Dotazník pro přijetí do rodinného pojištění

Dotazník pro přijetí do rodinného pojištění
Stand 07/2016
(Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)
Jméno člena Vorname des Mitglieds
Příjmení člena Name des Mitglieds
Číslo zdravotní pojišťovny KV-Nummer
1. Všeobecné údaje člena Allgemeine Angaben des Mitglieds
Dosud jsem byl Ich war bisher
v rámci vlastního členství im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
v rámci rodinného pojištění im Rahmen einer Familienversicherung
pojištěn u
versichert bei
Název zdravotní pojišťovny Name der Krankenkasse
nebyl jsem zákonně pojištěn nicht gesetzlich krankenversichert
Rodinný stav Familienstand
Svobodný ledig
Ženatý/vdaná verheiratet
Žijící odloučeně getrennt lebend
Rozvedený geschieden
Vdovec/vdova verwitwet
Registrované partnerství podle zákona o registrovaném partnerství – LPartG (v tomto případě uveďte údaje v rubrice „Manželský partner“) Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehepartner“ zu machen)
Podnět pro přijetí do rodinného pojištění Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung
Začátek mého členství Beginn meiner Mitgliedschaft
Ukončení předchozího vlastního členství člena rodiny Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen
Sňatek (Prosím přiložte oddací list.) Heirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.)
Narození dítěte (Prosím přiložte rodný list.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.)
Jiné Sonstiges
Začátek rodinného pojištění
Beginn der Familienversicherung
V případě dotazů mě přes den zastihnete na tomto telefonním čísle
Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter folgender Telefon-Nr. zu erreichen
Moje e-mailová adresa je
Meine E-Mail-Adresse lautet (dobrovolný údaj)
(freiwillige Angabe)
(dobrovolný údaj)
(freiwillige Angabe)
2. Údaje o rodinných příslušnících Angaben zu Familienangehörigen
Následující údaje jsou v zásadě potřebné jen pro členy rodiny, kteří mají mít u nás rodinné pojištění. Jednotlivé údaje o vašem manželském/životním partnerovi naopak potřebujeme i tehdy, když u nás má být uzavřeno výhradně rodinné pojištění pro vaše děti. V takovém případě jsou vedle všeobecných
údajů nezbytné informace o pojištění manželského/životního partnera a o jeho příjmu, pokud manželský/životní partner není zákonně pojištěn a je příbuzný
dětí. Příjmy musejí být doloženy doklady o příjmu. K příplatkům, které jsou vypláceny vzhledem k rodinnému stavu, se nepřihlíží. Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner
auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur
Versicherung des Ehepartner/Lebenspartners und – sofern der Ehepartner/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig;
hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den
Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Uvědomte si prosím, že současné sjednání rodinného pojištění u různých zdravotních pojišťoven je z právního hlediska nepřípustné. Ujistěte se
proto svými údaji, že je dvojí rodinné pojištění vyloučeno.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren
Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
1/5
3. Všeobecné údaje o rodinných příslušnících Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Manželský partner (Ehepartner)
1. dítě (Kind 1)
2. dítě (Kind 2)
3. dítě (Kind 3)
Příjmení* Name*
Jméno Vorname
Pohlaví Geschlecht (m = muž männlich,
ž = žena weiblich, x = neurčité unbestimmt )
m ž
m ž x
m ž x
m ž x
Datum narození Geburtsdatum
popř. adresa, lišící se od adresy člena
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift
Příbuzenský poměr člena k dítěti.
Přiložte rodný list/potvrzení o původu
pojišťovaného dítěte. Verwandtschafts­verhältnis
----
des Mitglieds zum Kind. Bitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis für das zu
versichernde Kind bei.
Je manžel/manželka spřízněný/á s dítětem?
(Označte křížkem jen tehdy, pokud
příbuzenský poměr chybí) Ist der Ehegatte mit
vlastní dítě**
leibliches Kind**
nevlastní dítě
Stiefkind
vnouče
Enkel
dítě
v pěstounské péči
vlastní dítě**
leibliches Kind**
nevlastní dítě
Stiefkind
vnouče
Enkel
dítě
v pěstounské péči
vlastní dítě**
leibliches Kind**
nevlastní dítě
Stiefkind
vnouče
Enkel
dítě
v pěstounské péči
Pflegekind
Ne Nein
----
Pflegekind
Ne Nein
Pflegekind
Ne Nein
dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden
Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)
* Prosím přiložte oddací list, resp. doklad o původu, pokud má váš manželský/životní partner, resp. vaše děti jiné jméno a vy jste tyto podklady ještě nepředložili.
Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen
nicht schon vorgelegt haben.
** Označení „vlastní dítě“ lze použít i při adopci Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden
4. Údaje o posledním dosavadním nebo dále trvajícím pojištění rodinných příslušníků
Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Manželský partner (Ehepartner)
1. dítě (Kind 1)
2. dítě (Kind 2)
3. dítě (Kind 3)
Dosavadní pojištění
Die bisherige Versicherung
 skončilo dne: endete am:
 existovalo u: (název zdravotní pojišťovny)
bestand bei: (Name der Krankenkasse)
Druh dosavadního pojištění:
Art der bisherigen Versicherung:
Během posledních 18 měsíců jsem nebyl(a)
zdravotně pojistěn(a) v Německu.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
rodinné pojištění
Familienversicherung
členství
Mitgliedschaft
není zákonné
nicht gesetzlich
Ano
Ne
JaNein
rodinné pojištění
Familienversicherung
členství
Mitgliedschaft
není zákonné
nicht gesetzlich
Ano
Ne
JaNein
rodinné pojištění
Familienversicherung
členství
Mitgliedschaft
není zákonné
nicht gesetzlich
Ano
Ne
JaNein
rodinné pojištění
Familienversicherung
členství
Mitgliedschaft
není zákonné
nicht gesetzlich
Ano
Ne
JaNein
Pokud naposledy existovalo rodinné pojištění,
_____________________
příjmení a jméno osoby, z jejíhož členství bylo
Jméno Vorname
rodinné pojištění odvozeno Sofern zuletzt eine
_____________________
Jméno Vorname
_____________________
Jméno Vorname
_____________________
Jméno Vorname
_____________________
Příjmení Name
_____________________
Příjmení Name
_____________________
Příjmení Name
_____________________
Příjmení Name
Familienversicherung bestand, Name und Vorname
der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienver­
sicherung abgeleitet wurde
Dosavadní pojištění trvá dále u: (název zdravotní pojišťovny)
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei:
(Name der Krankenkasse / Krankenversicherung)
2/5
5. Ostatní údaje o rodinných příslušnících
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Manželský partner (Ehepartner)
5.1
Je pobírána podpora v nezaměstnanosti
II? Wird Arbeitslosengeld II bezogen?
Školní docházka/studium (U dětí od 23
let přiložte prosím potvrzení o školní
5.2 docházce nebo o studiu) Schulbesuch/Studi-
Ano Ja
----
um (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder
Studienbescheinigung beifügen)
Branná služba nebo zákonem upravená
dobrovolnická služba
5.3 (Prosím přiložte potvrzení o době služby)
----
Wehr- oder Zivildienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Samostatná činnost
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Ano Ja
1. dítě (Kind 1)
Ano Ja
2. dítě (Kind 2)
Ano Ja
3. dítě (Kind 3)
Ano Ja
_____________________
od vom
_____________________
od vom
_____________________
od vom
_____________________
do bis
_____________________
do bis
_____________________
do bis
_____________________
od vom
_____________________
od vom
_____________________
od vom
_____________________
do bis
_____________________
do bis
_____________________
do bis
Ano Ja
Ano Ja
Ano Ja
Výnos ze samostatné činnosti (měsíční)
5.4 – Prosím připojte kopii aktuálního výměru
daně z příjmu. Gewinn aus selbstständiger
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
Hrubá odměna za práci ze závislé činnosti
5.5 nepatrného rozsahu (měsíčně). Přiložte
prosím příslušné doklady. Bruttoarbeitsentgelt
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
Zákonný důchod, zaopatřovací příjmy,
podnikový důchod, zahraniční důchod,
jiné důchody (měsíčně vyplácená částka)
5.6 Prosím přiložte příslušné doklady
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
Tätigkeit (monatlich) – Bitte Kopie des aktuellen
Einkommensteuerbescheides beifügen.
aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich); Bitte
entsprechende Nachweise beifügen.
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, aus­ländische Rente, sonstige Renten
(monatlicher Zahlbetrag) Bitte entsprechende
Nachweise beifügen
Ostatní pravidelné měsíční příjmy ve
smyslu práva upravujícího daň z příjmu
(např. odměna a práci brutto ze závislé
činnosti více než nepatrného rozsahu,
_______________ EUR _______________ EUR _______________ EUR _______________ EUR
příjmy z pronájmu a pachtu, příjmy z kapitálového majetku, příjmy ze zemědělství
5.7
____________________ ____________________ ____________________ ____________________
a lesnictví)
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im
(druh příjmů)
(druh příjmů)
(druh příjmů)
(druh příjmů)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
Einkünfte aus Kapitalvermögen, Einkünfte aus
Land- und Forstwirtschaft)
3/5
6. Údaje o přidělení čísla pojištěnce zdravotní pojišťovny pro rodinné příslušníky připojištěné v rámci
rodinného pojištění
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Manželský partner (Ehepartner)
1. dítě (Kind 1)
2. dítě (Kind 2)
3. dítě (Kind 3)
Vlastní číslo důchodového pojištění (č. DP)
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)
Následující údaje jsou potřebné jen tehdy, pokud dosud nebylo přiděleno číslo důchodového pojištění.
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Rodné příjmení Geburtsname
Místo narození Geburtsort
Země narození Geburtsland
Státní příslušnost Staatsangehörigkeit
Potvrzuji správnost údajů. O změnách vás budu neprodleně informovat. To platí zejména tehdy, když se změní příjem mých výše jmenovaných rodinných
příslušníků (např. nový výměr daně z příjmu v případě samostatné činnosti) nebo se stanou členy (jiné) zdravotní pojišťovny. Ich bestätige die Richtigkeit der
Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei
selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
popř. podpis rodinných příslušníků
Místo, datum Ort, Datum
Podpis člena Unterschrift des Mitglieds
ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Podpisem prohlašuji, že jsem obdržel souhlas rodinných příslušníků k předání
potřebných údajů. Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienange­hörigen
zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
U odloučeně žijících rodinných příslušníků stačí
podpis rodinného příslušníka.
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht
die Unterschrift des Familienangehörigen aus.
Upozornění k ochraně dat [§ 67a odst. 3 SGB (zákoníku o sociálním zabezpečení) X]: Abychom mohli posoudit rodinné pojištění, potřebujeme vaši součinnost podle
§ 10 odst. 6, § 289 SGB (zákoníku o sociálním zabezpečení) V. Údaje je třeba shromažďovat pro zjištění pojišťovacího vztahu [10, § 284 SGB (zákoníku o sociálním
zabezpečení) V, § 7 KVLG (zákona o zdravotní pojištění zemědělců) 1989, § 25 SGB (zákoníku o sociálním zabezpečení) XI]. Dobrovolné údaje o kontaktních datech
jsou využívány výhradně pro zpětné dotazy na váš pojišťovací vztah.
4/5
Rodinné pojištění
Pokyny k vyplňování dotazníku
o přezkoumání rodinného pojištění
Stav říjen 2015
Údaje, které jsou nám známy, jsme zde již vytiskli. Pokud už tyto údaje
nejsou aktuální, uveďte jednoduše platná data na příslušném místě.
1. Všeobecné údaje člena:
V této části dotazníku je nutné uvést aktuální rodinný stav.
2. Údaje o rodinných příslušnících
Zvláštnosti u údajů o manželském partnerovi
Údaje o manželském partnerovi jsou nutné i tehdy, když váš manželský
partner není připojištěný u vašeho rodinného pojištění. V takových
případech nutně potřebujeme informaci, kde je váš manželský partner
zdravotně pojištěn (příklad: pojištěn u: název jiné zdravotní pojišťovny
nebo soukromé zdravotní pojištění). Pokud je váš manželský partner
pojištěn u zákonné zdravotní pojišťovny, nepotřebujeme údaje o jeho
příjmu. Je-li váš manželský partner pojištěn soukromě, potřebujeme
údaje o příjmu od vás i od něj. Příjem je třeba prokázat na základě kopií
(u samostatné činnosti posledním platným výměrem daně z příjmu, posledním vyúčtováním mzdy nebo platu, aktuálním rozhodnutím o dávkách
od Spolkové agentury práce). Pokud naopak není váš manželský partner
příbuzný s žádným z dětí, které jsou připojištěny u vašeho rodinného
pojištění, nejsou nutné žádné údaje o jeho osobě. V takovém případě
uveďte, že nemá příbuzenský vztah k žádnému z dětí.
3. Všeobecné údaje o rodinných příslušnících
3.1 Pojištění u jiné zdravotní pojišťovny
Pokud bylo/y vaše dítě/děti nebo váš manželský partner s rodinným
pojištěním ve zjišťovaném období (viz údaje „od“) pojištěni u jiné zdravotní pojišťovny, je třeba v této kolonce uvést období, název zdravotní
pojišťovny a druh pojištění.
3.2 Školní docházka/studium
U dětí od 23 let potřebujeme aktuální potvrzení o školní docházce nebo
studiu. Potvrzení o školní docházce vystavuje škola, většinou sekretariát.
Potvrzení o studiu obdrží studenti vždy na začátku semestru. Jeden
exemplář tohoto potvrzení nám prosím vždy zašlete.
3.3 Branná služba nebo zákonem upravená dobrovolnická služba
Pokud vaše dítě absolvovalo brannou službu nebo zákonem upravenou
dobrovolnickou službu, uveďte v této kolonce období a přiložte kopii
potvrzení o době výkonu služby (pokud jste ji nepodali již při některém
z předchozích dotazů).
4. Údaje o příjmu rodinných příslušníků
4.1 Finanční podpora v nezaměstnanosti II
Pokud vaši rodinní příslušníci pobírají finanční podporu v nezaměstnanosti
II, označte prosím tuto kolonku křížkem a připojte aktuální rozhodnutí
úřadu práce.
4.2 Samostatná činnost
Pokud vaše dítě/děti nebo váš manželský partner vykonávají samostatnou činnost, označte tuto kolonku křížkem. Uveďte pak také údaje o
příjmech a přiložte aktuální výměr daně z příjmu.
Pokud bude ještě třeba vyjasnit některé body, spojíme se s vámi.
4.3 Závislá činnost nepatrného rozsahu
Závislá činnost nepatrného rozsahu je takzvaný minijob. Pokud si nejste
jisti, zda je zaměstnání vašich rodinných příslušníků minijob, zeptejte se
zaměstnavatele nebo zašlete kopii vyúčtování mzdy/platu. Vezměte
prosím v úvahu, že zde nemá být v žádném případě zaznamenána samostatná činnost. K tomu použijte bod 4.2.
4.4 Závislá činnost více než nepatrného rozsahu
Pokud je/bylo vykonáváno zaměstnání, které je odměňováno více než
nepatrně (viz pokyny v bodu Závislá činnost nepatrného rozsahu), uveďte
zde údaje a odevzdejte příslušné doklady o příjmu, např. výplatní/mzdový lístek.
4.5 Důchody
Zde prosím uveďte, zda děti, které jsou připojištěny u vašeho rodinného
pojištění, nebo váš manželský partner pobírají příjmy z důchodů (např.
pozůstalostní důchod, důchod základního zabezpečení). V takovém
případě přiložte kopie např. důchodového výměru. Údaje a doklady jsou
bezpodmínečně nutné i v případě pobírání důchodů zahraničních nositelů
důchodového pojištění.
4.6 Ostatní pravidelné příjmy ve smyslu práva upravujícího daň z příjmu:
Pokud vaše děti, které mají rodinné pojištění, nebo váš manželský partner disponují jinými příjmy (např. příjmy z pronájmu/pachtu, důchodů z
kapitálu, příjmů ze zemědělství a lesnictví), zaznamenejte je do kolonek.
V těchto případech připojte i kopie, např. aktuálního výměru daně z
příjmu. Pokud nejsou příjmy pravidelné, kolonku jednoduše proškrtněte.
Podpisy
Prosím nezapomeňte potvrdit správnost svých údajů podpisem
5/5