Asistovaná reprodukce 21. století

Asistovaná reprodukce
21. století
Milena Králíčková
Ústav histologie a embryologie LF UK v Plzni
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK v Plzni
Biomedicínské centrum LF UK v Plzni
PROF. MUDr., RNDr.
JAROSLAV SLÍPKA, DrSc.
*10. června 1926
+24. července 2013
Neplodnost
DEFINICE:
= nedojde k oplodnění po 12 měsících
nechráněného pohlavního styku
VÝSKYT:
10-15% párů (Evropa a Severní Amerika)
Význam reprodukční medicíny
- 10% párů v reprodukčním věku trpí neplodností
- 10% pacientek – dg. idiopatická neplodnost
- 1. cyklus IVF je úspěšný jen u cca 40% párů
- po 3. cyklu zůstává 10% párů bez úspěchu léčby
- i přes nové techniky asistované reprodukce
nedochází k výrazným posunům v % úspěchu
-
V ČR se ročně narodí cca 3% dětí po ART
Obsah
• Neplodnost – definice, diagnostika
• Léčba:
– Metody asistované reprodukce
• Preimplantační genetická diagnostika
• … za hranice léčby neplodnosti ….
Neplodnost
• STERILITA = žena není schopna otěhotnět
– Primární s. = žena nikdy v minulosti nebyla těhotná
– Sekundární s. = v anamnéze ženy je těhotenství
• INFERTILITA = žena není schopna těhotenství
donosit
ŽENY VERSUS MUŽI?
• Poruchy plodnosti u žen
• Poruchy plodnosti u mužů
= 35 – 40 % párů
= 30 – 35 % párů
– v poslední době výrazný nárůst
• Kombinace
= 25 %
Neplodnost – příčiny sterility u ženy
•
•
•
•
•
•
•
•
25 – 40 %
25 – 40 %
15 – 25 %
5–7%
3–4%
3–4%
2–3%
1–2%
Ovariální faktor (např. anovulace)
Tuboperitoneální faktor
Endometrióza
Děložní faktor (dutina děložní)
Cervikální faktor
Poševní faktor
Imunologický faktor
Psychogenní faktor
Tuboperitoneální faktor
medicalbuy.net
Věkový faktor – kombinace faktorů
http://www.babycenter.com/
Sheryl Kara Sandbergová: Opřete se do toho
Neplodnost – příčiny infertility
Infertilita: příčiny ze strany plodu
- genetické abnormality
- význam PGD
Infertilita: příčiny ze strany matky
- gynekologické příčiny
- celková onemocnění
endokrinopatie, infekce, podvýživa …
- zevní prostředí
např. profesionální zátěž
Neplodnost – příčiny u muže
• Neobstrukční redukce spermiogramu – často nejasná
etiologie
• Obstrukční porucha genitálního ústrojí
např. pozánětlivé změny
• Erektilní dysfunkce – koitální problémy
• Zevní vlivy – návykové látky, pracovní prostředí …
• Systémové choroby – diabetes mellitus,
chronické renální selhání …
Implantace embrya
Životachopné
embryo (a)
Adekvátně
receptivní
endometrium
Jejich vzájemná molekulární komunikace
Před implantací
Embryo se
„koupe v moři cytokinů“
IL-1alfa
IL-1beta
IL-11
EGF
PDGF-AB
IL-6
TGF-alfa
Svoboda J, Ruzickova Z, Cuchalova L, Kralickova M et al. Neuro Endocrinol Lett. 2013;34(3):249-7.
Interakce embryo - endometrium
LIF = leukemický inhibiční faktor
LIF-Receptor
LIF
Leukemický
inhibiční faktor
(LIF) je pokládán
za klíčový cytokin
embryoendometriální
komunikace v
průběhu
implantace
embrya.
Mechanismus jeho
působení není
plně objasněn.
Selhání implantace
Selhání implantace může být způsobeno chybou v:
• Embryu – např. vývojové abnormality – PGD =
(= preimplantation genetic diagnostics)
• Nepřátelské endometriální prostředí – např. endometrióza
• Defekt komunikace = defekt regulačních molekul,
produkovaných mateřskými tkáněmi
Interakce „embryo – endometrium“
Let me...
..LIFe..
LIF-Receptor
LIF
LIF =
= leukemia inhibitory factor
Léčba
• Stimulace ovulace
• Inseminace
• In vitro fertilizace
• Intracytoplasmatická injekce spermie
Stimulace ovulace
–
efekt antiestrogenní - tlumí
zpětnou regulaci - tělo produkuje daleko více
GnRH
Rizika stimulace - Hyperstimulační syndrom
= OHSS - ovariální hyperstimulační syndrom
- 1% žen léčených pro neplodnost – léčba OHSS
- 23 % léčených žen: otoky, tlaky v břichu (až ascites)
Patofyziologie: výrazný úbytek tekutin z cév - snížený TK, zvýšená srážlivost,
embolie a trombózy
Klinicky: tlak v břiše, zvracení a průjem, dehydratace až selhání ledvin
Dg.: zvětšené vaječníky, ascites
Léčba: symptomatická
punkce ascitu
protisrážlivá terapie (nízkomolekulárním heparin)
U velmi těžkých případů - přerušení těhotenství
Extrémní stav – odnětí vaječníků
Inseminace - IUI
- Jedna z nejstarších technik léčby neplodnosti
-
Inseminace – IUI - postup
•
•
•
–
a metoda
perma je překryto speciálním médiem a pohyblivé
spermie vyplavou vzhůru)
•
– = běžné gynekologickému vyšetření
– 0,5 - 1 ml roztoku se spermiemi
• Po transportu spermií: progesteron (2-3x denně)
– podporuje tvorbu děložní sliznice a prodlužuje fázi mezi ovulací a menstruací
– buď do pochvy nebo jako p.o. tablety
Inseminace – IUI - úspěšnost
• 5 až 15 % při jednom ovulačním cyklu
• stimulací ovulace se zvyšuje
• opakovat 3x – pak IVF
Intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)
http://fertileweb.com/reproductive-medicine/icsi/
Výběr embrya pro transfer
3. den – 8 blastomer
- založen na morfologických znacích
- vysoký stupeň subjektivity
Embryo před implantací
- závisí na době kultivace
- extended embryo culture (EEC): 5 dní
zvýšila úspěšnost implantace
X
large off-spring syndrom?
www.ivf.at
www.ivf.at
Rizika IVF
Komplikace při hyperstimulaci ovarií
• OVARIÁLNÍ HYPERSTIMULAČNÍ SYNDROM (OHSS)
• TORZE (PŘETOČENÍ) OVARIA
Komplikace při odběru vajíček
• RIZIKO KRVÁCENÍ
• RIZIKO INFEKCE
• RIZIKO PORANĚNÍ STRUKTUR V PÁNVI NEBO V
DUTINĚ BŘIŠNÍ
Komplikace v těhotenství
• MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ
• VÍCEČETNÉ TĚHOTENSTVÍ
Rizika neúspěchu léčby IVF
• MESA/TESE
• Program darování vajíčka
• Program darování embryí
Péče o páry, u nichž léčba opakovaně selhává
- genetické poradenství
- diagnostika trombofilních mutací – aplikace nízkomolekulárního heparinu
- diagnostika imunopatií – antifosfolipidový syndrom
- psychoterapie – rodinná terapie, terapie partnerského vztahu
Citlivější stanovení viability embrya
– single embryo transfer
Minimalizovat invazivitu léčebných i diagnostických postupů
Př. metabolity v kultivačních mediích jako markery pro selekci embryí
Preimplantační genetická diagnostika (PGD)
je doporučována párům se zvýšeným rizikem chromozomálně
abnormálních embryí.
Toto je však velmi heterogenní skupina.
Úvod
Preimplantační genetická diagnostika (PGD):
1. PGD – AS = screening aneuploidií
2. PGD pro existující genetické onemocnění
předků
1. PGD – AS = screening aneuploidií
Důvod:
Zvýšené množství aneuploidií bylo prokázáno:
– u žen, které opakovaně potratily (53% embryí)
– u párů, které opakovaně neuspěli při léčbě
neplodnosti
– u žen starších (hranice obvykle 40 let) (46% )
Vidal et al. J Reprod Fertil Suppl 2000
2. PGD pro existující genetické onemocnění
předků
Indikace:
1. Choroby vázané na X – chromozóm – PGD slouží k
určení pohlaví embrya
2. Nositelé balancovaných translokací – je důležité vybrat
embrya s balancovanou translokací či normální embrya
3. Monogenní choroby – diagnostika pomocí PCR
(v současné době zdokonalování metodik – FISH i
PCR ze stejného polárního tělíska či blastomery)
PGD:
- má akceptovatelný „pregnancy rate“
(ačkoliv různý dle indikace PGD)
- pregnancy rate díky vývoji metodik trvale stoupá
(Gianaroli et al. Hum Reprod 1997 PR = 10% na ET)
- je to bezpečná procedura
(sledování 500 dětí z 3000 provedených embryo transferů)
(Kuliev et al. (Verlinsky group) RBMO 2002)
Dědičnost onemocnění vázaných na
mitochondriální DNA
možnost přenosu jádra oocytu postižené ženy
do oocytu zdravé dárkyně
(mt DNA 37 genů, nDNA více než 20.000 genů)
Schváleno britským parlamentem v únoru 2015.
(Ročně cca 150 žen v VB, 800 v USA.)
Eticky sporné aspekty asistované reprodukce
•
•
•
•
•
morální postavení embrya
dárcovství genetického materiálu
přebytečná embrya
mikromanipulace a invazivní zásahy
výběr pohlaví
liberálním zákonodárství - USA, Velká Británie
• Odkaz na PubMed:
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Děkuji za pozornost.