Dům dětí a mládeže Mělník

Dům dětí a mládeže, Mělník, Na Polabí 2854
se sídlem: Na Polabí 2854, 276 01 Mělník
IČ: 495 18 941
www.ddm-melnik.cz, e-mail: [email protected]
tel: 315 623 028
PŘIHLÁŠKA DO ZÁJMOVÉHO ÚTVARU 2014/2015
(vyplňujte hůlkovým písmem)
Zájmový útvar…….………………………………...…………… Cena………….…..………
Jméno a příjmení……………………………………………………………………………….
Škola……………………………………………….... třída…………………….…………...…
Datum narození…………….......................................rodné číslo…………………………
Bydliště………………………………………………………………………………………….
Jméno matky……………………………………….. telefon……….,.………………………..
Jméno otce………………………………………….. telefon……...…………….……………..
E-mail…………………………………………………………………….…………...…………
Zdravotní pojišťovna…………………………………………………….……………………..
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ RODIČŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE
Prohlašuji, že můj syn (dcera) je zdráv (zdráva) a může se zúčastnit činnosti v zájmovém útvaru:
a) bez omezení
b) s omezením / alergie apod./
c) jiné znevýhodnění /viz Zákon č. 561/2004Sb. § 28 ods.f/
Zákonní zástupci jsou povinni oznámit školskému zařízení všechny změny, které mohou podstatně ovlivnit
průběh vzdělávání nebo bezpečnost dítěte (zdrav. stav, tel. spojení, bydliště, atd…).
Jako zákonný zástupce jsem se seznámil s Vnitřním řádem DDM Mělník, který je vyvěšen ve vestibulu budovy
DDM Mělník a zveřejněn na webových stránkách organizace.
S údaji v přihlášce je nakládáno dle zákona č. 101/2000Sb., O ochraně osobních údajů.
Pokud člen zájmového útvaru předčasně ukončí činnost bez uvedení závažných zdravotních důvodů, úplata za
ZÚ se mu nevrací.
Souhlasím – nesouhlasím
s tím, aby fotografie, filmový materiál pořízený v ZÚ mohl být zveřejněn a
použit při propagaci DDM.
Souhlasím – nesouhlasím
s tím, aby naše dítě odcházelo samostatně ze ZÚ, a to i v případě, že se
schůzka nebude konat.
Souhlasím – nesouhlasím s tím, aby mi na výše uvedený e-mail byly zasílány novinky a informace o
akcích DDM (S Vaším e-mailem bude zacházeno jako s osobním údajem a
bude v tomto smyslu chráněn, nebude poskytnut třetím stranám)
Datum: ………………………………...
Podpis: ……………………………………..