Prohlášení American Society of Clinical Oncology k

ROČNÍK
3
Journal
•
ČÍSLO
of
4
•
31.
kv ě tna
2011
Clinical Oncology
S P E C I Á L N Í
Č L Á N E K A S C O
Prohlášení American Society of Clinical Oncology
k individualizované péči o pacienty s pokročilým
zhoubným nádorem
Jeffrey M. Peppercorn, Thomas J. Smith, Paul R. Helft, David J. DeBono, Scott R. Berry, Dana S. Wollins,
Daniel M. Hayes, Jamie H. Von Roenn a Lowell E. Schnipper
Viz související článek na str. 171
Duke University Medical Center,
Durham, NC; Massey Cancer Center
of Virginia Commonwealth University,
Richmond, VA; Indiana University School
of Medicine, Indianapolis, IN; Henry
Ford Hospital, Detroit, MI; Sunnybrook
Odette Cancer Center, Toronto, Ontario,
Canada; American Society of Clinical
Oncology, Alexandria, VA; Maine Center
for Cancer Medicine, Scarborough, ME;
Northwestern University, Chicago, IL;
Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston, MA.
Podáno 14. října 2010; přijato 30. listopadu 2010; publikováno online před tiskem
na www.jco.org 24. ledna 2011.
Napsáno jménem Ethics Committee
a Taskforce on the Cost of Cancer Care,
American Society of Clinical Oncology.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
a podíl jednotlivých autorů na přípravě
článku se nacházejí na jeho konci.
Adresa pro korespondenci: Jeffrey Peppercorn, MD, MPH, Division of Medical Oncology, Duke University Medical Center, Box 3446, Durham, NC 27710; e‑mail: [email protected].
© 2011 by American Society of Clinical
Oncology
0732‑183X/11/2906‑755/$20.00
DOI: 10.1200/JCO.2010.33.1744
S
O
U
H
R
N
Pacienti s pokročilým nevyléčitelným zhoubným nádorem se musí vyrovnat s řadou somatických,
psychických, sociálních a spirituálních důsledků onemocnění a jeho léčby. Péče o tyto pacienty
by měla zahrnovat individualizované vyšetření a posouzení pacientových potřeb, cílů a preferencí
prováděné opakovaně v průběhu onemocnění. Zvažování terapie zaměřené přímo proti onemoc‑
nění, léčení příznaků a věnování pozornosti kvalitě života jsou důležité součásti kvalitní onkologické
léčby. Hromadí se však důkazy, které naznačují, že příliš často jsou realistické rozhovory o pro‑
gnóze, potenciálních přínosech a omezeních terapie zaměřené proti onemocnění a o možném pro‑
vedení paliativní léčby, buď ve spojení s terapií zaměřenou proti onemocnění, nebo jako její alter‑
nativa, vedeny až v pozdní fázi průběhu onemocnění, nebo k nim nedochází vůbec. Tento článek
popisuje vizi zlepšené komunikace s pacienty s pokročilým zhoubným nádorem a rozhodování
o jejich léčbě formulovanou American Society of Clinical Oncology (ASCO). Toto prohlášení obha‑
juje individualizovaný přístup k rozhovoru o alternativách protinádorové a podpůrné léčby pacientů
s pokročilým zhoubným nádorem a jejím provádění v celém průběhu léčby. Tento článek navazuje
na předchozí prohlášení ASCO o onkologické léčbě v poslední fázi života (1998) a o paliativní léčbě
(2009) a podává přehled důkazů pro zlepšenou léčbu pacientů s pokročilým zhoubným nádorem,
v jejímž průběhu jsou vedeny rozhovory o individuálních cílech a preferencích pacienta ve vztahu
k plánované léčbě. Článek popisuje cíle individualizované léčby, překážky, které v současné době
brání realizaci této vize, a možné strategie k překonání těchto překážek, které by mohly zlepšit
léčbu v souladu s cíli našich pacientů a praxí medicíny založené na důkazech.
J Clin Oncol 29:755‑760. © 2011 by American Society of Clinical Oncology
ÚVOD
Pojem individualizované onkologické péče popi‑
suje náš cíl vycházet při léčení ze specifických
biologických vlastností onemocnění konkrét‑
ního pacienta. U pokročilého zhoubného nádoru
definovaného jako nevyléčitelné onemocnění
je však třeba uplatnit mnohem širší pojetí naší
snahy o optimální „individualizaci“ nebo přizpů‑
sobení léčby různým somatickým, psychologic‑
kým, sociálním a spirituálním, resp. existenciál‑
ním důsledkům zhoubného nádoru pro určitého
pacienta. Tento přístup vyžaduje odstup od zaži‑
tého paradigmatu (vzorce) spočívajícího v apli‑
kaci jedné linie terapie za druhou a v prvotním
soustředění na intervence zaměřené proti one‑
mocnění. Místo toho je žádoucí přejít k postu‑
pům spočívajícím ve vypracování léčebného plánu
respektujícího jak alternativy založené na důka‑
zech (včetně léčby zaměřené na onemocnění
Journal of Clinical Oncology, Vol 29, No 6 (February 20), 2011: pp 755–760
a paliativní péče), tak preference dostatečně infor‑
movaných pacientů, zejména pohled konkrétního
pacienta na to, jak tyto alternativy v průběhu
celého onemocnění realizovat a navzájem vyvážit.
American Society of Clinical Oncology
(ASCO) publikovala v roce 1998 speciální článek
Onkologická léčba v poslední fázi života (Cancer
Care During the Last Phase of Life), který nastí‑
nil cíle, problémy a kroky budoucího výzkumu
a budoucích změn strategií, jež by měly zajistit
kvalitní péči v celém průběhu onemocnění urči‑
tého pacienta.1 V následujících 12 letech došlo
k jistému pokroku ve smyslu plošného rozvoje
programů paliativní péče v nemocnicích a v orga‑
nizaci komunitní péče v hospicích, ke zlepšení
v systému vzdělávání onkologů a dalších posky‑
tovatelů víceoborové péče zaměřeném na význam
a poskytování paliativní péče, a také ke zvýšení
kvantity a kvality výzkumu v této oblasti.2 Přestože
se nepochybně zlepšila široká dostupnost služeb
© 2011 by American Society of Clinical Oncology 177
Peppercorn et al.
kvalitní paliativní péče i povědomí o ní, což zvýšilo počet alterna‑
tiv nabízených pacientům s pokročilým maligním onemocněním,
dochází k přechodu od primárního zaměření na léčbu onemoc‑
nění k důrazu kladenému na paliativní péči často teprve v posled‑
ních dnech života pacienta. K rozhovoru o prognóze onemocnění,
pravděpodobných účincích dostupných intervencí a alternativách
terapie zaměřené na onemocnění nebo o komplementárních inter‑
vencích k této terapii, zaměřených na dosažení cílů léčby v situaci
terminálního onemocnění, dochází teprve v pozdní fázi provádě‑
ného léčení, nebo k němu nedochází vůbec, navzdory naší kolek‑
tivní shodě, že tento rozhovor je kritickou součástí kvalitní léčby
pacienta.3,4
Je pociťována potřeba změnit základní paradigma onkologické
péče o pokročilé onemocnění, zejména tím, že do něj bude zahr‑
nuto časnější a důslednější posouzení alternativ, cílů a preferencí
pacientů, a prováděná léčba bude přizpůsobována těmto individuál‑
ním potřebám v celém kontinuálním průběhu léčení. V následují‑
cím textu popisujeme cíle individualizované léčby, překážky, které
v současné době stojí realizaci této vize v cestě, a strategie, které by
mohly pomoci tyto překážky překonat a vedly by ke zlepšení posky‑
tované péče v souladu s přáním našich pacientů a s praxí medicíny
založené na důkazech.
CÍLE INDIVIDUALIZOVANÉ PÉČE O PACIENTY S POKROČILÝMI
MALIGNITAMI
U všech pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním by mělo
být zodpovězeno několik ústředních otázek (shrnuty v tab. 1).
Je možné zhoubný nádor léčit?
Na prvním místě by měla být vždy otázka, zda je určitou léčeb‑
nou intervenci možno použít k zlepšení kvality života nebo přežití
našich pacientů s pokročilým zhoubným nádorem přímou proti‑
Tabulka 1. Klíčové prvky individualizované léčby pacientů s pokročilým
zhoubným nádorem
1. Pacienti by měli být dobře informováni o své prognóze a léčebných
alternativách, což jim umožní formulovat osobní preference
a pochybnosti nebo obavy týkající se známé léčebné a podpůrné péče.
2. Měl by být proveden pohovor o protinádorové terapii a tato by měla
být nabídnuta, a to za předpokladu, že dostupné důkazy svědčí pro
rozumnou šanci, že bude dosaženo smysluplného klinického přínosu.
3. Alternativy, na jejichž základě by mohly být formulovány priority pro
zlepšení pacientovy kvality života, by měly být předmětem rozhovoru
v době stanovení diagnózy pokročilého zhoubného nádoru a také
v celém průběhu onemocnění, současně s vypracováním léčebného
plánu, jehož součástí jsou cíle plánované terapie.
4. Rozhovor o protinádorových intervencích by se měl věnovat informacím
o pravděpodobnosti odpovědi onemocnění, povaze této odpovědi
a nežádoucím účinkům i rizikům všech zvažovaných léčebných
postupů. Je třeba se také zabývat přímými časovými náklady, ztrátou
jiných alternativ nebo finančním dopadem, které je možno předvídat,
a umožnit tak pacientům rozhodnutí vycházející z vlastní informovanosti.
5. Podle možnosti by pacientům s pokročilým zhoubným nádorem měla
být nabídnuta možnost účasti v klinických studiích nebo jiných formách
výzkumu, které mohou zlepšit výsledky jejich léčby nebo výsledky léčby
budoucích pacientů.
6. Po vyčerpání alternativ zaměřených na samotné onemocnění by
pacientům měl být nabídnut přechod k výlučně paliativní léčbě
zaměřené na příznaky, s cílem minimalizovat jejich somatické a emoční
strádání, a zajistit, aby pacienti s pokročilým zhoubným nádorem dostali
možnost zemřít důstojně a v klidu.
178 © 2011 by American Society of Clinical Oncology
nádorovou terapií. Třebaže je přímá protinádorová léčba těchto
pacientů prakticky vždy v jistém smyslu paliativní, je prognóza
pokročilého zhoubného nádoru významně závislá na typu nádoru,
účinnosti terapie a na celkovém zdravotním stavu a přidružených
onemocněních pacienta. Kritickým aspektem kvality onkologické
léčby je zhodnocení a vysvětlení dostupných terapeutických alter‑
nativ, které jsou pro daného pacienta k dispozici, včetně případ‑
ných přínosů a rizik této terapie.
Dnešní terapie pokročilých zhoubných nádorů se rychle roz‑
víjí a u několika typů jsou dnes k dispozici intervence, např. ima‑
tinib‑mesylát u chronické myeloidní leukémie nebo gastrointes‑
tinálních stromálních nádorů a trastuzumab u karcinomu prsu
s pozitivitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor
(human epidermal growth factor receptor 2, HER2), které mohou
rozhodujícím způsobem změnit průběh onemocnění.5,6 V jiných
případech je k dispozici několik různých linií účinných intervencí,
včetně rostoucího spektra nových cílených terapií, které mohou
zlepšit prognózu onemocnění s malým navýšením toxicity.6‑11
Navzdory mnoha zdokonalením a úspěchům je však bohužel sku‑
tečností, že tyto intervence vedou ve velké většině případů ke kon‑
trole onemocnění trvající řádově měsíce a roky a účinnost měřená
z hlediska odpovědi onemocnění nebo doby do progrese se ne vždy
projeví zlepšením kvality života pacientů nebo prodloužením pře‑
žití. V mnoha případech, včetně situací pozdních linií léčby u vět‑
šiny zhoubných nádorů, také platí, že jednoduše nemáme žádné
alternativy s jasně prokázaným přínosem, a naopak mají všechny
intervence připadající v úvahu určitou pravděpodobnost rozvoje
toxicity a nepříznivého ovlivnění kvality života. Vzhledem k těmto
omezením současné terapie by léčení zhoubných nádorů mělo být
vnímáno jako možnost, o níž je možno hovořit, ale ne jako samo‑
zřejmost.12
Jako vodítko platí, že protinádorová léčba by měla být zva‑
žována pouze tehdy, pokud je možno rozumně očekávat, že bude
účinná a bude spojena se smysluplným klinickým přínosem.
U pacientů s nápadně špatným stavem výkonnosti (performance
status, PS) nebo chybějící odpovědí na dvě předchozí chemoterapie
je v souladu s doporučenými postupy ve většině případů vhodné
zvážit zastavení další přímé protinádorové léčby.13‑15 I když mohou
někteří pacienti a kliničtí lékaři dávat přednost intervencím s níz‑
kou pravděpodobností úspěchu, je třeba vždy o tomto rozhodnutí
a jeho důsledcích (včetně možnosti poškození a/nebo odvedení
pozornosti od soustředění se na kroky k utišení pacienta) výslovně
hovořit a připustit jej jako legitimní alternativu. Pacienti mohou
občas požadovat provedení intervencí s nedostatečně prokázanou
účinností nebo neznámou toxicitou, v souladu se standardy medi‑
cíny založené na důkazech by však tyto neměly být ve většině pří‑
padů zvažovány mimo dostatečně formálně vymezený kontext
klinické studie.16,17 Přestože by naším cílem mělo být poskytnutí
léčby podle možností a v souladu s preferencemi našich pacientů,
neměli by se onkologové nechat přimět k provedení intervencí,
které na základě klinických důkazů a nejlepšího mínění klinického
lékaře nepřinesou pacientovi žádný smysluplný užitek, a mohly by
jej dokonce poškodit.
Jak můžeme nejvíce zlepšit kvalitu života?
Léčení zaměřené na zlepšení kvality života pacientů by mělo
být prioritou v celém průběhu onemocnění pokročilým zhoubným
nádorem. To může občas znamenat souběžné zaměření na přímé
Journal of Clinical Oncology
Vize individualizované péče o pacienty s pokročilým zhoubným nádorem
protinádorové léčení, což by však mělo být ve všech případech expli‑
citní součástí vyšetření a léčení pacienta. Možný vliv přímé proti‑
nádorové léčby na kvalitu života by měl být pacientovi vysvětlen,
při současné zmínce o pouhé paliativní léčbě zaměřené na příznaky
jako možné alternativě, zejména v případě intervencí, které mohou
vést k odpovědi onemocnění nebo které mohou zpomalit jeho pro‑
gresi, ale neprodlužují přežití. Důkazy naznačují, že vedení tako‑
vých pohovorů se často projeví tím, že pacienti sami vyžadují, aby
se léčení soustředilo na zmírnění (paliaci) příznaků ve neprospěch
soustředění na kontrolu onemocnění.18
Nedávno publikované výsledky randomizované studie proka‑
zují, že časné zapojení týmu poskytujícího paliativní péči, ve spo‑
jení s pravidelnou onkologickou léčbou, může zlepšit kvalitu života
a současně prodloužit přežití ve srovnání se samotnou standardní
onkologickou léčbou pacientů s pokročilým karcinomem plic,
zdůrazňují důležitost posouzení potřeb a přání této péče u všech
pacientů s pokročilým zhoubným nádorem.19 S tím kontrastují
výsledky analýzy vzorců léčby prováděné v současné době, které
ukazují, že přestože jsou široce dostupné služby paliativní péče
a hospiců, zvyšuje se počet pacientů léčených v posledních dvou
týdnech života chemoterapií. Tito pak vyžadují v posledním měsíci
života častější návštěvy nemocnice a oddělení neodkladné péče
a jsou často až v posledních dnech života odesíláni do hospiců,
které jsou mnohem více vnímány jako nástroj k zvládání úmrtí než
jako nástroj k paliativnímu zmírnění příznaků v posledních měsí‑
cích života s pokročilým onemocněním.20 Podstatná část zmiňo‑
vané péče může být důsledkem toho, že nejsou prováděny pravi‑
delné rozhovory s našimi pacienty o prognóze, kvalitě života a cíli
léčení. Pokud jsou tyto pohovory prováděny, je pravděpodobnější,
že pacienti porozumí své prognóze, vyhledají mnohem častěji péči
v hospici a budou méně často bezprostředně před úmrtím léčeni
zbytečnou a neúčinnou léčbou na jednotce intenzivní péče.18,21‑23
Důležité je, že nedochází k žádnému prohloubení úzkosti nebo utr‑
pení, je‑li pacientům sdělena pravda o jejich onemocnění.24
Přestože někteří pacienti požadují provedení jakékoli možné
protinádorové intervence, a to i v posledních týdnech života,
mělo by toto léčení být výsledkem informovaného rozhodnutí,
a ne důsledkem neschopnosti realistického sdělení prognózy nebo
omezení dostupných léčebných postupů. Pacientům, kteří chtějí
zemřít doma nebo v hospici, při poskytnutí maximální kontroly
příznaků, a ne podstoupit potenciálně toxickou terapii, by tato
alternativa měla být poskytnuta. Dále platí, že pokud pacientům
nezbývá žádná rozumná možnost léčby, měl by jim být doporu‑
čen přechod k aktivní paliativní léčbě maximalizující jejich kva‑
litu života. V situaci nevyléčitelného zhoubného nádoru by měla
být, vedle zvážení chemoterapie a dalších přímých protinádorových
intervencí, našim cílem minimalizace tělesného a emočního utr‑
pení a zajištění toho, že všichni pacienti budou mít možnost zemřít
důstojným způsobem, bez zbytečného utrpení.
Zvažování účasti v klinických studiích
Součástí individualizované péče o pacienty s pokročilým
zhoubným nádorem by mělo vedle výše uvedených úvah být zvá‑
žení a zjištění pacientova zájmu o účast v klinickém výzkumu,
který může pomoci jiným pacientům, v některých případech může
dokonce nabídnout přímý osobní užitek.
V současné době se klinických studií účastní < 3 % dospě‑
lých pacientů se zhoubným nádorem.25 To znamená významný
www.jco.org
nedostatek, který znemožňuje získání nových poznatků od většiny
našich pacientů. Pro mnoho pacientů představují klinické studie
možnost získat přístup k novým slibným intervencím v situaci,
kdy standardní terapie může nabídnou velmi málo, a realizaci
těchto intervencí ve vysoce formálně upraveném prostředí, kde
jsou dobré vyhlídky na zlepšení výsledků u budoucích pacientů.
Podrobné rozbory náboru do studií omezených na jednotlivé
zařízení naznačují, že obecně nízké procento účasti v těchto stu‑
diích je často důsledkem toho, že účast v klinických studiích
není zvažována, nebo toho, že pacienti nejsou vhodní pro zařa‑
zení nebo není k dispozici dostatek studií vhodných pro urči‑
tého pacienta.26‑28 Třebaže existují významné překážky pro zvý‑
šení účasti pacientů se zhoubnými nádory v klinických studiích,
zejména u výrazně předléčených pokročilých nádorů, je ochota
pacientů k účasti, pokud je jim tato nabídnuta, téměř 50%.26
Vzhledem k nedostatku studií pro výrazně předléčené pacienty
v různých stadiích onemocnění by však mohlo být vhodné dopo‑
ručovat pacientům včas účast ve studiích časných linií terapie
místo oddalování účasti v studiích jako potenciální, ale nerealis­
tické poslední východisko.
Zásadní význam mají upřímné a otevřené rozhovory
K dosažení všech těchto cílů je bezpodmínečně třeba vést
s pacientem realistický rozhovor o možnostech a alternativách
a k těmto rozhovorům by mělo docházet v celém průběhu nemoci.
Je pravděpodobné, že tyto rozhovory v současné době probíhají
u < 40 % pacientů s pokročilým zhoubným nádorem.18,22 Všichni
pacienti by měli dostat veškeré informace o své prognóze a mož‑
nostech léčení, přičemž míru podrobnosti popisu je třeba uzpůso‑
bit jednotlivým pacientům.29,30 Všichni pacienti musí v pravidelných
odstupech dostat možnost sdělit svému onkologovi jednoznačně
své preference ohledně toho, jak by chtěli prožít své poslední týdny
a měsíce. Vzhledem k tomu, že v nepřítomnosti těchto rozhovorů
spočívá standardní postup často v další systémové terapii, je třeba
se pravidelně a cíleně vracet k otázce, zda další pokračování přímé
protinádorové léčby skutečně odpovídá přáním pacienta a momen‑
tálnímu klinickému nálezu. Pouze cestou těchto rozhovorů získáme
možnost přizpůsobit prováděnou léčbu cílům pacienta.18
Při plánování přímé protinádorové léčby je nutno pacien‑
tovi sdělit, jaká je pravděpodobnost odpovědi, povaha této odpo‑
vědi (tj. zlepšení příznaků, zmenšení nádoru/nádorů, zpomalení
progrese, prodloužení přežití) a jakým toxickým účinkům bude
vystaven. Současné poskytnutí pesimistických informací (pravdě‑
podobnost nulové odpovědi) i optimistických informací (pravdě‑
podobnost odpovědi) vede k lepšímu porozumění a informova‑
nému rozhodnutí než výlučná prezentace optimistického pohledu.21
Je třeba také popsat přímý finanční dopad rozhodnutí pro léčbu
a náklady z časového hlediska, z hlediska toxicity, a také alterna‑
tivy, které již nebudou po tomto rozhodnutí možné.31 Bylo publiko‑
váno několik článků a jsou k dispozici i další zdroje informací,32‑34
které popisují prakticky použitelné strategie pro začlenění těchto
rozhovorů do každodenní klinické praxe.
PŘEKÁŽKY BRÁNÍCÍ DOSAŽENÍ INDIVIDUALIZOVANÉ PÉČE
O PACIENTY S POKROČILÝM ZHOUBNÝM NÁDOREM
Musíme realisticky uznat existenci překážek stojících v cestě dosa‑
žení komplexních cílů léčby pokročilých zhoubných nádorů.
© 2011 by American Society of Clinical Oncology 179
Peppercorn et al.
Vědomí důležitosti této problematické otázky
Onkologové si musí být vědomi důležitosti této otázky, musí
být ochotni o uvedených problémech se svými pacienty hovořit
a musí být vyškoleni tak, aby byli schopni najít cestu k poskytnutí
této péče pacientům s pokročilým karcinomem. Zahájení rozhovoru
o špatné prognóze nebo možnosti ukončení veškeré další přímé
protinádorové terapie je vždy obtížné a některým lékařům může
připadat jako kapitulace nebo přiznání porážky před pacientem,
rodinou a dalšími lékaři. Onkologové se ne vždy cítí dobře nebo
se necítí být připraveni tyto rozhovory s pacienty a rodinami svých
pacientů vést.35 Jejich odložení do pozdní fáze pacientova onemoc‑
nění místo rozvíjení otevřeného dialogu o možnostech a alternati‑
vách, jimž pacienti čelí, v časné fázi běžné léčby pokročilého nádo‑
rového onemocnění může tento problém dále prohloubit. Jsou stále
častěji nabízeny programy ke zlepšení komunikačních dovedností
onkologů, avšak začlenění těchto dovedností do vzdělávacích pro‑
gramů a dalšího vzdělávání lékařů není vždy optimální.36 V prů‑
běhu vzdělání lékařů je také věnováno málo pozornosti otázkám,
jako jsou způsoby poskytování optimální podpůrné léčby a péče
v prostředí ambulantní praxe, což může bránit v realizaci této vize
dokonce i lékařům s dobrými odbornými předpoklady.
Doporučené postupy pro ukončení/zastavení přímé
protinádorové terapie
Přestože existují jasné doporučené postupy pro čas ukončení
terapie zaměřené proti nádoru v určitých situacích,34 nemusí o nich
klinický lékař vědět, nebo může mít pochybnosti, zda jsou u urči‑
tého pacienta použitelné. V mnoha případech má lékař menší či
větší pochybnosti ohledně bezprostřední prognózy a možného pří‑
nosu nebo ohledně toxických účinků standardní intervence, i když
je statistická pravděpodobnost odpovědi nízká. Kromě toho již
ze samotné definice experimentální intervence vyplývá, že je prav‑
děpodobnost přímého osobního přínosu této zvažované intervence
neznámá.
Systémové překážky individualizované léčby pacientů
s pokročilým zhoubným nádorem
Jednou z možných překážek na cestě k této vizi individualizo‑
vané léčby je čas. Při kontrolní návštěvě je nutno se zabývat mnoha
aspekty kvalitní onkologické léčby; vedení rozhovoru o prognóze,
možných postupech a cílech i preferencích pacienta vyžaduje pod‑
statně více času, než je pro běžnou standardní kontrolu pláno‑
váno, resp. rezervováno. Kromě toho je dnešní systém úhrad silně
orientován na intervence, v neprospěch déletrvajících rozhovorů.
Současný systém zdravotní péče se vyznačuje nepoměrem moti‑
vačních stimulů a objektivně stimuluje k provádění přímé protiná‑
dorové léčby na konci života, na úkor časově náročného, emočně
vyčerpávajícího rozhovoru, který by měl být veden upřímně, měl
by poskytnout útěchu a měl by se orientovat na rodinu a kvalitu
života. Dnešní strategie převládající v systému úhrad také zesilují
tendence k potenciálně špatnému rozhodování mezi alternativami
soustředění na maximální podpůrnou péči využívající služeb hos‑
piců, aktivní terapií nebo účastí v klinické studii.
Překážky při zvažování účasti ve výzkumu
U pacientů se zhoubným nádorem v pokročilém stadiu, kteří
vyčerpali všechny možnosti léčby založené na důkazech, ztěžuje
účast ve výzkumu větší počet překážek. Přísné požadavky kladené
180 © 2011 by American Society of Clinical Oncology
na vhodnost pro zařazení sice mohou být oprávněné z hlediska
dosažení vědeckých cílů, mohou však některým pacientům účast
ve výzkumu znemožnit, a společnost tak může být ochuzena o mož‑
nost získat nové poznatky od širší populace pacientů. Dalším fak‑
torem je to, že úhradový a zákonný rámec, v němž jsou prováděny
onkologické intervence, působí ve prospěch vývoje časných linií
terapie, při nichž je inherentně vyšší pravděpodobnost, že pacienti
odpoví na novou intervenci, a kdy je podíl na trhu větší pro schvá‑
lené léky. Uplatňuje se také relativní nedostatek studií intervencí
podpůrné léčby, které by mohly zlepšit naši schopnost ovlivnit pří‑
znaky a zlepšit kvalitu života pacientů s nádory v pokročilém stadiu.
JAK ZLEPŠIT SOUČASNÝ STAV?
Jednotlivé osoby a organizace v onkologické komunitě mohou reali‑
zovat několik opatření, která by mohla pomoci při naplnění této vize
péče o pacienty se zhoubnými nádory v pokročilém stadiu (tab. 2).
Zdůraznění individualizované léčby při vzdělávání,
praktické výuce a v programech zlepšování kvality
Je nezbytné, aby poskytovatelé onkologické péče uznali důle‑
žitost vypracování individualizovaného léčebného plánu pro naše
pacienty a jejich rodiny a pochopili důsledky selhání v této oblasti.
Ochotě iniciovat potenciálně obtížné rozhovory s pacienty a rodi‑
nami o prognóze, výsledcích, léčebných alternativách a preferencích
v terminální fázi života musí na straně lékaře odpovídat kompetence
k vedení těchto rozhovorů stylem, který se přizpůsobí preferencím
konkrétního pacienta ohledně informovanosti a jeho podílu na roz‑
hodování, a také kompetence při vypracování praktického modelu,
který podporuje mezioborovou spolupráci v péči o pacienty s pokro‑
čilým zhoubným nádorem a poskytování kvalitní paliativní léčby.
Tyto dovednosti musí být zdůrazněny v procesu vzdělávání,
certifikace a při kontinuálním vzdělávání onkologů. Kvalitní palia‑
tivní léčba by měla být zařazena do vzdělávání a certifikace v rámci
American Board of Internal Medicine a vzdělávání všech lékařů
v předatestačním praxi v onkologii. Musíme také školit onkology
v postupech vypracování modelu pro praxi, v němž budou klinické
zdroje a prostředky (srovnatelné se zdroji a prostředky používanými
při usnadnění aplikace chemoterapie) použity v rámci podpůrné
léčby pacientů, kteří se rozhodnou pro léčení zaměřené na příznaky.
Je třeba se kriticky zamyslet nad tím, jak rozvíjet, zavádět a moni‑
torovat kvalitu těchto vzdělávacích programů.37
Z hlediska onkologů, kteří již praktikují, by měla být péče
poskytovaná v této oblasti zlepšena začleněním individualizované
léčby pacientů s pokročilými nádorem do modulů Maintenance of
Certification (kontinuálního vzdělávání), Quality Oncology Practice
Initiatives (Iniciativy pro kvalitní onkologickou praxi), do nádoro‑
vých diskusních skupin ASCO a do vzdělávacích sezení a publikací
v rámci ASCO, které ještě více zdůrazňují zaměření na uvedené
otázky, včetně Journal of Clinical Oncology a Journal of Oncology
Practice.
Podpora individualizované léčby
I když je hlavní motivací pro změnu způsobu přístupu onko‑
logů k pacientům s pokročilým zhoubným nádorem jejich snaha
o zlepšení kvality poskytované péče, je také třeba uznat hodnotu
a přínos rozhovorů vedených s pacienty pro pacienty samotné i pro
celou společnost a snahu, kterou tato léčba vyžaduje, náležitě zhod‑
Journal of Clinical Oncology
Vize individualizované péče o pacienty s pokročilým zhoubným nádorem
Tabulka 2. Doporučení ASCO pro dosažení vize individualizované léčby
pacientů s pokročilým zhoubným nádorem
Činnosti poskytovatelů
Zvýšení edukační činnosti a povědomí poskytovatelů onkologické péče
o důležitosti sestavení individuálního léčebného plánu pro pacienty
a jejich rodiny.
Prohloubení mezioborové spolupráce v rámci péče o pacienty
s pokročilým zhoubným nádorem.
Zapojení poskytovatele primární péče pacienta do sestavování
individualizovaného léčebného plánu a zlepšení komunikace mezi všemi
poskytovateli léčebné péče.
Zlepšení vzdělávacích aktivit v komunikačních dovednostech při vedení
rozhovorů o prognóze a léčebných možnostech pacientů s pokročilým
zhoubným nádorem.
Rozvíjení zdrojů zařízení k usnadnění poskytování paliativní léčby navíc
k poskytování chemoterapie a dalších přímých protinádorových terapií.
Zařazení kvalitní paliativní léčby do vzdělávání a certifikace onkologů
v rámci American Board of Internal Medicine.
Zařazení praxe v klinické paliativní léčbě do předatestační přípravy
v onkologii.
Pro onkology, kteří již praktikují, zařadit individualizovanou léčbu pacientů
s pokročilým zhoubným nádorem do modulů kontinuálního vzdělávání
(MOC), QOPI a nádorových diskusních skupin (tumor boards) ASCO.
Informování a vzdělávání pacientů/rodin
Uznejte právo pacientů iniciovat realistické rozhovory o možnostech
léčení a poskytněte jim podrobnější informace o prognóze, očekávaných
výsledcích standardních intervencí a paliativní léčby ve zdravotnickém
zařízení a na webových stránkách pro pacienty, jako např. National
Cancer Institute (cancer.gov) a ASCO (cancer.net).
Reforma úhrad ze zdravotního pojištění
Poskytování přímé úhrady za plánování léčby pokročilých nádorů
jako podpora času a činností požadovaných pro účinné poskytování
individualizované léčby.
Rozšiřování a podpora pilotních programů k výzkumu možností
poskytování maximální podpůrné péče v hospicích nebo srovnatelné
paliativní péče, a to při umožnění přímých onkologických intervencí
u pokročilých zhoubných nádorů.
Priority pro výzkum
Zvýšení podpory výzkumu zaměřeného na poznání a překonání
komunikačních bariér mezi onkology a pacienty při rozhovorech
o cílech léčení pokročilých zhoubných nádorů a preferencích pro období
terminální péče.
Zvýšení podpory korelačního vědeckého výzkumu zaměřeného na zjištění,
pro které pacienty budou nové intervence optimálním přínosem,
a na poznání a překonání mechanismů rezistence.
Zvýšení podpory výzkumu paliativní léčby, která usiluje o maximalizaci
kvality života a zlepšení výsledků u pacientů s pokročilým zhoubným
nádorem.
Zkratky: ASCO (American Society of Clinical Oncology), Americká
společnost klinické onkologie; MOC (maintenance of certification),
kontinuální vzdělávání; QOPI (Quality Oncology Practice Initiatives),
Iniciativy pro kvalitní onkologickou praxi.
notit v rámci úhradových systémů. Náš systém v současné době
silně motivujte k provádění přímých protinádorových intervencí
(chemoterapie, cílená terapie atd.) na úkor rozhovorů, které mají
zásadní význam pro zjištění cílů a preferencí pacienta, a tedy pro
poskytování individualizované péče. Snahy o kompenzaci onkologů
a dalších zdravotníků za realizaci tohoto důležitého aspektu onko‑
logické léčby byly bohužel v nedávno vedených diskusích o reformě
zdravotnictví politizovány, v centru těchto snah však stojí kritický
zájem společnosti zaměřený na pacienta a je třeba se k němu vrátit.38
Kromě toho je zapotřebí rozšířit a podporovat pilotní programy
iniciované pojišťovacími institucemi, které sledují cíl výzkumu
potenciálu pro poskytování maximální podpůrné péče v hospicích
nebo v jiné srovnatelné formě péče a které současně umožní pro‑
vádění přímých protinádorových intervencí u pokročilých zhoub‑
www.jco.org
ných nádorů. Programy, které využívají souběžnou hospicovou péči
a chemoterapii, by mohly vést ke zdvojnásobení počtu pacientů
doporučovaných do hospiců a současně s tím snížit hospitalizace
pacientů v terminální fázi života o více než polovinu.39
Zvýšení pravomoci a práv pacientů
Přístup pacientů k objektivnímu poučení (edukaci) a prav‑
divým informacím o prognóze je důležitým předpokladem toho,
aby oni sami a jejich rodiny pochopili očekávaný průběh onemoc‑
nění a mohli si naplánovat svou budoucnost. Informace upravené
pro pacienty, prezentované na webových stránkách National Can‑
cer Institute (cancer.gov), ASCO (cancer.net) a zájmových skupin
působících ve prospěch pacientů mohou pomoci při této „emanci‑
paci“ pacientů k převzetí aktivity při zahajování realistických roz‑
hovorů o alternativách léčby. Informace na těchto webových strán‑
kách poskytují podrobnější údaje o prognóze a pravděpodobných
výsledcích standardních intervencí u častých neléčitelných zhoub‑
ných nádorů. Kromě popisů potenciálních léčebných postupů by
mohly jiné stránky zaměřené na specifická onemocnění poradit
pacientům s nevyléčitelným nádorem, aby si se svou rodinou a léka‑
řem promluvili o možnosti prohlášení souhlasu nebo nesouhlasu
s budoucími intervencemi pro případ pozdější neschopnosti roz‑
hodování a/nebo souhlasu k léčbě v hospici.
Potřeba dalšího výzkumu v léčbě pokročilých
zhoubných nádorů
Je také nezbytné pokračovat v dalším výzkumu praktického
provádění léčby pokročilých zhoubných nádorů a péče v termi‑
nální fázi života. Tento výzkum je potřebný ke zvýšení procenta
pacientů, s nimiž bude veden rozhovor o jejich cílech a preferencích
pro léčebná opatření v celém průběhu onemocnění, k určení specific‑
kých překážek bránícím realizaci těchto rozhovorů a k vypracování
strategií k překonání těchto překážek. Není pochyb o tom, že klinický
výzkum rozvoje nových intervencí, které pomohou zlepšit dosaho‑
vané výsledky, má zásadní význam pro zlepšení péče o pacienty se
zhoubnými nádory ve všech stadiích. V tomto výzkumu nestačí ptát
se, zda určitý lék působí, ale také proč působí a u jakých pacientů.
Korelační věda (výzkum) těchto otázek vyžaduje „investice“ ze strany
klinických výzkumníků, sponzorů výzkumu a možná ze všeho nej‑
více účastníků výzkumu. Tento výzkum je nezbytný pro nalezení
biomarkerů odpovědi na terapii a rezistence vůči ní, jejichž použití
umožní skutečnou individualizaci terapie. Je třeba klást ještě větší
důraz na zhodnocení vlivu nových léčebných intervencí na kvalitu
života a ukazatele (výsledky) popisované pacienty, což pacientům
i klinickým lékařům umožní rozhodování o hodnotě léčebné inter‑
vence u pokročilých zhoubných nádorů založené na vyšší informo‑
vanosti.40,41 Je třeba dále zkoumat, jaké postupy jsou nejlepší pro
měření kvality života v této populaci, a zaměřit se speciálně na pří‑
znaky, jako je bolest a dušnost, které bývají u pacientů s pokroči‑
lými nádory nejzávažnější. Kromě toho je třeba navýšit financování
výzkumu podpůrné léčby, která usiluje o maximalizaci kvality života
a zlepšení výsledků dosahovaných u těchto pacientů.
SHRNUTÍ
Výše popsaná vize individualizované léčby pacientů s pokročilým
zhoubným nádorem bude přínosem pro naše pacienty a společnost
na základě přizpůsobení léčby osobním cílům pacientů a zajistí, že
© 2011 by American Society of Clinical Oncology 181
Peppercorn et al.
zdravotnické zdroje budou využívány v souladu s požadavky medi‑
cíny založené na důkazech a preferencemi pacientů. V této vizi má
ústřední význam potřeba zahajovat s pacienty rozhovory o pro‑
gnóze, preferencích a alternativách, které jsou často velmi obtížné,
výrazně dříve v průběhu onemocnění. Výsledky, které ukazují, že
pacienti zpravidla takové rozhovory vítají a že pak často dochází
k změně léčebného plánu, by měly celé naší profesi dodat odvahu
k přenesení uvedených výsledků do skutečné klinické praxe.18
Toto prohlášení je také výzvou k jednání adresovanou klinickým
výzkumníkům a poskytovatelům finančních zdrojů, aby podpo‑
řili výzkum k objasnění překážek ve vztahu lékař‑pacient, které
stojí v cestě individualizaci léčby pacientů s pokročilým zhoub‑
ným nádorem, a aby také podpořili výzkum intervencí směřují‑
cích k překonání těchto překážek. Je také třeba pokračovat v dal‑
ším výzkumu optimálně zaměřeném na obsah těchto rozhovorů
a na to, jak nejlépe pacientům pomoci při informovaném rozho‑
LITERATURA
  1. Cancer care during the last phase of life. J Clin
Oncol 16:1986‑1996, 1998
  2. Ferris FD, Bruera E, Cherny N, et al: Pallia‑
tive cancer care a decade later: Accomplishments,
the need, next steps—From the American Society
of Clinical Oncology. J Clin Oncol 27:3052‑3058, 2009
  3. Keating NL, Landrum MB, Rogers SO Jr, et al:
Physician factors associated with discussions about
end‑of‑life care. Cancer 116:998‑1006, 2010
  4. Stubenrauch JM: Study: Few physicians
discussing end‑of‑life options with advanced‑stage
patients. Oncology Times 32:26, 28, 29, 2010
  5. Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al: Five-year
follow‑up of patients receiving imatinib for chronic
myeloid leukemia. N Engl J Med 355:2408‑2417,
2006
  6. Slamon DJ, Leyland‑Jones B, Shak S, et al:
Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody
against HER2 for metastatic breast cancer that over‑
expresses HER2. N Engl J Med 344:783‑792, 2001
  7. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, et al: Multiple
myeloma. Lancet 374:324‑339, 2009
  8. Kasner MT, Luger SM: Update on the therapy
for myelodysplastic syndrome. Am J Hematol 84:
177‑186, 2009
  9. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al: CHOP
chemotherapy plus rituximab compared with CHOP
alone in elderly patients with diffuse large‑B‑cell
lymphoma. N Engl J Med 346:235‑242, 2002
10. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al:
Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucov‑
orin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med
350:2335‑2342, 2004
11. Rini BI: Metastatic renal cell carcinoma: Many
treatment options, one patient. J Clin Oncol 27:
3225‑3234, 2009
12. Fojo T, Grady C: How much is life worth: Cetux‑
imab, non‑small cell lung cancer, and the $440 billion
question. J Natl Cancer Inst 101:1044‑1048, 2009
13. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al:
Breast cancer. Clinical practice guidelines in oncology.
J Natl Compr Canc Netw 7:122‑192, 2009
14. Engstrom PF, Benson AB 3rd, Chen YJ, et al:
Colon cancer clinical practice guidelines in oncology.
J Natl Compr Canc Netw 3:468‑491, 2005
15. Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, et al:
Non‑small cell lung cancer clinical practice guidelines
182 © 2011 by American Society of Clinical Oncology
dování tváří v tvář nevyléčitelnému nádoru.42 V neposlední řadě
jde o naléhavou výzvu volající po reformách obracející se na indi‑
viduálně praktikující onkology a také naší profesi jako celek, aby‑
chom se postavili do čela snah o omezení neúčinné terapie a aby‑
chom prosadili změnu v zaměření k paliativní léčbě a zmírnění
příznaků v celém průběhu onemocnění.
PROHLÁŠENÍ AUTORŮ O MOŽNÉM STŘETU ZÁJMŮ
Autoři neuvedli žádný možný střet zájmů.
PODÍL AUTORŮ NA ČLÁNKU
Administrativní pomoc: Dana S. Wollins
Psaní rukopisu: Všichni autoři
Konečné schválení rukopisu: Všichni autoři
in oncology. J Natl Compr Canc Netw 4:548‑582,
2006
16. Okie S: Access before approval: A right to take
experimental drugs? N Engl J Med 355:437‑440, 2006
17. Peppercorn J, Burstein H, Miller FG, et al:
Self‑reported practices and attitudes of US oncol‑
ogists regarding off‑protocol therapy. J Clin Oncol
26:5994‑6000, 2008
18. Mack JW, Weeks JC, Wright AA, et al:
End‑of‑life discussions, goal attainment, and distress
at the end of life: Predictors and outcomes of receipt
of care consistent with preferences. J Clin Oncol
28:1203‑1208, 2010
19. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al:
Early palliative care for patients with metastatic non-­
small‑cell lung cancer. N Engl J Med 363:733‑742,
2010
20. Earle CC, Landrum MB, Souza JM, et al:
Aggressiveness of cancer care near the end of life: Is
it a quality‑of‑care issue? J Clin Oncol 26:3860‑3866,
2008
21. Robinson TM, Alexander SC, Hays M, et
al: Patient‑oncologist communication in advanced
cancer: Predictors of patient perception of prognosis.
Support Care Cancer 16:1049‑1057, 2008
22. Zhang B, Wright AA, Huskamp HA, et al:
Health care costs in the last week of life: Associa‑
tions with end‑of‑life conversations. Arch Intern Med
169:480‑488, 2009
23. Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al: Place
of death: Correlations with quality of life of patients
with cancer and predictors of bereaved caregivers’
mental health. J Clin Oncol 28:4457‑4464, 2010
24. Harrington SE, Smith TJ: Providing pallia‑
tive care and transitioning patients to hospice: How
oncologists and palliative care specialists can work
together. J Community Oncol 7:136‑140, 2010
25. Kemeny MM, Peterson BL, Kornblith AB, et al:
Barriers to clinical trial participation by older women
with breast cancer. J Clin Oncol 21:2268‑2275, 2003
26. Lara PN Jr, Higdon R, Lim N, et al: Prospec‑
tive evaluation of cancer clinical trial accrual patterns:
Identifying potential barriers to enrollment. J Clin
Oncol 19:1728‑1733, 2001
27. Somer RA, Sherman E, Langer CJ: Restrictive
eligibility limits access to newer therapies in non-­
small‑cell lung cancer: The implications of Eastern
Cooperative Oncology Group 4599. Clin Lung Cancer
9:102‑105, 2008
28. Vardy J, Dadasovich R, Beale P, et al: Eligibility
of patients with advanced non‑small cell lung cancer
for phase III chemotherapy trials. BMC Cancer 9:130,
2009
29. Surbone A: Communication preferences and
needs of cancer patients: The importance of content.
Support Care Cancer 14:789‑791, 2006
30. Amalraj S, Starkweather C, Nguyen C, et al:
Health literacy, communication, and treatment deci‑
sion‑making in older cancer patients. Oncology
(Williston Park) 23:369‑375, 2009
31. Meropol NJ, Schrag D, Smith TJ, et al: Amer‑
ican Society of Clinical Oncology guidance statement:
The cost of cancer care. J Clin Oncol 27:3868‑3874,
2009
32. Von Roenn JH, von Gunten CF: Setting goals
to maintain hope. J Clin Oncol 21:570‑574, 2003
33. Smith TJ, Hillner BE: Explaining marginal
benefits to patients, when “marginal” means addi‑
tional but not necessarily small. Cancer Clin Res
16:5981‑5986, 2010
34. Swetz KM, Smith TJ: Palliative chemotherapy:
When is it worth it and when is it not? Cancer J
16:467‑472, 2010
35. Baile WF, Lenzi R, Parker PA, et al: Oncologists’
attitudes toward and practices in giving bad news: An
exploratory study. J Clin Oncol 20:2189‑2196, 2002
36. Back AL, Arnold RM, Baile WF, et al: Faculty
development to change the paradigm of commu‑
nication skills teaching in oncology. J Clin Oncol
27:1137‑1141, 2009
37. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, et al:
Efficacy of a Cancer Research UK communication
skills training model for oncologists: A randomised
controlled trial. Lancet 359:650‑656, 2002
38. Snow K, Gever J, Childs D: Experts Debunk
Health Care Reform Bill’s ‘Death Panel’ Rule. ABC
News, August 11, 2009
39. Spettell CM, Rawlins WS, Krakauer R, et al:
A comprehensive case management program to
improve palliative care. J Palliat Med 12:827‑832, 2009
40. Joly F, Vardy J, Pintilie M, et al: Quality of life
and/or symptom control in randomized clinical trials
for patients with advanced cancer. Ann Oncol 18:
1935‑1942, 2007
41. Booth CM, Tannock I: Reflections on medical
oncology: 25 years of clinical trials–where have we
come and where are we going? J Clin Oncol 26:6‑8,
2008
42. Pollak KI, Arnold RM, Jeffreys AS, et al: Oncol‑
ogist communication about emotion during visits
with patients with advanced cancer. J Clin Oncol
25:5748‑5752, 2007
Journal of Clinical Oncology