!ve!dvou!základních!situacích:!!
o vždy!při!stanovení!diagnózy!astmatu!
o pokud!se!jeho!astma!z!nejasné!příčiny!vymkne!kontrole!
•
Každý& pacient& s&často& exacerbující& CHOPN& by& měl& být& vyšetřen& alergologicky!
v!situaci,!kdy!příčina!jeho!exacerbací!není!známa,!resp.!není!jistá.!
!
Literatura:!
!
1. Koblížek!V.!et!al.:!!Doporučený!postup!pro!diagnostiku!a!léčbu!stabilní!CHOPN:!
a. !http://www.pneumologie.cz.,!!
b. in!Kolek!a!kol.:!Doporučené!postupy!v!pneumologii.!Maxdorf!2013,!460!s.!
(s.!13\29)!
2. Teřl!M!et!al.:!Doporučený!postup!diagnostiky!a!léčby!astmatu.!
a. http://www.pneumologie.cz.,!!
b. in!Kolek!a!kol.:!Doporučené!postupy!v!pneumologii.!Maxdorf!2013,!460!s.!
(s.!50\88)!
!
Poznámky:!
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
!
28!
Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům#
!
!
!
!
!
Generální#partner#
AstraZeneca!Czech!Republic!s.r.o.!
Berlin7Chemie/A.Menarini!Česká!republika!s.r.o!
!
Hlavní#partner#
Mundipharma!GesmbH.!Austria,!organizační!složka!ČR!
!
Partner#plus#
GlaxoSmithKline,!s.r.o.!
MEDA!Pharma!s.r.o.!
Takeda!Pharmaceuticals!Czech!Republic!s.r.o.!
Orion!Pharma!s.r.o.!
synlab!czech!s.r.o.!
!
!
#
#
#
#
Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům#
!
!
!
!
Abbott!Laboratories,!s.r.o.!
ASCOMED!s.r.o.!
BioVendor!Laboratorní!medicína!a.s.!
DATA7PLAN!BOHEMIA!s.r.o.!
Ewopharma!spol.!s!r.o.!
HUMA7LAB!CZECHOSLOVAKIA!spol.!s!r.o.!
Chiesi!CZ!s.r.o.!
inPHARM!spol.!s!r.o.!
KRKA$ČR,$s.r.o.!
Medimport,!spol.s.r.o.!
MR!Diagnostic!s.r.o.!
NEWTON!Technologies,a.s.!
Novartis!s.r.o.!
Pierre!Fabre!Médicament,!s.r.o.!
S+D!Pharma!CZ,!s.r.o.!
Stallergenes!CZ,!s.r.o.!
URSAPHARM!spol.!s!r.o.!
!
!
!
!
!
Děkujeme!za!Vaši!účast!na!XIX.!ročníku!semináře!
!
Českolipský#Den#astmatu#a#alergií#
#
!
!
!
!
!
MUDr.#Tomáš#Kočí#
Astmacentrum!s.r.o.!
Purkyňova!1849,!47001!Česká!Lípa!
www.astmacentrum.cz!
!
!
MUDr.#Martin#Fuchs!
Immunoflow!s.r.o.,!Praha!
www.immunoflow.cz!
#
#
#
Mgr.#Lenka#Pelechová#Výborná#
Soft!Education!
www.softeducation.cz!
!