Lymeská borrelióza v České republice NÁKAZY S PŘÍRODNÍ

Lymeská borrelióza v České
republice
Daniela Janovská
3.lékařská fakulta UK v Praze
2005
Zvíře - člověk- náhoda
• klimatické změny
• lidské aktivity -mobilita
•
• Connecticut - změna ekosystému
Lymeská borrelióza
produkt způsobu využívání naší
planety
Vaši pozornost soustřeďte na
•
•
•
•
•
•
vlastnosti borrelií
diagnostiku
přehled klinických projevů
epidemiologii
terapii
prevenci
Vlastnosti Borrelia burgdorferi sensu lato
• Dlouhá replikační doba
• v organismu se rychle šíří
• do CNS invaduje během prvních týdnů infekce
• má neurotropní vlastnosti, opouští likvor, adheruje ke
gliálním buňkám
• v CNS může zůstávat v latentní formě
• většina genetického materiálu je obsažena v
plasmidech
• antigenní variabilita v expresi povrchových
Co je známé
Základní klinické projevy
• dermatologické
• muskuloskeletální
Erythema migran s
Borreliový lymfocytom
• neurologické
• kardiální
• oftalmologické
• ostatní
Acrodermatitis chronica atrophicans
Neuroborrelioza, paréza n. facialis
Trend výskytu
Lymeská borrelióza v ČR v letech 1993-2004
procentuální podíl neurologických případů
20
% podíl případů
trend
10
5
rok
20
01
20
02
20
03
20
04
19
97
19
98
19
99
20
00
0
19
93
19
94
19
95
19
96
procento
15
Neurologické formy
Časné
• lokalizované
• diseminované
Pozdní
Časná forma neuroborreliózy
• Typická
Bannwarthův syndrom - meningoradiculoneuritis
s / bez
periferních paréz
– paréz kraniálních nervů
( lícní, zrakový, statoakustický a okohybné )
–
Časná forma neuroborreliózy
• Netypická
– meningitis
– neuritis cranialis
– mononeuritis multiplex
– myelitis
– vasculitis cerebralis
– myositis
Časná forma neuroborreliózy
• Netypická
– encephalitis
• hemiparézy, spastické paraparézy, ataxie, centrální
vestibulární syndrom, poruchy kognitivních funkcí,
epileptické symptomy
• Suspektní
– vertigo, poškození sluchu
Hlavní manifestace
chronické neuroborreliózy
Projev
Klinický nález/symptomy
Encephalitis
Spasticita, urinární inkontinence,
parézy, deficit kraniálních nervů,
ataxie, extra- pyramidové projevy,
bolesti hlavy a meningismus,
neuropsychiatrické obtíže
Radiculomyelitis / transvers.myelitis
Parézy, spasticita, radikulární bolesti,
urinární inkontinence
Vaskulární poškození/ ictus cerebri-like Přechodné nebo permanentní hemipostižení kraniálních nervů
nebo monoparézy
Problémy diagnostiky
Základem je klinický
obraz
(ehrlichie, babesie, bartonella
henselae)
Lymeská borrelióza - laboratorní nálezy
Laboratorní data
vyšetření
hodnota
% pacientů
počet bílých
krvinek
nad 10 000/mm3
-8% – 35 %
diferencial
polymorfonukl.
39-83 mm3
kardiol. pacienti
0 – 13 %
hematokrit
pokles 31-48 %
anemie 12 %
sedimentace
nad 30 mm/hod
40 – 50 %
trombocyty
trombocytopenie
norma po léčbě
jaterní funkce
abnormality
25 % bez léčby
Hematologie
Biochemie
krev
36 – 251
U/ml
42 – 491
U/ml
600 – 1080
U/ml
15 – 20 %
hematurie
mikroskopická
vzácně
proteinurie
mírná
norma za 1 - 2
týdny
AST
ALT
LDH
moč
20 %
15 %
Diagnostické možnosti
• Přímý
průkaz
• elektronová
mikroskopie
• kultivace
• PCR
• Nepřímý
průkaz
• sérologie
– ELISA, IFA
– Imunoblot,
WB
Lymeská borrelióza
protilátková odpověď a možnosti její detekce
PCR (Bb antigen)
Pozdní fáze-IgG (EIA,WB)
0
1
2
4
6
Časná fáze IgM (EIA,WB)
8
týden 10
12
14
16
18
Lymeská borrelióza
analýza CSM
• Lymfomonocytární pleocytóza (66-67O bb/µl, průměr230),
hlavně CD4 T-lymfocyty, plasmatické bb, monocyty a granulocyty
• Zvýšené celkové proteiny ( průměr 180 mg/dl )
• Dysfunkce hematoencefalické bariery na začátku, později postupné mizení
• Markantně zvýšené hladiny IgA, IgG a IgM.
• Stanovení intratékální syntézy specifických protilátek
• Imunoglobuliny IgA a IgG jsou intratékálně produkovány po dobu až 1,5
roku po antibiotické léčbě.
• Oligoklonální B.burgdorferi-specifické IgG vazby mohou být detekovány v
CSM pomocí imunoblotingu.
• Pozitivní sérologie v IgG a IgM nebo v obou třídách použitím IFA nebo ELISA
metod.
• Konfirmace WB nebo imunoblotem
• Detekce borreliové DNA pomocí PCR
Hladiny protilátek v likvoru
Hladina protilátek v CSM závisí na následujících parametrech:
• protilátková hladina v krevním séru
• permeabilita hematoencefalické bariery
• intratékální produkce protilátek
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
základní klinické projevy (3206 případů)
interní
1,1%
neurologické
15,6%
kardiální
0,3%
psychiatrické
0,2%
oční
0,2%
muskuloskeletální
11,5%
dermatologické
71,1%
Lymeská borrelióza v ČR 1997-2001
zastoupení neurologických projevů
Parestézie
6%
Neuropsychiatrické
symptomy
3%
Polyneuropatie
4%
Vertigo
1%
Cephalea
33%
Paresis
24%
Meningitis
9%
Neuritis
12%
Encephalitis
3%
Meningo(myelo)
radikulitis
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
dermatologické projevy
Dermatózy
Borreliový
0,9%
lymfocytom
1,6%
Erythema
migrans jedno
ACA
ložisko
0,2% EM mnohočetné
94,2%
3,1%
2279 případů
První příznak - erythema migrans
Erythema migrans
jiné
dermatologické
projevy
Erythema
migrans
muskuloskeletání
EM
komplikované
11%
ostatní projevy
neurologické
První příznak - erythema migrans
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
dg. ERYTHEMA MIGRANS podle věku a pohlaví
0
-
12
75
+
10
-1
4
15
-1
9
20
-2
4
25
-3
4
34
-4
4
45
-5
4
55
-6
4
65
-7
4
9
5
-
4
ženy
muži
celkem
1
m
ěs
í
ců
počet případů
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Borreliový lymfocytom
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
dg. borreliový lymfocytom podle pohlaví a věku
7
6
ženy
muži
celkem
počet případů
5
4
3
2
1
0
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
34-44
věková kategorie
45-54
55-64
65-74
75+
Algické symptomy
- migrující, intermitentní
Algické symptomy
CEPHALEA
ARTRALGIE
MYALGIE
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
výskyt paresis n.VII podle pohlaví a věku
18
16
počet případů
14
12
ženy
muži
celkem
Poměr
muži/ženy
1,6 : 1
10
8
6
4
2
0
1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-24 25-34 34-44 45-54 55-64 65-74 75+
věková kategorie
Meningitis
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
dg.meningitis podle pohlaví a věku
12
ženy
muži
celkem
počet případů
10
8
Poměr muži / ženy
1,5 : 1
6
4
2
0
1
-4
5
-9
64 -74
14
34 -44 -54
19 -24
65
55
45
34
20
10
25
15
věková kategorie
+
5
7
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
myalgie
6%
arthritis
38%
arthropathie
1%
synovitis
1%
arthralgie
54%
368 případů
První příznak - artralgie
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
dg. artralgie podle věku a pohlaví (196 případů)
počet případů
60
ženy
50
muži
40
celkem
30
20
10
0
1
-4
5
-9
1
14
0
1
19
5
2
24
0
2
34
5
3
44
4
4
54
5
věková kategorie
5
64
5
6
74
5
75
+
Borrelia burgdorferi sensu lato
Species Borrelia burgdorferi sensu lato
Geografické
rozšíření
vektor
Borrelia afzelii
Evropa, Asie.
Ixodes persulcatus (Asie),
Ixodes ricinus (Evropa).
Borrelia andersonii
Borrelia bissetti
Sev. Amerika
Ixodes dentatus.
Sev. Amerika
Borrelia burgdorferi
Evropa, U.S.A.
Borrelia garinii
Evropa, Asie.
Ixodes pacificus, Ixodes
scapularis*, Ixodes
spinipalpis**,
Ixodes pacificus (U.S.A.),
Ixodes ricinus (Evropa),
Ixodes scapularis (U.S.A.),
Ixodes uriae (Švédsko).
Ixodes persulcatus (Asie),
Ixodes ricinus (Evropa).
Borrelia japonica
Borrelia lusitaniae
Japonsko
Borrelia sinica
Borrelia tanukii
Borrelia turdi
Borrelia valaisiana
Čína
Ixodes ovatus.
Japonsko
Ixodes tanuki.
Japonsko
Ixodes turdi.
Ixodes ovatus.
Evropa, Severní Ixodes ricinus.
Amerika
Evropa, Čína,
Ixodes columnae (Asie),
Korea, Taiwan, Ixodes nipponensis (Asie),
Japonsko.
Ixodes ricinus (Evropa).
* : Ixodes scapul aris dříve Ixodes dammini.
** : Ixodes spinipalpis dříve Ixodes neotomae.
Patogenita
Lymeská borrelióza
kožní léze, ACA.
nepatogenní
nepatogenní
Lymeská borrelióza.
Borrelia burgdorferi -arthritis.
Lymeská borrelióza.
neurologické manifestace
Evropa
nepatogenní
Patogenní ?.
nepatogenní
nepatogenní
nepatogenní
Erythema migrans, provází
B.garinii
Vzorky a jejich transport
¾ Krev – pro detekci protilátek, nativní krev bez přísad;
pro transport je lepší sérum (ne-hemolytické, -chylózní).
Pro PCR krev nesrážlivá (citrát, heparin)
¾ CSM – pro detekci intratékálních protilátek – párové
vzorky (sérum+likvor, odebrané ve stejný den). Pro kultivaci
nejméně 3 ml CSM
¾ Synoviální tekutina – pro detekci protilátek, přímou
detekci
¾ Biopsie – kožní, synoviální tkáň aj. -pro přímou detekci a
kultivaci
Všechny materiály pro kultivaci – by měly být doručeny
do laboratoře za 2-4 hodiny po odběru
Česká republika
počet případů lymeské borreliózy a klíšťové encefalitidy
1986 - 2005 (září)
54726
60000
počet případů
45000
30000
9213
15000
0
Lymeská borrelióza
6 x vyšší výskyt
Klíšťová encefalitida
Co předcházelo současné situaci?
Incidence lymeské borreliózy v České republice
v letech 1986-2004
70
60
případ na 100 000 osob
50
40
30
20
5
10
0
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
rok
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Lymeská borrelióza a klíšťová encefalitida v ČR
incidence v letech 1993-2004
32
,4
,8
36
,5
6
35
,4
8
34
,4
7
26
,7
7
20
,9
7
23
KLE - případ/100tis.osob
LB -případ/100tis.osob
5,
1
6,
1
6,
29
6,
15
7
4,
77
4,
1
4,
03
5,
54
7,
19
5,
99
10
6,
09
případ/100tis.osob
37
,4
5
,6
4
40
,3
39
36
,5
2
60
,9
8
100
1
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
rok
Incidence lymeské borreliózy a klíšťové encefalitidy
za 34 týdnů roku 2005 v ČR
podle krajů
27,1
18,7
8,6
3,3
1
17,5
8
10
1,8
3,2
14
8
3,4
25,7
0,7
12,1
3,1
10,7
1,3
0,5
0,7
16,9
1,8
14,9
11,3
12,3
1,8
1,4
1,1
Pr
ah
St
ře
do a
če
s
Jih ký
oč
es
ký
Pl
ze
ňs
Ka
ký
rlo
va
rs
ký
Ús
te
ck
ý
L
ib
Kr
álo ere
ck
vé
ý
hr
ad
e
Pa cký
rd
ub
ick
ý
Vy
Jih soč
om ina
or
av
sk
Ol
om ý
ou
ck
ý
Mo
ra Zlín
s
vs
ko ký
sle
zs
ký
případ na 100tis.osob
100
0,1
kraj
LB
KLE
1,5
Lymeská borrelióza v ČR 1993-2003
sezónnost výskytu
900
7/1995
800
7/1993
68
mě s c
í
10
9
6 89
12
5
23
4
1
1
9
1
12
9
34
2
1
12
5
11
11 3
2
12
1
12
8
9 11
6
45
11 23
5
4
9
10
1 4
11 23
12
4
10
11
5
5
11 1 2
12
10
1
10 3
6
7/2003
5
8
10
9
9
3 4
1 2
5
5
9
1
9
5
1
12
9
5
1
9
12
12
0
5
12
11
5
9
1234
6
5 9
5
111 4
23
11
1234
67/1998
9
200
10
5
13
11 2 4
1
8
5
1
5
68
9
7/2002
7
9
7/1997
10
1
5
9
9
10
7
6
7/1999
6
10
1
68
300
1
5
8
5
9
400
100
9
10
8/2001
7/1994
6
500
abs.počet případů
7/1996
5
600
8/2000
9
8
1
700
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2003
způsob přenosu
neudáno
27%
jiný
1%
hmyz
17%
klíště
55%
Lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
způsob přenosu
neznámo
24%
hmyz
17%
klíště
59%
Klíšťová encefalitida a lymeská borrelióza v ČR v roce 2004
srovnání nemocnosti podle pohlaví a věku
1000
100
KLE muži
KLE ženy
10
LB muži
LB ženy
1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
věková skupina
45-54
55-64
65-74
75+
Importované případy lymeské borreliózy
v letech 2002-2004
1
0
Velká Britanie
1
0
Ukrajina
0
1
USA
4
1
0
Rakousko
2
1
0
Řecko
0
1
Rusko
3
4
Slovensko
1
0
0
1
0
Jižní Afrika
1
Maďarsko
1
Maroko
2
2
Německo
0
1
0
Polsko
0
1
0
3
Chorvatsko
1
0
1
Italie
2
4
6
8
počet případů
2002
2003
2004
10
12
Terapie I.
Časná forma LB
a) lokalizované infekce (EM, mírné chřipkovité symptomy)
ANTIBIOTIKUM
dávka/mg
AMOXICILIN
aplikace
délka / den
500 – 1000 mg per os á 8 hod
40 mg/kg/den per os á 8 hod
200 mg
per os á 12 hod
100 mg
per os á 12 hod
děti
DOXYCYKLIN
poté
21 - 28
21 - 28
3 dny
21 - 28
b) akutní diseminovaná LB (lokální projevy a neurologické,
kardiální a kloubní symptomy)
1. p e r o r á l n í terapie
ANTIBIOTIKUM
dávka/mg
AMOXICILIN
DOXYCYKLIN
poté
aplikace
500 – 1000 mg per os á 8 hod
200 mg
per os á 12 hod
100 mg
per os á 12 hod
délka / den
21 - 30
3 dny
21 – 30
2. p a r e n t e r á l n í terapie
ANTIBIOTIKUM
CEFTRIAXON
PENICILIN G
dospělí
děti
dospělí
děti
dávka/mg
aplikace
délka / den
2000 mg
100 mg/kg/den
20 mil I.U/den
300 000 I.U./kg/den
i.v. 1x denně
i.v. 1x denně
6x denně
6x denně
14 - 28
14 - 28
14 - 28
14 - 28
Terapie II.
Chronická diseminovaná infekce LB
Neurologické projevy
(periferní neuropathie, chronická meningoencephalitis, encephalitis),
arthritis, acrodermatitis chronica atrophicans
1. C N S
ANTIBIOTIKUM
CEFTRIAXON
PENICILIN G
dávka/mg
dospělí
2000 mg
děti
100 mg/kg/den
dospělí
20 mil I.U/den
d ě t i 300 000 I.U./kg/den
aplikace
délka /
den
i.v. 1x denně
i.v. 1x denně
6x denně
6x denně
14 - 28
14 - 28
14 - 21
14 - 21
2. A R T H R I T I S
ANTIBIOTIKUM
CEFTRIAXON
dospělí
děti
dávka/mg
aplikace
délka / den
2000 mg
100 mg/kg/den
i.v. 1x denně
i.v. 1x denně
28
28