Žádost o vystavení exportního průkazu původu BOSTON TERRIER

Český kynologický svaz, U Pergamenky 3, 170 00 Praha 7
Žádost o vystavení exportního průkazu původu
A. Chovatel - Žadatel o export:
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………………………..
Adresa: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon: …………………………………….. e-mail: ………………………………………………………………..
 Pes
 Fena
BOSTON TERRIER
Plemeno:
Jméno a chovatelská stanice psa: …………………………………………………………………
Datum narození: …………………………………
Číslo zápisu: ………………………………………..
Tetovací/čipové číslo: ……………………………………………………………………
(čip musí být zaznamenán v PP nebo přiložena samolepka k nalepení)
B. INFORMACE O ZAHRANIČNÍM MAJITELI:
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………………………..
Adresa: ………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Stát: …………………………………
V ………………………………… dne …………………………………
……………………………………………………………………
podpis