Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu

Transkript

VOLUME /XIII, NUMBER 2, 2013
INTERNATIONAL
INTERDISCIPLINARY JUORNAL
OF DERMATOVENEROLOGY
AND RELATED DISCIPLINES
BRATISLAVA • praha
indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY
AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA
ISSN: 1335-7360
POWER TO YOUR
NEXT STEP
Získajte až 300 € späť
za nákup vybraných
produktov Canon.
Nakupujte od 15. 4. do 30. 6. 2013
fotoaparáty a príslušenstvo Canon
a získajte časť svojich peňazí naspäť!
www.canon.sk/akcie-eos
OBSAH
3
Androgenetic alopecia
Duchková, H., Hašková, M., Pock, L.
XIII, 2, 2013, DERMA
Androgenetická alopecie
12
Hodnotenie proliferačnej aktivity malígneho melanómu
kože a jej vzťahu s ostatnými histopatologickými
parametrami nádoru
Evaluation of the proliferative activity of cutaneous malignant melanoma and its
relationship to other histopathological parameters of tumor
Bartoš, V., Pokorný, D., Zacharová, O., Kullová M.
15
Možné komplikácie po aplikácii neurotoxínov
pri rejuvenizácii tváre
Possible complications after neurotoxins application in facial rejuvenation
17
Sochorová, R., Sochor, M.
Doterajšie poznatky z využitia teletermografického
vyšetrenia v klinickej medicíne a dermatológii:
prehľad z literatúry za posledný rok
Actual knowledge of infrared telethermografic method use in clinical medicine
and dermatology: review of the last year
Novotná, V., Šimaljaková, M.
firemnÉ informácie
20
Suprasorb – jemné a bezpečné krytie na rany
21
Dermatologická starostlivosť o pokožku
22
Aptos lifting pomocou biologicky vstrebateľkých nití
24
Palomar Vectus – epilačný laser s celoročným využitím
25
Ošetrovanie nôh
26
Palomar prichádza s unikátnym meračom melanínu
28
Belosalic – dermálna kvapalina
Abstrakty prednášok
29
Konferencia Slovenskej mykopatologickej spoločnosti
sa konala dňa 4. 4. 2013 na Dermatovenerologickej
klinike LFUK a UN v Bratislave, pracovisko Staré Mesto.
OVERTE SI VEDOMOSTI
32
OVERTE SI VEDOMOSTI
Buchvald, J.
Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk
1
DERMA
ČÍSLO 2, ROČNÍK XIII, JÚN 2013
Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory.
Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti.
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
DERMA 2/2013
Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD.
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava
vydavateľka:
Ing. Emília Juračková – SPOBAD
Kalištná 7, 841 07 Bratislava
IČO: 34 301 224
Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc.
primárka Dermatovenerologického oddelenia
Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc.
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ
Národný onkologický ústav, Bratislava
Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD.
Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava
Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice
Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc.
Farmaceutická fakulta UK, Bratislava
Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc.
Klinika geriatrie SZU, Bratislava
MUDr. Milena OSUSKÁ
Bratislava
Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc.
Odd. klinickej imunológie a alergológie UN,
Bratislava
MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc.
Lekárska kozmetika LIFE STYLE,
Bratislava
Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD.
Bratislava
MUDr. Jana ŠRÁMEKOVÁ
1. laserové a dermatokozmetické centrum,
Bratislava
Doc. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD.
Bratislava
Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ
Calendula, a. s., Nová Ľubovňa
MUDr. Mária ŽILÍNKOVÁ
Dermatovenerologická klinika SZU, Bratislava
2
Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc.
Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová
Grafická úprava: Dana Michlíková
Tlač: Alfa print, s. r. o., Robotnícka 1/D, 036 01 Martin
ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR
EV 1062/08
Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou.
Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori.
Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich
objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne.
Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii
a v Bibliographia Medica Slovaca.
Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá
je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.
Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010
na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.
KREDITY
Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou
radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne
medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie
o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu.
Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky
MZ SR č. 366/2005 takto:
Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov
- spoluautor
10 kreditov
Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.
Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy
z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho
na adrese vydavateľstva.
Príspevky posielajte na adresu:
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková
mobil: 0911 739 366, e-mail: [email protected]
Nájdete nás na: www.ederma.sk
Androgenetická alopecie
Androgenetic alopecia
Diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba
Duchková, H., Hašková, M., Kožní sanatorium, s. r. o., Ústí nad Labem
Pock, L., Dermatopatologická laboratoř Praha
Souhrn
Summary
Androgenetická alopecie je nejčastější příčinou
ztráty vlasů. Je způsobená androgenními hormony a genetickou predispozicí. Pro pacienty je typické progresivní ztenčování, zkracování a redukce
vlasů v postižených oblastech kštice. V léčbě alopecie u mužů se doporučuje finasterid a minoxidil
(doporučeno FDA), u žen antiandrogeny, estrogeny a lokálně minoxidil. Mezoterapie je v poslední
době doporučenou metodou pro léčbu různých
typů alopecií přestože dosud chybí odpovídající
údaje o její účinnosti (4, 33).
Klíčová slova: alopecia androgenetica - diagnoza diferenciální diagnóza - léčba - mezoterapie
Androgenetic alopecia is the most common cause of
hair loss which is known to depend on the presence of the androgens and genetic predisposition. Patients typically present with the progressive thinning,
shortening and reduction of hair in a affected areas.
In the treatment of androgenetic alopecia in males,
finasterid and minoxidil are recommended (clinically proved - FDA). Treatment in females - antiandrogens, estrogens and locally minoxidil. Mesotherapy
has recently become an advertised method for the
treatment alopecia of different type despite the lack
of any data regarding its efficacy (4, 33).
Key words: androgenetic alopecia - diagnosis differencial diagnosis - treatment - mesotherapy
Androgenetická ALOPECIE
ANDROGENETICKÁ ALOPECIE A HYPERANDROGENNÍ SYNDROMY
Zvýšená aktivita androgenních hormonů způsobuje u žen
obezitu, hirzutizmus, akne, alopecii, zvětšení muskulatury,
zhrubění hlasu, klitoromegalii. Klinicky - idiopatický hirzutizmus (IH), syndrom polycystických ovarií (PCOS- polycystic
ovary syndrome), kongenitální adrenální hyperplasie (CAH),
Cushingův syndrom, nádory ovarií a nadledvinek. U více než
95% pacientek se zvýšenou androgenní aktivitou se vyskytuje IH /PCOS. U PCOS je klinicky nápadný pomalu progredující hirzutizmus vznikající mezi 15. - 25. rokem života. PCOS
bez IH se projevuje menstruačními poruchami (5, 11).
Úvod
Androgenetická alopecie je definována jako chronické difuzní
vypadávání vlasů postihující 50% mužů a 20 až 50% žen.
Jedná se o nejčastější alopecii. Na rozdíl od jiných alopecií je
pro androgenetickou alopecii typický nenápadný začátek
a plíživá ztráta vlasů s charakteristickým zmenšováním vlasových folikulů. Za normálních okolností produkují folikuly vlasy
silné, pigmentované - terminální. U androgenetické alopecie
dochází k postupnému zmenšování folikulů - miniaturizaci.
Miniaturizované folikuly produkují tenké nepigmentované vlasy - vlasy velusové. Přeměna terminálních vlasů ve vlasy velusové se označuje jako regresivní metamorfóza. Miniaturizace vlasových folikulů je doprovázena zkracováním trvání
anagenu, růstové fáze vlasů, a redukcí vlasotvorných buněk
matrix. Postupně dochází ke zvyšování počtu vlasů ve fázi
klidové - telogenní, kdy jsou vlasy odpoutány od vyživovací papily a po dosažení povrchu kůže vypadnou. Telogenní vlasy
vypadávají dříve, než se ve vlasových folikulech začnou tvořit
nové anagenní vlasy. Menší množství anagenních, rostoucích vlasů a převaha telogenních vlasů vede k prořídnutí kštice - k alopecii, telogenního typu. Za normálních okolností je
v anagenní fázi 80% vlasů, v telogenní 20% vlasů. U androgenetické alopecie se postupně procento anagenních vlasů
snižuje.
Zatímco ztráta vlasů u mužů je převážně kosmetickým
problémem, u žen může být symptomem endokrinologické poruchy. Ta je způsobena nadměrně zvýšenou koncentrací androgenních hormonů u hyperandrogenních syndromů (1, 35).
PATOGENEZA
Mezi určující faktory androgenetické alopecie patří genetická
determinace, androgenní hormony, cévní zásobení papily
a vlasového folikulu, věk. Model genetického zapojení do procesu androgenetické alopecie může být heterogenní - autozomálně dominantní s různou penetrací, vázaný na X chromosom (chromosom 20 identifikovaný jako 20p11), nebo
polygenní. Progresi alopecie ovlivňují mužské pohlavní hormony - androgeny. DHT-dihydrotestosteron - aktivní varianta
testosteronu - se váže na androgenní receptory vlasových
folikulů a vyživovací papily. Androgen - receptorový komplex
aktivuje geny, následkem je miniaturizace folikulů, ztenčování
a vypadávání vlasů. Důležitou funkci pro rozvoj alopecie má
enzym 5-α reduktáza přeměňujíci testosteron na jeho aktivní
formu - DHT. Existují dva typy isoenzymů, typ 1 a typ 2.
Na důležitost druhého typu enzymu u androgenetické alopecie ukazuje fakt, že osoby s kongenitálním defektem druhého
typu 5-α reduktázy nemívají androgenetickou alopecii (15).
3
Distribuce a množství citlivých androgen senzitivních receptorů a enzymů v postižených partiích kštice má vliv na klinický obraz, rozsah a závažnost androgenetické alopecie. Existují dvě populace vlasových folikulů: androgen - senzitivní
folikuly v oblasti vertexu a androgen - independentní folikuly,
které se nacházejí po stranách a na zadní straně skalpu.
U geneticky predisponovaných jedinců se působením androgenů predisponované folikuly postupně zmenšují - miniaturizují. Silně pigmentované terminální vlasy jsou poté nahrazovány tenkými, nepigmentovanými velusovými vlasy. Ve srovnání
s okcipitální oblastí kštice je parietální oblast u žen a frontoparietální oblast u mužů podstatně více vybavená receptory
a enzymy. U žen se kromě androgenů a enzymu 5α- reduktázy uplatňuje i enzym aromatáza, která za normálních okolností přeměňuje testosteron na estradiol. U žen s androgenetickou alopecií hladina aromatázy klesá (32).
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ
Cévní zásobení papily a vlasového folikulu je úzce spjato
s růstem vlasů. Důležitost cévního zásobení je již delší dobu
známá. Vliv angiogenního růstového faktoru (VEGF - vascular
endothelial growth factor), který stimuluje angiogenesi, ne
tak dlouho. VEGF byl identifikovaný v buňkách dermální papily pouze během anagenní (růstové) fáze. V průběhu telogenní (klidové) fáze jeho aktivita klesá až zcela vymizí (15, 17,
21).
HISTOPATOLOGIE
(doc. MUDr. L. Pock, CSc.)
Mikroskopická diagnóza androgenetické alopecie závisí více
na kvantitativním než kvalitativním hodnocení vlasových folikulů. To umožňuje daleko spíše provedení transverzálních
než vertikálních řezů tkání, neboť v klasických vertikálních
řezech se zachytí v částce získané 4 mm širokým průbojníkem maximálně 4, zatímco v transverzálních řezech až 28
folikulů (Sperling 2003). Počet vlasových folikulů je normální,
jejich velikost však kolísá. Miniaturizované folikuly mají menší
průměr, jsou kratší, pod nimi jsou vazivové proužky, do nichž
vrůstá anagenní vlasový folikul. Poměr mezi terminálním
a velusovým vlasem se mění z normálního 2 : 1 na menší,
až velusové vlasy mohou převládat (Sperling 1995). Vlasové
stvoly jsou v těchto folikulech tenčí a mohou v konečné fázi
i vymizet. Telogenních folikulů je relativně více. Zánětlivé infiltráty nejsou přítomny.
KLINICKÝ OBRAZ
ŽENSKÁ ANDROGENETICKÁ ALOPECIE Vyskytují se dva typy
Ženský typ s difuzním prořídnutím v parietální oblasti
(vertex), bez dalších příznaků virilizmu, bez zvýšených hodnot
androgenních hormonů. Alopecie vzniká mezi dvacátým až
čtyřicátém rokem života. Podle Ludwiga lze rozlišit 3 stadia:
první stadium - prořídnutí v temenní oblasti, frontální hraniční oblast je zachovaná v rozsahu 1 - 3 cm. Druhé stadium výrazné prořídnutí v rozsahu parietální oblasti, rozšířená
mediální „pěšinka“, třetí stadium - rozsáhlé prořídnutí vlasů
- ve frontoparietotemporální oblasti, frontální hraniční oblast
4
je stále zachována. Vlasy se postupně zkracují a ztenčují,
často bývá přítomná seborea.
Mužský typ ženské alopecie vzniká po menopauze. U části žen se prohlubují frontální kouty. U některých žen dochází
k téměř kompletní alopecii v oblasti vertexu. Nemusí, ale
mohou být přítomny příznaky virilizmu. Při symptomech virilizmu, především u žen s hirzutizmem, se mohou prokázat
Obr. 6. (L. Pock) Histologie - androgenetická alopecie. Celkový
pohled na transversální řez demonstruje na dolním okraji tkáně 4
anagenní vlasové folikuly (větší) a v horní polovině tkáně pak celou
řadu miniaturizovaných vlasových folikulů (zvětšení 40x).
Obr. 7. (L. Pock) Histologie - androgenetická alopecie. Detail
na skupinu miniaturizovaných vlasových folikulů (zvětšení 200x).
zvýšené hodnoty androgenních hormonů. Mužský typ alopecie se někdy vyskytuje u nádorů, které produkují androgeny
(ovaria, nadledvinky) (23, 37).
MUŽSKÁ ANDROGENETICKÁ ALOPECIE
U mužů se jedná o fyziologickou reakci indukovanou genetickou predispozicí. Alopecie začíná u mužů po pubertě prořídnutím vlasů ve frontálních koutech a na temeni hlavy, proces
pokračuje - zanechává nad čelem chomáč vlasů, později zbývá podkovovitý pruh vlasů po stranách hlavy a v týle. Zbylé
vlasy jsou tenké, velusové. Podle Norwooda se rozlišují 4
stadia alopecie, Hamilton uvádí 7 stupňů alopecie. Dogramaci et al. uvádí, že muži s androgenetickou alopecií Hamilton 7, tedy se závažným postižením kštice, by měli být chápáni jako riziková skupina pro subklinickou aterosklerózu
s možností kardiovaskulárního onemocnění (6, 12, 14, 25,
39, 40).
ANDROGENETICKÁ ALOPECIE - ZHORŠUJÍCÍ FAKTORY
Existují faktory, které mohou průběh androgenetické alopecie modifikovat, zhoršovat. Mezi ně patří stresy, infekce, celkové choroby, léky, antikoncepce, malnutrice, diety s deficitem bílkovin, stopových prvků, vitaminů, abnormální funkce
štítné žlázy a další. Častá je asociace poporodní a androgenetické alopecie.
Pokud vyloučíme možné příčiny všech difuzních alopecií,
mezi které androgenetická alopecie patří, zůstává skupina
LOŽISKOVÁ ALOPECIE
U ložiskové alopecie reagují folikuly akutně na masivní zánětlivý proces. Vzniká alopecie anagenně-dystrofického typu.
Vlasy se ztenčují, při silném zánětlivém ataku se lámou.
Progrese zánětu může způsobit totální až generalizovanou
alopecii. Klinicky lze difuzní typ ložiskové alopecie zaměnit
za androgenetickou alopecii. U klasické ložiskové alopecie
jsou histologicky prokazatelné zánětlivé infiltráty kolem bulbů
vlasových folikulů, nejsou-li však zachyceny, pak bez klinických
údajů může být odlišení od androgenetické alopecie velmi nesnadné (24).
Obr. 5. Norwood- Hamiltonova klasifikace mužské alopecie.
Obr. 1. Ženská androgenetická alopecie (Ludwig, 2).
TRICHOTILLOMANIA
Chorobná nutnost si vytrhávat vlasy se vyskytuje asi u 30%
pacientů ve věku od 1 - 10 let. Důležitým diagnostickým
symptomem je zjištění čerstvých hemoragií v ústí folikulů.
JIZVÍCÍ ALOPECIE
Lze ji snadno rozpoznat, i když frontální jizvící alopecii lze zaměnit za androgenetickou alopecii mužského typu. U frontální jizvící alopecie (postmenopauzální frontální jizvící alopecie)
dochází k ústupu fronto-temporální a fronto-parietální vlasové hranice. V jizevnatých ložiscích přetrvává několik osamělých vlasů – „lonely hair“.
Obr. 4. Ženská androgenetická alopecie (Ludwig).
DIFUZNÍ SYMPTOMATICKÉ ALOPECIE
K difuznímu prořídnutí vlasů dochází pomalu, většinou předchází postupné ztenčování vlasů. Alopecie mají akutní nebo
chronický průběh. Jsou reverzibilní, pokud dojde k odhalení
a odstranění příčiny.
Je důležité vědět, že úbytek vlasů v temporálních oblastech může znamenat vážná systémová onemocnění - nemoci
pacientů, u nichž příčinu alopecií nejsme schopni vysvětlit
a někdy ani léčebně ovlivnit.
Za pozornost stojí alopecie postihující temporální oblasti
kštice. Tento typ alopecie bývá sdružován se závažnými chorobami autoimunního charakteru, s nádory. Provedení pulltrakčního testu má význam, protože je u temporálních alopecií pozitivní, u androgenetické alopecie negativní (8, 9).
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA
Od androgenetické alopecie nutno odlišit difuzní alopecie
vzniklé z různých jiných příčin - na autoimunním podkladě,
hormonálně podmíněné (štítná žláza, hypofýza) nebo nehormonálně podmíněné (malnutrice atd).
Obr. 2. Těžká forma alopecie – hypothyreoidismus.
5
pozdního typu vznikající za 3-4 měsíce po porodu. Postižená
je frontoparetální oblast kštice. Příčinou je poporodní náhlý
pokles estrogenů. Alopecie má přechodný charakter - je reverzibilní.
ALOPECIE PO ANTIKONCEPCI
Jedna z příčin vypadávání vlasů je zvýšená zbytková androgenní aktivita některých preparátů nebo náhlé vysazení antikoncepčních preparátů s větším obsahem estrogenů. Tento
stav lze připodobnit k ukončení těhotenství, kdy po porodu
dochází k náhlému poklesu estrogenních hormonů s následným přechodným zvýšením vypadávání vlasů.
Obr. 3. Těžká forma alopecie – karence bílkovin - „crush diet“.
TAB. 4. KLASIFIKACE – DIFERENCIÁLNÍ diagnostika
DIFUZNÍ
ALOPECIE
ANAGENNÍ
ALOPECIE ANDROGENETICKÁ, Z JINÝCH PŘÍČIN
(SYMPTOMATICKÁ).
POSTFEBRILNÍ, Z HORMONÁLNÍCH PŘÍČIN (ŠTÍTNÁ
ŽLÁZA), ANTIKONCEPCE,
POPORODNÍ, INVOLUČNÍ
ALOPECIE
CYTOSTATIKA
PŘEVÁŽNĚ
LOŽISKOVÉ
ZPŮSOBENÉ MASIVNÍM
ZÁNĚTLIVÝM PROCESEM
S LOKALIZOVANOU ZTRÁTOU
VLASŮ
PLÍSŇOVÁ, BAKTERIÁLNÍ
INFEKCE, JINÉ CHOROBY
JIZVÍCÍ
ALOPECIE
NEZNÁMÉ
ETIOLOGIE
PSEUDOPELADE FRONTÁLNÍ
JIZVÍCÍ ALOPECIE U ŽEN
FOLLICULITIS DECALVANS
NEJIZVÍCÍ
ALOPECIE
DIFUZNÍ
SYMPTO
MATICKÁ
INHIBIČNÍ MÍRNÉ PŮSOBENÍ
LÁTEK NA ANAGENNÍ
VLASOVÝ FOLIKUL,
ZPROSTŘEDKOVANÉ ČASTO
HEMATOGENNÍ CESTOU.
ZÁVISÍ NA DÉLCE PŮSOBENÍ
NOXY, JEJÍM TYPU
INVOLUČNÍ
ALOPECIE
POKROČILÝ VĚK
LOŽISKOVÉ
ALOPECIE
TELOGENNÍ
ALOPECIE PO LÉCÍCH
Alopecie vzniká pozvolně, má převážně telogenní charakter. Reakce folikulů na endogenní působení škodliviny závisí nejen na typu škodliviny, ale na intenzitě a délce působení (častá příčina – indometacin, brufen, beta- blokátory,
deriváty vitaminu A -Neotigason, léky snižující hladinu cholesterolu, antikoagulancia a další).
Obr. 8. Postmenopauzální frontální jizvící alopecie.
pojivové tkáně, malabsorpci, choroby střev, jater, ledvin, nádory (doporučuje se kromě celkového vyšetření provést
trakční test,který bývá u závažných chorob pozitivní, viz vyšetřovací metody).
HORMONÁLNĚ PODMÍNĚNÉ ALOPECIE
Příčinou může být hypotyreóza, hypertyreóza,náhlý pokles
estrogenů - poporodní alopecie, antikoncepce, poporodní
postižení hypofýzy v šestinedělí (Sheehanův syndrom - hypopituitarismus vznikající po porodu v důsledku poporodní nekrózy hypofýzy) (1).
POPORODNÍ ALOPECIE
U poporodní alopecie se jedná o telogenní difuzní alopecii
6
POSTFEBRILNÍ ALOPECIE
Alopecie se objevuje za 2- 5 měsíců po horečnatém onemocnění.
ALOPECIE PO STRESECH
Akutní nebo chronické vypadávání vlasů se vyskytuje po intenzivnějších emociálních stresech. Významnou úlohu hrají
neuropeptidy (endorfiny, enkefaliny).
INVOLUČNÍ ALOPECIE
Geneticky odmíněná telogenní alopecie je výrazně ovlivněná
věkem. U obou pohlaví se dostavuje po padesátém roku
věku, klinicky připomíná androgenetickou alopecii. U žen
dochází k poklesu estrogenních hormonů, relativnímu zvýšení androgenních hormonů, snížení SHBG. U obou pohlaví dochází k redukci délky růstové fáze, zmenšování
vlasových folikulů, ztenčování vlasů a šedivění. Terminální
vlasy se přeměňují na vlasy velusové, mnoho folikulů zaniká. Alopecie mají ireverzibilní charakter. Mezi zevní faktory, nepříznivě ovlivňující průběh involuční alopecie, patří
oxidativní stresy, UV expozice (UVA,UVB), snížená hydratace kůže, stresy, diety (1, 2, 8).
ALOPECIE PO APLIKACI CYTOSTATIK
Alopecie časného typu - anagenně dystrofické efluvium - je
generalizovaná ztráta vlasů, probíhající akutně v odstupu několika dní po aplikaci cytostatik. Vzniká poškozením folikulů
v jejich růstové - anagenní fázi, kdy dochází k poškození proliferace buněk vlasové matrix. Jestliže v růstové anagenní
fázi bylo 90% vlasů, vypadne 90% vlasů.
IREVERZIBILNÍ ALOPECIE
Vznikají při chybění základu vlasového folikulu, dále v procesu
jizvení nebo zánikem folikulů v průběhu života. Příkladem poslední možnosti je regresivní transformace na miniaturizovaný folikul u pokročilé involuční alopecie.
REVERZIBILNÍ ALOPECIE
Jsou výsledkem přechodného poškození anagenních vlasových folikulů u difuzního nebo ložiskového vypadávání vlasů.
Růst vlasů se obnoví.
ANAMNESTICKÉ ÚDAJE, DIAGNOSTIKA, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Anamnéza
Anamnéza u pacientů s difuzním úbytkem vlasů by měla zahrnovat údaje o menstruaci, těhotenství, porodu, horečnatých onemocněních, o medikaci v posledních 4. - 6. měsících, o redukční nebo jiných typech diet, stresy. Zjištění zda
je úbytek vlasů akutní nebo chronický. U akutní ztráty vlasů
se jedná pravděpodobně o ložiskovou alopecii. V případě
chronického vypadávání vlasů trvajícího déle než 6 měsíců se
jedná spíše o androgenetickou alopecii. Je nutné se zaměřit
na věk (menopauza, může se však jednat i o časnou androgenetickou alopecii), na úbytek vlasů v temporálních oblastech (užitečná stopa k odhalení příčiny problému a zahájení
vyšetřování orgánových systémů).
K diagnostice patří rozlišení anagenního a telogenního typu
alopecie (8).
VYŠETŘOVACÍ METODY
Trichogram - mikroskopické vyšetření
Vyšetření v nativním preparátu 50 vytržených vlasů umožňuje zjištění počtu anagenních a telogenních vlasů - jejich procentuální zastoupení. Trichogram patří mezi obsoletní a bolestivé metody.
Fototrichogram
Metoda neinvazivní, nebolestivá. Vyšetřuje se vyholené ložisko před a v odstupu 2 dnů. Pořízení fotodokumentace
umožňuje zjistit počet anagenních a telogenních vlasů.
Histogram - trichometrický program
Moderní trichometrický program využívá softwarový modul - microDERM Hair, který je součástí digitálního dermatoskopu. Podstatným prvkem systému je kamera zajišťující pořízení snímku za standardních podmínek. Vyšetření
v časovém odstupu umožňuje zjištění nejen poměru anagen/telogen, ale také absolutního počtu anagenních
vlasů, počtu vlasů na čtverečním centimetru, rychlost
růstu vlasů a jejich tloušťku.
Hair pull test - trakční test
TAB. 1. ANAMNÉZA
NÁHLÁ NEBO POSTUPNÁ ZTRÁTA VLASŮ?
SYSTÉMOVÉ CHOROBY NEBO HOREČKY?
ČASNÝ NEBO CHRONICKÝ PSYCHICKÝ STRES?
ANTIKONCEPCE?
LÉKY?
TAB. 2. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
ALOPECIE LOKALIZOVANÁ NEBO GENERALIZOVANÁ
JIZVÍCÍ NEBO NEJIZVÍCÍ
ZÁNĚTLIVÁ NEBO NEZÁNĚTLIVÁ
HUSTOTA VLASŮ NORMÁLNÍ NEBO SNÍŽENÁ
PŘÍTOMNOST FOLIKULÁRNÍCH ČEPŮ, ULÁMANÝCH VLASŮ
KOŽNÍ ZMĚNY NA JINÝCH ČÁSTECH TĚLA
OCHLUPENÍ
3 cm nad boltci se uchopí 30-40 vlasů, následuje trakce,
vytažení vlasů. Nemělo by se vytáhnout na každé straně
více než 6 vlasů. Lehce lze vytáhnout telogenní vlasy, které jsou tvrdé, suché a mají kyjovitý tvar. U androgenetické
alopecie je test negativní, pozitivní je u difuzní ložiskové
alopecie, dále u symptomatických alopecií souvisejících se
závažnými celkovými chorobami (autoimunní choroby,
onemocnění štítné žlázy).
Měření váhy vlasů (Hair weight and count)
(H. Price et all, 2006)
Váha vlasů vystřižených z frontoparietální oblasti v rozsahu 1,34 cm2 se porovnává před aplikací léků a v odstupu. Slouží k monitorování efektu terapie.
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA HYPERANDROGENNÍ STAVY
DHEA-S (dehydroepiandrosterone – sulphate) má výhradně
nadledvinkový původ. Zvýšení hodnoty může signalizovat onemocnění nadledvinek - adrenogenitální syndrom - u žen výrazné virilizační symptomy (výhoda - DHEA-S není ovlivnitelný
menstruačním cyklem).
Testosteron – zdrojem testosteronu u žen jsou ovaria
TAB. 3. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MEZI TELOGENNÍ
A ANAGENNÍ ALOPECIÍ
KLINIKA
TELOGENNÍ
ALOPECIE
ZA 2-4 MĚSÍCE
ZAČÁTEK PADÁNÍ
VLASŮ
DENNÍ MNOŽSTVÍ 20-50
VYPADANÝCH
VLASŮ
TYP VYTRŽENÉHO NORMÁLNÍ
VLASU
KYJOVITÝ KOŘEN
„BÍLÝ BULBUS“
STŘEDNÍ ČÁST
NORMÁLNÍ
VLASU (NAD
POKOŽKOU)
ANAGENNÍ
ALOPECIE
ZA 1-4 TÝDNY
80-90
PIGMENTOVANÝ
BULBUS
VLAS ZŮŽENÝ,
ZTENČENÝ NEBO
ULOMENÝ
a nadledvinky. Zvýšené hodnoty: Syndrom polycystických ovarií nebo syndrom Steinův-Leventhalův - sterilita, obezita, dysfunkční krvácení, hirzutizmus.
7
SHBG (sex hormone binding globulin) - o SHBG a testostosteronu platí, že čím je SHBG nižší, tím je hladina volného,
tedy aktivního testosteronu vyšší. SHBG je nejvýznačnějším
nosičem androgenů. V menopauze SHBG klesá. U pacientek
s hormonální antikoncepcí jsou výsledky SHBG nesměrodatné, zjišťujeme nejen zvýšené hodnoty SHBG, ale i kortizolu.
Prolaktin – hormon adenohypofýzy se řadí do skupiny gonadotropinů. Stimuluje tvorbu androgenních hormonů. U hyperprolaktinemických syndromů dochází ke zvýšení sekrece
nadledvinkových androgenů. Zvýšené hodnoty prolaktinu bývají u žen s alopecií, akne, hirzutizmem a také u polycystických ovarií. Prolaktin je stresový hormon a jeho mírné zvýšení nebývá příčinou alopecie.
SKRÍNINGOVÉ VYŠETŘENÍ:
u všech známek virilizmu se doporučuje vyšetřit: DHEA-S
a testosteron. Samotný testosteron by mohl být adekvátní
pro screening u virilizujících tumorů. Rutinní vyšetřování hormonů u androgenetické alopecie bez dalších virilizačních
symptomů nemá význam (8, 14).
Hormony štítné žlázy: TSH, tyroxin - přímá souvislost androgenetické alopecie s onemocněním štítné žlázy není.
K prořídnutí vlasů může dojít jak při hypertyreóze tak při
hypotyreóze. Úprava hladin thyreodálnch hormonů někdy
vede k opětovnému růstu vlasů. Vyšší hodnoty T3 se vyskytují někdy u pacientek s hormonální antikoncepcí, nejedná se o patologický příznak.
Stopové prvky
Zinek: Zinek se aplikuje relativně často, protože bylo dokázáno, že blokuje enzym 5-α reduktázu. Má i negativní
dopady, proto je třeba se blíže s jeho působením seznámit. Kongenitální deficience zinku je uznávanou příčinou
nedokonalého růstu vlasů u dětí. Toto poznání vedlo k vyšetřování zinku u osob s alopeciemi různých typů i u alopecie androgenetické. Z laboratorních i klinických výzkumů však vyplývá, že výtěžnost vyšetření zinku z plazmy je
problematická. Zinek v plazmě nám nedává ucelený obraz
o jeho celkovém množství, protože obsah v plazmě představuje pouze 0,1% celotělových zásob. Při zjištění velmi
nízkých hodnot zinku v plazmě se nemusí jednat o jeho
celotělový deficit. Může jít o jeho redistribuci z plazmy
do jiných tkání, také do vlasů. Pokud se nám podaří vyšetřit obsah zinku ve vlasech, potom snížení zinku ve vlasech velmi pravděpodobně znamená jeho deficienci. Výrazné zvýšení naopak možnou intoxikaci. Při předávkování
zinku může dojít k chronické intoxikaci způsobenou překročením adaptačních možností organismu. Předávkování
zinku může vést až k oslepnutí (okulární degenerace). Doporučená denní dávka je 15 mg. Nedoporučuje se jeho
kontinuální aplikace (3, 28, 29).
Feritin - vyšetření sérové koncentrace ferritinu odráží
množství železa v buňkách. Indikací pro aplikaci železa je
pokles ferritinu pod 70µg/1ml. Snížené hodnoty feritinu
často doprovází deficienci proteinů.
Vitamin B 12: Hodnota vitaminu B12 v séru se může
snižovat při déle trvající aplikaci (delší než tři měsíce), v souvislosti s hormonální antikoncepcí, dlouhodobém psychic-
8
kém vypětí, u závažných systémových chorob. Doporučuje
se kontrolovat jeho hladinu a při hodnotách pod 350 ng/l
provést substituci (13).
LÉČBA ANDROGENETICKÉ ALOPECIE
Účinné jsou léky, které modifikují - snižují, hormonální působení androgenů, zvyšují SHBG, stimulují růstovou anagenní
fázi, prodlužují její trvání, snižují telogenní fázi, zkracují ji, zvyšují vaskularizaci dermální papily a folikulu a indukují angiogenezi.
Antikoncepce: Mezi léky zasahující do hormonálního působení patří hormonální antikoncepce, zvyšující hladinu SHBG
a současně snižující hladinu volných androgenů. Hormonální
antikoncepce by měla mít alespoň minimální antiandrogenní
efekt. Vhodné jsou preparáty jako Jeanine, Yadine, u žen
po menopauze preparát Climen nebo Klimodien. Antikoncepce s účinnou látkou nortestosteronového typu by se při androgenetické alopecii neměla používat, protože podporuje
vypadávání vlasů.
Estrogeny: Působí nepřímo jako antiandrogeny, zvyšují hladinu SHBG, snižují hladinu volného cirkulujícího testosteronu.
Indukce růstu vlasů po aplikaci estrogenních hormonů nebyla jednoznačně prokázána. Účinnost na zastavení vypadávání
vlasů se částečně zvyšuje kombinací estrogenů s CPA (cyproteronacetát) - DIANE 35. Preparáty s estrogeny v kombinaci s CPA (DIANE 35) jsou kontraindikované u trombóz,
těžší hypertenze, jaterních chorob.
Antiandrogeny: Inhibují konverzi testosteronu na jeho aktivní
formu - DHT, kompetitivně blokují androgenní receptory.
Mezi preparáty s podílem antiandrogenů patří gestagen cyproteronacetát nebo méně účinný dienogest. Cyproteronacetát (CPA) zastaví vypadávání vlasů, nezpůsobí jejich nový
růst. Cyproteronacetát snižuje hladinu vitaminu B 12, nutná
substituce (7, 13, 34).
Spironolakton (antihypertenzivum) zpomaluje vypadávání
vlasů, nestimuluje růst vlasů nových (riziko hypotenze a hyperkalémie).
Uvedené preparáty většinou zastaví vypadávání vlasů, nestimulují jejich růst. Mají řadu vedlejší účinků.
Pro léčbu androgenetické alopecie jsou schváleny a doporučeny FDA 2 léky
Finasterid a minoxidil
Finasterid: Podstatou konzervativní léčby a prevence dalšího rozvoje alopecie u mužů je medikamentózní blokáda enzymu 2 - 5-α reduktázy syntetickým inhibitorem - finasteridem
(Propecia, Proscar, dutasterid Avodart). Finasterid se aplikuje perorálně v dávce 1 mg denně. Léčba trvá několik let.
V ČR není finasterid indikován pro androgenetickou alopecii
u žen, zatímco v zahraničí se léčba finasteridem u žen v premenopauzálním stadiu osvědčila (19, 26, 27, 38).
Dutasterid (Avodart): Je specifický steroidní kompetitivní
inhibitor 5α-reduktázy snižující koncentraci dihydrotestosteronu v plazmě a tkáních. Dutasterid inhibuje obě isomorfy
5α- reduktázy, finasterid inibuje pouze typ 2. Obvyklé dávkování připravku Avodart je jedna tobolka (0,5 mg) denně.
Flutamid: V ČR není indikovaný pro léčbu alopecie, používá
se pro terapii karcinomu prostaty.
může znamenat zjevný viditelný úspěch. S dobrým efektem
se provádí u mužů, u žen – vzhledem k difuznímu charakteru
postižení - s menším efektem. Nedoporučuje se u mladších
jedinců, u nichž může alopecie progredovat i po transplantaci. Genetická informace ve vlasovém folikulu zůstává
i po transplantaci zachovaná. Transplantují se malé svazky
vlasů nebo jednotlivé vlasy vlasovým průbojníkem z bočných
nebo okcipitálních částí hlavy do míst alopecie (1, 8, 9, 39).
Mezoterapie: Představuje novější metodu léčby různých
typů difuzních alopecií. Směs látek je aplikovaná do kůže
skalpu injekčně s předpokladem, že takto vpravené preparáty budou účinnější než substance aplikované epikutánně.
Dosud nebyly efekty této metody jednoznačně potvrzeny. Při
nesprávné, neodborné aplikaci mohou vzniknout nežádoucí
projevy - jizvení, abscesy. V naší studii s názvem „Mezoterapie - alternativní metoda léčby androgenetické alopecie“
jsme se pokusili metodu prověřit a sdělit nejen způsob provádění, ale i statisticky zhodnotit výsledky této metody u žen
s androgenetickou alopecií (10, 18, 22, 33).
U benigní hyperplazie prostaty je nutno před zahájením
a v průběhu léčby finasteridem, dutasteridem a dalšími preparáty provádět pravidelně digitální rektální vyšetření a také
vyšetření prostatického antigenu. Finasterid, lék používaný
původně k léčbě hypertrofie prostaty, může snižovat marker
rakoviny prostaty – prostatický antigen (PSA).
Minoxidil: Zxaktní mechanizmus působení minoxidilu není
zcela jasný. Dosud je známo, že minoxidil prodlužuje trvání
růstové (anagenní) fáze a zvyšuje krevní zásobení folikulů.
Minoxidil způsobuje růst nových vlasů v parietální oblasti, zatímco ve frontální části skalpu se nedocílil růst nových vlasů
ani za 4 měsíce jeho aplikace. Nové vlasy po denní aplikaci
minoxidilu se objevují za 4-6 týdnů. Léčba trvá dlouho, existuje názor, že celoživotně. Metoda aplikace s použitím rolleru
efekt terapie potencuje. Lokální aplikace minoxidilu podle DeVillez zvýšila hustotu vlasů z 10% na 18%. Nesmí být překročena denní dávka preparátu - 2 ml (16, 26).
Další možnosti místní léčby: V ČR se používají preparáty
stimulující cévní zásobení folikulů a papil (Aminexil SP94, Kerium, Revalid tonikum, Plantur tonikum, Anastim, Chronostim, Renokin sol., Filorga 135 HA a další.)
Léky pro jakoukoliv léčbu, tedy i pro léčbu alopecií, musí
být schváleny - Státním Ústavem pro kontrolu léčiv
(SÚKL). V zahraničí obdoba FDA - Food Drug Administration, v USA Federal and Drug Administration (FDA).
Operační léčba – transplantace vlasů: Transplantace vlasů
Literatura
1. Arenberger, Petr a kolektiv. Klinická trichologie 2002,
Maxdorf.
2. Blume- Peytavi U. Cheveu, viellissement et environment:
aspects fondamentaux (Hair, ageing and environment:
fundamental aspects). Ann Dermatol Venereol, 2009;
Inzercia ▼
Revolúcia
É
N
TE
•
www.nanogen.sk
OLOGIC
AT
KY
• DERM
proti vypadávaniu vlasov
STOVA
Výhradný distribútor pre SR: NEW LOOK s.r.o., Estónska 18, 821 06 Bratislava | 0915 499 581 | [email protected] | www.nanogen.sk
9
136: s 25- s28.
3. Brocard A, Drèno B. Innate imunity:a crucial target for
zink in the treatment of inflammatory dermatosis, JEADV
2011;25, 1146- 1152.
4. Bruna Duwue- Estrada,MD et al. Alopecia secondary to
mesotherapy J Am Acad Dermatol, October 2009;p
707-709.
5. Carmina E, Lobo RA. Treatment of hyperandrogenetic
alopecia in women.Fertil Steril 2003; 79: 91- 95.
6. Dogramaci AC, Balci DD, Balci A, Karanzincir S, Savas N,
Topalaglu C, YalcinF. Is androgenetic alopecia a risk for
atherosclerosis? JEADV 2009; 23, 673-677.
7. Duchková H. Současné možnosti diagnostiky a léčby
ženské androgenetické alopecie.Čas.Lék. čes, 2006;
145,pp. 189- 194.
9. Duchková.,H.: Androgenetická alopecie, Čes.- slov. Derm.
79,2004;No.1. p 24-32.
10.Duchková H. Mezoterapie – alternativní léčba
androgenetické alopecie 2013; v tisku.
11.Futterweit W,Dunaif A, Yeh HC. The prevalence of
hyperandrogenism in 109 consecutive female patiens with
difuse alopeca. J Am Acad Dermatol 1988; 19:831- 836.
12.Hamilton JB.Patterned loss of hair in man types and
incidence.Ann NY Acad Sci 1951;53: 708-728.
13.Hammerstein,J. et al. Use of cyproterone acetate (CPA) in
the treatment of acne, hirsutism and virilism. J Steroid
Biochem,1975;6, p. 827- 36
14.Hoffmann,R. et al. Current understanding of androgenetic
alopecia. Part II:Clinical aspects and treatment. Eur J
Dermatol,2000;10,p. 410-416.
15.Christoph T., Muller- Rover S.,Audring H., Tobin D.J.:The
human hair follicle imune systeme:Cellular composition and
immune privilege. British Journal of Dermatology
2000;142: 862-873
16.Jacobs JP,et al:Use of topical minoxidil therapy for
androgenetic alopecia in women.Int J Dermatol 1993;32:
758.
17.Lachgar S.et al:Vascular endithelial growtth factor is
autocrine factor tor for hair papilla cells.J Invest.
Dermatol.,1996;106. S. 17-23.
18.Kadry R, Hamadah I, Al- Issa A,Field L, Alrabiah F.
Multifocal scalp abscess with subcutaneous fat necrosis
and scarring alopecia as a complication of scalp
mesotherapy. J Drugs Dermatol 2008; 7: 72-3.
19.Kaufman D,MD. Changes in hair weight in men with
androgenetic alopecia after treatment with finasteride
(1mg daily): Three- and 4-year results.J Am Acad
Dermatol July 2006; Vol 55, Number 1,71-74.
20.Kohler C,Tschumi K,Bodmer C,Schneiter M, Birkhaeuser
M. Effect of finasteride 5 mg (Proscar) on acne and
alopecia in female patiens with normal serum levels of free
testosterone. Gynecol Endocrinol 2007;23: 142-145.
21.Kuchgar S.et al.L .: Loss of Vascular Endothelial Growth
Factor in Human Alopecia Hair Follicles. J. Invest.
Dermatol. 1995;104,(Suppl.), s. 18-20.
22.Le Coz J. Mesotherapie et medicine esthetique. Editions
Solal, March 1998.
23.Ludwig E. Classification of the type sof androgenetic
alopecia (common baldness) occuring in the female sex.
Br J Dermatol 1977; 247-254.
24.McDonagh AJ,Messenger AG.Alopecia areata.Clinic
Dermatol 2001;19:141-147.
25.Norwood O. Male pattern baldness; classsification and
10
incidence. South Med J. 1975;68: 1359-65.
26.Price VH. Treatment of hair loss.N Engl J Med 1999;
341: 964-73.
27.Price VH,MD,FRCPC,Emory Menefee,PhD,Matylde
Sanchez,PhD and Keith D.Kaufman,MD. Changes in hair
weight in men with androgenetic alopecia after treatment
with finasteride (1mg daily): Three- and 4-year results.J
Am Acad Dermatol July 2006; Vol 55, Number 1,71-74.
28.Rejnek, J.,Duchková.H., Kolský,V.: Lidské vlasy –
alternativní materiál pro stanovení obsahu některých kovů
v lidském organizmu.Posterové sdělení. Sjezd chemických
společností. Olomouc,13-16.9.1993.In.:Chem. Listy,
1999; 87, 9a,s. 187.
29.Rejnek,J.,Janoš,P.,Duchková,H.: Stanovení stopových
kontaminantů v biologických materiálech metodami
atomové absporční spektrometrie a vysokoúčinné
kapalinové chromatografie. Sborník abstrakt grantového
semináře. Ped. Fakulta UJEP, Ústí nad Labem, 1999;s.
25-32.
30. Restrepo,R, Calonje,E. Diseases of the hair. In: Calonje, E.,
Brenn, T., Lazar, A., McKee, PH. eds. McKee’s Pathology
of the skin with clinical correlations (4th ed). China:
Elsevier Saunders, 2012; p. 967-1050.
31.Říčař J. Nejčastější primární jizvící alopecie.Čes-slov
derm,87,2012;No.3.p.81-124.
32.Sawaya ME,Price VH. Different levels of 5-α reduktase
type I and II, aromatase, and androgen receptor in hair
follicles of women and men with androgenetic alopecia.J
Invest Dermatol 1997;109:296-300.
33.Schmutz JL.,Barbaud A.,Trechot P. Alopecia and
Mesotherapy. Ann Dermatol Venereol, 2010; 137 (4) :
338.
34.Sinclair R., Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female
pattern hair loss with oral antiandrogens.Br J Dermatol.
2005; Mar; 152(3):466- 73.
35.Sperling, LC. An atlas of hair pathology with clinical
correlations. 1st. ed. New York, USA, The Parthenon
Publishing Group, 2003; 158 p. ISBN 1-84214-203-8.
36.Sperling,LC, Lupton, GP.. Histopathology of non-scarring
alopecia. J. Cutan. Pathol. 1995; 22, 97-114.
37.Stern-Olsen EA,Femaly pattern hair loss.Ludwig
classification J Am Acad Dermatol 2001; 45 supl:57080.
38.Thai KE, Sincalair RD. Finasteride for female androgenetic
alopecia.Br J Dermatol 2002; 147: 812-813.
39.Tosti A. et al.: Management of androgenetic alopecia. J.
Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 1999;12,s. 205-2014.
40.Záruba F.,Vosmík F., Buchvald J., Jirásek L.,
Dermatovenerologie, Sciencia Medica, Praha, 1994.
KONTAKTNÍ ADRESA
MUDr. HANA DUCHKOVÁ, DrSc.
Velká Hradební 47
400 11 Ústí nad Labem
duchková@koznisanatorium.cz
Hodnotenie proliferačnej aktivity malígneho
melanómu kože a jej vzťahu s ostatnými
histopatologickými parametrami nádoru
Evaluation of the proliferative activity of cutaneous malignant
melanoma and its relationship to other histopathological
parameters of tumor
BARTOŠ, V.1, POKORNÝ, D.1, ZACHAROVÁ, O.1, KULLOVÁ M.2
1)
Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline, V. Spanyola 43, Žilina, 012 07
2)
Dermatovenerologické oddelenie, FNsP v Žiline, V. Spanyola 43, Žilina, 012 07
Súhrn
Summary
Úvod: Pri väčšine zhubných nádorov je proliferačná aktivita nádorových buniek jeden z dôležitých histomorfologických parametrov. Cieľ práce:
Kvantitívne hodnotenie proliferačnej aktivity malígneho melanómu kože a jej vzťahu s ostatnými
histopatologickými parametrami nádoru. Materiál a metódy: Súbor pozostával z 24 biopticky
verifikovaných primárnych malígnych melanómov
kože v invazívnom štádiu rastu, u ktorých sme
proliferačnú aktivitu (Ki-67 index) detegovali imunohistochemicky protilátkou proti Ki-67 antigénu. Rozlišovali sme 3 semikvantitatívne stupne
Ki-67 imunoreaktivity: stupeň I (< 10 % pozitívnych
buniek), stupeň II (10 – 20 % pozitívnych buniek)
a stupeň III (> 20 % pozitívnych buniek). Výsledky:
Priemerná hodnota proliferačnej aktivity vyšetrovaných melanómov bola 14,3 %. Najčastejšie sa
vyskytoval semikvantitatívny stupeň II (n = 11),
po ňom nasledoval stupeň I (n = 9) a stupeň III (n = 4). So stúpajúcim Ki-67 indexom (stupeň
I vs. II. vs. III) klesalo zastúpenie „tenkých“ melanómov s hrúbkou ≤ 1 mm (77,8 % vs. 27,3 %
vs. 0 %) a stúpal výskyt „hrubých“ melanómov
s Breslowým indexom > 4 mm (11,1 % vs. 27,3 %
vs. 75 %), narastala priemerná hodnota počtu mitóz (0,9 vs. 4,8 vs. 17 mitóz), častejšie sa vyskytoval nepriaznivý histologický prognostický index ≥
19 (11,1 % vs. 54,6 % vs. 100 %), stúpal výskyt
nádorových satelitov/mikrosatelitov (0 % vs. 9 %
vs. 25 %), ako aj invázie nádoru do ciev (11,1 %
vs. 18,2 % vs. 50 %). Záver: Hoci sú naše výsledky limitované malým počtom vyšetrovaných
lézií, vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že
narastajúca proliferačná aktivita melanómu bola
asociovaná s častejším výskytom nepriaznivých
histomorfologických ukazovateľov nádoru.
Introduction: In the majority of malignant tumors,
a proliferative activity of tumor cells is one of the
important histomorphological parameters. Aim:
Quantitative evaluation of proliferative activity
in cutaneous malignant melanoma and its relationship with other histopathological variables of
tumor. Material and methods: Study group consisted of 24 bioptically verified primary invasive
malignant melanomas of the skin, in which a proliferative activity (Ki-67 index) was immunohistochemically detected by antibody against Ki-67
antigen. We differentiated 3 semiquantitative degrees of Ki-67 immunoreactivity: degree I (< 10 %
of positive cells), degree II (10 – 20 % of positive
cells) and degree III (> 20 % of positive cells). Results: Mean proliferative activity of melanomas
was 14.3 %. Semiquantitative degree II was the
most common (n = 11), followed by degree I (n =
9) and degree III (n = 4). As Ki-67 index increased
(degree I vs. II. vs. III), percentage of „thin” melanomas with thickness ≤ 1 mm decreased (77,8 %
vs. 27,3 % vs. 0 %) and „thick“ melanomas with
Breslow index > 4 mm increased (11,1 % vs.
27,3 % vs. 75 %), mean mitotic activity rose
(0,9 vs. 4,8 vs. 17 mitotic figures), unfavorable
histological prognostic index ≥ 19 occured more
commonly (11,1 % vs. 54,6 % vs. 100 %), incidence of tumor satelites / microsatelites (0 %
vs. 9 % vs. 25 %), as well as tumor lymphatic
invasion (11,1 % vs. 18,2 % vs. 50 %) increased.
Conclusion: Although our results are limited due
to small number of investigated lesions, we can
generally conclude, rising proliferative activity of
melanoma was associated with an increased incidence of the unfavorable histomorphological parameters of disease.
Kľúčové slová: malígny melanóm, proliferačná aktivita, Ki-67 index
Key words: malignant melanoma, proliferative activity, Ki-67 index
11
Úvod
Malígny melanóm kože patrí v súčasnosti medzi najintenzívnejšie študované onkologické choroby. Vo veľkej miere sa
na tom podieľa celosvetový nárast jeho incidencie (1, 2, 3,
4), ktorý pretrváva aj na Slovensku (1, 5, 6, 7). Prognóza
zhubného melanómu závisí od viacerých klinicko-patologických ukazovateľov (8), ktoré ovplyvňujú voľbu liečebnej stratégie a celkový manažment pacienta. Pri väčšine zhubných
nádorov patrí proliferačná aktivita (rastová frakcia) nádorových buniek k dôležitému histomorfologickému prognostickému parametru. Vo všeobecnosti platí, že vysoký stupeň proliferácie buniek koreluje s rýchlejším rastom, nižším stupňom
diferenciácie a agresívnejším biologickým správaním tumoru.
Pri bioptickom vyšetrení sa proliferačná aktivita najčastejšie
stanovuje imunohistochemicky protilátkou proti Ki-67 antigénu (tzv. Ki-67 index), prípadne proti jadrovému antigénu proliferujúcich buniek (PCNA, proliferating cell nuclear antigen).
Ki-67 antigén je nehistónový proteín prítomný v jadrách buniek počas aktívnych fáz bunkového cyklu (G1, S, G2 a mitózy), zatiaľ čo v pokojovej (G0) fáze absentuje (9). Pri jednoznačnej histologickej diagnóze malígneho melanómu kože
síce nepatrí stanovenie Ki-67 indexu k nevyhnutným parametrom bioptického vyšetrenia, avšak väčšina štúdií poukázala (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), že ide o užitočný
prognostický ukazovateľ. Sú však aj práce (18, 19, 20), ktoré sa s uvedenými závermi celkom nestotožňujú. V našom
príspevku sme sa zamerali na kvantitatívne hodnotenie proliferačnej aktivity (Ki-67 indexu) malígneho melanómu a jej
vzťahu s ostatnými histopatologickými parametrami nádoru.
Materiál a metódy
Súčasťou štúdie bolo 24 primárnych malígnych melanómov
kože v invazívnom štádiu rastu, pri ktorých sme mohli objektívne hodnotiť všetky štandardné histomorfologické parametre a ktoré mali v rámci biopsie imunohistochemicky vyšetrovaný aj Ki-67 antigén. Histologicky išlo o povrchovo sa šíriaci
melanóm (n = 13), nodulárny melanóm (n = 9) a melanóm
z malígneho lentiga (n = 2). Všetky nádory boli odobrané
kompletnou chirurgickou excíziou a diagnostikované na oddelení patologickej anatómie FNsP v Žiline v období rokov 2009
– 2012. Získané boli od 24 pacientov (13 mužov, 11 žien)
vo vekovom rozpätí 31 – 81 rokov (priemerný vek 57,2
Obr. 1.
Nodulárny malígny melanóm kože pozostávajúci z nádorových
buniek epiteloidného typu (farbenie hematoxylínom a eozínom,
orig. zväčšenie 200x).
12
roka). Topografická distribúcia nádorov v súbore bola nasledujúca: chrbát (n = 10), horná končatina (n = 4), predná
časť trupu (n = 3), hlava a krk (n = 3), dolná končatina (n =
3) a perineum (n = 1). Vzorky sme po zaliatí do formalínu
štandardne histologicky spracovali vo forme parafínových
bločkov, farbili hematoxylínom a eozínom a podľa potreby
špeciálnymi histochemickými a imunohistochemickými metodikami a hodnotili vo svetelnom mikroskope. Proliferačnú
aktivitu (Ki-67 index) nádorových buniek sme stanovovali imunohistochemicky myšou monoklonovou protilátkou proti
Ki-67 antigénu (klon MIB-1, DAKO, riedenie 1 : 100). Podľa
práce autorov Ramsay et al. (14) sme rozlišovali 3 semikvantitatívne stupne Ki-67 imunoreaktivity: stupeň I (< 10 % pozitívnych buniek), stupeň II (10 – 20 % pozitívnych
buniek) a stupeň III (> 20 % pozitívnych buniek). Mitotickú
aktivitu sme konvenčne (11) klasifikovali na 2 prognostické
kategórie: a) < 6 mitóz a b) ≥ 6 mitóz na 10 zorných polí pri
veľkom zväčšení. Histologický prognostický index (PI) sme
podľa autorov Schmoeckel & Braun-Falco (21) kalkulovali
ako hrúbku melanómu (v milimetroch) x najväčší počet mitóz
na 1 mm2. Za jeho hraničný limit bola považovaná hodnota
19, keďže pacienti s PI < 19 majú v porovnaní s pacientmi
s PI ≥ 19 priaznivejšiu prognózu (22). Základné klinické informácie sme získavali zo sprievodného listu k zásielke bioptického materiálu.
Výsledky
Priemerný Ki-67 index vyšetrovaných melanómov bol 14,3 %
s pomerne širokým variačným rozptylom (2 – 50 %) medzi
jednotlivými prípadmi. Z definovaných troch semikvantitatívnych stupňov sa najčastejšie vyskytoval stupeň II (n = 11),
po ňom nasledoval stupeň I (n = 9) a stupeň III (n = 4). Hodnota Ki-67 indexu vo všeobecnosti stúpala so zvyšujúcim sa
Breslowým indexom a tým aj patologickým štádiom (pT) choroby. V skupine I prevládali najmä „tenké“ melanómy (77,8 %)
s hrúbkou ≤ 1 mm, v skupine III dominovali „hrubé“ melanómy (75 %) s Breslowým indexom nad 4 mm.
Najnižší priemerný Ki-67 index bol pri melanóme z malígneho lentiga (4 %), vyšší pri povrchovo sa šíriacom melanóme (9,4 %) a najvyšší pri nodulárnom melanóme (23,9 %)
(obr. 1 a 2), hoci aj tento fakt súvisel s pT štádiom, keďže
Obr. 2.
Nodulárny melanóm kože – imunohistochemická detekcia Ki-67
antigénu v nádorových bunkách. Kvantita zafarbených jadier
buniek: stupeň III (> 21 %). Monoklonová myšia protilátka proti
Ki-67 (klon MIB-1, riedenie 1:100, orig. zväčšenie 400x).
nodulárne melanómy vykazovali najvyššie hodnoty Breslowho
indexu. So stúpajúcim Ki-67 indexom (stupeň I vs. II. vs. III)
narastala priemerná hodnota počtu mitóz (0,9 vs. 4,8 vs.
17 mitóz), ako aj zastúpenie prognosticky nepriaznivej kategórie melanómov s počtom mitóz ≥ 6 na l0 zorných polí pri
veľkom zväčšení (0 % vs. 27,3 % vs. 75 %), častejšie sa vyskytoval nepriaznivý histologický prognostický index ≥ 19
(11,1 % vs. 54,6 % vs. 100 %), stúpal výskyt nádorových
satelitov/mikrosatelitov (0 % vs. 9 % vs. 25 %), ako aj invázie nádoru do ciev (11,1 % vs. 18,2 % vs. 50 %). V jedinom
prípade s potvrdenými metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách (dve postihnuté uzliny, štádium choroby
pT4b,pN2b) mal primárny nádor Ki-67 index 50 % (stupeň
III). Vzťah jednotlivých semikvantitatívnych stupňov Ki-67
indexu a ostatných histomorfologických nálezov vyšetrovaných melanómov je uvedený v tabuľke 1.
Diskusia
Pri zhubnom melanóme kože sa v literatúre uvádza priemerný Ki-67 index v rozpätí 14 – 27 % (11, 16, 23), nami potvrdená hodnota 14,3 % je teda na dolnej hranici tohto rozpätia. Podľa väčšiny štúdií (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
17) súvisí narastajúca proliferačná aktivita (Ki-67 index) malígneho melanómu s nepriaznivými klinicko-patologickými ukazovateľmi indikujúcimi horšiu prognózu a kratšie prežívanie
pacientov. Hoci sú naše výsledky limitované malým počtom
vyšetrovaných nádorov, aj my môžeme konštatovať, že vzostup semikvantitatívnych stupňov Ki-67 indexu bol sprevádzaný zvyšujúcou sa mitotickou aktivitou, Breslowým indexom,
histologickým prognostickým indexom, častejším výskytom
nádorových satelitov alebo mikrosatelitov, ako aj častejšie
prítomnou inváziou nádoru do ciev. V jedinom prípade s verifikovanými metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách
mal primárny nádor Ki-67 index až 50 %. Na základe týchto
výsledkov a v kontexte s uvedenými publikáciami teda možno
považovať Ki-67 index za relevantný indikátor malígneho potenciálu a biologického správania melanómu kože. Niektorí
autori (10) dokonca navrhli aj klinický prognostický algoritmus, ktorý ako jeden z parametrov zahrňuje aj Ki-67 index. Zistili, že najväčšie riziko metastázovania majú mitogénne melanómy s Ki-67 indexom ≥ 20 %. Diskutujú o možnej
stratifikácii pacientov na „vysokorizikovú“ a „nízkorizikovú“
skupinu, ktorá by bola založená aj na hodnote proliferačnej
aktivity nádorových buniek, na základe čoho by bolo možné
prispôsobiť liečebnú stratégiu.
Z biologického hľadiska je zaujímavé, že proliferačná aktivita zhubného melanómu kože je v porovnaní s karcinómami
epidermového pôvodu pomerne nízka, a pritom ide o jeden
z najagresívnejších nádorov u ľudí, ktorého prognóza je neporovnateľne horšia než prognóza spinocelulárneho či bazoce-
Tab. 1. Prehľad základných údajov o pacientoch a histomorfologických parametroch vyšetrovaných nádorov v našom
súbore.
Parameter
< 10 %
10 – 20 %
> 21 %
9
11
4
Lokalizácia nádoru
- končatiny
- trup, hlava a krk
2 (22,2 %)
7 (77,8 %)
5 (45,4 %)
6 (54,6 %)
0
4 (100 %)
Histologický typ melanómu
- povrchovo sa šíriaci melanóm
- nodulárny melanóm
- melanóm z malígneho lentiga
6 (66,7 %)
1 (11,1 %)
2 (22,2 %)
7 (63,6 %)
4 (36,4 %)
0
0
4 (100 %)
0
Rastová fáza
- radiálna rastová fáza
- vertikálna rastová fáza
2 (22,2 %)
7 (77,8 %)
1 (9 %)
10 (91 %)
0
4 (100 %)
Výskyt ulcerácie
1 (11,1 %)
7 (63,6 %)
2 (50 %)
Počet mitóz (10 zorných polí)
- priemerná hodnota
- < 6 mitóz
- ≥ 6 mitóz
0,9 mitóz
9 (100 %)
0
4,8 mitóz
8 (72,7 %)
3 (27,3 %)
17 mitóz
1 (25 %)
3 (75 %)
Breslow index
- ≤ 1 mm
- 1,1 – 2 mm
- 2,1 – 4 mm
- > 4 mm
7 (77,8 %)
1 (11,1 %)
0
1 (11,1 %)
3
2
3
3
0
0
1 (25 %)
3 (75 %)
Prognostický index (PI)
- < 19
- ≥ 19
8 (88,9 %)
1 (11,1 %)
6 (45,4 %)
5 (54,6 %)
0
4 (100 %)
Prítomnosť nekróz
0
0
2 (50 %)
Prítomnosť satelitov/mikrosatelitov
0
1 (9 %)
1 (25 %)
1 (11,1 %)
2 (18,2 %)
2 (50 %)
0
0
1 (25 %)
Počet nádorov (pacientov)
Prítomnosť invázie nádoru do ciev
Metastázy v regionálnych LU
(27,3 %)
(18,1 %)
(27,3 %)
(27,3 %)
13
lulárneho karcinómu kože. Podľa jednotlivých štúdií je priemerná rastová frakcia (Ki-67 index) spinocelulárneho
karcinómu kože 32,9 – 35,5 % (24, 25, 26) a bazocelulárneho karcinómu kože 20 – 41 % (24, 25, 26, 27, 28).
Uvedená skutočnosť poukazuje na odlišné molekulové mechanizmy evolúcie a progresie malígneho melanómu kože,
ktoré sú vo významnej miere ovplyvňované aj inými než proliferačnými faktormi. Mooney et al. (29) už v staršej štúdii
pozorovali, že primárny bazocelulárny karcinóm má v porovnaní s primárnym melanómom omnoho vyšší pomer apoptotických a mitotických buniek. V praxi to znamená, že hoci je
bazocelulárny karcinóm proliferačne aktívnejším nádorom,
zároveň vykazuje aj vysokú apoptotickú aktivitu, ktorá zapríčiňuje kontinuálny zánik buniek a pravdepodobne zodpovedá
za jeho pomalý rast a vcelku „nezávažné“ biologické správanie. Molekulová patogenéza zhubného melanómu je veľmi
zložitá a podieľa sa na nej široké spektrum regulátorov bunkového cyklu, apoptózy, transkripčných faktorov a receptorov sprostredkujúcich vzájomné epitelovo-mezenchýmové interakcie. Tieto biomarkery zohrávajú špecifický význam
v jednotlivých štádiách karcinogenézy (17). S výnimkou nodulárneho melanómu rozlišujeme 3 fázy progresie choroby
(17): radiálnu rastovú fázu, vertikálnu rastovú fázu a fázu
metastázovania, pričom každá z nich je charakteristická odlišnými genetickými zmenami a rozdielnou expresiou molekulových markerov. Alonso et al. (17) v imunohistochemickej
štúdii 39 biomarkerov poukázali, že expresia Ki-67 zohráva
najväčší význam v progresii melanómu z radiálnej do vertikálnej rastovej fázy (tabuľka 2). Tieto výsledky potvrdzujú aj Gimotti et al. (10) ktorí pozorovali, že v tumorigénnej vertikálnej rastovej fáze je Ki-67 imunoreaktivita nádorových buniek
v derme výrazne vyššia v porovnaní s radiálnou rastovou fázou.
V tejto súvislosti je taktiež vhodné spomenúť, že pri melanóme kože je kontroverzný aj vzájomný vzťah proliferačnej
a mitotickej aktivity nádorových buniek, hoci obidva tieto parametre odzrkadľujú aktuálny stav bunkového cyklu a ich replikačný potenciál. Niektorí autori (10, 16) potvrdili medzi
nimi priamu koreláciu, iní nie (11). Jedným z dôvodov tejto
diskrepancie môže byť aj fakt, že pokým Ki-67 antigén zná-
zorňuje všetky fázy bunkového cyklu, počas ktorých sú bunky
proliferačne aktívne, mitotický index označuje iba bunky v mitóze, predstavujúce len určitú časť tohto cyklu (11). Z tohto
pohľadu sa teda zdá byť relevantnejším parametrom mitotická aktivita, keďže tá definuje reálne sa množiacu bunkovú
populáciu a je aj objektívnejšie hodnotiteľná než proliferačný
index. Na druhej strane Ki-67 index označuje populáciu proliferujúcich buniek, z ktorých všetky majú aktuálny potenciál
stať sa mitoticky aktívnymi a niektorí autori uvádzajú (16), že
pri melanóme má vyššiu prognostickú hodnotu než mitotická
aktivita.
Záver
V našom súbore histologicky vyšetrených malígnych melanómov kože bola priemerná hodnota proliferačnej aktivity
(Ki-67 indexu) na dolnej hranici rozpätia uvádzaného v literatúre. V zhode s väčšinou iných štúdií sme potvrdili, že jej
vzostup bol sprevádzaný častejším výskytom prognosticky
nepriaznivých histopatologických ukazovateľov nádoru.
K skutočnému prognostickému významu Ki-67 indexu a jeho
vzťahu s klinickým priebehom choroby a prežívaním postihnutých osôb sa však bude možné vyjadriť až po dlhšom období sledovania väčšieho počtu pacientov.
Poďakovanie
Ďakujeme všetkým lekárom FNsP v Žiline, ktorý sa podieľali
na diagnosticko-terapeutickom procese pacientov v prezentovanom súbore.
Literatúra
1
2
3
4
5
Strmeňová V, Minariková E. Malígny melanóm kože. 1
vydanie, Martin: Osveta, 2005; 79 s. ISBN 80-8063-177-8
Minariková E, Pullmann R, Karafová N et al. Klinické využitie
S-100 proteínu ako nádorového markera malígneho melanómu. Čes-slov Dermatol, 2003; 78 (4): 156-158.
Adamkov M, Lauko Ľ, Rajčáni J et al. Expression of antiapoptotic protein survivin in malignant melanoma. Biologia,
2009; 64 (4): 840-844.
Bobrovská M, Minariková E, Plank L. Diagnostika malígneho
melanómu. Onkológia (Bratisl), 2009; 4 (3): 144-148.
Minariková E, Péč J, Lauko Ľ et al. Výskyt klinicko-histopatologických typov malígnych melanómov a ich lokalizácií u pacientov v Žilinskom kraji, okresoch Považská Bystrica, Púchov
Tab. 2. Prehľad genetických alterácií, resp. zmien expresie molekulových markerov, ktoré majú kľúčový význam
v jednotlivých fázach karcinogenézy a progresii malígneho melanómu kože (↑ - zvýšená expresia, ↓ - znížená
expresia) (prevzaté z ref. 17).
Prechod do radiálnej
rastovej fázy
Prechod do vertikálnej
rastovej fázy
Prechod do fázy
metastázovania
Regulátory bunkového cyklu
cyklín A ↑ cyklín D1 ↑
CDK-1 ↑ CDK-2 ↑
Rb ↑ HDM-2 ↑
Regulátory apoptózy
survivin ↑
Transkripčné faktory
STAT-1 ↑
Membránové receptory
C-kit ↑ caveolín ↓
Iné biomarkery
topoizomeráza ↑ BMI-1 ↓
cyklín D1 ↓ CDK-2 ↓
p27 ↓ Ki-67 ↑
survivin ↑
MUM-1 ↓
Membránové receptory
C-KIT ↓
Reparátory DNA
MLH-1 ↑
cyklín D3 ↑ CDK-6 ↓
p16 ↓
Bcl-2 ↓
PKCB ↓ MUM-1 ↓
Reparátory DNA
MLH-1 ↓
Iné biomarkery
RING 1B ↓
14
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
a Ilava v rokoch 1997 – 1999. Čes-slov Derm, 2001; 76 (3):
122-125.
Minariková E, Targierd MW. Anatomická distribúcia a výskyt
nových prípadov malígnych melanómov za dve sledované
obdobia desiatich rokov (1992-2001) a piatich rokov
(2005-2009). Derma, 2011; 11 (2): 3-7.
Strmeňová V, Minariková E, Lauko Ľ. Incidencia malígneho
melanómu kože. Slov Lek, 2002; 12 (26), (7-8): 261-262.
Homsi J, Kashani-Sabet M, Messina JL, Daud A. Cutaneous
melanoma: Prognostic factors. Cancer Control, 2005; 12
(4): 223-229.
Pearl RA, Pacifico MD, Richman PI et al. Ki-67 expression in
melanoma. A potential method of risk assessment for the
patient with a positive sentinel node. J Exp Clin Cancer Res,
2007; 26 (1): 109-115.
Gimotty PA, Van Belle P, Elder DE et al. Biologic and prognostic significance of dermal Ki67 expression, mitoses, and
tumorigenicity in thin invasive cutaneous melanoma. J Clin
Oncol, 2005; 23 (31): 8048-8056.
Henrique R, Azevedo R, Bento MJ et al. Prognostic value of
Ki-67 expression in localized cutaneous malignant melanoma.
J Am Acad Dermatol, 2000; 43 (6): 991-1000.
Özgün E, Seckin S, Ergöcen S. The importance of Ki-67 in
differential diagnosis of intradermal melanocytic nevus,
dysplastic nevus and malignant melanoma, and comparison
of Ki-67 with prognostic factors of malignant melanoma.
Turkiye Klinikleri J Dermatol, 2009; 19 (4): 184-192
Hazan C, Meizer K, Panageas KS et al. Evaluation of the
proliferation marker MIB-1 in the prognosis of cutaneous
malignant melanoma. Cancer, 2002; 95 (3): 634-640.
Ramsay JA, From L, Iscoe NA, Kahn HJ. MIB-1 Proliferative
activity is a significant prognostic factor in primary thick
cutaneous melanomas. J Investig Dermatol, 1995; 105 (1):
22-26.
Vogt T, Zipperer KH, Vogt A et al. p53-protein and Ki-67-antigen expression are both reliable biomarkers of prognosis in
thick stage I nodular melanomas of the skin. Histopathology
1997; 30 (1): 57-63.
Ladstein RG, Bachmann IM, Straume O, Akslen LA. Ki-67
expression is superior to mitotic count and novel proliferation
markers PHH3, MCM4 and mitosin as a prognostic factor in
thick cutaneous melanoma. BMC Cancer, 2010; 10: 140.
Alonso SR, Ortiz P, Pollán M et al. Progression in cutaneous
malignant melanoma is associated with distinct expression
profiles: a tissue microarray-based study. Am J Pathol,
2004; 164 (1): 193-203.
18 Reddy VB, Gattuso P, Aranha G, Carson HJ. Cell proliferation
markers in predicting metastases in malignant melanoma. J
Cutan Pathol 1995; 22 (3): 248-251.
19 Talve LA, Collan YU, Ekfors TO. Nuclear morphometry,
immunohistochemical staining with Ki-67 antibody and mitotic
index in the assessment of proliferative activity and prognosis
of primary malignant melanomas of the skin. J Cutan Pathol
1996; 23 (4): 335-343.
20 Ilmonen S, Hernberg M, Pyrhönen S et al. Ki-67, Bcl-2 and
p53 expression in primary and metastatic melanoma.
Melanoma Res, 2005; 15 (5): 375-381.
21 Schmoeckel C, Braun-Falco O. Prognostic index in malignant
melanoma. Arch Dermatol, 1978; 114 (6): 871-873.
22 Kopf AW, Gross DF, Rogers GS et al. Prognostic index for
malignant melanoma. Cancer, 1987; 59 (6): 1236-1241.
23 Nasr MR, El-Zammar O. Comparison of pHH3, Ki-67, and
survivin immunoreactivity in benign and malignant melanocytic
lesions. Am J Dermatopathol, 2008; 30 (2): 117-122.
24 Al-Sader MH, Doyle E, Kay EW et al. Proliferation indexes
– a comparision between cutaneous basal and squamous cell
carcinomas. J. Clin. Pathol., 1996; 49 (7): 549-551.
25 Matsuta M, Kimura S, Kosegawa G et al. Immunohistochemical detection of Ki-67 in epithelial skin tumors in formalin-fixed
paraffin-embedded tissue sections using a new monoclonal
antibody (MIB-1). J Dermatol, 1996; 23 (3): 147-152.
26 Batinac T, Zamolo G, Jonjic' N et al. p53 protein expression
and cell proliferation in non-neoplastic and neoplastic
proliferative skin diseases. Tumori, 2004; 90 (1): 120-127.
27 Tilli CM, Stavast-Koey AJ, Ramaekers FC, Neumann HA. Bax
expression and growth behavior of basal cell carcinomas. J
Cutan Pathol, 2002; 29 (2): 79-87.
28 Mazzarelli P, Rabitti C, Parella P et al. Differential modulation
of Ku70/80 DNA-binding activity in a patient with multiple
basal cell carcinomas. J Invest Dermatol, 2003; 121 (3):
628-633.
29 Mooney EE, Peris Ruis JM, O’Neill A, Sweeney EC. Apoptotic
and mitotic indices in malignant melanoma and basal cell
carcinoma. J Clin Pathol, 1995; 48 (3): 242-244.
Kontaktná adresa
MUDr. Vladimír Bartoš, PhD.
P. Mudroňa 30/16,, 036 01 Martin
[email protected]
Možné komplikácie po aplikácii neurotoxínov
pri rejuvenizácii tváre
Possible complications after neurotoxins application in facial
rejuvenation
Sochorová, R., Sochor, M.
Súhrn
Summary
Aplikácia botulotoxínu je jednou z najčastejšie
používaných metód v poslednom desaťročí v estetickej medicíne. Najčastejšími komplikáciami je
pokles obočia, modrina, bolesť hlavy. Najvážnejšia
komplikácia je pokles mihalnice.
Kľúčové slová: botulotoxín, nežiaduce účinky, liečba
Botulinum toxin application is one of the most popular methods of tretament in aesthetic medicine
of the last decade. The most frequently complications are brow ptosis, suffusion, headache. The
most serious complication is eyelid ptosis.
Key words: botulotoxin, side effects, treatment
Úvod
V súčasnosti sa aplikácia botulotoxínu stala jednou z najčastejšie používaných metód v estetickej medicíne. Začiatky aplikácie botulotoxínu v rámci estetiky sa datujú do roku
1987, keď začali manželia Carrutherovci používať botulotoxín na odstránenie vrások okolo očí, tzv. stračie nôžky.
V poslednom desaťročí stúpol počet estetických zákrokov
geometrickým radom. Treba podotknúť, že v minulosti bo-
15
tulotoxín aplikovali plastickí chirurgovia a dermatologóvia,
dnes sú to aj iní lekári špecialisti, dokonca aj nelekári. Aplikácia botulotoxínu získala svoju popularitu tým, že je to nechirurgický zákrok s pomerne rýchlym výsledkom, ako
i malým výskytom možných komplikácií. Hoci treba zdôrazniť, že pri každom type zákroku musí každý, kto robí daný
zákrok, vedieť o možných komplikáciách a pre úspešnosť
liečby im predchádzať. Pri aplikácii botulotoxínu nedostatok
skúseností, ako i neznalosť anatómie môže viesť k vzniku
komplikácií, akými sú ptóza mihalnice alebo mediálny pokles obočia. Podobne ako pri chirurgických zákrokoch je
potrebné pacienta informovať o možných komplikáciách
a rizikách zákroku.
re botulotoxínom je ptóza hornej mihalnice. S touto komplikáciou sa môžeme stretnúť pri ošetrovaní glabely botulotoxínom, obr. 3. Táto komplikácia súvisí s foramen
supraorbitale (2, 3). Hlboká aplikácia spôsobuje zatečenie botulotoxínu pozdĺž nervus supraorbitalis cez foramen
supraorbitale do orbity, kde ovplyvní musculus levator palpebrae superioris a spôsobí jeho uvoľnenie, čo sa prejaví
ptózou mihalnice. Je potrebné upozorniť na anatomickú
variabilitu foramen supraorbitale, čo môže byť určitá predispozícia pre ptózu horného viečka pri ošetrovaní glabely.
Na predchádzanie tejto komplikácie sa odporúčajú viaceré techniky. Najdôležitejšie je uvedomiť si, aký objem
aplikujeme, čo závisí od toho, ako riedime botulotoxín.
Napr. ak zriedime abobotulotoxín (Dysport) 5 ml fyziologického roztoku, do jedného vpichu budeme aplikovať adekvátne väčší objem. Toto vedie k zvýšenému hydrostatickému tlaku v mieste vpichu neuromodulátora, čo vedie
k zníženej rezistencii a zvýšenému tlaku na foramen supraorbitale. Odporúča sa riedenie 100 U onabotulotoxínu
(Botox) 2 ml a 300 U abobotulotoxinu (Dysport) s 1,6 ml
fyziologického roztoku na minimalizovanie aplikácie veľkého objemu. Pri tomto riedení sa v 0,1 ml nachádza
5 U onabotulinumtoxínu a 18,75 U abobotulinumtoxínu.
Pri aplikácii botulotoxínu do oblasti glabely sa odporúča
povrchovejšie podanie injekcie, ďaleko od foramen supraorbitale. Ptóza viečka sa vyskytuje v 1 – 6 % pri aplikácii
neuromodulátora do oblasti glabely (4). Vo väčšine prípadov sa ptóza viečka upravuje v priebehu 3 týždňov, pokým
účinok neuromodulátora nezoslabne. Pacient si môže
medzitým aplikovať do postihnutého oka apraclonidine
0,5 % (Iopidine ) (5). Apraclonidine je adrenergný α-2 agonista, ktorý spôsobuje kontrakciu Múllerovho svalu, čo
vedie k 1 – 3 mm elevácii horného viečka. Niektorí pacienti udávajú precitlivenosť na svetlo pri jeho používaní, preto
si oči chránia slnečnými okuliarmi. Napriek tomu je
apraclonidine dobre tolerovaný a pomáha preklenúť obdobie, pokým sa ptóza nestratí. Obr. 3
Komplikácie pri ošetrovaní čela
Pri ošetrení mimických vrások na čele, ak sa aplikuje botulotoxín iba do stredu m. frontalis, tento zostáva v laterálnej
oblasti neovplyvnený. Výsledkom je uvoľnenie svalu v jeho
strednej časti s následnou ptózou mediálnej časti obočia
a mihalníc, zatiaľ čo laterálna časť m. frontalis spôsobuje
eleváciu laterálneho obočia (obr. 1, 2). Aplikácia 5U onabotulotoxínu (Botoxu) na stranu rozdelenú do 2 vpichov
po 2,5 U pomáha predchádzať tomuto problému (1). Ak
vznikne mediálna ptóza obočia, odporúča sa aplikovať malé
množstvo botulotoxínu nad laterálny koniec obočia, aby
bolo obočie súmerné. Horné partie čela môžu byť tiež
ošetrené malými dávkami botulotoxínu. Mediálna ptóza
obočia pretrváva 3 – 4 mesiace.
Po aplikácii neuromodulátora do oblasti čela môže dôjsť
k poklesu obočia v dôsledku relaxácie m. frontalis. Preto
lekár pred ošetrením čela musí pozorne oboznámiť pacienta s tým, že vrásky na čele sú spôsobené hyperfunkčným
m. frontalis a tento sval na druhej strane dvíha obočie. Preto pri ovplyvňovaní m. frontalis ide o jemné balansovanie
medzi zjemnením vrások na čele a poklesom obočia.
Po aplikácii botulotoxínu do oblasti čela môže dôjsť
u niektorých pacientov k bolesti hlavy. U pacientov s migrénou môže dôjsť k zlepšeniu stavu. Tieto stavy sa vysvetľujú Komplikácie pri ošetrovaní okolia očí, tzv. crows feet
ovplyvnením svaloviny ciev botulotoxínom. Komplikáciou Pri hlbokej aplikácii neuromodulátora do oblasti okolia očí
môže byť aj vznik sufúzií.
môžeme ovplyvniť m. zygomaticus minor s následným uvoľnením svalov v oblasti líc. V tejto lokalite sa nachádza veľa
ciev, takže pomerne častou komplikáciou môžu byť sufúzie.
Komplikácie pri ošetrovaní glabely
Najvážnejšou komplikáciou pri ošetrovaní hornej časti tvá-
Obr. 1
16
Obr. 2
Obr. 3 Ptóza hornej ľavej mihalnice
Záver
Botulotoxín je liečivo, ktoré sa používa v estetickej dermatológii na ovplyvnenie svalov spôsobujúcich svojou mimikou
hlboké vrásky. Hlavnou lokalitou na jeho použitie je horná
časť tváre. V dolnej časti sa používa tiež, ale tu sa viac využívajú kožné implantáty. Botulotoxín je výborný pomocník
v boji s mimickými vráskami, ale v rukách odborníka.
Literatúra
Komplikácie pri ošetrovaní okolia úst
Pri ošetrovaní periorálnych vrások, tzv. fajčiarskych, môže
dôjsť pri predávkovaní k uvoľneniu svalu s následnou poruchou artikulácie. Preto sa v tejto lokalite aplikuje malé
množstvo botulotoxínu 2,5 – 5 U Botoxu na jednu stranu.
Možné príčiny zlyhania aplikácie botulotoxínu
Niekedy sa stretávame aj so zlyhaním aplikácie botulotoxínu. Môže ísť o tzv. nonresponderov, ktorí nereagujú na botulotoxín. Ďalšou príčinou môže byť nedostatočná dávka,
zlé riedenie, nesprávna aplikácia, nevhodná indikácia alebo
tvorba protilátok.
1. Maas, C.,S.: Botulinum neurotoxins and injectable fillers:
minimally invasive management of the aging upper face.
Facial Plast Surg Clin North Am, 2006, 14, s. 241–245.
2. MacDonald, M., Spiegel, J., Maas, C.,S. Glabellar anatomy:
the anatomic basis for BTox therapy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg, 1998,124, s. 1315–1320.
3. Moy, R., Maas, C., Monheit, G., Huber, M.,B.: Reloxin
Investigational Group. Long-term safety and efficacy of
a new botulinum toxin type A in treating glabellar lines. Arch
Facial Plast Surg, 2009, 11, s. 77–83.
4. Nettar ,K., Maas,C.: Facial Filler and Neurotoxin
Complications. Facial Plast Surg 2012, 28, s.288–293.
5. Loos, B.,M., Maas, C.,S.: Relevant anatomy for botulinum
toxin facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North
Am,2003,11, s. 439–443.
Kontaktná adresa
MUDr. Ružena Sochorová, CSc.
Lekárska kozmetika Life Style,
Drotárska 19, Bratislava
[email protected], www.LSTYLE.SK
Doterajšie poznatky z využitia teletermografického vyšetrenia v klinickej medicíne a dermatológii: prehľad z literatúry za posledný rok
Actual knowledge of infrared telethermografic method use in
clinical medicine and dermatology: review of the last year
Novotná, V., Šimaljaková, M., Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB, Bratislava
Súhrn
Summary
Teletermografia na princípe infračerveného žiarenia
(IRT) môže byť cennou diagnostickou metódou pri
hodnotení priebehu a manažmente niektorých patologických stavov. V lekárskej praxi kvantifikácia termálneho gradientu u jednotlivých patologických stavov nie je rutinnou vyšetrovacou metódou, okrem
merania vnútornej teploty teplomermi. Termografia
je proces, ktorý detekuje elektromagnetické vyžarovanie emitované ľudským telom. Je to diagnostická
metóda, ktorá dokáže rozoznať aj najmenšie teplotné rozdiely na povrchu ľudského tela.
Kľúčové slová: teletermografia na princípe infračerveného žiarenia, teplota kože, termogramy
Infrared telethermography (IRT) can be a valuable
diagnostic tool in the evalution and management of
several pathologies. In medical practice, the quantification of thermal state-related patologies is not
commonly performed, except for the measurement
of general (internal) body temperature using thermometers.
Thermography is the process detects electromagnetic radiation emitted by the human body. It‘s
a powerful tool to detect even the smallest differences in temperature of the superficial body area.
Key words: infrared telethermography, skin temperature, thermograms
17
ÚVOD
Teletermografia na princípe infračerveného žiarenia (IRT)
je biomedicínska zobrazovacia metóda, ktorá je založená
na vysokej rozlišovacej schopnosti infračervených obrázkov a poskytuje kvantitatívne diagnostické parametre vyjadrením hodnôt termoregulačných procesov v kožnej
a podkožnej vrstve (5). Zobrazené výsledky, tzv. termogramy, vo forme dvojdimenzionálnych obrázkov môžu byť čiernobiele alebo farebné. Najnovšie termokamery sú napojené na počítačový systém (4). V modernej technológii jeden
termogram môže obsahovať niekoľko tisíc tepelných bodov, uložených do pamäte za stotinu sekundy (7).
Metóda je rýchla a jednoduchá z hľadiska technického
použitia prístroja pre lekára a dáva možnosť získania objektívnych a reprodukovateľných údajov.
Doteraz termografia nebola a nie je široko uplatnená
v medicínskej praxi, avšak publikované práce dokazujú
možnosť využitia tejto pomocnej vyšetrovacej metódy u širokej škály patologických stavov, pri ktorých sa zmena teploty dá dokázať na povrchu tela: vaskulárne tumory, vaskulárne malformácie, ochorenia spojivového tkaniva,
Raynaudov fenomén, abscesy, gangrény, infikované rany
a iné (8). Teletermografické vyšetrenie v klinickej praxi
ponúka lekárovi neinvazívnu pomocnú vyšetrovaciu metódu, bez vedľajších nežiaducich účinkov a bez záťaže žiarením.
Teletermografia a jej využitie v medicíne
Nie je jednoduché presne zhodnotiť prínos tejto zobrazovacej metódy v medicíne. Publikovaných štúdií na túto
tému je pomerne málo a väčšina z nich má študijné súbory malé (priemer 15,5 pacienta) (5). Publikované práce
z predchádzajúceho roku (2012) uplatnili metódu IRT pri
meraní teploty povrchu tela novorodencov (analýza distribúcie centrálnej a periférnej teploty u novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou a vzťah medzi teplotou kožného povrchu a rozvojom nekrotizujúcej enterokolitídy
u predčasne narodených detí) (4). Štúdia autorov z Nového Zélandu sa zamerala na skríning prevencie karcinómu
prsníka pomocou IRT, kde však metóda vykázala nízku senzitivitu, iba 25 %, v porovnaní s mamografiou (2). Pilotná
štúdia autorov Spalding a kol. dokázala vysokú koreláciu
medzi zápalom a opuchom kĺbov prstov ruky pri zápalovej
artritíde a teplotnými zmenami meranými pomocou IRT
(11). Varju a kol. porovnávali termogramy s RTG snímkami u pacientov s osteoartritídou rúk. Výsledky dokázali
zvýšenú teplotu prstov rúk už pri miernych degeneratívnych zmenách viditeľných na RTG snímkach (12). Silva
a kol. z Univerzity Yale v USA hodnotili citlivosť IRT metódy
u detí s traumou a fraktúrou končatín. IRT detekovala
u 73 % pacientov bolestivé ložisko na končatine a u 64 %
pacientov detekovala ložisko fraktúry zhodne s RTG snímkami (10). Balbinot a kol. využili IRT vyšetrenie na včasnú
diagnostiku periférnej diabetickej polyneuropatie meraním
teploty plantárnej oblasti u 3 skupín pacientov: kontrolná
skupina, pre-diabetickí pacienti a pacienti s DM II., kde
metóda potvrdila relatívne vysokú senzitivitu a špecificitu
18
v skupine diabetických pacientov (1).
Využitie IRT u systémovej sklerózy a Raynaudovho fenoménu
Prehľadná práca od autorov z Veľkej Británie vyhodnocuje
32 predchádzajúcich publikovaných štúdií (s celkovým
počtom 654 pacientov) získaných z databáz PubMed, EMBase, Medline a AMED, ktoré sa zaoberali využitím IRT pri
hodnotení pacientov s Raynaudovým fenoménom u systémovej sklerózy. Ide o prvú štúdiu, ktorá sprehľadnila práce
zamerané na liečbu Raynaudovho fenoménu a jej hodnotenie pomocou teletermografie. Porovnanie jednotlivých
štúdií bolo limitované rozdielnymi metódami a podmienkami pri meraní IRT, protokolmi a spracovaním výstupných
dát. V súčasnosti využívané metódy sú: pacientovo subjektívne pozorovanie (denník s frekvenciou, trvaním a stupňom atakov) a lekárovo klinické vyšetrenie. Z neinvazívnych mikrovaskulárnych zobrazovacích metód sa používa
laser-Doppler, pletyzmografia a meranie tlaku digitálnych
artérií.
Teletermografia má výhodu v časovej nenáročnosti
a objektívnom meraní digitálnych vaskulárnych dysfunkcií.
Vo väčšine z 32 štúdií (56,3 %) korelovalo klinické zlepšenie so zlepšením termografických parametrov nameraných metódou IRT. Autori však zdôrazňujú, že neexistuje
jeden termografický parameter, ktorý by samostatne
zhodnotil klinický priebeh. Je dôležité vyhodnotiť subjektívne pozorovanie pacienta v kombinácii s objektívnymi hodnotami teplotných zmien periférnych častí (6).
IRT a herpes zoster
V jednej z posledne publikovaných prác autori hodnotili
štatistický predpoklad vzniku postherpetickej neuralgie
u pacientov v akútnom štádiu herpes zoster. Vychádzali
z predpokladu, že zápalové poškodenie periférneho nervu
a patologické ložiská zosteriformného charakteru na koži
spôsobia alteráciu emisie infračerveného žiarenia v tejto
lokalite. V skupine 55 pacientov zisťovali hodnoty termálnej asymetrie medzi postihnutou a kontralaterálnou zdravou stranou v akútnom štádiu ochorenia. Termálne zmeny
dali neskôr do súvislosti s následným vznikom postherpetickej neuralgie u niektorých pacientov. Hodnota bolesti
mala škálu od 0 do 10. Autori v tejto práci potvrdili, že
čím je vyššia termálna asymetria v akútnom štádiu ochorenia, tým je vyššia pravdepodobnosť vzniku postherpetickej neuralgie. Získané údaje sú cenné v klinickej praxi pri
manažmente tohto pomerne častého ochorenia (3).
IRT a kožné metastázy malígneho melanómu
V niektorých prípadoch rozlíšenie metastáz malígneho
melanómu od iných benígnych útvarov kože vyžaduje bio
psiu alebo náročnejšie diagnostické metódy (napr. tomografiu s pozitrónovou emisiou). Metastatický melanóm je
často bez pigmentu, a preto je klinicky náročný na diagnostiku. Autori z univerzitného pracoviska vo Virgínii
(USA) sa v štúdii zamerali na rozlíšenie malígnych a benígnych lézií pomocou IRT. Vychádzali z predpokladu, že be-
nígne lézie (napr. cysty,dermatofibrómy, seboroické keratózy, jazvy) sa zobrazia na termogramoch ako izotermické
alebo hypotermické vo vzťahu k okolitej zdravej koži. Melanóm a malígne útvary sú hypervaskularizované, hypermetabolicky aktívne, s vysokým prísunom glukózy do ložiska.
Tieto patologicko-anatomické aberácie vedú k hypertermii. Výsledky meraní potvrdili predpokladané hypotézy.
Metóda sa ukázala ako obzvlášť senzitívna (78 – 95 %)
pre ložiská veľkosti nad 1,5 mm a špecificita tejto metódy
bola vysoká (nad 85 %) bez ohľadu na veľkosť kožnej metastázy. Autori taktiež potvrdili, že metóda je dobre tolerovaná pacientom, vyšetrenie trvá v priemere 15 minút,
inštalácia prístroja vyžaduje relatívne malý priestor a kamera je prenosná (9).
IRT a juvenilná lokalizovaná sklerodermia (morfea)
Autori zo šiestich univerzitných centier v Taliansku spracovali dvojitú, slepú, placebom kontrolovanú štúdiu účinnosti metotrexátu v liečbe juvenilnej lokalizovanej sklerodermie (morfey). Účinnosť metotrexátu pri juvenilnej
lokalizovanej sklerodermii je známa, avšak nie je známa
optimálna dĺžka tejto terapie. Do štúdie bolo zaradených
65 pacientov s lineárnou sklerodermiou, generalizovanou
morfeou a zmiešaným typom morfey (lineárna/cirkumskriptná). Na sledovanie a vyhodnotenie účinnosti liečby
v klinickej štúdii bolo potrebné pravidelne každé 3 mesiace kontrolovať patologické ložiská sklerodermie. Okrem
klinického vyšetrenia, ktoré je pri tejto diagnóze subjektívne, autori použili metódu IRT. Autori sledovali tvar a veľkosť ložísk, zápalové zmeny boli merané IRT metódou.
Za aktívne, zápalové ložiská boli považované tie, ktoré
mali teplotný gradient vyšší aspoň o 0,5 °C v porovnaní so
zdravou kontralaterálnou stranou. Pacienti boli sledovaní
v priemernom časovom horizonte 40,3 mesiaca. Za účinnosť terapie boli považované nasledujúce parametre: nevznikli nové ložiská, zníženie teploty pôvodného ložiska aspoň o 10 % oproti prvému meraniu IRT metódou. Klinická
remisia počas liečby metotrexátom bola definovaná ako
zlepšenie trvajúce viac ako 6 mesiacov a kompletná klinická remisia po vysadení liečby metotrexátom – zlepšenie
trvajúce viac ako 6 mesiacov. Autori využili objektívne meranie na hodnotenie patologických ložísk pomocou termografického vyšetrenia, ktoré nie je široko uplatnené v klinickej praxi, čím vznikol problém porovnať výsledky s inými
predchádzajúcimi štúdiami. V závere autori odporúčajú
ako optimálnu liečbu kombináciu MTX s prednisonom
prvé 3 mesiace a následne 24 mesiacov MTX na zabezpečenie dlhotrvajúcej klinickej remisie (13).
ZÁVER
Termálne zobrazovacie metódy sa začali rozvíjať v civilnom priemysle po roku 1958. Technológia sa za viac ako
polstoročie posunula dopredu míľovými krokmi a moderné digitálne teletermografické kamery sa stali technicky
vysoko spoľahlivými a finančne relatívne dostupnými. Pre
budúce klinické štúdie je však potrebné štandardizovať
protokoly, podľa ktorých sa budú uskutočňovať, pretože
nesúrodosť a rozmanitosť doteraz publikovaných štúdií
sťažuje ich porovnanie a interpretáciu výsledkov.
Avšak na záver nemôžeme nespomenúť výhody IRT
oproti iným diagnostickým metódam: neinvazívnosť (obzvlášť dôležité v skupine pediatrických pacientov, kde každé invazívne vyšetrenie musí byť striktne indikované), nulová záťaž pre pacienta z hľadiska žiarenia, objektívnosť
a reprodukovateľnosť dát, časovo rýchla a jednoduchá
manipulácia s termokamerou.
Literatúra
1. Balbinot L.F., Canani L. H., Robinson C.C., Achaval M.,
Zaro M.A.: Plantar thermography is useful in the early
diagnosis of diabetic neuropathy. Clinics 2012, 67 (12),
s. 1419-1425
2. Fitzgerald A., Berentson – Shaw J.: Thermography as
a screening and diagnostic tool: a systemic review.
N Z Med J 2012, 125 (1351), s. 80-91
3. Juhee P., Woo S.J., Kui Y.P., Kapsok L., Seong J.S., Chang
K.H.,Jong B.L.: Thermography as a predictor of
postherpetic neuralgia in acute herpes zoster patients:
a preliminary study. Skin Res Technol 2012, 18, s.88-93
4. Knobel R.B., Guenther B.D., Rice H.E.: Thermoregulation
and thermography in neonatal physiology and disease. Biol
Res Neonatol 2012, 13(3), s.274-282
5. Merla A., Romani G.L.: Functional Infrared Imaging in
Medcine: A Quantitative Diagnostic Approach. Proceedings
ttof the 28th Annual International Conference of the IEEE
EMBS, New York City, USA, Aug 30-Sept 3, 2006,
s.224-227.
6. Pauling J.D., Shipley J.A., Harris N.D., McHugh N.J.: Use
of infrared thermography as an endpoint in therapeutic
trials of Raynaud's phenomen and systemic sclerosis. Clin
Exp Rheumatol 2012, 30 suppl.71, s.103-115
7. Ring F.J., Ammer K.: Infrered thermal imaging in medcine.
Physiol Meas 33 (2012) R33-R46.
8. Saxena A.K., Willital G.H.: Infrared thermography:
Experience from a decade of pediatric imaging. Eur
J Pediatr, 2007,10, s.1-17
9. Shada A.L., Dengel L.T., Petroni G.R., Smolkin M.E., Acton
S., Slingluff C.L.Jr.: Infrared thermography of cutaneous
melanoma metastases. J Sur Res XXX (2012) E1-E6.
10.Silva C.T., Naveed N., Bokhari S., Baker K.E., Staib L.H.,
Ibrahim S.M., Muchantef K., Goodman T.R.: Early
assessment of the efficacy of digital infrared thermal
imaging in pediatric extremity trauma. Emerg Radiol
2012, 19(3), s.203-209.
11.Spalding S.J., Kwoh C.K., Boudreau R., Enama J., Huber
D., Denes L.,Hirsch R.: Three -dimensional and thermal
surface imaging produses reliable measures of joint shape
and temperature: a potential tool for quantifying arthritis.
Arthritis Res Ther 2008, 10, R10
12. Varju G., Pieper C.F., Jenner J.B., Kraus V.B.:
Assessment of hand osteoarthritis: correlation between
thermographic and radiographic methods. Rheumatology
2004, 43, s.915-919.
13.Zulian F., Vallongo C., Patrizi A., Belloni-Fortina A., Cutrone
M., Alessio M., Martino S., Gerloni V., Vittadello F.,
Martini G.: A long-term follow-up study of methotrexate in
juvenile localized sclerodermia (morpea). J Am Acad
Dermatol 2012, vol 67, 6, s.1151-1156
Kontaktná adresa
MUDr. Viera Novotná
Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
19
„Suprasorb P – jemné a bezpečné krytie na rany“
NOVÝ
›
mäkké a flexibilné
›
spol’ahlivé pri manažmente exsudátu
›
s perforovanou vrstvou,
ktorá je v kontakte s ranou
Perforovaná vrstva, ktorá prichádza do
kontaktu s ranou, s obzvlášt’ mäkkou
2000039 0113 sk
štruktúrou povrchu, vel’mi jemne pórovitá
L&R_SuprasorbP_AZ_210x148_sk_2000039_0113.indd 1
22.01.13 11:20
P
Polyuretánové penové krytie Suprasorb® P je trojvrstvové krytie na rany z poly
uretánovej nosnej vrstvy, polyuretánovej penovej vrstvy a perforovanej polyure
tánovej vrstvy, ktorá prichádza do kontaktu s ranou. Pri absorbcii exsudátu sa
krytie mierne vyduje a dokáže tak pokryť povrch rany.
Mechanizmus účinku Suprasorbu® P:
• špeciálna povrchová vlastnosť kontaktnej
vrstvy rany, ktorá sa nelepí s ranou
• malé póry redukujú riziko vrastenia
novovytvoreného granulačného tkaniva
• kapilárny účinok = rýchle a rovnomerné
rozloženie exsudátu v krytí
• jemný k pokožke a veľmi dobre znášanlivý
Výmena krytia je šetrná ku tkanivám.
Každý obväz je zabalený jednotlivo, produkt je
sterilný, pokiaľ je balenie neotvorené a nepoškodené. Produkt je sterilizovaný etylénoxidom.
Formy Suprasorbu® P:
• s lepiacim okrajom
• bez lepiaceho okraja
• sacrum
Fáza a typy rany:
• granulácia, epitelizácia
• povrchové rany
• stredne secernujúce
• neinfikované
• ako sekundárne krytie
FIREMNÉ INFORMÁCIE
APTOS Lifting pomocou biologicky
vstrebateľných nití
Starnutie pokožky a aktuálnosť kozmetického liftingu
Pokožka a podkožné tkanivo časom prechádzajú značnými biochemickými, štrukturálnymi a morfologickými zmenami, strácajú turgor, pružnosť, čiastočne odumierajú, vyskytuje sa fibroplázia. Pokožka sa stáva ochabnutou a vplyvom gravitácie ovisne.
Tieto involučné zmeny prebiehajú na tvári aj na tele. O vplyve
gravitácie na vývoj charakteristických vekových zmien sa aktívne
diskutuje, avšak väčšina odborníkov sa zhoduje, že ptóza tkanív
sa vyskytuje iba pri výrazných zmenách ich biochemických vlastností v dôsledku štrukturálnej prestavby.
Súčasné menej invazívne metódy na korekciu vekových zmien
zahŕňajú peelingy, dermálne výplne, aplikáciu botulotoxínu, mezoterapiu, prístrojové ošetrenie
Obr. 1
atď. Vymenované metódy, ako samostatZväčšené
né procedúry alebo v rámci komplexnézobrazenie nití
ho ošetrenia, umožňujú značne zlepšiť
Aptos Light Lift
kvalitu pokožky, regulovať svalový tonus,
s bilaterálnymi kľučkami.
lokálne stimulovať krvný obeh. Často sa
spomína „kozmetický“ lifting pomocou injekcií
botulotoxínu, mezoterapie, dermatokozmetických prístrojov
(mikrotoková terapia, vákuové ošetrenie, RF a UZI ošetrenia).
Ľahké nadvihnutie mäkkých tkanív tváre je pozorované pri objemovej plastike hlbokou (supraperiostálnou) aplikáciou špeciálnych hustých dermálnych výplní. Redukcia kožného štepu a napnutie pokožky sú pozorované po vykonávaní stredne hlbokých
a hlbokých peelingov, laserového brúsenia pokožky, dermabrázie. Avšak čím šetrnejšie je pôsobenie, tým skromnejší „liftingový“ výsledok sa dá očakávať. Ešte väčšie pochybnosti vzbudzuje
lifting pri tzv. výstuži tkanív kyselinou hyalurónovou: tu skôr očakávame celkové zlepšenie vonkajšieho vzhľadu vďaka zväčšeniu
vnútorného objemu vrchných
tkanív.
Obr. 2 Histologický obraz
Výhody pomenovaných metód
v oblasti zavedenia vstrebateľnej
sú nesporné. Akákoľvek koreknite Light Lift do podkožného
cia (terapia) involučných zmien
tkaniva pokusných zvierat (myší):
v tkanivách sa musí začať metódami na zlepšenie kvality pokožky
a jej fyziologických funkcií, na regeneráciu svalovej rovnováhy
tváre. Modelovanie tkanív je ďalšou etapou. Po analýze problémov pacienta často prichádzame k záveru, že liftingový
potenciál
fyzioterapeutických
a injekčných metód je nedostačujúci. A najviac sa to prejavuje
pri korekcii kontúr tela.
po mesiaci (A),
V tejto súvislosti chcem podčiarknuť
význam
dostupnej
a menej invazívnej metódy liftingu pomocou nití, ktorá umožňuje vykonať redukciu kožného štepu (pri pomerne mladých
pacientoch alebo po zvláštnej
príprave pokožky) a samotný lifting (nadvihnutie a/alebo posun
mäkkých tkanív).
Antiptózový šijací materiál Appo 6 mesiacoch (B),
tos, vyvinutý a prvýkrát opísaný
v roku 1996 gruzínskym chirurgom M. A. Sulamanidzem a jeho
spoluautormi, vzbudil u odborníkov na estetickú dermatológiu
a plastickú chirurgiu obrovský
záujem o techniky liftingu pomocou nití (občas sa môžeme
stretnúť s termínom „filting“).
po 12 mesiacoch (C).
V súčasnej dobe sa niťový lifting vykonáva v mnohých krajinách a používajú sa naň nasledujúce materiály:
• Aptos (Rusko) – hladké nite a nite s kľučkami na báze polypropylénu;
• Aptos Light Lift (Rusko, Česká republika) – nite s kľučkami
na báze kopolyméru kaprolaktámu a kyseliny L-mliečnej;
• Internporel (Francúzsko) – hladké nite na báze polypropylénu;
• SpringThread (Francúzsko) – elastické nite zo silikónu s dvojitými výstupkami;
• Silhouette Lift (USA) – nite so zvláštnymi fixačnými kužeľmi (niť
– polypropylén, kužeľ – kopolymér obsahujúci ako monoméry
kyselinu L-mliečnu – 82 % a kyselinu glykolovú – 18 %).
V Českej a Slovenskej republike sú nite spoločnosti Aptos vyrábané a patentované, certifikované a povolené na používanie chirurgmi v oblasti čeľustnej a tvárovej, plastickej, rekonštrukčnej
a estetickej chirurgie (celý sortiment nití Aptos) a lekármi v oblasti estetickej dermatokozmetológie a korekčnej dermatológie
(nite Light Lift a Excellence). Nite Silhouette lift (USA) sú patentované a povolené na používanie výhradne chirurgmi.
Lifting pomocou nití – zásady, indikácie, kontraindikácie
Výstuž mäkkých tkanív pomocou biologicky vstrebateľných nití
Light Lift sa obvykle vykonáva s cieľom korekcie involučných
zmien na tvári, na krku, v oblasti dekoltu, vnútornej strany paží,
brucha, vnútornej strany stehien, nad kolenami.
Nite Light Lift sú vyrobené z kopolyméru kaprolaktámu a kyseliny
L-mliečnej (obr. 1). Po zavedení do tkanív sa tento materiál
podrobí biologickému rozloženiu v dôsledku hydrolýzy a s postupom času (za jeden rok) sa úplne vstrebe. V mieste aplikácie sa
vytvára mladé spojivové tkanivo. To je spojené nielen s prítomnosťou cudzieho telieska (nite), ale i s postupným uvoľňovaním
malého množstva kyseliny L-mliečnej, ktorá stimuluje novotvorbu kolagénu v priebehu biologického rozkladania. Týmto sa vysvetľuje kladný vývoj klinického obrazu po zavedení vstrebateľných nití za 6-8 mesiacov (obr. 2).
Indikáciami na vykonanie liftingu pomocou nití Light Lift v oblasti tváre a krku sú ľahké a mierne známky ochabnutosti pokožky, ptóza mäkkých tkanív (bez výrazného prebytku kože):
• ptóza laterálnej tretiny obočia;
• uhladzovanie kontúr lícnej oblasti;
• nosovoústne ryhy, vrásky „marionety“ spôsobené/zhoršené
ovisnutými mäkkými tkanivami, ovisnuté kútiky úst;
• deformácie kontúr tváre, ovisnutý podbradok (pri výraznej hypertrofii tukového tkaniva je nutné najskôr vykonať liposukciu);
• vekové zmeny na krku v kombinácii s prebiehajúcimi atrofickými procesmi v pokožke.
Čo sa týka tela, indikáciami na lifting pomocou nití sú následky lipodystrofie (najmä v počiatočnom
štádiu), ktorej základným príznakom
je stenčenie a ochabnutosť pokožky.
Typy nití Light Lift a spôsoby ich
použitia:
V súčasnej dobe odborníci na estetickú medicínu používajú tieto typy
nití Light Lift:
• Light Lift Elegance,
• Light Lift Thread 2G,
• Dynamické nite Light Lift Spring.
Úplnou novinkou zo sortimentu
vstrebateľných nití sú nite Excellence
Visage, ktoré sú určené na lifting celej oblasti tváre a vyznačujú sa odlišnými zásekmi po celej dĺžke nite
a odlišným spôsobom aplikácie.
Obr. 5 Aplikácia nití Light Lift Elegance
sa vykonáva pozdĺž Langerových čiar.
Obr. 4 Výsledky korekcie pomocou nití Aptos Needle 2G, Aptos
Thread 2G, Aptos Spring. A –
pred korekciou; B – výsledok po
10 mesiaci po zákroku.
Obr. 7 Korekcia pomocou
nití Light Lift Thread 2G.
A – pred korekciou;
B – výsledok po korekcii.
Nite Light Lift Elegance
Jednoduchší a najviac používaný druh biologicky vstrebateľného
materiálu na lifting pomocou nití. Na zavádzanie nití je potrebná
špeciálna zavádzacia ihla (obr. 3).
Použitie nití Light Lift Elegance na lifting tkaniva tváre je indikované pacientom s počiatočnými príznakmi oslabenia pokožky
či ovisnutia mäkkých tkanív (ptózy) bez výrazného prebytku pokožky.
Výstuž tváre pomocou nití Light Lift Elegance je pomerne jednoduchý zákrok: pomocou zavádzacej ihly sa niť zavedie do podkožného tukového tkaniva a bez posúvania mäkkých tkanív sa
vyvedie na povrch v požadovanom bode. Počet nití a schéma
aplikácie sa určuje v závislosti od počiatočného stavu pokožky
a oblasti výstuže.
Na obr. 4 sú znázornené výsledky korekcie dolnej tretiny tváre
(vrásky „marionety“, kontúry) pomocou nití Light Lift Elegance.
Čo sa týka korekcie kontúr tela, indikáciami na použitie Light
Lift Elegance sú počiatočné lipodystrofie so stenčením a ochabnutosťou vrchných tkanív v oblasti dekoltu, vnútornej strany
paží, stehien, v oblasti brucha a nad kolenami. Nite sa aplikujú
v smere prirodzeného rozťahovania pokožky na tele. Tieto čiary
sú pomenované po nemeckom anatómovi Langerovi (1819 –
1887) a zodpovedajú smerom maximálneho roztiahnutia pokožky a rozmiestneniam kolagénových vlákien (obr. 5).
Hlavná výhoda opítsaného
variantu výstuže pokožky
tkvie v tom, že technika aplikácie nití Light Lift Elegance
je maximálne jednoduchá. To
umožňuje lekárovi rýchlo
prekonať psychologickú bariéru „prvého ošetrenia“
Obr. 3 Vodiaca ihla
a po nazhromaždení určitých
na zavedenie nití Light
skúseností a získaní väčšej
Lift Elegance.
sebadôvery môže v budúcnosti používať zložitejšie
techniky implantácie nití.
Obr. 6
Nite Light Lift Thread 2G
Obr. 8
Nite Light Lift Spring
Nite Light Lift Thread 2G
Niť s dĺžkou 25 cm s kľučkami je na oboch koncoch pripevnená k dvom rezným ihlám s dĺžkou 15 cm (obr. 6).
Obe ihly sú dočasne spojené
a majú spoločný hrot s priemerom 1 mm, ktorý sa zavádza do pokožky cez jeden
vpich. V hĺbke (v podkožnej
Obr. 9 Výsledky korekcie vrások „marionet“
u mladej pacientky pomocou nití Light Lift
Spring. A – pred korekciou s vyznačeným
smerom zavedenia nití; B – výsledok po roku.
tukovej vrstve) sa ihly rozlepia a nite sa vedú každá svojím smerom.
Tieto nite umožňujú riešiť závažnejšie problémy, najmä ptózu
obočia, nosovoústne ryhy, deformáciu kontúr tváre, objem líc.
Výsledky korekcie obočia sú znázornené na obr. 7.
Dynamické nite Light Lift Spring
Nite Light Lift Spring sa používajú výhradne na korekciu poklesnutých ústnych kútikov alebo vrások okolo úst, tzn. oblastí s vysokou
mimickou aktivitou. Sú to nite –pružiny upevnené na vodiacej ihle
(obr. 8). Vďaka dynamickému tvaru pružiny je táto niť až 150-krát
silnejšia a unesie ťažšie tkanivá než rovná niť. Tato pomôcka umožňuje zavádzať niť pomocou zavádzačov do podkožného tkaniva, následne niť oslobodiť, ľahko ju pritiahnuť a odstrihnúť. Tkanivá sa
výrazne sťahujú. Pri korekcii vrások „marionet“ a ovisnutých kútikov
sa ihla zavádza do lícnej oblasti, prekročí vrásku a vyvedie sa na povrch pod ústami. Obvykle sa zavádzajú dve nite na každej strane.
Výsledky korekcie sú znázornené na obr. 9.
Lifting pomocou nití ako účinný prostriedok estetickej medicíny
Lifting pomocou nití (filting) bol dlho považovaný za výsadu plastických chirurgov, čo malo svoje dôvody, keďže sa používali nevstrebateľné nite s podmienečne trvalým účinkom. Tento druh
liftingu sa používal v kombinácii s plastickými operáciami alebo
ako samostatný zákrok u pacientov s miernymi involučnými zmenami či u pacientov, ktorí odmietali chirurgický zákrok.
V poslednom čase možno pozorovať obrovský záujem o túto metódu u dermatokozmetológov (dermatológov a korektívnych dermatológov). Je možné, že tento záujem je spojený s použitím
biologicky vstrebateľných nití. Technicky sa aplikácia nití iba málo
líši od injekčnej dermálnej plastiky, ktorá sa v poslednom čase
rozvíja v smere technickej náročnosti.
Záver
Cieľom tohto článku je predviesť možnosti liftingu pomocou nití
s použitím biologicky vstrebateľných materiálov z radu Light Lift.
Treba podčiarknuť relatívnu technickú nenáročnosť zákroku
a bezpečnosť tejto technológie.
Samotné zavedenie nití určite nevyrieši všetky problémy spojené
s vekovými zmenami na tvári (na tele). Lifting pomocou nití je
možné účinne kombinovať s akýmikoľvek injekčnými zákrokmi,
chemickým peelingom, prístrojovými procedúrami.
Predaj materiálu a kurzy metódy Aptos:
Esthetic Line, s. r. o., www.estheticline.cz
+420 266 312 778, [email protected]
SVETOVÁ
NOVINKA
Nová forma s rozprašovačom pre ľahšiu aplikáciu
káciu
u
1
do vlasov a ochlpenej časti tela
Belosalic® je vhodný na liečbu subakútnych
a chronických hyperkeratotických,
suchých dermatóz reagujúcich na lokálnu liečbu
kortikosteroidmi a kyselinou salicylovou¹:
• psoriáza,
• neurodermatitída,
• lichen ruber planus,
• ekzémy (vrátane numulárneho ekzému, ekzému rúk, ekzematóznej dermatitídy),
• seboroická dermatitída,
• dyshidróza,
• ichtyóza a iné ichtyotické prejavy.
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU: Zloženie: Betamethasoni dipropionas 0,64 mg, čo zodpovedá betamethasonum 0,50 mg a acidum salicylicum 20 mg v 1 g dermálnej kvapaliny. Terapeutické
indikácie: Liečba subakútnych a chronických hyperkeratotických a suchých dermatóz reagujúcich na lokálnu liečbu kortikosteroidmi a kyselinou salicylovou. Dávkovanie a spôsob podávania:
Ak sa dermálna kvapalina nanáša pomocou rozprašovača, nastrieka sa 2-krát denne na postihnutú oblasť kože a jemne sa vtrie do celej postihnutej oblasti. Dermálna kvapalina je vhodná
predovšetkým na nanášanie do vlasov a ochlpenej časti tela. Kontraindikácie: Precitlivenosť na betametazón, kyselinu salicylovú alebo na niektorú z pomocných látok. Špeciálne upozornenia
a opatrenia pri používaní: Ak sa pri nanesení dermálnej kvapaliny vyskytne kožná reakcia z precitlivenosti (svrbenie, pálenie, začervenanie kože), liečba má byť okamžite prerušená. Nežiadúce
účinky: Perkutánna absorpcia liečiv môže vyvolať lokálne a systémové nežiadúce účinky. V terapeutických dávkach sú nežiadúce účinky zvyčajne mierne. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII:
BELUPO, s.r.o., Cukrová 14, 811 08 Bratislava, Slovenská republika. DÁTUM REVÍZIE TEXTU: Máj 2012
Liek sa vydáva len na lekársky predpis. Pred preskripciou si pozorne prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku.
LITERATÚRA: 1. SPC Belosalic
BELUPO, s.r.o., Cukrová 14, 811 08 Bratislava, Tel.: 02/5932 4330, Fax: 02/5932 4331
apríl 2013
Overená cesta k spokojnosti
ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK
Konferencia Slovenskej mykopatologickej
spoločnosti sa konala dňa 4. 4. 2013
na Dermatovenerologickej klinike LFUK
a UN v Bratislave, pracovisko Staré Mesto.
Abstrakty prednášok
Schizophyllum
commune
Volleková, A., Pőczová, M., Sládeková, M., Mykologické
oddelenie, HPL spol. s r. o., Bratislava
Medicínsky významnými zástupcami bazídiomycétových
húb sú predovšetkým kvasinky patriace do rodov Cryptococcus, Trichosporon, Malassezia, Rhodotorula, Sporobolomyces a iné. Sú známymi pôvodcami povrchových aj život
ohrozujúcich invazívnych mykóz. „Vláknité“, makroskopické
plodnice tvoriace bazídiomycéty sa pri vzniku mykóz podieľajú zriedkavo. Medzi posledne spomínané okrem iných
patrí Schizophyllum commune. Tento geopolitne rozšírený
druh produkuje malé, trvanlivé, voči vyschnutiu a iným fyzikálnym vplyvom odolné plodnice na ovocných a lesných
stromoch, najmä na suchých, odlomených halúzkach a je
príčinou tzv. bielej hniloby dreva. Vysoko odolné sú i bazídiospóry, ktoré sa uvoľňujú do ovzdušia a môžu kontaminovať sliznicu dýchacích ciest a iné povrchové tkanivá. V posledných
rokoch
boli
diagnostikované
viaceré
broncho-pulmonálne mykózy, sinusitídy, a ojedinele extrapulmonálne infekcie – najmenej 2 prípady boli zaznačené
v SR. Z týchto dôvodov je Schizophyllum commune niektorými autormi označovaný ako „new-emerging“ fungálny patogén. Sick building syndrome a mikromycéty
vo vnútornom prostredí budov
Piecková, E.
LF a FVZ, SZU, Bratislava
Napriek tomu, že stále pretrvávajú viaceré celkom neobjasnené skutočnosti, vieme s určitosťou povedať, že expozícia vysokým koncentráciám mikromycét vo vnútornom
prostredí budov prispieva k niektorým poškodeniam zdravia predisponovaných obyvateľov. Termínom sick building
syndrome (SBS) sa pomenúvajú symptómy (tečúci nos,
svrbiace oči, suchosť v hrdle, bolesti hlavy atď.) zvyčajne
spojené s pobytom v budovách so zníženou kvalitou vnútorného ovzdušia. Rola mikroskopických húb v etiológii týchto
ťažkostí je čoraz zrejmejšia.
Najvýznamnejším faktorom vnútorného prostredia so
vzťahom k prejavom SBS je vlhkosť. Zvýšená vlhkosť je
v „plesnivých“ vnútorných priestoroch zvyčajne sprevádzaná aj prítomnosťou iných biologických, chemických/fyzikálnych kontaminantov. Súčasný myko-/mykotoxikologický výskum je viac zameraný na nealergické mechanizmy
indukujúce poškodenia zdravia mikromycétami a ich meta-
bolitmi: beta-D-glukánom, mykotoxínmi a prchavými organickými zlúčeninami. Väčšina týchto zlúčenín má známe
dráždivé účinky (koža, sliznice) a/alebo pôsobia ako imunomodulátory, pričom mnohé z nich boli už priamo detegované vo vnútornom prostredí budov. Vodou poškodené stavebné materiály sú často kolonizované hubami, ktoré
produkujú detekovateľné množstvá mykotoxínov, tieto sa
môžu aerosolizovať do vnútorného ovzdušia budov a prispievať tak k jeho znečisteniu. Aj podľa našich štúdií sú
všetky hubové metabolity lokalizované buď v propagulách
mikroorganizmu (endometabolity), alebo v aerosóle, detrite z materiálov a domácom prachu (exometabolity) ako ich
časticových nosičoch. Je vysoko pravdepodobné, že najmä
respirabilné hýfové fragmenty, prachové a materiálové častice sú schopné dosiahnuť až alveoly dýchacích ciest, súčasne majú najvyššiu schopnosť ukladania sa, čím sú aj
najnebezpečnejšie. Na druhej strane, väčšina hubových
spór sa môže zachytiť v horných dýchacích cestách, max.
v prieduškách, vďaka svojej veľkosti, morfológii, či spôsobu
propagácie (slizovité hlavičky, agregácia atď.). Aj preto sa
zdá, že štúdie toxických účinkov hubových spór na makroorganizmus kopírujú reálny expozičný scenár menej ako
priama aplikácia zmesí metabolitov (naše experimenty
s metabolitmi Aspergillus ustus, A. versicolor, Penicillium
brevicompactum, Stachybotrys chartarum a jeho zmiešanej kultúry s A. versicolor).
Chronické pôsobenie nízkych koncentrácií zmesných hubových toxikantov môže mať synergický efekt aj v súčinnosti
s inými environmentálnymi stresormi (cigaretový dym
a pod.) a v konečnom dôsledku môže viesť k celkovým zmenám na úrovni neuroendokrino-imunitného systému ľudského organizmu.
Toxicita hubových metabolitov v súčinnosti
s cigaretovým dymom vo vnútornom
prostredí budov
Majorošová, M., Piecková, E., Hurbánková, M., Wimmerová, S.
LF a FVZ, SZU, Bratislava
Úvod: Význam výskytu mikromycét vo vnútornom prostredí
v spojitosti s tzv. sick building syndrómom (SBS) stále narastá. Cigaretový dym je významný kofaktor, dokázaný
napr. aj v prípade známeho pľúcneho krvácania u dojčiat
vystavených toxickým mikroskopickým hubám v USA.
Cieľ: Cieľom prezentovanej štúdie bolo sledovanie toxicity
29
mikromycét po krátkodobom priamom pôsobení hubových
toxínov v dýchacom ústrojenstve potkana in vivo v kombinácii s cigaretovým dymom.
Materiál a metódy: Analýza in vivo a in vitro kombinovaných toxických účinkov sekundárnych metabolitov zmesnej
kultúry Aspergillus versicolor a Stachybotrys chartarum
a cigaretového dymu po celotelovej expozícii zvierat cigaretovému dymu v experimentálnej aktívne ventilovanej komore (THRI, Lexington, USA) počas 3 mesiacov každý deň
po 2 h, následná intratracheálna instilácia toxických látok
a kontrol (negatívna a pozitívna).
Výsledky: Všetky testované hubové metabolity preukázali
určité toxické účinky závislé od koncentrácie a bunkového
pôvodu toxikantov.
Diskusia: Celkový počet buniek v bronchoalveolárnej laváži
(BAL) bol zvýšený v porovnaní s kontrolami, rovnako bol
po instilácii endometabolitov aj štatisticky významne zvýšený počet alveolárnych makrofágov (AM) na ml BAL. Percento polymorfonukleárnych buniek bolo štatisticky významne zvýšené po podaní týchto metabolitov v porovnaní
s oboma kontrolami, životaschopnosť AM bola štatisticky
významne znížená (p <0,01) v porovnaní s DMSO u všetkých
exponovaných skupín zvierat, fagocytická aktivita AM, aktivita enzýmov LDH, ACP a KATD bola v porovnaní s oboma
kontrolami vždy štatisticky významne zvýšená. Štúdia s takýmto predmetom je ojedinelá.
Záver: Výskyt a akumulácia toxikantov rôzneho druhu vo
vnútornom prostredí budov môže prispieť k reálnym zdravotným problémom ich obyvateľov
Virulancia
kandíd a vlastnosti biofilmu
– prínos výskumu pre prax
Bujdáková, H.
Katedra mikrobiológie a virológie, Prírodovedecká fakulta
UK, Bratislava
Kvasinky rodu Candida patria k najčastejším vyvolávateľom
mykotických ochorení. Avšak okrem bežných sú pôvodcami
aj život ohrozujúcich infekcií. Medzi klinicky ťažko zvládnuteľné patria aj infekcie, ktorých zdrojom je jednoduchý alebo kombinovaný biofilm. Najčastejšie izolovaným zástupcom rodu Candida z klinického materiálu je druh Candida
albicans. Tento mikroorganizmus disponuje spektrom faktorov virulencie, ktoré ak sa exprimujú, významne potencujú virulenciu a patogenitu. Medzi ne sa zaraďujú dimorfizmus, fenotypová variabilita, adherencia, invázia, mimikry,
modulácia imunitnej odpovede hostiteľa, produkcia hydrolytických enzýmov, rezistencia voči antimikrobiálnym látkam
a biofilm. Dimorfizmus je definovaný ako schopnosť tvoriť
viaceré morfologické formy (kvasinky, hýfy), ktoré dokážu
spolu koexistovať a prevaha jednej formy nad druhou je
závislá od vonkajších podmienok. Fenotypová variabilita je
klinicky zaujímavá hlavne z hľadiska existencie „trailing
growth“ fenoménu. Tento jav je charakteristický tým, že
kvasinka je citlivá na antifungálnu látku po 24 h, ale po 48
h sa aj pri najvyšších koncentráciách objavujú netypické
kolónie, ktoré sú tolerantné na danú látku. Zaujímavou
30
vlastnosťou je „mimikry“, keď kvasinka simuluje na svojom
povrchu antigény, ktoré sú podobné tým u hostiteľa, a týmto spôsobom narúša jeho imunitnú odpoveď. Adherencia,
ako ďalší faktor virulencie, je nevyhnutným predpokladom
na formovanie biofilmu, ale aj inváziu kandíd do tkanív, ktorá súvisí aj s produkciou, hlavne proteolytických enzýmov,
ako sú aspartické proteázy. Biofilm predstavuje novú formu prežívania mikroorganizmov na biotických aj abiotických povrchoch a je úzko spojený s fenoménom multirezistencie. Úlohou vedcov – mikrobiológov je charakterizovať
a odhaľovať podstatu „citlivých“ miest mikroorganizmov,
čím sa otvárajú nové možnosti v terapii.
Inhibičný účinok metylénovej modrej v porovnaní s kaspofungínom na biofilmy Candida albicans a Candida parapsilosis
Černáková, L., Bujdáková, H.
Katedra mikrobiológie a virológie, Prírodovedecká fakulta
UK, Bratislava
Candida albicans a Candida parapsilosis sú častými pôvodcami infekcií spojených s používaním katétrov alebo parenterálnou výživou pacientov. Oba druhy Candida spp. sú
schopné tvoriť biofilm na rôznych povrchoch. Tvorba biofilmu
je proces pozostávajúci z troch fáz: adherencie (0-11 h),
prematurácie (12-30 h) a maturácie (31-72 h). Bunky biofilmov sú rezistentné voči širokému spektru antifungálnych látok bežne používaných v klinickej praxi, preto je fotodynamická terapia (PDT) jednou z alternatívnych možností
jeho eradikácie. PDT je metóda inaktivácie živých organizmov, prípadne nádorov, pomocou fotosenzibilizátorov. Sú
to netoxické chemické látky, aktivované excitáciou svetlom
príslušnej vlnovej dĺžky. V dôsledku toho je produkovaný
singletový kyslík a ďalšie reaktívne kyslíkové radikály, ktoré
sú zodpovedné za cytotoxický účinok na prokaryotické či
eukaryotické bunky. V tomto experimente sme študovali
vplyv metylénovej modrej (MM) na biofilmy Candida v porovnaní s kaspofungínom (CAS). U vybratých kmeňov C.
albicans SC5314 a C. parapsilosis ATCC 22019 bola stanovená stredná schopnosť tvoriť biofilm. Látky MM (0,26
mmol/dm3) a CAS boli pridávané na začiatku experimentu
– pred adherenčnou fázou biofilmu (t = 0 h) a po 24 hodinách k prematurovanému biofilmu (t = 24 h). Vzorky s MM
boli paralelne kultivované v tme a na svetle (400-700 nm).
V experimente bola pozorovaná znížená citlivosť biofilmov
tvorených oboma kmeňmi, čo viedlo k rezistencii biofilmov
v korelácii s vývojovou fázou. SMIC80 (minimálna inhibičná
koncentrácia sesilného biofilmu) pre CAS bola 0,5 mg/ml
pri C. albicans a 2 mg/ml pri C. parapsilosis, ak bol CAS
pridaný v čase t = 0 h, ale biofilmy sa stali rezistentnými,
keď bolo liečivo pridané po 24 h k prematurovanému biofilmu (SMIC80 = 16 mg/ml). MM bola schopná znížiť kvantitu
biofilmu približne o 50 % v porovnaní s kontrolou, ak kultivácia prebiehala na svetle, a navyše, táto redukcia bola
tiež vyššia v porovnaní s biofilmami s pridaným CAS. Svetelnou mikroskopiou sa podarilo potvrdiť významný vplyv
MM na konzistenciu a kvalitu biofilmu. Tieto predbežné
údaje naznačujú podstatný antibiofilmový efekt MM ako fotoaktívnej látky. Výhodou antimikrobiálnej terapie pomocou
fenotiazínových farbív sa zdá byť hlavne fakt, že nebol zatiaľ
pozorovaný vznik rezistencie.
Microsporum canis v rokoch
2008 – 2011
Sládeková, M., Volleková, A., Pőczová, M., Lisalová, M.
Mykologické oddelenie, HPL spol. s r. o., Bratislava
Úvod: Mikrospória je mykotická infekcia vyvolaná dermatofytmi rodu Microsporum. Typickým zoofilným druhom v našich geografických šírkach je Microsporum canis. Vyskytuje sa vo všetkých vekových skupinách, častejšie u detí.
Ciele: Práca je zameraná na prehľad výskytu M. canis
v biologických vzorkách od pacientov pochádzajúcich z celého Slovenska za obdobie rokov 2008 až 2011 z hľadiska
rôznych kritérií.
Materiál a metodika: Diagnóza sa určí mikroskopickým
a kultivačným vyšetrením biologickéhomateriálu z postihnutého miesta a následnou identifikáciou izolovaných druhov na základe makro- a mi kroskopických znakov.
Výsledky: V práci sme sa zamerali najmä na sledovanie
nálezov M. canis s ohľadom na vek, pohlavie a lokalizáciu
odberu biologického materiálu, s prihliadnutím na sezónnosť výskytu. V priebehu sledovaných rokov sme zaznamenali zvyšujúci sa trend výskytu druhu M. canis vo vyšetrovaných vzorkách z kožných lézií. Z hľadiska lokalizácie lézií
bolo najviac izolovaných druhov na trupe a horných končatinách. Takmer 11 % vzoriek nebolo bližšie špecifikovaných.
Kontakt s možným prameňom infekcie (zviera) bol uvedený
len v 48 prípadoch z 232 pozitívnych nálezov M. canis
(nedôslednosť pri vyplňovaní žiadanky). M. canis bol signifikantne častejšie izolovaný u žien a prevažoval aj u detí
do 18 rokov. Takmer 50 % infekcií bolo v jesenných mesiacoch. Diskusia a záver: Počet infekcií vyvolaných zoofilným druhom M. canis v posledných rokoch pribúda. Jedným z dôvodov tohto trendu môže byť aj narastajúci počet domácich miláčikov. Jednoznačne je možné pozorovať zvýšený
výskyt infekcií na jeseň po návrate z dovolenky a z prázdnin.
Primárny zdroj infekcie
Microsporum canis – kazuistika
Novomeská, A., Šimaljaková, M.
Laboratórium lekárskej mykológie, Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
Úvod: Microsporum canis je najčastejším vyvolávateľom
dermatofytóz u mačiek a psov. U človeka je častou zoonózou prenášanou z domácich zvierat. Štúdia opisuje prípad
33-ročnej pacientky s klinickým obrazom tinea corporis.
Mikroskopické a kultivačné vyšetrenie vzoriek potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola 3 týždne pred objavením
kožných prejavov na návšteve u príbuznej, ktorá chová
mačky. Podobné kožné prejavy mala aj príbuzná, jej dcéra
a jej 2 vnúčatá. Mikroskopicky a kultivačne bol diagnostikovaný M. canis.
Cieľ: Nájsť primárny zdroj infekcie a zabrániť jej šíreniu.
Materiál a metódy: Osoby a zvieratá boli vyšetrené
Woodovou lampou. Odobral sa biologický materiál na mykologické vyšetrenie. Celkovo bolo vyšetrených 34 vzoriek. 19 od zvierat. 9 vzoriek z prostredia, 6 vzoriek boli
šupiny a vlasy od 4 osôb. Biologický materiál bol
po 14-dňovej kultivácii na SGA médiu makro- a mikroskopicky vyhodnotený. Výsledky: Pacientke boli odobraté 3 vzorky z troch ložísk.
Mikroskopicky boli všetky pozitívne. Kultiváciou bol izolovaný M. canis. Od príbuzných osôb sme izolovali M. canis
z 3  vzoriek zo šiestich. Dve vzorky boli šupiny z ložísk v kapilíciu a na dorze ruky vnuka, 1 vzorka z ložiska v kapilíciu
vnučky. Biologický materiál odobratý z lôžok zvierat bol negatívny. Z 19 vzoriek od zvierat bol M. canis izolovaný
z 3 vzoriek od jednej mačky.
Diskusia a záver: Pri diagnostikovaní zoonóznej dermatofytózy nestačí iba samotná liečba pacienta. Je potrebné
vyhľadať a liečiť choré zviera, dezinfikovať prostredie a vyhľadať ďalších možných chorých. Od 2-mesačného mačaťa sa v priebehu mesiaca infikovalo 5 ľudí. Všetkým bola
nasadená včasná a účinná terapia antimykotikami. Všetky
zvieratá boli odovzdané do starostlivosti veterinára.
www.eDERMA.sk
aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa
31
DIDAKTICKÝ TEST
OVERTE SI VEDOMOSTI
(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)
1.Pri syndróme Peutz-Jeghers sú
patologické zmeny prítomné
a) periorálne
b) na bukálnej sliznici
c) na očiach
d) na sliznici čreva
2.Purpura thrombocytopenica
idiopathica
a) postihuje najčastejšie osoby
vo veku nad 60 rokov
b) ide o imunitnú deštrukciu
trombocytov
c) Rumpelov-Leedov test je
negatívny
d) počet trombocytov klesá
pod 50 000/ųl
3.Diagnostika dermatitis herpetiformis sa opiera o
a) pozitívny Tzanckov test
b) dôkaz prítomnosti IgA
protilátok proti gliadínu
c) pokles počtu eozinofilov
v periférnej krvi
d) pri imunofluorescenčnom
vyšetrení sú prítomné granulárne depozity IgA v oblasti
bazálnej membrány
4.Culicosis bullosa spôsobujú
a) muchničky
b) larvy ovada
c) komáre
d) nematódy
5.Predilekčnými miestami ložísk
pityriasis rubra pilaris sú
a) laterálne časti líc
b) kapilícium v okcipitálnej
oblasti
c) dlane
d) dorzálne plochy proximálnych článkov prstov rúk
6.Bulózny pemfigoid
a) je ochorenie vyššieho veku
b) cytodiagnostické vyšetrenie
je pozitívne
c) v patogenéze sa uplatňujú
autoprotilátky IgG voči
kolagénu XVII
d) sliznica ústnej dutiny nie je
nikdy postihnutá
7.Gorlinov príznak
a) sa vyskytuje pri sklerodermii
b) znamená, že pacient dokáže
dosiahnuť špičkou jazyka
na nos
c) sprevádza mykoplazmovú
infekciu
d) býva prítomný pri Ehlersovom-Danlosovom syndróme
Správne odpovede:
8.Purpura jaune d’ocre
a) sa vyskytuje pri chronickej
venóznej insuficiencii dolných
končatín
b) je prejavom hyperlipoproteinémie
c) tvoria purpurické makuly,
neskôr žltkasté ložiská
v dolných častiach
predkolení
d) sprevádza hemofíliu
9.Vyvolávateľom molluscum
contagiosum je
a) humánny papilomavírus
b) vírus paravakcínie
c) Coxsackie vírus
d) epidermotropný DNA vírus
spomedzi poxvírusov
10.Maculae coeruleae
a) vznikajú rozkladom hemoglobínu
b) sú prítomné pri porfýrii
c) pozorujú sa pri zavšivení
najmä ohanbia
d) sú modrasté škvrnky na koži
11.Morbus Darier
a) je pľuzgiernatá dermatóza
b) vykazuje chorobné zmeny aj
na nechtoch
c) je autozómovo dominantne
dedičná dermatóza
d) súčasťou klinického obrazu
býva aj acrokeratosis
verruciformis
12.Jódkáliový test napomáha
v diagnostike
a) lichen ruber planus
b) dyskeratosis follicularis
c) pityriasis rubra pilaris
d) dermatitis herpetiformis
13.Dariérov príznak sprevádza
a) pemphigoides bullosus
b) Dariérovu chorobu
c) mastocytózu
d) acne fulminans
14.Dermatitis herpetiformis je
sprevádzaná
a) gluténsenzitívnou enteropatiou
b) leukopéniou
c) eozinofíliou v sére
d) eozinofíliou v pľuzgieroch
15.Pustulosis palmaris et plantaris
a) je infekčné ochorenie
s ťažkým priebehom
b) sa bežne označuje aj ako
pustulózny bakterid
c) súvisí spravidla s ložiskovou
(fokálnou) infekciou
d) typické je postihnutie oblasti
tenaru a hypotenaru,
v klenbe stupaje
16.Marfanov syndróm
a) je systémová dedičná
porucha spojivového tkaniva
b) postihuje pľúca, vnútorné
ucho
c) postihuje oko, skelet
a kardiovaskulárny systém
d) na koži sú často striae
distensae
17.Pri vasculitis allergica rozoznávame formu
a) pustulóznu
b) hemoragickú
c) papulonekrotickú
d) urtikariálnu vaskulitídu
18.Fotodynamická terapia
a) v diagnostike sa využíva aj
Woodova lampa na zistenie
fluorescencie fotosenzibilizátora
b) nevýhodou PDT je vysoká
toxicita použitej látky
a nepresná selekcia
nádorových buniek
c) fotosenzibilizátory I.
generácie sú deriváty
hematoporfyrínu
d) k novším
fotosenzibilizátorom patrí
delta-aminolevulová kyselina
e) zdrojom žiarenia sú lampy
so svetelnými diódami 600
– 800 nm
19. Intenzívne pulzné svetlo sa
využíva
a) v detekcii mykotickej infekcie
kože
b) pri určovaní fototypu
c) na fotorejuvenizáciu kože
d) na odstránenie pigmentových
škvŕn
20.Syndróm necht-patella zahŕňa
a) onychomykózu
b) onychodystrofiu
c) hypopláziu patelly
d) poruchu rohovatenia (iliac
horns)
©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
LFUK, Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
1a, b, d – 2b, d – 3b, d – 4c – 5d – 6a, c – 7b, d – 8a, c – 9d – 10a, c, d – 11b, c, d – 12d – 13c – 14a, c, d – 15b, c, d – 16a, c, d – 17b,
c, d – 18a, c, d, e – 19c, d – 20b, c, d
32
®
brivudín
VO VČASNEJ LIEČBE HERPES ZOSTER
U IMUNOKOMPETENTNÝCH DOSPELÝCH PACIENTOV
SILA
TABLETY PROTI
HERPES ZOSTER
3 Rýchla a účinná inhibícia replikácie vírusu1,2,3
3 Účinná úľava od akútnej herpetickej bolesti1,2
3 Signifikantná redukcia incidencie PHN brivudín vs. acyklovir4
3 Vysoká compliance pacienta vďaka dávkovaniu 1x denne počas 7 dní5
Skrátená odborná informácia o lieku Zovudex®
Zloženie: 1 tableta obsahuje brivudinum (brivudín) 125 mg. Indikácie: Včasná terapia akútnej infekcie herpes zoster u dospelých imunokompetentných pacientov. Kontraindikácie: Zovudex® sa nesmie
podávať pacientom so známou precitlivenosťou na brivudín alebo na ktorúkoľvek zložku lieku. Liečba liekom Zovudex® nie je vhodná u imunokompromitovaných pacientov, napr. pacienti liečení protinádorovou chemoterapiou, imunosupresívnou terapiou alebo pri terapii flucytozínom pri závažných systémových mykózach.
! Zovudex® a 5-fluorouracil aj vrátane jeho topických prípravkov, alebo jeho prekurzorov (napr. kapecitabín, floxuridín, tegafur), alebo kombinácia liekov obsahujúcich tieto liečivá a iné
5-fluoropyrimidíny (napr. flucytozín) sa nesmú súbežne podávať a pred začatím terapie s liekmi na báze 5-fluoropyrimidínov musia uplynúť najmenej 4 týždne od poslednej dávky brivudínu.
Ďalším preventívnym opatrením u pacientov, ktorí nedávno užívali Zovudex, má byť monitorovanie aktivity DPD enzýmu pred začiatkom akejkoľvek terapie s 5-fluoropyrimidínovými liekmi.
Zovudex® sa nemá užívať, keď sú kožné prejavy plne vyvinuté. Opatrnosť je potrebná u pacientov s proliferatívnymi ochoreniami pečene, napr. hepatitídou. Zovudex® sa nemá podávať deťom, pretože bezpečnosť jeho aplikácie tejto vekovej skupine nie je dostatočne známa.
Zovudex® je kontraindikovaný počas gravidity a dojčenia. Nežiaduce účinky: Jediným nežiaducim účinkom, ktorý sa vyskytoval veľmi často u pacientov v klinických štúdiách (2,1 %) bola nauzea. Ďalšie
najčastejšie nežiaduce účinky (menej časté a zriedkavé) boli poruchy nervového systému a psychiky Častosť výskytu a typ nežiaducich účinkov boli zhodné s tými, ktoré sa vyskytli pri liečbe inými nukleozidovými antivirotikami, ktoré patria do tej istej skupiny. Všetky nežiaduce účinky sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Interakcie: Brivudín prostredníctvom svojho hlavného metabolitu bromovinyluracilu (BVU) ireverzibilne inhibuje dihydropyrimidín dehydrogenázu (DPD), enzým ktorý reguluje metabolizmus prirodzených nukleotidov (napr. tymidínu) aj liekov na báze pyrimidínu, napríklad 5-fluorouracilu (5-FU). Dôsledkom inhibície DPD je zvýšená expozícia a zvýšená toxicita 5-FU. Liečivu brivudín sa nedokázal
potenciál indukcie alebo inhibície enzýmového systému P 450 v pečeni. Príjem potravy signifikantne neovplyvňuje absorpciu brivudínu. Dávkovanie: Zovudex® je určený len dospelým pacientom, podáva
sa 1-krát denne po dobu 7 dní. Terapia by sa mala začať tak skoro, ako je možné, najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa prvých kožných manifestácií alebo 48 hodín od vzniku pľuzgiera. Tablety sa
majú užívať každý deň približne v rovnakom dennom čase. Pacientom s poškodenou funkciou pečene a obličiek a pacientom starším ako 65 rokov nie je potrebné upravovať dávku. Balenie:
7 tabliet v balení. Pred predpísaním lieku sa oboznámte, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických informácií o lieku. Posledná revízia textu: august 2011. Spôsob výdaja lieku:
viazaný na lekársky predpis. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin-Chemie AG, (Menarini Group), Glienicker Weg 125,12489 Berlín, Nemecko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG-obchodné zastúpenie
v SR, Palisády 29, 811 06 Bratislava, tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724. Dátum výrobu materiálu: jún 2013.
Tento materiál je určený pre interné účely spoločnosti a pre odbornú verejnosť.
ZOV 2013-004
inzercia
Literatúra:
1. Zovudex – Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC). 2. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immunocompetent
patients: results of a randomized, double-blind, multicentered study. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):49-56. 3. Volpi A., Gross G., Hercogova J., Johnson R.W.: Current management of herpes zoster: the European view. Am J Clin
Dermatol. 2005;6(5):317-2. 4. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for herpes zoster: a survey study on postherpetic neuralgia. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):5760. 5. Claxton A.J., et al: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.

Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu

Transkript

Podobné dokumenty

obsah | content Obsah editorialy | editorials Erdheimova

Problematika vlasů

2013/3 - dermanet.eu

Latanoprost Fagron

Program - Sdružení ambulantních dermatologů

zkušenosti s přístrojem biostimul ve veterinární praxi

Čtyři odborníci AGELu v projektu sto nejlepších českých

zde - Interpharma Praha, as