Vliv binaurálního slyšení na srozumitelnost řeči při

Transkript

KLINIKA OTORINOLARYNGOLOGIE A CHIRURGIE HLAVY A KRKU
LÉKAŘSKÁ FAKULTA MASARYKOVY UNIVERZITY
DISERTAČNÍ PRÁCE
VLIV BINAURÁLNÍHO SLYŠENÍ
NA SROZUMITELNOST ŘEČI PŘI POUŢITÍ
KOMPETITIVNÍHO ŠUMOVÉHO SIGNÁLU
Řešitel:
Školitel:
Doba studia:
MUDr. Radan Havlík
MUDr. Pavel Smilek, Ph.D.
2004 - 2010
Obsah
Obsah ...................................................................................................................................................... 2
Poděkování .............................................................................................................................................. 5
I. Úvod .................................................................................................................................................. 6
II. Teoretická část............................................................................................................................... 8
II.1. Obecné zásady slyšení................................................................................................................. 8
II.1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLUCHOVÉHO ORGÁNU Z HLEDISKA
BINAURÁLNÍHO SLYŠENÍ ......................................................................................... 8
II.1.2 PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMĚNY SLUCHOVÉHO ORGÁNU .................. 13
II.1.3 FYZIKÁLNÍ ASPEKTY VE VZTAHU K BINAURÁLNÍMU SLYŠENÍ .................. 15
II.1.4. SIGNAL-TO-NOISE RATIO (SNR) ............................................................................ 17
II.1.5. LIDSKÁ ŘEČ Z AKUSTICKÉHO POHLEDU .......................................................... 19
II.1.6. PODMÍNKY SROZUMITELNOSTI ŘEČI NA POZADÍ HLUKU ............................ 21
II.1.7. OBECNÉ PRINCIPY ZESÍLENÍ SLUCHADLEM ..................................................... 24
II.2 Monaurální a binaurální slyšení ............................................................................................... 27
II.2.1. VÝHODY BINAURÁLNÍHO SLYŠENÍ OPROTI MONAURÁLNÍMU .................. 27
II.2.2. PROBLEMATIKA MONAURÁLNÍHO POSLECHU ................................................ 31
II.2.2.1. PŘI NORMÁLNÍM SLUCHU .............................................................................. 31
II.2.2.2. PŘI PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADĚ ................................................................ 32
II.2.3. MONAURÁLNÍ A BINAURÁLNÍ KOREKCE SLUCHADLEM .............................. 34
II.2.4. MOŢNÁ ÚSKALÍ BINAURÁLNÍ KOREKCE ........................................................... 35
III. Výzkumné cíle a hypotézy ...................................................................................................... 37
III.1. Výzkumné cíle ........................................................................................................................ 37
III.2. Hypotézy ................................................................................................................................ 37
III.2.1. VÝCHODISKA ........................................................................................................... 37
III.2.2. VLASTNÍ HYPOTÉZY............................................................................................... 38
2
IV. Vlastní experimentální práce .............................................................................................. 39
IV.1 Materiál a metodika ............................................................................................................... 39
IV.1.1. VÝZKUMNÝ SOUBOR ............................................................................................ 39
IV.1.2. METODIKA ............................................................................................................... 40
IV.1.2.1. USPOŘÁDÁNÍ EXPERIMENTU ...................................................................... 40
IV.1.2.2. POUŢITÉ AKUSTICKÉ SIGNÁLY .................................................................. 41
IV.1.2.3. ODSTUPY SIGNÁL-ŠUM ................................................................................. 41
IV.1.2.4. POUŢITÁ SLUCHADLA ................................................................................... 44
IV.1.2.5. ZPŮSOB STATISTICKÉHO HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ ............................... 44
IV. 2. Výsledky ................................................................................................................................ 45
IV.2.1. HODNOCENÍ KVANTITATIVNÍHO PŘÍNOSU BINAURÁLNÍ KOREKCE
STRANOVĚ SYMETRICKÉ PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADY POMOCÍ
SLUCHADEL VZHLEDEM K TÍŢI SLUCHOVÉHO POSTIŢENÍ .......................... 45
IV.2.1.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORŮ ........................................................................ 45
IV.2.1.2. STATISTICKÉ HODNOCENÍ ........................................................................... 45
IV.2.1.2.1. Srovnání zlepšení průměrné srozumitelnosti řeči při binaurální korekci
vzhledem ke korekci monaurální v jednotlivých skupinách probandů ..... 45
IV.2.1.2.2. Průměrné zlepšení rozumění řeči v jednotlivých SNR ve stejné skupině
tíţe sluchového postiţení .......................................................................... 46
IV.2.1.2.3. Průměrné zlepšení srozumitelnosti v jednotlivých SNR ........................... 47
IV.2.1.2.4. Porovnání věkového rozloţení probandů v jednotlivých kategoriích tíţe
sluchového postiţení .................................................................................. 48
IV.2.1.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ......................................................................... 49
IV.2.2. VZTAH VELIKOSTI PŘÍNOSU BINAURÁLNÍ KOREKCE VZHLEDEM
K PŘEDCHOZÍ ADAPTACI NA KOREKCI MONAURÁLNÍ ................................ 51
IV.2.2.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORU ....................................................................... 51
3
IV.2.2.2.1. Srovnání průměrného zlepšení srozumitelnosti řeči při korekci binaurální
ve srovnání s monaurální u osob adaptovaných na monaurální korekci
a prvouţivatelů ......................................................................................... 51
IV.2.2.2.2. Statistické srovnání průměrného věku obou sledovaných skupin ............ 52
IV. 2.2.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ....................................................................... 52
IV.2.3. HODNOCENÍ PŘÍNOSU BINAURÁLNÍ KOREKCE STRANOVĚ
SYMETRICKÉ PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADY POMOCÍ SLUCHADEL
VZHLEDEM K VĚKU ............................................................................................... 53
IV.2.3.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORU ....................................................................... 53
ve srovnání s monaurální u osob mladších a starších 75 let ...................... 53
IV.2.3.2.2. Statistické srovnání průměrného věku obou sledovaných skupin ............ 54
IV. 2.3.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ....................................................................... 54
V. Diskuse .......................................................................................................................................... 55
VI. Souhrn ......................................................................................................................................... 60
VI.1. Odpovědi na stanovené cíle a hypotézy ................................................................................ 60
VII. Klinické vyuţití ........................................................................................................................ 61
VIII. Závěry ....................................................................................................................................... 63
Seznam pouţité literatury...................................................................................................................... 64
Seznam vyobrazení ............................................................................................................................... 80
Seznam pouţitých zkratek v textu......................................................................................................... 84
Přílohy ................................................................................................................................................... 85
4
Poděkování
Poděkování autora patří všem, kteří se na této práci podíleli, a to především:
Školiteli MUDr. Pavlu Smilkovi, Ph.D. za vedení a pomoc po celou dobu studia.
Přednostovi pracoviště AUDIO-Fon centr s.r.o. doc. MUDr.Mojmíru Lejskovi, CSc.
za podnětné připomínky a rady.
Paní RNDr. Heleně Koutkové za pomoc při statistickém zpracování souborů.
Audiologickým sestrám Anně Ševelové, Janě Štrosové a Martině Hladké za vyšetření řečové
audiometrie u probandů.
Firmě Widex A/S za souhlas s uvedením výňatků ze software Compass, které názorně
demonstrují principy nastavení parametrů zesílení sluchadel (písemný souhlas uloţen
u autora).
5
I. Úvod
Člověk jako ţivá bytost významně preferuje dva ze svých smyslů – zrak a sluch. Sluchem
získáváme aţ 60% informací o okolním světě (70). Sluchový orgán se fylogeneticky vyvinul
jako primárně aferentní systém slouţící k monitorování zvukových vln zevního prostředí, ať
jiţ z hlediska ochranného (identifikace blíţícího se nebezpečí), tak pátracího (hledání kořisti).
Sekundárně začal slouţit jako jeden z komunikačních kanálů mezi jedinci stejného druhu
(114). Nejvyšší a nejsloţitější formou komunikace, která se na planetě Zemi vyvinula, je
lidská řeč. Kromě toho sluch přispívá k orientaci v prostoru pomocí směrového
a prostorového slyšení (83).
Tak jako naprostá většina ostatních funkcí v lidském organismu, i sluch doznává
s postupujícím věkem fyziologické slábnutí (51). Sniţuje se jeho kmitočtový rozsah směrem
od nejvyšších slyšitelných frekvencí, pozvolna se zhoršuje schopnost frekvenční analýzy
a zvyšuje maskovací efekt rušivého šumu (3). Spolupůsobí-li nepříznivá genetická
predispozice, expozice hluku, ototoxické látky, případně další negativní faktory, je zhoršování
sluchové funkce urychleno a prohloubeno (89). Ve vyšším věku ještě přistupuje sníţená
schopnost akustickou informaci zpracovat ve sluchových centrech (100). Výsledkem je
zhoršování nejen slyšení obecných zvuků, ale především porucha rozumění řeči, která
je sama o sobě velmi sloţitým akustickým signálem (18). Postiţená osoba musí vynakládat
stále více úsilí, aby rozuměla, co bylo řečeno. Při zvýšení prahu sluchu nad určitou kritickou
hranici (obvykle jde o práh 40 dB HL na 2 kHz) se začínají objevovat komunikační potíţe,
přesáhne-li práh sluchu na všech frekvencích 60 dB HL, přestává nedoslýchavý řeč o běţné
komunikační intenzitě slyšet zcela. Redukovaný přísun zvukových podnětů má mnohé
psychologické dopady, především sníţení zájmu o komunikaci jako takovou, mohou
se objevit zvýšené rozpaky a nerozhodnost, únava, popudlivost, napětí, stres, zloba, omezení
společenských aktivit a vztahů, deprese, negativismus, osamělost aţ sociální izolace, méně
6
ostraţitosti k okolí, zhoršení paměťových funkcí, menší přizpůsobivost, menší schopnost
přijímat nové skutečnosti, paranoia, redukce obvyklých dovedností a sníţení celkového
psychického zdraví (98).
S technickým rozvojem doznala velkého zdokonalení i zařízení, která jsou do určité míry
schopna sluchový hendikep kompenzovat. Jde především o sluchadla. Vývoj na tomto poli je
v posledních desetiletích velmi rychlý (74). Původní analogové technologie byly jiţ prakticky
opuštěny, jsou vyvíjeny stále sofistikovanější digitální čipy (první digitální sluchadlo bylo
uvedeno na světový trh v roce 1996). Jednotlivé komponenty jsou postupně zmenšovány, coţ
umoţňuje mimo jiné i kosmeticky příznivější vzhled. Provozní akustická flexibilita je
zvyšována moţností pouţítí více poslechových programů, dálkového ovládání, směrové
mikrofony a digitální filtrace vstupního signálu dokáţou zdůraznit řeč na pozadí rušivých
zvuků, lze potlačit sklon ke zpětné vazbě atd. (44). Na druhé straně jsou kladeny stále větší
nároky na sluchadlové specialisty, kteří se musí neustále seznamovat s novými a novými
nastavovacími počítačovými programy, bez nichţ nelze tyto moderní digitální zesilovače
adekvátně seřídit.
Krom znalostí principů zesílení pro jednotlivé sluchové vady je nutno vţdy brát v potaz
individuální sluchové vnímání. Osoby, u nichţ se nedoslýchavost vyvíjela řadu let, mnohdy
dávno odvykly slyšet celou spoustu obecných zvuků, které je při poslechu se sluchadlem
mohou zpočátku rušit aţ obtěţovat. Zcela zásadním je navození realistického náhledu
začínajícího uţivatele sluchadla s vysvětlením limitů dané sluchové vady a pouţité
elektroniky přístroje. Dostupnost technických informací a reklamní kampaně totiţ často
vedou k neadekvátnímu očekávání sluchově postiţených stran poslechového, někdy
i vzhledového efektu. Celkově lze však říci, ţe ačkoli sluchadla nikdy novým uchem nebudou
a ani být nemohou, moderní technika nabízí naprosté většině nedoslýchavých pomocí
zesíleného příjmu řečového signálu výrazné zlepšení jejich komunikačních schopností.
7
II. Teoretická část
II.1. Obecné zásady slyšení
II.1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLUCHOVÉHO ORGÁNU Z HLEDISKA
BINAURÁLNÍHO SLYŠENÍ
Z hlediska binaurálního slyšení není bez zajímavosti zmínit některá anatomická
a fyziologická fakta.
Zvuk, z fyzikálního hlediska kmitání pruţného prostředí (za obvyklých podmínek kmitání
částic vzduchu), je přiváděn zevním uchem (boltec, zvukovod) do ucha středního (bubínek,
řetězec kůstek, dutina bubínková, středoušní svaly, Eustachova tuba) a dále do ucha vnitřního
(kostěný a blanitý labyrint hlemýţdě), kde je přeměněn na bioelektrický impuls, který
je sluchovou drahou veden do sluchového centra ve spánkovém laloku mozku (104). Toto
centrum je propojeno s dalšími důleţitými centrálními oblastmi, které se podílejí
na zpracování akustického signálu (91).
Ucho je párový senzorický orgán, umístěný na hlavě a mající sloţitou anatomickou
a histologickou stavbu (28). Zatímco růst vnitřního a do jisté míry i středního ucha je ukončen
v době narození (128), růst zevního ucha pokračuje aţ do dospělosti (94) a boltec roste
aţ do smrti (40).
Zevní ucho
Jeho základní funkcí je přivést zvukové vlny přicházející ze zevního prostředí k bubínku.
Částečně se uplatňuje i na směrovém slyšení (55, 77).
Boltce jsou připojeny k hlavě v úhlu 20-40 stupňů zhruba ve stejné horizontální rovině.
Jejich horní okraj je příbliţně ve výši kořene nosu, dolní okraj ve výši špičky nosu a vchod
do zvukovodu přibliţně uprostřed mezi těmito dvěma rovinami. Akustický efekt boltce
8
souvisí s fyzikálními vlastnostmi zvukového vlnění: odraz, akustické stínění, ohyb,
interference a rezonance (5). Boltce díky svému tvaru mimo jiné nasměrovávají zvukové vlny
vyšších frekvencí do zvukovodu. Podílejí se také částečně na směrovém slyšení, i kdyţ
u člověka nemají v tomto ohledu tak velký význam jako u některých jiných savců (např. kůň,
srnec, zajíc), kteří dokáţou pomocí svalů boltec natáčet (104). U člověka jsou svaly boltce
rudimentární a bez praktického významu (7). Volní pohyb boltce je ve svých exkurzích
minimální, mnozí jedinci jím nedokáţou hýbat vůbec. Po odstranění boltce se sluchový práh
zásadněji nemění (77).
Zevní zvukovod má obvykle tvar dvakrát zahnuté trubice oválného průřezu. U dospělého
člověka je délka přední stěny (měřeno od volného okraje tragu k přednímu obvodu bubínku)
přibliţně 35 mm, délka zadní stěny (měřeno od cavum conchae k zadnímu obvodu bubínku)
je přibliţně 25 mm. Podélné osy zvukovodů se sbíhají směrem ventrálním v úhlu přibliţně
80 stupňů (7). Přímá interaurální vzdálenost mezi vchody do zvukovodu levého a pravého
ucha je závislá na šířce lebky, u novorozence činí průměrně 9 cm, u dospělého člověka 15 cm.
Zvukovod významně ovlivňuje akustický signál do něj přicházející. Vlivem rezonance
(uplatňuje se typ rezonance čtvrtiny vlnové délky) dochází k zesílení určitých frekvenčních
oblastí, a to v závislosti na velikosti a tvaru zvukovodu 90). Vzniká tak rezonanční vrchol,
který zesiluje některé frekvence slyšeného zvuku aţ o 20dB SPL. Čím je objem zvukovodu
větší
(většina
dospělých
osob),
tím
je
rezonanční
vrchol
více
posunut
do hlubokých frekvencí, naopak čím je objem zvukovodu menší (děti a lidé s úzkým
zvukovodem), tím je vrchol rezonance posunut více do vysokých frekvencí (92). Výška
rezonančního vrcholu (zesílení určité frekvenční oblasti zvuku) je mimo jiné ovlivněna
i obsahem středouší a poddajností blanky bubínku (68, 69). Vytvoření trepanační dutiny při
sanačním výkonu významně změní původní tvar a objem a tím i rezonanci zvukovodu.
9
Střední ucho
Úkolem středního ucha je přivést zvukové vlny, stále ještě v podobě mechanické energie,
z bubínku do ucha vnitřního. Díky poměru plochy bubínku a oválného okénka a také
pákovému mechanismu řetězce kůstek dochází v místě vstupu akustické energie do vnitřního
ucha k výrazné koncentraci akustického tlaku. Pokud by zvuk dopadal přímo na tekutiny
vnitřního ucha, velká část akustické energie by se odrazila na rozhraní vzduch-tekutina bez
uţitku zpět (97).
Bubínek má tvar oválné blanky trychtýřovitého tvaru, se kterým je z vnitřní strany srostlá
rukojeť kladívka tvořícího součást řetězce kůstek. Při dopadu akustické energie na bubínek
se část odrazí a část přenese na řetězec kůstek ve středouší, který se rozkmitá. Mnoţství
energie, které se odrazí a které se naopak přenese na kůstky, závisí na poddajnosti bubínku
a jeho integritě.
Řetězec kůstek, tvořený kladívkem, kovadlinkou a třmínkem, je z velké části umístěn
v dutině nadbubínkové. Vytváří pákový mechanismus, který přenáší mechanické kmitání
z bubínku do oválného okénka a tím za normálních okolností do vestibula vnitřního ucha.
Intaktnost řetězce a jeho volná pohyblivost jsou základními předpoklady minimální ztráty
akustické energie ve středouší.
Eustachova tuba zajišťuje mimo jiné vyrovnávání tlaku ve středouší s tlakem
atmosférickým přes nosohltan. Impedance bubínku je nejmenší v tom případě, kdy tlak
vzduchu je na obou jeho stranách shodný. V této situaci se odráţí nejméně akustické energie
a naopak nejvíce energie je předáno řetězci kůstek (68).
Středoušní svaly jsou tvořeny svalem třmínkovým a napínačem bubínku. Při jejich
kontrakci dochází ke zvýšení tuhosti převodního systému a tím ke sníţení přenosu hlubokých
frekvencí z bubínku do vnitřního ucha. Přenos frekvencí od 2 kHz výše však není ovlivněn
(108, 124). Aktivita ve svalových vláknech třmínkového svalu je zaznamenatelná jiţ při
10
stimulačních hladinách 35-50 dB SPL (112), ve vláknech napínače bubínku na hladinách
kolem 50 dB SPL (50). Inervace třmínkového svalu je zajištěna cestou lícního nervu, který
inervuje rovněţ svaly boltce. Tato skutečnost by mohla svědčit i pro eventuelní společnou
funkci při směrovém slyšení. Primární funkce středoušních svalů, která se během dlouhé
fylogeneze
vyvinula,
slouţí
pravděpodobně
k vyzdviţení
určitých
významných
vysokofrekvenčních zvuků z akustického pozadí (v přírodě tyto zvuky často signalizují
potenciální nebezpečí). Oboustranná kontrakce středoušních svalů můţe pak pozitivně
ovlivnit koncentraci pozornosti na určitý zvuk. Příznivě je také ovlivněno vnímání okolních
zvuků při vlastní hlasové produkci, při které se rovněţ tyto svaly kontrahují (59). Při normální
hlasové produkci se třmínkový sval kontrahuje asi z 50% svého moţného maxima, kontrakce
začíná často před zahájením fonace, coţ svědčí o aktivaci třmínkového reflexu z centrálního
nervového systému (6).
Vnitřní ucho
Vnitřní ucho slouţí k transformaci mechanické akustické energie na energii bioelektrickou
(104). Je uloţeno v labyrintu pyramidy kosti spánkové, která tvoří jeho ochranné pouzdro.
Sluchová část vnitřního ucha je tvořena hlemýžděm (113).
Kmitající řetězec kůstek přenáší akustickou energii přes ploténku třmínku do vestibula,
ve kterém dochází k rozkmitání perilymfy. Kmitání perilymfy se přenáší na bazilární
membránu vnitřního ucha, která se rozkmitá od bazálního závitu směrem k vrcholu hlemýţdě.
Na bazilární membráně, tvořené z napříč napjatých vazivových vláken, je uloţeno Cortiho
(sluchové) ústrojí mající sloţitou stavbu. Základními elementy jsou buňky smyslové, tzv.
buňky vláskové, které jsou anatomicky i funkčně děleny na zevní a vnitřní. Zevní vláskové
buňky jsou seřazeny převáţně ve třech řadách, zatímco vnitřní vláskové buňky pouze v řadě
jedné (28). Vlásky zevních vláskových buněk (stereocilie) jsou v kontaktu s tektoriální
11
membránou. Pohybem Cortiho orgánu vzhledem k tektoriální membráně dochází k ohýbání
vlásků, přičemţ se otvírají iontové kanály (118). Toky draslíkových iontů vedou ke vzniku
elektrického potenciálu. Práh podráţdění zevních vláskových buněk je podstatně niţší neţ
práh podráţdění buněk vnitřních. Zevní vláskové buňky tak fungují jako servomechanismus
pro vnitřní vláskové buňky. Mají synapse jak s aferentními, tak především s eferentními
nervovými vlákny. Aferentní vlákna slouţí k předání elektrického impulsu vnitřním
vláskovým buňkám, eferentní vlákna jsou součástí významného zpětnovazebného systému,
který díky mikrotubulům a mikrofilamentům umístěným uvnitř zevních vláskových buněk
umoţňuje měnit jejich citlivost na podráţdění (29).
Sluchová dráha
Jejím úkolem je přivést nervové vzruchy z vnitřního ucha do sluchových center v mozku.
Sestává z nervových vláken a jader v několika etáţích centrálního nervového systému, která
slouţí jako přepojovací stanice fungující komplexně coby součást mnohých zpětnovazebných
systémů (118). Nervová vlákna probíhají z větší části zkříţeně (cca 75%), z menší části
nezkříţeně. Kochleu opouštějí v tonotopickém uspořádání, kdy impulzy vysokofrekvenční
běţí vlákny uloţenými v povrchní části sluchového nervu, zatímco hlubokofrekvenční v části
hluboké. V mozkovém kmeni existuje vysoká redundance nervových vláken směřujících
ke sluchovým centrům. Centrum třmínkového reflexu je na úrovni sluchových jader.
Zpracování signálu ve vztahu ke schopnosti směrového slyšení probíhá v horním olivárním
komplexu (7, 92, 113¸ 114).
Sluchová centra
Primární sluchové centrum je umístěno ve spánkovém laloku mozku a je párové.
Pravděpodobně zachovává tonotopickou organizaci podobně jako kochlea a sluchový nerv.
12
Řečový signál, přicházející z pravého ucha, směřuje v důsledku kříţení nervových vláken
především do centra levého, z ucha levého do centra pravého. Protoţe jsou obě sluchová
centra propojena pomocí kalozního tělesa, informace z pravé primární sluchové kůry putuje
dál do kůry levé. Maximum nervové aktivity je u praváků při zpracování řeči detekováno
na straně levé v přední části dolního frontálního gyru, v precentrálním sulku, středním
temporálním gyru, angulárním gyru a dolní části gyru parietálního (4, 25, 26, 101). U leváků
je aktivita ve spánkových lalocích stranově více symetrická, jsou však přítomny výrazné
interindividuální rozdíly (120). Zjednodušeně lze říci, ţe dominantní hemisféra se vyznačuje
digitálním zpracováním = rozpoznání významu řeči, zatímco nedominantní hemisféra pracuje
analogově = zpracovává suprasegmentální sloţku řeči. V dorsální části spánkového laloku
s přechodem do laloku parietálního leţí Wernickeho centrum, které je zodpovědné
za rozlišení lingvistických podnětů a rozumění řeči. Nervovými vlákny je tato oblast
propojena s centrem Brocovým, které je oblastí motorické realizace řeči (91).
II.1.2 PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMĚNY SLUCHOVÉHO ORGÁNU
Patologicko-anatomické změny mohou nastat jak v části periferní, tak centrální.
Periferní postiţení:
Nejčastěji se na zhoršeném slyšení a rozumění řeči podílejí léze v oblasti vnitřního ucha
a sluchového nervu..
Relativně méně často jsou příčinou trvalé nedoslýchavosti organické změny zevního
a středního ucha - např. atrézie zvukovodu, lumen zvukovodu uzavírající exostózy, deformace
a perforace bubínku, patologické změny ve středouší či onemocnění pouzdra labyrintu, jako je
například otoskleróza.
13
Důsledkem periferního postižení jsou:
1. Posun prahu sluchu má sloţku frekvenční a intenzitní. Obě sloţky lze odečíst z prahového
tónového audiogramu. Vztah prahu vzdušného a kostního vedení charakterizuje typ sluchové
vady (percepční, převodní, smíšená) (1). Je-li posun prahu sluchu výrazný, dochází
u získaných poruch po čase k sekundární degeneraci primárního neuronu sluchové dráhy
(122). U vrozených a časně perinatálně vzniklých těţkých periferních sluchových vad
nedochází k adekvátnímu vývoji funkce centrální části sluchového orgánu z důvodu jeho
nedostatečné stimulace (2).
2. Fenomen vyrovnání hlasitosti vzniká poškozením servomechanismu zevních vláskových
buněk při zachované funkci vnitřních vláskových buněk. Z důvodu odlišného chování zevních
a vnitřních vláskových buněk na různých hladinách akustické stimulace proto dochází
u nitroušní vady sluchu ke změně charakteru nárůstu hlasitosti v závislosti na intenzitě
stimulace, který je nad prahem sluchu abnormálně rychlý. Recruitment fenomen tak vede
k zúţení dynamického rozsahu sluchu, tedy vzdálenosti mezi prahem sluchu a prahem
nepříjemného poslechu (1, 104). Díky tomuto jevu je hlasitost jednotlivých částí řeči výrazně
odlišná od vjemu normálně slyšících osob a tak je změněna dynamika slyšené řeči.
3. Snížení schopnosti frekvenční analýzy kochley. Tento pojem zahrnuje schopnost kochley
rozpoznat dva tóny různých frekvencí navzájem od sebe, slyšet daný tón na pozadí
maskovacího zvuku a schopnost vnímat rychlé a krátkodobé změny frekvenčního spektra,
které vznikají například v souvislosti se změnou nastavení mluvidel ze souhlásky na za ní
stojící samohlásku. Postiţení schopnosti frekvenční analýzy vede ke zvýšení diference limen
pro frekvenci a ke zhoršení schopnosti vnímat rychlé změny frekvenčního spektra řeči (3).
4. Větší maskovatelnost vyšších frekvencí niţšími a všech frekvencí širokopásmovým šumem
souvisí s poklesem schopnosti frekvenční analýzy a postiţením servomechanismu kochley.
Postiţení této funkce je podstatnou a obligátní součástí zhoršeného rozumění ve vyšším věku
14
a objevuje se dokonce i tehdy, kdyţ je audiogram téměř normální. Osoba takto postiţená
potřebuje v porovnání s osobou zdravou o 5-15 dB vyšší odstup signálu od šumu, aby
rozuměla řeči (73).
Centrální postiţení:
Na postiţení v oblasti centrální sluchové funkce se podílí sluchová dráha a sluchová kůra
Heschlových závitů včetně důleţitých spojů s dalšími centry mozku. Nastává především
sníţení počtu neuronů a tím porucha přenosu nervového vzruchu (18, 78, 100) sluchovou
dráhou.
U centrálních lézí při postiţení sluchové kůry dochází také ke zpomalení zpracování
akustického signálu. K odlišení dvou zvuků následujících po sobě potřebuje člověk s tímto
postiţením více času neţ člověk normálně slyšící (80, 96).
Dále je nutno jmenovat tzv. psychologické faktory, které bývají postiţeny zejména
ve vyšším věku. Jsou to čilost a bdělost v okamţiku předávané informace, zájem o okolí
a zvukový podnět jako takový, otázky vštípivosti a okamţité paměti atd. (3, 70, 98).
II.1.3 FYZIKÁLNÍ ASPEKTY VE VZTAHU K BINAURÁLNÍMU SLYŠENÍ
Zvukové vlny se od svého zdroje šíří ve sférických vlnách. Pokud nestojí v cestě ţádná
překáţka, vzniká tzv. volné zvukové pole (91, 104). Po kontaktu zvukových vln s překáţkou
dochází buď k jejich ohybu (difrakce), nebo odrazu (reflexe). Podstatný je vztah vlnové délky
(úměrné kmitočtu) a velikosti předmětu, na který zvuk narazí. Pokud je velikost předmětu
větší neţ vlnová délka, zvuk se odrazí (23). Hluboké frekvence mají delší vlnovou délku neţ
frekvence vysoké a proto dochází snadněji k jejich ohybu. Vysoké frekvence mají naopak
díky kratší vlnové délce větší tendenci k odrazu. Se zvětšující se vzdáleností od zdroje zvuku
15
dochází ke sniţování akustického tlaku. Ve volném poli platí, ţe zvětší-li se vzdálenost
od zdroje zvuku dvojnásobně, akustický tlak klesne o 6 dB (1).
Hlavu si můţeme zjednodušeně představit jako kouli, po jejíchţ stranách jsou
v horizontální rovině na opačných pólech umístěny uši. Tato koule se z fyzikálního hlediska
uplatňuje ve dvou směrech:
A)
Odděluje obě uši od sebe navzájem, čímţ mezi nimi vzniká určitá vzdálenost.
V závislosti na úhlu, ze kterého zvuk přichází, dorazí akustický signál k jednomu uchu dříve
(bliţší ucho) neţ ke druhému (vzdálenější ucho), samozřejmě mimo situaci, kdy azimut činí
0 nebo 180 stupňů, tedy kdy zvuk přichází přesně zepředu nebo zezadu. Při známé rychlosti
zvuku ve vzduchu přibliţně 344 m/s a znalosti velikosti hlavy lze snadno spočítat časový
rozdíl dopadu zvuku na obě uši. Největší časový rozdíl nastává v situaci, kdy azimut je
90 nebo 270 stupňů, tedy kdyţ zvuk přichází k hlavě kolmo z boku.
B) Staví se jako pevná překáţka do cesty zvukovým vlnám. Vzdálenější ucho se tak
dostává do tzv. akustického stínu. V případě hlavy jako pevné překáţky zvukového vlnění
platí princip ohybu a odrazu zvukových vln stejně jako u jiných pevných objektů. Vysoké
frekvence se odráţejí, proto na straně odvrácené, t.j. na straně vzdálenějšího = akusticky
stíněného ucha, mají niţší intenzitní hladinu neţ na straně přivrácené. Čím je frekvence vyšší,
tím je interaurální decibelový rozdíl větší. Naopak u hlubokých frekvencí, majících dlouhou
vlnovou délku, je interaurální decibelový rozdíl výrazně menší díky ohybu zvukových vln
(106). Popsané jevy vytvářejí intenzitní rozdíl ve zvukovém signálu mezi oběma ušima. Je
specifický pro jednotlivé frekvence a závislý na úhlu, ze kterého zvuk přichází.
16
V prostředí, ve kterém dochází k odrazu a interferenci zvukových vln, však můţe být
úbytek hladiny intenzity na vzdálenějším uchu podstatně menší, nemusí být také ţádný
a dokonce můţeme za určitých okolností zaznamenat i nárůst hladiny intenzity. Odraz
zvukových vln a následná interference jsou závislé na velikosti uzavřeného prostoru,
ve kterém k uvedeným jevům dochází, na charakteru povrchu a členitosti stěn a stropu a také
samozřejmě na rozmístění předmětů v něm (42).
Zvuk, přicházející z určitého zdroje, je díky anatomickému uspořádání uší na hlavě odlišný
v uchu pravém a levém, a to ve své frekvenčně specifické intenzitě a čase. Tato skutečnost
platí jak pro děti, tak dospělé, ale také pro osoby normálně slyšící i nedoslýchavé. Schopnost
vyuţít tento rozdíl je závislá na stavu a schopnostech periferního i centrálního sluchového
orgánu (89).
II.1.4. SIGNAL-TO-NOISE RATIO (SNR)
Z obecného hlediska je poměr signál-šum (Signal-to-Noise Ratio) odstup ţádoucího
signálu od rušivého signálu pozadí. Udává se jako rozdíl intenzit v decibelech (125). Jeho
rozměr je nulový, pokud je intenzita řeči a rušivého šumu stejná. Nabývá hodnot kladných,
pokud je intenzita řeči vyšší neţ intenzita šumu, a hodnot záporných, pokud je šum
intenzivnější neţ řečový signál. Čím je kladný rozdíl vyšší, tím má rušivý šum menší vliv.
Zdravý lidský sluchový orgán je schopen zajistit srozumitelnost řeči i v situacích, kdy je více
akustické energie v signálu neřečovém, tedy v negativních hodnotách SNR. S narůstající
negativní hodnotou SNR se však schopnost rozumění sniţuje (34). U ucha nedoslýchavého se
významně sniţuje schopnost rozumět řeči za přítomnosti rušení. Pro dostatečnou
srozumitelnost je potřeba tedy zajistit určitý minimální odstup signál-šum. Lze toho
dosáhnout čtyřmi základními cestami:
17
1. Změna poslechové situace
Odstranění rušivého zvuku přicházejícího ze zevního prostředí dává nejlepší předpoklady
pro srozumitelnost řeči. Ve většině poslechových situací jde však o poţadavek těţko
realizovatelný.
2. Potlačení šumu v centrálním sluchovém orgánu
Jde o jednu z nejdůleţitějších výhod binaurálního slyšení, o níţ bude podrobněji pojednáno
v kapitole II.2.1. Uplatňuje se především v situacích, kdy řeč přichází z jiného úhlu neţ
rušivý šum.
3. Filtrace akustického signálu
Některá elektronická zařízení, mezi něţ patří i řada moderních digitálních sluchadel, jsou
schopna do určité míry separovat signál řečový od neřečového a zvýšit tak odstup signál-šum.
Detekce řeči v komplexním akustickém signálu je prováděna analýzou zvuku v digitálním
čipu a s výhodou vyuţívá vícekanálového zpracování. Vstupní signál je rozloţen
do více frekvenčních pásem, v nichţ je prováděno vyhodnocení spektrální a časové (74).
4. Pouţití směrového mikrofonu
Směrové mikrofony jsou ve sluchadlové protetice pouţívány jiţ od 70.let 20.století.
Mohou být buď fixně nebo adaptivně směrové, kdy v tiché poslechové situaci se chovají jako
všesměrové, zatímco v přítomnosti rušivého neřečového signálu se automaticky mění
na směrové. Technicky jsou tvořeny 2 nebo 3 mikrofony, z nichţ je signál separátně přiváděn
do čipu, kde je zpracován (75). Pouţití vícemikrofonního systému umoţňuje zvýšení SNR aţ
o 6 dB (47, 63, 64, 65, 67).
18
II.1.5. LIDSKÁ ŘEČ Z AKUSTICKÉHO POHLEDU
Lidská řeč jsou z fyzikálního hlediska velmi sloţité a v čase rychle se měnící a střídající
akustické signály. Pomocí rychlé Fourierovy analýzy je moţno řeč akusticky definovat.
Samohlásky jsou sloţené tóny, sestávající z jednotlivých tónů harmonických (celistvých
násobků základní frekvence), a mají formantovou strukturu. V řeči jsou nositeli dominantní
části akustické energie, mají však relativně nízkou hodnotu informace. Délka samohlásek je
odlišná u samohlásek krátkých a dlouhých, značně závislá na rychlosti mluvy konkrétní
osoby. Obvykle se pohybuje přibliţně v rozmezí 100-300 ms. Frekvenční rozloţení akustické
energie samohlásek má těţiště přibliţně do 1 kHz, alikvotní tóny sahají aţ ke 4 kHz (42, 46,
72).
Neznělé souhlásky jsou šumy, znělé souhlásky kombinace šumu se základním hrtanových
tónem. Souhlásky obsahují relativně málo akustické energie (zejména souhlásky neznělé),
vyznačují se však vysokou informační hodnotou. Délka souhlásek se pohybuje přibliţně mezi
60-200ms, závisí na postavení souhlásky ve slově a jejím konkrétním charakteru. Nejdelší
trvání mají sykavky, u nichţ je frekvenční rozloţení akustické energie uloţeno nejvýše. „S“ je
šum přibliţně mezi 4-11 kHz, „Š“ šum mezi 2-8 kHz. Nejkratší trvání mají explozivy (54, 61,
93).
Transienty (= koartikulační efekty) jsou akustické jevy vznikající změnou nastavení
mluvidel při přechodu souhlásky do za ní stojící samohlásky. Akusticky při nich dochází
k rychlé změně frekvenčního spektra a mají velmi krátké trvání, přibliţně 10ms. Schopnost
identifikovat koartikulační efekty je jedním ze základních předpokladů srozumitelnosti řeči
(114).
Při zpracování lidské řeči ve sluchovém orgánu se významně uplatňuje velké mnoţství
redundance (nadbytečné informace). Tato redundance je jednak vnitřní, jednak vnější. Vnitřní
vyplývá z anatomické struktury a funkce korové části sluchového orgánu., která je nejen
19
vysoce komplexní, ale i naddimenzovaná. Znamená to, ţe zpracování řečového signálu
probíhá simultánně na několika úrovních současně a můţe se uplatnit i multisenzorické
zpracování. Vnější redundance je zajištěna nadbytečným mnoţstvím informace obsaţené
ve vlastní řeči, to jest v jejím fonetickém, fonemickém, syntaktickém a semantickém obsahu
(114). Díky tomu existuje moţnost rozumět i slovům, z nichţ je slyšena jen jejich část.
Z koartikulačních efektů samohlásek lze s vysokou pravděpodobností odhadnout a tím
de facto "slyšet" i souhlásku, jejíţ akustické spektrum leţí mimo sluchové pole konkrétního
člověka. Ze semantického kontextu je moţno doplnit ve větě slova, která nebyla primárně
srozumitelná. Čím je struktura sdělení akusticky bohatší, tím je řeč srozumitelnější
a rezistentnější na rušivý efekt kompetitivního neřečového šumu. Naopak schopnost rozumění
jednoslabičným slovům, která mají velmi nízkou vnější redundanci, je na rušivý signál vysoce
citlivá.
obrázek č.1:
Sonagram "Vliv binaurálního slyšení na
srozumitelnost řeči při použití kompetitivního
šumového signálu", řečový signál 60dB na pozadí
ticha, hlas autora
osa x - čas, osa y - frekvence.. Barevný odstín
odpovídá množství akustické energie v dané
frekvenci ležící. Červeně nejvíc, žlutě méně,
zeleně málo, bíle žádná.
obrázek č.2:
Amplitudový záznam "Vliv binaurálního slyšení
na srozumitelnost řeči při použití kompetitivního
šumového signálu", řečový signál 60dB na
pozadí ticha, hlas autora
osa x - čas, osa y - amplituda signálu.
Čím má akustický signál větší intenzitu, tím má
v záznamu vyšší amplitudu
20
II.1.6. PODMÍNKY SROZUMITELNOSTI ŘEČI NA POZADÍ HLUKU
A) Vztah prahu sluchu posluchače a frekvenčně-intenzitního sloţení řečového signálu
Aby mohl být řečový signál detekován, je třeba, aby jeho akustická struktura leţela
nad prahem sluchu konkrétní osoby, za ideálních okolností v oblasti příjemného poslechu.
Je-li tato podmínka zajištěna zcela, je slyšitelná jeho celá stavba a jsou tak vytvořeny
optimální vstupní podmínky pro rozumění. Pokud část signálu leţí pod prahem sluchu, záleţí
na informační významnosti chybějící informace. Leţí-li řečový signál celý pod prahem
sluchu, je neslyšitelný a osoba můţe slyšet pouze signál neřečový, případně jeho část.
B) Schopnost frekvenční analýzy sluchového orgánu
Sníţení funkce frekvenční analýzy sniţuje ostrost poslechu, který se stává méně či více
rozmazaným. Tento typ postiţení je typický pro nitroušní vady s postiţením vláskových
buněk, např. presbyakuze (3). Maskovací efekt neřečového signálu se zpravidla uplatňuje tím
více, čím je schopnost frekvenční analýzy niţší (73).
C) Rychlost řeči
Schopnost rozumění je značně závislá nejen na rychlosti sledu jednotlivých slov ve větě,
ale i na celkové rychlosti řeči jako takové. Narůstající tempo má za následek zkracování
samohláskových elementů v jednotlivých slovech. Sluchový aparát tak má kratší čas
na zpracování signálu. Kompetitivní neřečový signál můţe nepříznivě interferovat
s koartikulačními jevy, které jsou pro srozumitelnost velmi důleţité. Vyšší tempo řeči tak
dává horší předpoklady pro rozumění v hluku neţ tempo niţší (15).
21
D) Odstup signál-šum
Čím je rozdíl mezi řečovým a neřečovým signálem ve prospěch řeči větší, tím lepší
předpoklady pro srozumitelnost dává (114).
E) Binaurální poslech
Při binaurálním poslechu se mohou uplatnit velmi důleţité efekty vyplývající z centrálního
zpracování komplexního vstupního signálu (viz kapitola II.2.1.). Vyřazení funkce jednoho
ucha má obvykle za následek významné zhoršení rozumění.
F) Vnitřní a vnější redundance
Nedotčená funkce centrální části sluchového orgánu při poškození části periferní můţe
značně kompenzovat chybějící část vstupní informace. Míra redundance (nadbytečné
informace) obsaţené v řečovém signálu je vzhledem k signálu neřečovému zásadní - i při
nepříznivých poslechových podmínkách (negativní hodnoty SNR) můţe vysoká vnější
redundance srozumitelnost zajistit, zatímco redundance nízká nikoli (114).
G) Psychologické faktory
Na prvním místě je třeba jmenovat zájem o přijímanou informaci a snahu separovat řečový
a neřečový signál. Někteří sluchově postiţení jiţ na počátku méně příznivé akustické situace
veškeré pokusy o rozumění vzdávají, i kdyţ by byli schopni při zvýšeném úsilí rozumět. Jiní
zpočátku snahu mají, ale vynaloţené úsilí je natolik vyčerpává, ţe se rychle unaví a separace
řeči od hlukového pozadí se pro ně stává nedostupnou (70, 98).
22
obrázek č.3:
šumového signálu" na pozadí instrumentální
skladby (cimbál, housle, viola, kontrabas), řeč
60dB, hudba 50dB, hlas autora, pro zdravé ucho
výborná srozumitelnost (SNR +10 dB).
osa x - čas, osa y - frekvence. Barevný odstín
zeleně málo, bíle žádná. Řečový signál je
signálem neřečovým jen málo rušen
.
obrázek č.4:
výborná srozumitelnost (SNR +10 dB).
osa x - čas, osa y - amplituda signálu. Řečový
signál je neřečovým jen málo rušen..
.
obrázek č.5:
dobrá srozumitelnosti (SNR 0 dB).
osa x - čas, osa y - frekvence. Barevný odstín
zeleně málo, bíle žádná.Řečový signál je signálem
neřečovým již poměrně značně rušen, avšak stále
je dobře identifikovatelný.
.
obrázek č.6:
dobrá srozumitelnost (SNR 0 dB).
signál je signálem neřečovým již poměrně značně
rušen, avšak stále je dobře identifikovatelný.
23
obrázek č.7:
na samé hranici srozumitelnosti (SNR -10dB.)
osa x - čas, osa y - frekvence.. Barevný odstín
zeleně málo, bíle žádná. Řečový signál je v
signálu neřečovém již jen obtížně
identifikovatelný
obrázek č.8:
na samé hranici srozumitelnosti (SNR -10dB).
signál je v signálu neřečovém již jen obtížně
identifikovatelný
II.1.7. OBECNÉ PRINCIPY ZESÍLENÍ SLUCHADLEM
Aby mohlo být pro nedoslýchavého člověka dosaţeno co nejpříznivějšího zesílení zvuku,
musí být dodrţována určitá pravidla. Je třeba se co nejvíce přiblíţit optimálnímu stavu, kdy
kompletní výstupní signál sluchadla (zahrnující sloţku řečovou a relevantní zvuky
neřečového pozadí) bude leţet nad prahem sluchu, ale pod prahem nepříjemného poslechu
(44). Existuje celá řada pravidel přizpůsobení (je pouţíván téţ výraz nastavení
a postupně zdomácněl i anglický pojem fitting), která zcela logicky vycházejí z těchto dvou
významných křivek. Protoţe kaţdá frekvence má pro rozumění řeči odlišný význam
a naprostá většina sluchových ztrát je frekvenčně nevyrovnaná, byla vytvořena celá spousta
algoritmů,
jak
cílové
zesílení
vypočítat
(79).
Historicky
šlo
především
o pravidla tzv. třetinového a polovičního zisku. Obnášela základní myšlenku, ţe velikost
24
zesílení v decibelech by měla být pro danou frekvenci přibliţně jednou třetinou, resp. jednou
polovinou jejího sluchového prahu. V praxi to znamená, ţe pro práh 60dB HL je při pouţítí
pravidla 1/3 zapotřebí zvuk zesílit o 20dB, při pravidle 1/2 o 30dB. Pro jednotlivé frekvence
platily konkrétní korekční faktory, které byly buď negativní (zesílení ubíraly), nebo pozitivní
(zesílení přidávaly). Pro analogová sluchadla byla nejčastěji pouţívána pravidla Bergerovo,
POGO
(Prescription
Of
Gain/Output)
a
NAL (National
Acoustic
Laboratories).
Pravděpodobně nejpouţívanějším bylo posledně jmenované (90), jehoţ algoritmus
zdůrazňoval jednotlivé frekvence dle jejich významnosti v dlouhodobém spektru řeči (Long
Time Average Spectrum = LTAS). Stalo se východiskem pro dnes nejpouţívanější pravidlo
NAL-NL1 (non-linear) pouţívané k nastavování většiny digitálních sluchadel. Jeho určitou
modifikací je pravidlo Loudness mapping, které předepisuje ve srovnání s NAL-NL1
především o něco větší zesílení hlubokých frekvencí. Obě aplikují společný přístup: slabé
zvuky jsou zesíleny více neţ středně silné a ty opět více neţ zvuky silné. To je umoţněno
pouţitím komprese v širokém dynamickém pásmu (Wide Dynamic Range Compression =
WDRC). V závislosti na konstrukci zesilovače sluchadla je pak moţno ještě nastavit
maximální povolený výstupní tlak, aby v ţádné situaci nedošlo k přetíţení sluchového orgánu
a jeho případnému poškození příliš vysokou akustickou energií.
25
obrázek č.9:
Stranově symetrická percepční sluchová vada
kochleárního typu s výrazně zúženým dynamickým
rozsahem sluchu
Horní křivka - práh sluchu (HTL)
Dolní křivka - práh nepříjemného poslechu (UCL)
obrázek č.10:
Vypočtené parametry zesílení dle algoritmu Loudness mapping pro sluchovou vadu z obrázku č.9
Pod prahem sluchu (oranžově a šedě) je vyznačena oblast zvuků pro pacienta neslyšitelná, nad prahem
nepříjemného poslechu (červeně a modře) oblast nepříjemně hlasitá. Křivky (černě) znázorňují výstupní signál
správně seřízených sluchadel na jednotlivých frekvencích pro jednotlivé vstupní hladiny signálu: 40dB (dolní
křivka), 60 dB (střední křivka) a 90 dB (horní křivka). Software Compass fy Widex. Barevný symbol boltce
označuje stranu - červený vpravo, modrý vlevo.
obrázek č.11:
Kompresní křivky zesílení sluchadel seřízených
pro korekci sluchové vady z obrázku č.9
Křivky zobrazují závislost velikosti výstupního signálu (osa y) na signálu vstupním (osa x) u použitého 2-kanálového digitálního sluchadla. Zesílení není lineární, ale na obou křivkách jsou přítomna 3 ohbí: první 2 (zleva)
představují kolénka vstupní komprese, třetí (nad nímž k žádnému zesílení již nedochází) pak limitaci
maximálního povoleného výstupního signálu. Modře křivka zesílení pro horní kanál, červeně křivka zesílení pro
dolní kanál. Software Compass fy Widex. Barevný symbol boltce označuje stranu - červený vpravo, modrý vlevo.
obrázek č.12:
Oblast nezesílené řeči (světle zelená oblast) a řeči
zesílené sluchadlem (tmavě zelená oblast)
vzhledem k prahu sluchu z obrázku č.9
Světle zelenou barvou je znázorněna oblast nezesílené řeči běžné komunikační intenzity, tmavě zeleně pak oblast
řeči adekvátním způsobem zesílené. Audiometrické křivky jsou zobrazeny v mezinárodně platných barvách
(vpravo červeně, vlevo modře). Bez použití sluchadel leží celá oblast řeči pod prahem sluchu, je proto
neslyšitelná. Se sluchadly se převážná část řečového spektra dostává do oblasti nad prahem sluchu, tedy do
oblasti slyšitelné. Software Compass fy Widex. Barevný symbol boltce označuje stranu - červený vpravo, modrý
vlevo.
26
Díky přiměřenému zesílení (velikostí proměnnému vzhledem k intenzitě vstupního
signálu) na jednotlivých frekvencích a kompresní limitaci maximálního výkonu sluchadla
se spektrum zesílené řeči dostává do zachovaného dynamického rozsahu sluchu, t.j. nad jeho
práh, ale pod hranici nepříjemného poslechu. Jsou tak vytvořeny příznivé poslechové
podmínky a záleţí pak jen na kvalitě zpracování zvuku na úrovni periferního i centrálního
sluchového orgánu, zda se řeč stane srozumitelnou či nikoli.
II.2 Monaurální a binaurální slyšení
II.2.1. VÝHODY BINAURÁLNÍHO SLYŠENÍ OPROTI MONAURÁLNÍMU
Poslech oběma ušima současně přináší oproti poslechu monaurálnímu mnohé výhody. Jsou
jimi především binaurální sumace, schopnost lokalizovat zdroj zvuku v prostoru, eliminace
vlivu akustického stínu hlavy a centrální potlačení šumu v akustickém signálu (23). Člověk
si za normálních okolností neuvědomuje, ţe pravým a levým uchem slyší zvuky odlišně,
neboť dochází ke spojení signálu z obou uší v centrálním nervovém systému v jeden
smyslový vjem. Tento jev nazýváme binaurální integrace, téţ binaurální syntéza či binaurální
fúze (89). Ačkoli vlastní sluchový orgán není přímou funkční součástí rovnováţného systému,
přesto přináší významnou informaci pro orientaci v prostoru. (83). Ztráta sluchu na jednom
uchu nebo monaurální korekce sluchadlem sniţují kvalitu sluchového vjemu.
Binaurální sumace
Při poslechu oběma ušima dochází k centrálnímu zesílení slyšeného zvuku, jehoţ hlasitost
je takto vyšší. Mají-li obě uši stejný práh sluchu, binaurální práh pro čisté tóny je v důsledku
binaurální sumace přibliţně o 3dB lepší neţ při poslechu monaurálním. Na hladině
27
nejpříjemnější hlasitosti (MCL) se rozdíl oproti poslechu monaurálnímu zvětšuje na přibliţně
6 dB a na hladině 90dB SL aţ na 10dB (35, 37). Hodnoty jsou uváděny pro osoby
s normálním sluchem.
Směrové slyšení
Jelikoţ uši jsou na hlavě umístěny na opačných stranách a vzdálenost mezi nimi je dána
velikostí hlavy, akustický signál, který k nim přichází, je v kaţdém uchu trochu jiný. Vzniká
tak interaurální rozdíl časový, fázový a intenzitní (91, 104).
Časový rozdíl vzniká tím, ţe k bliţšímu uchu dorazí zvukový podnět o několik desítek
aţ set mikrosekund dříve neţ k uchu vzdálenějšímu. Mezistranový časový rozdíl je závislý
na úhlu přicházejícího zvuku. Vzhledem k rychlosti zvuku ve vzduchu činí maximální časový
interaurální rozdíl u dospělého člověka s normálně vyvinutou hlavou přibliţně 0,44 ms,
u novorozence přibliţně 0,26 ms, obojí při azimutu 90 a 270 stupňů, nulový časový rozdíl
je při azimutu 0 a 180 stupňů. Vliv na časový posun má samozřejmě velikost hlavy a její
případná tvarová asymetrie, definující vzdálenost uší od sebe a také jejich polohu.
Fázový rozdíl se objevuje v situaci, kdy zvukové vlnění přichází v azimutu odlišném
od 0 a 180 stupňů a jeho vznik a fázová změna jsou závislé na vlnové délce. Do vzdálenějšího
ucha takto můţe zvuk dorazit v odlišné fázi neţ do ucha bliţšího.
Intenzitní rozdíl vzniká v důsledku akustického stínu hlavy a odlišné vzdálenosti uší od zdroje
zvuku. U hlubších frekvencí je menší, u vyšších frekvencí větší jako důsledek difrakce
a reflexe zvukových vln v závislosti na jejich vlnové délce.
Uvádí se, ţe pro lokalizaci zdroje zvuku hlubokých frekvencí je primární interaurální
rozdíl časový, naopak pro lokalizaci zdroje zvuku vysokých frekvencí je primární rozdíl
intenzitní (36).
28
Na schopnosti směrového slyšení se pravděpodobně do jisté míry podílí i funkce
středoušních svalů. Jejich kontrakcí dochází ke zhoršení přenosu hlubokých frekvencí
řetězcem kůstek. Z experimentů vyplývá, ţe kontrakce napínače bubínku vede ke změně
rezonačních vlastností řetězce kůstek, zatímco kontrakce třmínkového svalu vede ke změně
vibrační charakteristiky.. Z těchto faktů lze vyvozovat, ţe kontrakce tensoru způsobuje posun
fáze, zatímco kontrakce stapediu intenzitní změnu (124). Při naprosto symetrické kontrakci by
efekt na směrové slyšení nebyl samozřejmě ţádný, ale některé studie ukazují, ţe kontrakce
středoušních svalů není stranově symetrická (66). Moller (84) měřil impedanci středouší
a její změnu způsobenou kontrakcí středoušních svalů oboustranně při akustické stimulaci
jednoho ucha. Zjistil mezistranový rozdíl 2-14 dB k dosaţení stejné změny impedance.
Kontralaterální ucho vykazovalo menší impedanční změny neţ ucho stimulované.
Asymetrická kontrakce vede k asymetrickému přenosu zvuku středoušním systémem. Ačkoli
hladiny stimulace byly voleny od 80dB SPL výše (na niţších stimulačních hladinách nebyly
změny impedance zaznamenatelné), mezistranový rozdíl změny impedance byl zjištěn na
všech testovaných hladinách. Je pravděpodobné, ţe tato asymetrie existuje i na niţších
hladinách intenzity. Lidé se symetrickým sluchem, ale nefunkčním systémem středoušních
svalů (například v důsledku pooperačních změn), nemají poruchu směrového slyšení. Lze
se tedy domnívat, ţe středoušní svaly schopnosti směrového slyšení napomáhají
pravděpodobně ve smyslu přenesení pozornosti z jednoho zdroje zvuku na jiný. Předpokládá
se, ţe existuje centrální řízení středoušních svalů, které umoţňuje tento jev (66).
Schopnost směrového slyšení je ve většině případů vázána na binaurální poslech.
U normálně slyšícího a neurologicky zdravého kojence je směrové slyšení poměrně dobře
vyvinuto jiţ od 3-7 měsíců věku (85).
Nejmenší detekovatelný úhel posunu zdroje zvuku v prostoru v horizontální rovině
(v anglosaské literatuře označovaný jako MAA = minimum audible angle nebo také jako
29
difference limen pro azimut) činí u zdravých osob 1-2 úhlové stupně (83) a je funkcí
frekvence a směru přicházejícího zvuku (82).
Eliminace akustického stínu hlavy
Přichází-li zvuk pouze z jednoho zdroje, při poslechu oběma ušima současně se nemůţe
nikdy stát, ţe by obě uši zároveň leţely v akustickém stínu hlavy. Jedno ucho je vţdy mimo
něj a vnímá tak plnohodnotný, akusticky neochuzený a nezkreslený signál. Při monaurálním
poslechu tomu tak pochopitelně není a akustický stín hlavy můţe mít významný vliv
na akustický signál přicházející ke vzdálenějšímu uchu (106). Přichází-li zvuk současně z více
zdrojů, situace je samozřejmě daleko komplikovanější (42).
Potlačení informačního šumu v centrálním nervovém systému
Komunikujeme-li řečí, obsahuje prostředí, ve kterém se nacházíme, téměř vţdy kromě
řečové informace i řadu jiných zvuků, které řečový signál maskují a tím sniţují jeho
srozumitelnost. Interaurální rozdíl zvuku můţe být v centrálním nervovém systému vyuţit
k vylepšení poměru signál-šum v hodnotách 2-8 dB (21, 33, 81). Řeč se tak stává
srozumitelnější na hlukovém pozadí. Na potlačení šumu se uplatňují jak interhemisferální
spoje, tak velmi pravděpodobně i eferentní sluchová dráha v olivokochleárním svazku, mající
inhibiční vliv na zevní vláskové buňky. Změna jejich citlivosti v určitých oblastech bazilární
membrány (v závislosti na poslechové situaci) ovlivňuje spektrum vznikající aferentní
informace (88).
30
II.2.2. PROBLEMATIKA MONAURÁLNÍHO POSLECHU
II.2.2.1. PŘI NORMÁLNÍM SLUCHU
Rozumění řeči je vzhledem k absenci fenomenu binaurální sumace při monaurálním
poslechu horší neţ při poslechu binaurálním, v nadprahových hladinách aţ o 30% (8, 35,
58).
Dirks a Wilson (24) se zabývali měřením prahu sluchu na vzdálenějším uchu
při monaurálním poslechu ve srovnání s poslechem binaurálním. Jejich výsledky korelují
s výsledky Shawa (106), který měřil prahy pro jednotlivé frekvence zvlášť. I při nulovém
azimutu je práh sluchu při monaurálním poslechu přibliţně o 3dB vyšší neţ při binaurálním
jako důsledek chybění binaurální sumace. V závislosti na frekvenci zvuku a azimutu jsou
prahy sluchu na vzdálenějším uchu vyšší aţ o 20 dB (49, 76) vlivem akustického stínu hlavy,
v řečovém frekvenčním spektru je práh sluchu vyšší průměrně o 6,4 dB (119). Vzhledem
ke skutečnosti, ţe hluboké frekvence se kolem hlavy ohýbají, čímţ dochází k jejich malému
zeslabení, je vnímaný řečový signál na vzdálenějším uchu dostatečně hlasitý, ale v důsledku
relativně velkého úbytku vysokých frekvencí jako následek jejich odrazu je hůře
srozumitelný. Valente (121) shrnul studie zabývající se hodnocením rozumění řeči
u monaurálního poslechu, kdy bylo srovnáváno rozumění řeči přicházející ze směru bliţšího
a ze směru vzdálenějšího ucha. Rozdíl ve srozumitelnosti řeči činil 20-50% v závislosti
na typu signálu, pouţitého maskovacího šumu, azimutu a poměru signál-šum.
Další nevýhoda monaurálního poslechu oproti poslechu binaurálnímu je zhoršení
srozumitelnosti řeči na pozadí hluku, a to zejména za situace, kdy řeč a hluk přicházejí
z různých směrů. Kdyţ řeč a hluk přicházejí ze stejného směru při azimutu 0 stupňů,
srozumitelnost řeči je prakticky stejná při monaurálním poslechu jako při poslechu
binaurálním (24). Binaurální poslech v této situaci vykazuje velmi malé zlepšení v poměru
31
signál-šum (pouze o 1dB) ve srovnání s poslechem monaurálním. Pokud však řeč a hluk
přicházejí z různých směrů, je rozdíl mezi monaurálním poslechem vůči binaurálnímu
v poměru signál-šum aţ 11,5dB ve prospěch poslechu binaurálního. Toto zlepšení je
výsledkem kombinace efektu eliminace akustického stínu hlavy a centrálního potlačení šumu.
Pro normálně slyšící osoby zlepšení o 11,5dB můţe znamenat zlepšení srozumitelnosti řeči
aţ o 70%.
Cox a spol. (20) hodnotil centrální potlačení šumu u osob nedoslýchavých a porovnával ho
se skupinou osob normálně slyšících. V situaci, kdy řeč byla reprodukována z jiného úhlu
neţ rušivý šum, binaurální potlačení šumu u normálně slyšících osob činilo 4 dB. Tato
hodnota přinesla 26% zlepšení rozumění řeči při binaurálním poslechu.
Při poslechu jedním uchem nemá člověk problémy detekovat zvuky jako takové. Často se
však objevuje problém přenést pozornost z jednoho zdroje zvuku na druhý (66).
Monaurální poslech vţdy vede k poruše směrového slyšení v horizontální a frontální
rovině a tím k výraznému zhoršení schopnosti určit směr, ze kterého zvuk přichází. Chybění
aferentace z jednoho ucha můţe být do jisté míry kompenzováno pohyby hlavou v různých
směrech, při kterých se mění úhel přicházejícího zvuku ke slyšícímu uchu. Tento zvuk je
ovlivňován zejména akustickým stínem hlavy a boltcem. V různých polohách hlavy je proto
různý a tento jev můţe být vyuţit ke zlepšení schopnosti lokalizovat zdroj zvuku v prostoru.
Popsaný náhradní mechanismus však nemůţe poslech oběma ušima plně nahradit.
II.2.2.2. PŘI PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADĚ
Není pochyb o tom, ţe slyšení oběma ušima je u normálně slyšících osob výhodnější neţ
poslech uchem jedním. Principiálně podobně, ale ne identicky, je tomu i u osob postiţených
percepční sluchovou vadou. Nedoslýchavé ucho se v mnohých ohledech nechová stejně jako
32
ucho zdravé. Vlivy, které negativně ovlivňují rozumění řečového signálu, zhoršují
u nedoslýchavých osob srozumitelnost řeči podstatně více neţ u osob s normálním sluchem.
Řada autorů se zabývala otázkou, zda binaurální poslech u nedoslýchavých přináší stejné
výhody jako u osob normálně slyšících.
Harris&Swenson (39) uvádějí, ţe rušivý efekt šumu se uplatňuje u osob s prahem sluchu
zvýšeným jiţ jen na 30 dB HL mnohem více neţ u normálně slyšících.
McCullough a Abbas (81) zjistili, ţe u pacientů, kteří mají descendentní průběh prahové
křivky vzdušného vedení, má eliminace akustického stínu hlavy menší přínos pro zlepšení
rozumění řeči neţ u osob s normálním sluchem. Přitom binaurální potlačení šumu
v centrálním nervovém systému vykazovalo typický zisk 2-4 dB u všech hodnocených osob.
Směrové slyšení a binaurální sumace rovněţ nebyly postiţeny.
Bronkhorst a Plomp (10) v souhlasu s výše uvedenými autory prokázali, ţe někteří
nedoslýchaví, zejména ti, kteří mají výraznou ztrátu sluchu ve vysokých frekvencích,
vykazují minimální efekt vlivu akustického stínu hlavy.
Cox a Bisset (21) porovnávali monaurální a binaurální poslech u nedoslýchavých osob.
Jednoslabičná slova přicházela z úhlu 0 stupňů, šum ze dvou reproduktorů umístěných
v úhlech +90 a -90 stupňů. Prokázali, ţe při binaurálním poslechu tito lidé tolerují o 2-3 dB
menší odstup signál-šum neţ při poslechu monaurálním, přičemţ však dosahují stejné
srozumitelnosti řeči. Tak prokázali, ţe poslech oběma ušima zlepšuje srozumitelnost řeči
reprodukované na pozadí balastních zvuků u jimi vyšetřených nedoslýchavých.
33
II.2.3. MONAURÁLNÍ A BINAURÁLNÍ KOREKCE SLUCHADLEM
Při korekci oboustranné vady zraku jsou prakticky vţdy brýlemi korigovány obě oči. Tato
skutečnost připadá všem naprosto přirozená a samozřejmá. Binokulární vidění poskytuje
celou řadu výhod oproti monokulárnímu, na prvním místě prostorové vidění. Naproti tomu při
korekci oboustranné sluchové vady je v naší zemi zvykem indikovat, provádět a následně
pouţívat ve většině případů dospělých nedoslýchavých pouze korekci monaurální. Ta přináší
oproti binaurálnímu zesílení celou řadu nevýhod, které někteří uţivatelé sluchadel tolerují
více, jiní naopak méně. Není výjimkou, ţe v některých poslechových situacích, zejména při
poslechu řeči na pozadí balastních rušivých zvuků a v prostředí s odrazem zvukových vln,
nepřináší pouţití pouze jednoho sluchadla o mnoho lepší srozumitelnost řeči oproti stavu bez
něj. To vede některé nedoslýchavé k oprávněnému zklamání a odloţení přístroje. Jistě záleţí
na mnoha faktorech, které zahrnují charakter, tíţi, typ a případnou mezistranovou asymetrii
sluchové vady, typ pouţitého sluchadla a jeho elektroaktivní i elektropasivní přizpůsobení
(41), stranu, na které byla korekce provedena (dominantní či nedominantní ucho, lepší či horší
ucho), zvládnutí správné manipulace se sluchadlem a ušní vloţkou atd. Přesto v mnoha
případech, i kdyţ byla korekce provedena s nějvětší pečlivostí a pacient sluchadlo pouţívá
správně,
nemusí
přinést
pouţití
monaurální
korekce
v komunikačně
náročných
a akusticky nepříznivých situacích potřebné zlepšení rozumění řeči.
Jak jiţ bylo řečeno v II.2.2.2., sluchová vada způsobuje, ţe vnímání zvuku a reakce
sluchového orgánu na akustickou stimulaci mohou být u nedoslýchavých odlišné oproti
osobám s normálním sluchem. Jakékoli zkreslení řečového signálu u nedoslýchavé osoby
zhoršuje srozumitelnost řeči více neţ u osoby zdravé. A také samotná sluchadla způsobují
navíc vlastní zkreslení zvuku a téţ určitou časovou prodlevu a fázové změny.
Akustický stín hlavy se fyzikálně projevuje při pouţívání sluchadla stejně jako bez něj.
Je-li sluchadlo umístěno na vzdálenějším uchu, v důsledku úbytku energie v oblasti vysokých
34
frekvencí jsou podmínky pro rozumění řeči výrazně horší neţ při korekci ucha bliţšího. Proto
pacienti s jedním sluchadlem mají tendenci se natáčet ke zdroji zvuku v úhlu 0 aţ +90 stupňů.
II.2.4. MOŢNÁ ÚSKALÍ BINAURÁLNÍ KOREKCE
Ačkoli je poslech se dvěma sluchadly většinou nedoslýchavých hodnocen kladně, existují
některé patologické jevy, v jejichţ důsledku takto postiţené osoby binaurální korekci
rezolutně odmítají. Můţe se totiţ stát, ţe při pouţití sluchadla na obou uších současně dojde
k nepříjemnému a zkreslenému vjemu, zatímco poslech monaurální můţe poskytovat
podstatně vyšší poslechový komfort a dokonce i lepší srozumitelnost řeči.
Některé patologické změny centrálního nervového systému, zejména pak ty, které
postihují sluchovou kůru, mohou nepříznivě ovlivnit binaurální poslech. Typickým příkladem
je situace, kdy řečový signál je reprodukován do kontralaterálního ucha ke straně léze
v oblasti primární sluchové kůry, zatímco šum je veden do druhého ucha. Při difusním
postiţení
centrálního
sluchového
orgánu
můţe
být
výrazně
zvýšena
vnímavost
na kontralaterální maskovací efekt (45, 48).
Druhým významným důvodem, proč můţe být binaurální korekce nedoslýchavým
člověkem vnímána jako rušivá a nepřijatelná, je binaurální diplakuze. Jedná se o fenomen
dvojitého slyšení, tedy slyšení jednoho tónu jako tónů dvou. Byl poprvé popsán jiţ na začáku
devatenáctého století (53). Binaurální diplakuze je povaţována za typicky kochleární jev.
U pacientů s percepční nedoslýchavostí byla nalezena v 90% případů, nebyla však zjištěna
ţádná přímá korelace mezi stupněm sluchové poruchy a závaţností diplakuze (60). Posledně
jmenovaní autoři uvádějí při vzniku diplakuze jako významné dva faktory: 1. patologicky
změněné
struktury bazilární membrány, čímţ dochází ke sníţení diskriminační ostrosti,
2. patologicky změněná hydrodynamika nitroušních tekutin. Nabízený tón je tak buď
35
zpracováván na jiném místě neţ normálně, nebo jeho kmitočet je následkem změněné
rezonanční charakteristiky vnitřního ucha změněn a zpracován uţ jako tón jiné frekvence.
Oba zmíněné faktory se mohou navzájem kombinovat. Při binaurální korekci u pacienta
s výraznější binaurální diplakuzí, zejména při asymetrickém stavu sluchu, můţe dvojité
slyšení způsobit nepříjemný aţ zcela nepřijatelný sluchový vjem. V kaţdém uchu je zvuk
vnímán odlišně a tato skutečnost můţe vést ke kategorickému odmítnutí pouţití sluchadla
na obou uších.
Nikoli výjimečným fenomenem, který lze v audiologické praxi vysledovat, je dlouhodobá
adaptace pacienta na monaurální korekci, především při velmi těţkém sluchovém postiţení.
Výrazně redukovaná schopnost transformace akustické energie do bioelektrické na úrovni
vnitřního ucha a sekundárně vzniklé degenerativní změny ve sluchové dráze vedou
k diametrálně odlišné percepci zvuku na straně adaptovaného a neadaptovaného ucha.
Zatímco na straně adaptace můţe být řeč poměrně dobře srozumitelná, na druhém uchu můţe
být vnímán pouze hučivý zvuk, který při binaurální integraci negativně ovlivní celkovou
kvalitu poslechu i srozumitelnost řeči (9, 15, 19).
36
III. Výzkumné cíle a hypotézy
III.1. Výzkumné cíle
Jsou stanoveny 3 základní cíle práce:
1. Kvantifikovat přínos binaurální korekce pro srozumitelnost řeči u stranově symetrické
percepční sluchové vady pomocí sluchadel oproti korekci monaurální
2. Zhodnotit vliv předchozí adaptace na monaurální korekci pro srozumitelnost řeči vzhledem
k následné korekci binaurální
3. Stanovit vliv věku na efekt binaurální korekce oproti korekci monaurální
a to vše za nepříznivých poslechových podmínek na pozadí kompetitivního šumu v různých
hodnotách poměru signál-šum (SNR).
III.2. Hypotézy
III.2.1. VÝCHODISKA
1. Při analýze komplexního akustického signálu se v centrálním sluchovém orgánu mimo jiné
uplatňuje schopnost zvýšit poměr signál-šum (23, 32, 123), a to na základě vzájemného
porovnání signálů přicházejících z pravého a levého ucha. Při analýze řeči na pozadí signálu
neřečového tak dochází ke zdůraznění právě signálu řečového. Tato funkce centrální části
sluchového aparátu je tím přínosnější, čím jsou poslechové podmínky horší (114).
37
Samozřejmým limitem dosaţení srozumitelnosti je schopnost periferního sluchového ústrojí
vzájemně ještě oddiferencovat signál řečový a neřečový.
2. Centrální nervový systém disponuje značnou schopností adaptace na změněné poslechové
podmínky (52, 95, 126), která můţe při monaurální korekci příznivě ovlivnit percepci
deformované či inkompletní vstupní akustické informace. Nekorigované ucho postupně
sniţuje schopnost frekvenční analýzy a tím srozumitelnosti řeči (31, 109, 116). Jeho následná
korekce můţe dočasně narušit navozený adaptační proces.
3. V průběhu stárnutí, především ve vysokém věku, dochází k degenerativním změnám nejen
periferní, ale téţ centrální části sluchového ústrojí. Srozumitelnost řeči se sniţuje více,
neţ by odpovídalo prahům sluchu pro čisté tóny (18, 78, 100, 115).
III.2.2. VLASTNÍ HYPOTÉZY
A. Binaurální korekce oboustranné symetrické sluchové vady je pro srozumitelnost řečového
signálu mnohem přínosnější neţ korekce monaurální. Stupeň a míra tohoto zlepšení jsou
měřitelné – viz vlastní experiment.
B. Dlouhodobě adaptovaný uţivatel monaurální korekce má při pouţití korekce binaurální
menší zisk ve srozumitelnosti řeči neţ její prvouţivatel.
C. Starší uţivatelé binaurální korekce mají v důsledku senilních změn centrálního sluchového
ústrojí menší přínos pro rozumění řeči neţ uţivatelé mladší.
38
IV. Vlastní experimentální práce
IV.1 Materiál a metodika
IV.1.1. VÝZKUMNÝ SOUBOR
Výzkumný soubor je tvořen pacienty, kteří v období let 2005-2008 navštívili pracoviště
AUDIO-Fon centr s.r.o. v Brně za účelem provedení korekce své sluchové vady.
Základní podmínky pro zařazení do souboru byly u probandů stanoveny takto:
A) percepční nedoslýchavost kochleárního typu s mírně klesajícím průběhem audiometrické
křivky (shallow slope)
B) stranová symetrie sluchového postiţení (průměrný mezistranový rozdíl prahů sluchu
na frekvencích 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz a 4000 Hz není větší neţ 5 dB a mezistranový
rozdíl prahu sluchu na jednotlivých frekvencích není větší neţ 10 dB)
C) průměrný práh sluchu na uvedených frekvencích se pohybuje v rozmezí 40-69 dB HL
D) věk od 18 let výš
E) svobodné a uváţené rozhodnutí probandů pro binaurální korekci, a to na základě poučení
o funkci sluchového orgánu a následného praktického vyzkoušení minimálně tří různých
modelů přesně seřízených vhodných sluchadel
F) aplikace závěsných nebo zvukovodových dvoukanálových digitálních sluchadel, která
nedisponují schopností redukovat neřečový signál
G) dobrá spolupráce pacientů a „lucidita“ v průběhu celého vyšetřovacího a nastavovacího
procesu
H) osoby zařazené do souboru musí být praváci
I) pokud jiţ sluchadlo v minulosti nosily, pak na pravém uchu, a to nejméně 5 let
J) u ţádného probanda nesmí být přítomen trvalý tinnitus
39
Zkoumání je rozděleno do tří dílčích částí podle výzkumných cílů
1. V první části je sledován kvantitativní přínos binaurální korekce stranově symetrické
percepční sluchové vady pomocí sluchadel vzhledem k tíţi sluchového postiţení. Za tímto
účelem byl základní soubor 189 probandů rozdělen podle tíţe sluchové vady na tři výzkumné
soubory, a to v kategoriích průměrného prahu sluchu (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz a 4 kHz)
40-49 dB HL, 50-59 dB HL a 60-69 dB HL.
2. Druhá část se zabývá hodnocením přínosu binaurální korekce oproti monaurální vzhledem
k předchozí adaptaci (resp. neadaptaci) na monaurální korekci dominantního (pravého) ucha.
3. Třetí část analyzuje vliv věku na přínos binaurální korekce oproti monaurální. Srovnávána
je skupina osob mladších a starších 75 let.
IV.1.2. METODIKA
IV.1.2.1. USPOŘÁDÁNÍ EXPERIMENTU
Měření byla prováděna v prostorné tiché komoře simulující volné pole a odpovídající
poţadavkům pro audiometrická vyšetření, k tomuto účelu schválené. Vyšetřovaná osoba byla
posazena do jejího středu. Ve výši hlavy byly ve vzdálenosti 1 metru umístěny dva
reproduktory, první v azimutu 0 stupňů, druhý v azimutu 180 stupňů. Signál (řeč) přicházel
z reproduktoru předního, kompetitivní šum (WN) ze zadního. Vyšetření byla prováděna v den
provedení binaurální korekce, tedy bez jakékoli předchozí adaptace na ni.
40
IV.1.2.2. POUŢITÉ AKUSTICKÉ SIGNÁLY
Jako řečový signál byla pouţita česká slovní audiometrie, konkrétně její druhá smíšená
sestava pro dospělé, zaznamenaná na originálním CD nosiči (nahráno na ORL klinice UP
Palackého v Olomouci, 1994). Je sloţena z deseti dekád jedno-, dvou- a tříslabičných slov
(podstatná a přídavná jména, zájmena, číslovky, slovesa a příslovce), v jednotlivých dekádách
co moţná nejvíce fonologicky vyváţených. Byla originálně publikována uţ v roce 1960 (105)
a ačkoli některé výrazy nyní jiţ neodpovídají aktuální skladbě českého jazyka (26), dodnes
slouţí jako jedno ze standardních audiometrických vyšetření v klinické audiologii. I kdyţ byla
později doplněna o některé speciální verbální testy (92), ve své ryzí podobě však doposud
nebyla v českém jazyce překonána. K přehrávání byl pouţit CD přehrávač Sony CDP-311,
kalibrovaný klinický audiometr Interacoustics AC 40 a reproduktor SAPARA-UNI AQ-130
(8 ohmů, špičkový výkon 130 W/ 3 s). Jako kompetitivní signál byl pouţit bílý šum (WN)
o konstantní intenzitě produkovaný druhým kanálem klinického audiometru Interacoustics
AC 40 přes druhý reproduktor SAPARA-UNI AQ-130 (8 ohmů, špičkový výkon 130 W/ 3 s).
Před vlastním vyšetřením byl kaţdý proband podrobně poučen o svém úkolu: zopakovat
slyšené slovo na pozadí rušivého šumu. Bylo zdůrazněno, ţe je třeba opakovat přesně to, co
slyší, a vyhnout se jakémukoli odhadování významu. Akceptována byla pouze správně
reprodukovaná slova, jakákoli nepřesnost byla zaznamenána jako chybná odpověď.
IV.1.2.3. ODSTUPY SIGNÁL-ŠUM
Řečový signál byl aplikován v intenzitách 75 dB, 65 dB, 55 dB a 45 dB nastavených
na audiometru, samozřejmě s vědomím, ţe okamţitá hladina intenzity (odpovídající
amplitudě signálu) není ve slově konstantní a závisí na jeho hláskové skladbě. Hodnota bílého
41
šumu byla nastavena trvale na 65 dB. Vyšetření bylo tedy provedeno na úrovních poměru
signál-šum +10 dB, 0 dB, -10 dB a -20 dB.
obrázek č.13
Amplitudový záznam jedné z dekád české
slovní audiometrie na pozadí ticha
Velikost výchylky odpovídá množství
akustické energie, kterou nesou jednotlivé
hlásky
Na obrázcích č.14, 16, 17, 18 a 19 jsou zobrazeny sonagramy jedné z deseti pouţitých
dekád, pořízené prostřednictvím software lingWAVES, verze 2.5, mikrofon Center 322 data
logger sound level meter, ve výše uvedených akustických podmínkách.
obrázek č.14:
Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov 65 dB
na pozadí ticha
obrázek č.15:
Sonagram: bílý šum (WN) 65 dB
42
obrázek č.16:
Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov,
SNR + 10 dB, WN 65 dB
obrázek č.17:
SNR 0 dB, WN 65 dB
obrázek č.18:
SNR -10 dB, WN 65 dB
obrázek č.19:
SNR -20 dB, WN 65 dB
43
IV.1.2.4. POUŢITÁ SLUCHADLA
Pro experiment byla pouţita výhradně závěsná a zvukovodová dvoukanálová digitální
sluchadla, která nedisponují schopností redukce neřečového signálu. Parametry zesílení byly
primárně nastaveny prostřednictvím příslušného software na základě zadaného prahového
tónového audiogramu a prahu nepříjemného poslechu (90, 102). Pouţitá pravidla zesílení byla
Loudness mapping a NAL-NL1 dle doporučení příslušného výrobce. Matematická hodnota
zesílení byla dle potřeby interaktivně klinicky upravena do úrovně nejpříjemnější hladiny
hlasitosti a stranového vyváţení poslechu. Ušní vloţky byly vybaveny příslušným kalibrem
ventingu a hloubkou usazení ve zvukovodu (12, 13, 41, 57).
IV.1.2.5. ZPŮSOB STATISTICKÉHO HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ
Testování bylo provedeno pomocí dvouvýběrového párového t-testu na střední hodnotu
(u souborů se stejným počtem prvků a hodnocením více jevů u jednotlivých probandů)
a pomocí dvouvýběrového t-testu s nerovností rozptylů (u souborů s odlišným počtem prvků
a rozdílnými hodnotami rozptylu). Číslo p vynásobené 100 udává riziko mylného přijetí
alternativní hypotézy.
Testujeme nulovou hypotézu H0 proti alternativní hypotéze H. Při porovnávání středních
hodnot µ1 a µ2 dvou souborů můţeme testovat
a) hypotézu H0: µ1 = µ2 proti hypotéze H: µ1 > µ2. V tomto případě mluvíme
o jednostranné alternativě H
b) hypotézu H0 proti hypotéze H: µ1 ≠ µ2. V tomto případě jde o oboustrannou
alternativu.
44
Pro porovnávání středních hodnot je pouţit párový t-test, který při rozsahu měření větším
neţ 30 není citlivý na případné porušení předpokladu normálního rozloţení. Tento test lze
pouţít i v situaci, kdy výběry jsou nezávislé. Nedopustíme se tím chyby.
IV. 2. Výsledky
Veškeré výsledky měření jsou zaznamenány do tabulek (viz přílohy 1-7).
IV.2.1. HODNOCENÍ KVANTITATIVNÍHO PŘÍNOSU BINAURÁLNÍ KOREKCE
STRANOVĚ SYMETRICKÉ PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADY POMOCÍ
SLUCHADEL VZHLEDEM K TÍŢI SLUCHOVÉHO POSTIŢENÍ
IV.2.1.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORŮ
Celkem bylo vyšetřeno 189 osob. Soubory probandů, uspořádané dle tíţe jejich
sluchového postiţení (průměrný práh sluchu 40-49 dB HL: 40 probandů, 50-59 dB HL:
84 probandů a 60-69 dB HL: 65 probandů), jsou uvedeny v přílohách č.1, 2 a 3.
IV.2.1.2. STATISTICKÉ HODNOCENÍ
IV.2.1.2.1. Srovnání zlepšení průměrné srozumitelnosti řeči při binaurální korekci
vzhledem ke korekci monaurální v jednotlivých skupinách probandů
Porovnáváno je zlepšení průměrného rozumění řeči pomocí dvouvýběrového párového
t-testu na střední hodnotu. Průměrné zlepšení rozumění uvádí, o kolik procent je průměrná
srozumitelnost při binaurální korekci lepší ve srovnání s korekcí monaurální. Výsledek t-testu
uvádí matematickou hodnotu statistického zpracování - čím je vyšší, tím je validita větší.
Hodnota p uvádí, jaká je míra pravděpodobnosti mylného přijetí výsledku - čím je niţší, tím
je riziko omylu menší.
45
skupina 40-49 dB HL
průměrné zlepšení rozumění o
SNR -20 dB:
SNR -10 dB:
SNR 0 dB:
SNR +10 dB:
18,0%
18,5%
6.0%
1,5%
výsledek t-testu
hodnota p
t = 6,89
t = 7,74
t = 6,00
t = 2,62
p = 1,51 x 10-8
p = 1,05 x 10-9
p = 4,58 x 10-6
p = 6,18 x 10-3
výsledek t-testu
hodnota p
t = 9,55
t = 12,07
t = 7,99
t = 5,44
p = 2,62 x 10-15
p = 2,91 x 10-20
p = 3,48 x 10-12
p = 2,61 x 10-7
výsledek t-testu
hodnota p
t = 7,21
t = 11,78
t = 8,55
t = 5,42
p = 4,00 x 10-10
p = 5,55 x 10-18
p = 1,73 x 10-12
p = 4,84 x 10-7
Σ průměrného zlepšení rozumění: 44,0%
skupina 50-59 dB HL
SNR -20 dB:
SNR -10 dB:
SNR 0 dB:
SNR +10 dB:
14,4%
21,2%
9,4%
3,2%
skupina 60-69 dB HL
SNR -20 dB:
SNR -10 dB:
SNR 0 dB:
SNR +10 dB:
11,4%
22,9%
11,4%
4,8%
IV.2.1.2.2. Průměrné zlepšení rozumění řeči v jednotlivých SNR ve stejné skupině tíţe
sluchového postiţení
Porovnáváno je zlepšení průměrného rozumění řeči při korekci binaurální v sousedních
hodnotách SNR pomocí dvouvýběrového párového t-testu na střední hodnotu.
46
skupina 40-49 dB HL
SNR -20 vs SNR -10
SNR -10 vs SNR 0
SNR 0 vs SNR +10
rozdíl rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
0,5%
12,5%
4,5%
t = 0,13
t = 5,28
t = 3,98
p = 4,5 x 10-1
p = 2,6 x 10-6
p = 1,44 x 10-4
rozdíl rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
6,8%
11,8%
6,2%
t = 2,80
t = 6,25
t = 5,07
p = 3,14 x 10-3
p = 8,62 x 10-9
p = 1,17 x 10-6
rozdíl rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
11,5%
11,5%
6,6%
t = 4,28
t = 5,31
t = 5,01
p = 3,20 x 10-5
p = 7,37 x 10-7
p = 2,28 x 10-6
skupina 50-59 dB HL
SNR -20 vs SNR -10
SNR -10 vs SNR 0
SNR 0 vs SNR +10
skupina 60-69 dB HL
SNR -20 versus SNR -10
SNR -10 versus SNR 0
SNR 0 versus SNR +10
IV.2.1.2.3. Průměrné zlepšení srozumitelnosti v jednotlivých SNR
Porovnáváno je zlepšení průměrného rozumění řeči při korekci binaurální ve stejných
hodnotách SNR v jednotlivých skupinách tíţe sluchového postiţení pomocí dvouvýběrového
t-testu s nerovností rozptylů.
SNR -20 dB
tíţe sluchové vady
rozdíl v rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
40-49 vs 50-59
40-49 vs 60-69
50-59 vs 60-69
3,6%
6,6%
3,0%
t = 1,19
t = 2,16
t = 1,38
p = 0,12
p = 0,02
p = 0,08
47
SNR -10 dB
výsledek t-testu
hodnota p
40-49 vs 50-59
40-49 vs 60-69
50-59 vs 60-69
2,7%
4,4%
1,7%
t = 0,91
t = 1,44
t = 0,66
p = 0,18
p = 0,08
p = 0,25
výsledek t-testu
hodnota p
40-49 vs 50-59
40-49 vs 60-69
50-59 vs 60-69
3,4%
5,4%
2,0%
t = 2,05
t = 3,03
t = 1,11
p = 0,02
p = 0,002
p = 0,13
výsledek t-testu
hodnota p
40-49 vs 50-59
40-49 vs 60-69
50-59 vs 60-69
1,7%
3,3%
1,6%
t = 2,09
t = 3,12
t = 1,47
p = 0,02
p = 0,001
p = 0,07
SNR 0 dB
SNR +10 dB
IV.2.1.2.4. Porovnání věkového rozloţení probandů v jednotlivých kategoriích tíţe
sluchového postiţení
Statisticky je srovnáván průměrný věk probandů pomocí dvouvýběrového t-testu
s nerovností rozptylů. V kategorii sluchové vady 40-49dB činí 67 let, vady 50-59dB 70 let
a vady 60-69dB 68 let.
Tíţe sluchové vady
rozdíl prům.věku
výsledek t-testu
hodnota p
40-49 vs 50-59
40-49 vs 60-69
50-59 vs 60-69
3 roky
1 rok
2 roky
t = 0,79
t = 0,31
t = 0,62
p = 0,22
p = 0,38
p = 0,27
48
IV.2.1.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
1. Ve všech kategoriích tíţe sluchové vady došlo na všech úrovních SNR ke statisticky
významnému zlepšení srozumitelnosti řeči při korekci binaurální vzhledem ke korekci
monaurální, a to na 1% hladině významnosti. Souhrnný přínos binaurální korekce je nejvyšší
v kategorii nejtěţšího sluchového postiţení, naopak nejniţší v kategorii postiţení nejlehčího.
40-49 dB HL
50-59 dB HL
60-69dB HL
SNR -20 dB
SNR -10 dB
SNR 0 dB
SNR + 10dB
18,0%
18,5%
6,0%
1,5%
14,4%
21,2%
9,4%
3,2%
11,4%
22,9%
11,4%
4,8%
Souhrnný přínos
44,0%
48,2%
50,5%
obrázek č.20:
Grafické znázornění srozumitelnosti řeči
s korekcí monaurální (modře) a
binaurální (fialově) v kategorii sluchové
vady 40-49 dB HL na jednotlivých
úrovních SNR
100
90
80
70
60
50
M
40
B
30
20
10
0
-20 dB
-10 dB
0 dB
+10 dB
obrázek č.21:
úrovních SNR
100
90
80
70
60
50
M
40
B
30
20
10
0
-20 dB
-10 dB
0 dB
+10 dB
49
100
90
80
70
60
50
M
40
B
obrázek č.22:
úrovních SNR
30
20
10
0
-20 dB
-10 dB
0 dB
+10 dB
2. Ve všech kategoriích tíţe sluchové vady byl nejvyšší průměrný přínos binaurální korekce
oproti monaurální na úrovni SNR -10 dB, následovaný úrovní SNR -20 dB, poté 0 dB
a nakonec +10 dB. Krom velikosti přínosu při SNR -20 dB a –10 dB v kategorii nejlehčího
sluchového postiţení (18,0% a 18,5%), který je navzájem srovnatelný, jsou rozdíly
průměrného zlepšení srozumitelnosti řeči statisticky významné na 1% hladině významnosti.
3. Rozdíly zlepšení průměrného rozumění řeči při korekci binaurální ve stejných hodnotách
SNR v jednotlivých kategoriích tíţe sluchového postiţení jsou v naprosté většině případů
statisticky velmi málo významné. Přínos binaurální korekce je v kaţdé z nich přibliţně stejný
(p ≥ 0,02 ve všech případech s výjimkou SNR 0 dB a SNR +10 dB při srovnání 40-49 dB HL
versus 60-69 dB HL).
4. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl průměrného věku probandů v jednotlivých
hodnocených skupinách (rozdíl 1-3 roky, p ≥ 0,22 ve všech případech).
50
IV.2.2. VZTAH VELIKOSTI PŘÍNOSU BINAURÁLNÍ KOREKCE VZHLEDEM
K PŘEDCHOZÍ ADAPTACI NA KOREKCI MONAURÁLNÍ
IV.2.2.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORU
Soubory probandů adaptovaných na monaurální korekci dominantního ucha (83 osob)
a prvouţivatelů sluchadel (106 osob) jsou uvedeny v přílohách č. 4 a 5.
ve srovnání s monaurální u osob adaptovaných na monaurální korekci
a prvouţivatelů
Tabulka uvádí zlepšení rozumění v jednotlivých SNR při binaurálním zesílení oproti
zesílení monaurálnímu u prvouţivatelů a osob adaptovaných na monaurální korekci
prvouţivatelé
adaptovaní
SNR -20 dB
SNR -10 dB
SNR 0 dB
SNR +10 dB
15,9%
11,9%
21,5%
20,8%
8,6%
10,4%
3,3%
3,5%
obrázek č.23:
Grafické znázornění zlepšení srozumitelnosti
řeči při korekci binaurální oproti monaurální
u prvouživatelů (světlemodře) a dlouhodobě
adaptovaných na monaurální zesílení
(fialově) na jednotlivých úrovních SNR
51
Srovnání je provedeno pomocí dvouvýběrového t-testu s nerovností rozptylů.
SNR -20 dB
SNR -10 dB
SNR 0 dB
SNR +10 dB
rozdíl rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
4,0 %
0,7 %
1,8 %
0,2 %
t = 1,93
t = 0,29
t = 1,16
t = 0,23
p = 0,03
p = 0,39
p = 0,12
p = 0,41
IV.2.2.2.2. Statistické srovnání průměrného věku obou sledovaných skupin
rozdíl prům.věku
výsledek t-testu
hodnota p
4 roky
1,58
0,06
IV. 2.2.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
1. Statisticky významný rozdíl ve zlepšení srozumitelnosti řeči při pouţití binaurální korekce
u skupiny osob, které v minulosti jiţ pouţívaly sluchadlo na jednom uchu, ve srovnání
s osobami, které začaly přímo s korekcí binaurální, nebyl na 1% hladině významnosti nalezen
na ţádné úrovni SNR (zlepšení rozumění v rozmezí 0,2% - 4,0%, p ≥ 0,03).
2. Průměrný věk probandů v obou skupinách nevykazuje statisticky významný rozdíl (rozdíl
průměrného věku 4 roky, p = 0,06).
52
IV.2.3.
HODNOCENÍ
PŘÍNOSU
BINAURÁLNÍ
KOREKCE
STRANOVĚ
SYMETRICKÉ PERCEPČNÍ SLUCHOVÉ VADY POMOCÍ SLUCHADEL
VZHLEDEM K VĚKU
IV.2.3.1. POPIS VÝSLEDKŮ SOUBORU
Soubory probandů do 75 let věku (95 osob) a nad 75 let věku (94 osob) jsou uvedeny
v přílohách č.6 a 7.
Četnost
Histogram
obrázek č.24:
Histogram věkového rozložení probandů
ve skupině do 75 let věku
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
osa x: věková hranice, osa y: četnost
Četnost
25
35
45
55
65
75
hranice
Histogram
obrázek č.25:
Histogram věkového rozložení probandů
ve skupině nad 75 let věku
40
Četnost
35
30
25
20
osa x: věková hranice, osa y: četnost
Četnost
15
10
5
0
76
81
86
91
96
hranice
ve srovnání s monaurální u osob do a nad 75 let věku
SNR -20 dB
do 75 let
nad 75 let
13,5%
12,2%
SNR -10 dB
19,3%
23,2%
53
SNR 0 dB
8,8%
8,9%
SNR +10 dB
3,5%
3,3%
obrázek č.26:
Grafické znázornění zlepšení srozumitelnosti
řeči při korekci binaurální oproti monaurální
u osob do 75 let věku (světlemodře) a
starších 75 let (fialově) na jednotlivých
úrovních SNR
SNR -20dB
SNR -10dB
SNR 0dB
SNR +10dB
rozdíl rozumění
výsledek t-testu
hodnota p
1,3 %
3,9 %
0,1 %
0,2 %
t = 1,83
t = 1,72
t = 0,70
t = 0,21
p = 0,03
p = 0,04
p = 0,24
p = 0,42
IV.2.3.2.2. Statistické srovnání průměrného věku obou sledovaných skupin
rozdíl prům.věku
výsledek t-testu
hodnota p
29 roků
14,17
2,07 x 10-26
IV. 2.3.3. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
1. Statisticky významný rozdíl ve zlepšení srozumitelnosti řeči při pouţití binaurální korekce
u skupiny osob do a nad 75 let věku nebyl na 1% hladině významnosti nalezen na ţádné
úrovni SNR (zlepšení rozumění v rozmezí 0,1% - 3,9%, p ≥ 0,03).
2. Průměrný věk probandů v obou skupinách vykazuje statisticky vysoce významný rozdíl
(rozdíl průměrného věku 29 let, p = 2,07 x 10-26)
54
V. Diskuse
Diskuse je tématicky rozčleněna dle vyslovených hypotéz do tří základních oddílů
a zakončena citací prací týkajících se setrvání začínajících uţivatelů binaurální korekce
u pouţívání obou sluchadel.
V.1. Binaurální korekce oboustranné symetrické sluchové vady je pro srozumitelnost
řečového signálu mnohem přínosnější neţ korekce monaurální. Stupeň a míra
tohoto zlepšení jsou měřitelné
Míra přínosu binaurální korekce oproti monaurální je v literatuře hojně diskutována. Je
předmětem zájmu jak samotných audiologů, tak výrobců sluchadel. Porovnání slovního
audiogramu s jedním a dvěma sluchadly můţe být zásadním faktorem při rozhodování
nedoslýchavého člověka jak v ohledu, zda korekci vůbec začít pouţívat, tak ve smyslu určení
velikosti přínosu sluchadla druhého a tím i smysluplnosti finanční investice. Verbální testy
jsou obecně prováděny jak na pozadí ticha, tak především různých forem rušivého zvuku,
které se snaţí simulovat reálné poslechové situace v běţném ţivotě. Pouţívány jsou bílý
šum v plné spektrální šíři a o konstantní intenzitě (71, 99), šum růţový (99) a šum kolísající
ve spektru i intenzitě, nejčastěji nazývaný babble noise (56, 62, 107, 127), uváděn je i coctail
party (90).
Stach (114) uvádí parametry zlepšení srozumitelnosti řeči v negativních hodnotách SNR
při korekci binaurální oproti monaurální v rozmezí 20-40% s maximálním přínosem při
SNR -10 dB. Neuvádí však hodnoty průměrné a nezabývá se statistickým hodnocením.
Markides (76) ve své studii hodnotil skupinu nedoslýchavých, kteří pouţívali binaurální
korekci. Zjistil, ţe eliminace akustického stínu hlavy (přichází-li signály z azimutů odlišných
od 0 a 180 stupňů) přináší přibliţný zisk 6-7 dB a centrální potlačení šumu přibliţně 2-3 dB.
Kombinace těchto dvou faktorů zlepšila srozumitelnost řeči ve sledované skupině pacientů
55
(pouţita sestava jednoslabičných slov) aţ o 40%, a to jak v tichém, tak hlučném prostředí
s nepříznivým odrazem akustických vln.
Hawkins a Yacullo (47) došli ke stejné hodnotě 2-3 dB centrálního potlačení šumu
u osob pouţívajících dvě sluchadla s kulovým (všesměrovým) mikrofonem. Při pouţití dvou
sluchadel se směrovým mikrofonem se poměr signál-šum zlepšil o další 3-4 dB.
Nabelek (87) se v podobném úhlu pohledu zabýval vlivem prostředí, ve kterém dochází k
odrazu a následné interferenci zvukových vln. Dospěl k závěru, ţe echo, které přesahuje
hodnotu 2 sekund, můţe významným způsobem srozumitelnost řeči zhoršit.
Cox a spol. (20) ve své studii nalezl u normálně slyšících osob při binaurálním poslechu
zisk 4 dB v důsledku centrálního potlačení šumu, coţ vedlo ke zlepšení srozumitelnosti řeči
o 26%. U skupiny nedoslýchavých hodnotil tentýţ jev při pouţití binaurální korekce.
Srozumitelnost řeči se zlepšila o 19%. Rozdíl 7% vysvětluje jako důsledek zhoršeného
zpracování řečového signálu vlivem sluchové vady a zkreslením sluchadla.
Havlík a spol. (43) hodnotil intenzitu řeči, na které bylo dosaţeno 100% srozumitelnosti na
pozadí bílého šumu při SNR +5dB, kdy signály přicházely v azimutech +45 a -45 stupňů.
Ve sledovaném souboru 25% uţivatelů sluchadel dosáhlo 100% diskriminace na niţší
intenzitě při korekci binaurální ve srovnání s monaurální a 38% dosáhlo 100% rozumění,
přičemţ při pouţití pouze jednoho sluchadla této hodnoty nedosáhlo vůbec.
V.2. Dlouhodobě adaptovaný uţivatel monaurální korekce má při pouţití korekce
binaurální menší zisk ve srozumitelnosti řeči neţ její prvouţivatel
Při chybějící akustické stimulaci v důsledku periferní léze dochází v centrální části
sluchového orgánu k degenerativním změnám. Neurony ve sluchové dráze se zmenší ve své
velikosti a sníţí se jejich celkový počet oproti straně akusticky stimulované, t.j. straně
56
přináleţející slyšícímu uchu. Studie na myších, u kterých byla při pokusech způsobena
převodní nedoslýchavost, jasně prokazují, ţe sluchová dráha a sluchové centrum se vyvíjejí
závisle na akustické stimulaci a po jejím odstranění dochází k výše popsané degeneraci (122).
Silman a spol. (109) hodnotil rozumění řeči u dvou skupin nedoslýchavých seniorů. Jedna
skupina pouţívala monaurální, druhá binaurální korekci, přitom jejich sluchové vady byly
velmi podobné a stranově symetrické. Po 4-5 letech prováděl kontrolní vyšetření. Zatímco
prahový tonový audiogram vykazoval nadále stranovou symetrii, v nadprahových testech
došlo ke zhoršení srozumitelnosti řeči u skupiny pouţívající pouze monaurální korekci
na nekorigovaném uchu v průměru o 18% ve srovnání s uchem korigovaným. Tento
mezistranový rozdíl vysvětluje akustickou deprivací nekorigovaného ucha.
Gatehouse (31) předpokládá, ţe nedoslýchavé ucho je adaptováno na poslech v nízkých
nadprahových hladinách, zatímco na vyšších nadprahových hladinách, na které adaptováno
není, jeví funkci podstatně horší.
Silverman (110) se domnívá, ţe centrální sníţení schopnosti zpracovat akustický signál
se vyvíjí po 8-11.5 letech od vzniku periferní sluchové vady a je progresivního charakteru.
Stubblefield a Nye (116) prokázali u skupiny pacientů se symetrickou sluchovou vadou,
kteří pouţívali pouze monaurální korekci sluchadlem, ţe zhoršení srozumitelnosti řeči
na nekorigovaném uchu činilo průměrně 10-15% kaţdých 3-6 let.
Silverman a Silman (111) průběţně hodnotili pacienty, kteří původně pouţívali monaurální
korekci. Na nekorigovaném uchu u nich docházelo k postupnému horšení srozumitelnosti
řeči. Poté, co bylo přidáno sluchadlo i na ucho druhé, se průběh deteriorace (chátrání funkce)
zastavil a naopak docházelo ke zlepšení srozumitelnosti řeči na původně nekorigovaném
uchu, a to ve finálním výsledku o 25-30%.
Burkey a Arkis (13) došli ke stejným závěrům. Zdůraznili, ţe míra centrální deteriorace je
závislá na tíţi periferní léze a objevuje se aţ tehdy, kdy průměrný práh sluchu na hlavních
57
řečových frekvencích je horší neţ 34dB HL. Čím je periferní léze těţší, tím je těţší
i sekundárně vzniklá léze centrální.
V.3. Starší uţivatelé binaurální korekce mají v důsledku senilních změn centrálního
sluchového ústrojí menší přínos pro rozumění řeči neţ uţivatelé mladší
Helfer (48) hodnotil srozumitelnost řeči na pozadí šumu u osob starších 60 let. Vycházel
z předpokladu, ţe v této věkové skupině dochází v centrálním sluchovém orgánu k difusním
degenerativním změnám, které mohou vést ke zvýšení maskovacího efektu šumu. Výsledky
ukázaly, ţe binaurální poslech na pozadí šumu je i v této věkové skupině přínosnější
neţ poslech monaurální v důsledku centrálního zvýšení poměru signál-šum. To je velmi
důleţité zejména proto, ţe 60% uţivatelů sluchadel patří právě do této věkové skupiny (22).
Porucha centrálního zpracování akustického signálu sniţuje efekt sluchadla, přesto mnozí
takto postiţení lidé jsou spokojenými uţivateli sluchadel (115).
Standardní slovní audiometrie, ať jiţ prováděná na pozadí ticha či různých kompetitivních
akustických signálů, nedává při pouţití izolovaných slov reálný obraz o srozumitelnosti řeči
při běţné komunikaci, zejména při vyšším řečovém tempu. Z tohoto pohledu je zajímavá
práce autorské dvojice Causey&Bender (15). Měřili čas, který uplynul mezi reprodukovanými
jednoslabičnými slovy a odpovědí nedoslýchavého při slovní audiometrii ve volném poli
s korekcí. Zjistili, ţe u osob pouţívajících binaurální korekci byl tento čas kratší neţ u osob
pouţívajících korekci monaurální. Toto zjištění je významné vzhledem ke skutečnosti, ţe ve
vyšším věku dochází ke zpomalení zpracování akustického signálu.
Na závěr diskuse je uvedeno několik autorských prací týkajících se hodnocení pouţívání
obou sluchadel u pacientů, u nichţ byla zvolena binaurální korekce. Výsledky jejich
zkoumání se značně odlišují. Nejmenší procento spokojených uţivatelů binaurální korekce
58
uvádí Schreurs&Olsen (103) v poměrně malé skupině 26 osob, kdy po půl roce uţívalo obě
sluchadla pouze osm z nich, zatímco zbytek pouţíval sluchadlo jen jedno. Ostatní autoři
uvádějí ve svých souborech nedoslýchavých pacientů podstatně vyšší procenta spokojených
uţivatelů binaurální korekce (hodnocení bylo prováděno po 3-6 měsících jejího pouţívání),
např. 73% (117), 74% (16), 77% (14), 83% (30). Jednu z nejrozsáhlejších studií uskutečnil
Harford (38), který hodnotil více neţ jeden tisíc pacientů v průběhu 6 let. Pouze 5% z nich
druhé sluchadlo odloţilo a pouţívalo jen monaurální korekci.
Havlík a spol. (43) hodnotil subjektivní přínos druhého sluchadla ve skupině 50
respondentů. 88% uvedlo pocit zlepšení své schopnosti společenského uplatnění, 94% se
zlepšila prostorová orientace a směrové slyšení, 100% pacientů uvedlo, ţe se dvěma sluchadly
rozumí lépe neţ s jedním a ani jeden by se nechtěl vrátit k pouţívání pouze jednoho
sluchadla.
59
VI. Souhrn
VI.1. Odpovědi na stanovené cíle a hypotézy
VI.1.1. Binaurální korekce oboustranné symetrické sluchové vady je pro srozumitelnost
řečového signálu mnohem přínosnější oproti korekci monaurální
Ve všech sledovaných kategoriích tíţe sluchové vady byla prokázána lepší srozumitelnost
řeči při korekci binaurální ve srovnání s korekcí monaurální, a to ve všech hodnotách poměru
signál-šum (SNR). Nejvyšší přínos binaurální korekce byl prokázán na úrovni SNR -10 dB,
následován úrovní SNR -20 dB, SNR 0 dB a SNR +10dB. V praxi to znamená, ţe pouţití
binaurální korekce je vzhledem k rozumění řeči mnohem efektivnější v prostředí
s dominujícím rušivým šumem neţ v prostředí, ve kterém dominuje řeč nad šumem pozadí.
Konkrétní numerické hodnoty přínosu jsou uvedeny v příslušných kapitolách.
Vyslovená hypotéza je potvrzena.
VI.1.2. Dlouhodobě adaptovaný uţivatel monaurální korekce má při pouţití korekce
binaurální menší zisk ve srozumitelnosti řeči neţ její prvouţivatel
Statistické hodnocení prokázalo, ţe vliv předchozí adaptace na monaurální korekci je
velmi málo významný. Z binaurální korekce mají srovnatelný poslechový zisk jak
prvouţivatelé, tak lidé jiţ dříve na jednostrannou korekci adaptovaní.
Vyslovená hypotéza je zamítnuta.
VI.1.3. Starší uţivatelé binaurální korekce mají v důsledku senilních změn centrálního
sluchového ústrojí menší přínos pro rozumění řeči neţ uţivatelé mladší
Ve sledovaných souborech probandů nebyl statistickým hodnocením prokázán relevantní
rozdíl v přínosu binaurální korekce u skupiny osob starších a mladších 75 let.
Vyslovená hypotéza je zamítnuta.
60
VII. Klinické vyuţití
Jak vyplývá ze statistického hodnocení jednotlivých souborů, aplikaci sluchadel současně
na obou uších při korekci stranově symetrické percepční nedoslýchavosti je moţno povaţovat
za metodu volby při jakékoli tíţi sluchového postiţení, a to bez ohledu na věk pacienta a jeho
případnou předchozí adaptaci na korekci monaurální.
Ze subjektivního hlediska uţivatele binaurální korekce spočívá její přínos oproti korekci
monaurální především ve stranově vyváţeném a přirozeném stereo poslechu, schopnosti
směrového slyšení a přesnější identifikace obecných zvuků, zejména však v lepším rozumění
řeči nejen v tichu, ale hlavně na pozadí rušivých zvuků.
Z hlediska objektivního binaurální korekce výrazně zlepšuje srozumitelnost řeči především
v negativních a nulových hodnotách poměru signál-šum, které jsou v běţných ţivotních
poslechových podmínkách velmi časté. V některých takových situacích je efekt monaurální
korekce téměř stejný jako stav bez pouţití sluchadla (poslech je sice hlasitější, ale málo
srozumitelný), coţ přirozeně vede ke zklamání jeho uţivatele.
Oboustranná aplikace sluchadel dává předpoklady pro lepší rozumění při běţném
komunikačním tempu, protoţe rychlost analýzy zvuku a jeho časového zpracování je
v centrálním sluchovém orgánu při zesílení na obou uších vyšší.
Schopnost správně určit místo zdroje přicházejícího zvuku je nejen otázkou poslechového
komfortu, ale v některých situacích můţe být i ţivotně důleţitá (např. rozpoznání směru
přijíţdějícího auta). U osob s těţkým sluchovým postiţením, které kombinují sluchové
vnímání s odezíráním, má velký význam moţnost rychlé prostorové identifikace hovořící
osoby mezi více lidmi.
Z hlediska nastavení akustických parametrů sluchadel se při oboustranné korekci
významně uplatňuje efekt binaurální sumace, která umoţňuje pouţít niţší frekvenčně
specifické zesílení. Slabší zvuky, běţně se v prostředí vyskytující, mohou být proto méně
61
zesíleny a tím uţivatelem sluchadla i slaběji vnímány (při postupně se vyvíjející sluchové
vadě postiţená osoba v naprosté většině případů pozvolna odvykne slyšet mnoho zvuků, jako
je např. šustění papíru, vlastní kroky, zvuk doléhající z ulice apod., jeţ pak po aplikaci
sluchadel vnímá jako rušivé aţ obtěţující). Celkově niţší zesílení dává rovněţ předpoklady
pro nastavení niţšího kompresního poměru, jehoţ důsledkem je přirozenější poslech
s menším zkreslením na vyšších hladinách vstupního signálu. Rovněţ dosaţení úrovně
nepříjemného poslechu je ve srovnání s monaurální korekcí méně časté.
Niţší zesílení při binaurální aplikaci sluchadla má příznivý vliv téţ na určení parametrů
ušní tvarovky, která je nedílnou součástí kaţdého sluchadla vyuţívajícího vzdušný přenos
zvuku. Menší riziko vzniku zpětné vazby umoţňuje pouţití většího ventingu (odvětrání).
Praktickým důsledkem je jednak menší pravděpodobnost výskytu okluzního efektu, jednak
lepší odvedení vlhkosti ze zvukovodu a tím niţší riziko vzniku různých forem zánětů kůţe
v prostoru mezi koncem tvarovky a bubínkem. Tvarovka nemusí v zevním uchu navíc tolik
těsnit, můţe být proto vyrobena volnější, čímţ je pohodlnější a podstatně lépe tolerována.
62
VIII. Závěry
Ze statistického hodnocení sledovaných souborů lze učinit tyto obecné závěry:
1. Globální přínos binaurální korekce oproti korekci monaurální je z hlediska srozumitelnosti
řeči na pozadí rušivého zvuku tím větší, čím je sluchové postiţení těţší.
2. Benefit se uplatňuje především v negativních hodnotách poměru signál-šum.
3. Největší zlepšení srozumitelnosti řeči nastává při SNR -10 dB bez ohledu na tíţi
sluchového postiţení, a to přibliţně o jednu pětinu.
4. Hodnoty průměrného zlepšení srozumitelnosti řeči při korekci binaurální oproti korekci
monaurální jsou ve stejných poměrech signál-šum srovnatelné ve všech kategoriích tíţe
sluchového postiţení.
5. Nebyl prokázán relevantní statisticky významný rozdíl v přínosu druhého sluchadla pro
rozumění řeči u osob začínajících s binaurální korekcí ve srovnání s osobami, které jiţ byly
adaptovány na monaurální korekci dominantního ucha. Binaurální korekce vykazuje u obou
skupin prakticky srovnatelný efekt.
6. Stejně tak nebyly prokázány relevantní statisticky významné rozdíly v přínosu binaurální
korekce u skupiny osob mladších a starších 75 let.
63
Seznam pouţité literatury
1. Bargár, Z., Kollár,A.: Praktická audiometria. Vydavateľstvo Osveta, Martin, 1986
2. Baschek, V., Steinert, W.: Konzept der Hörgeräteanpassung bei Kindern - Report über
mehr als 4000 versorgte Kleinkinder seit 1980. Neurootology Newsletter, Volume 4, No.1,
1999, pp.28-35
3. Bergman, M.: Speech discrimination in the elderly, in Hoke, M.(ed): Advances in
audiology, vol. 5, Measurement in hearing and balance, pp.89-97. Karger, Basel 1988
4. Binder, J.: The new neuroanatomy of speech perception. Brain, Volume 123,
December 2000, No.12, pp.2371-2372
5. Blauert, J.: Spatial hearing. The psychoacoustics of human sound localization. The MIT
Press, Cambridge, Massachusetts, London, England, 1983
6. Borg, E., Zakrisson, J.E.: The activity of the stapedius muscle in man during vocalization.
Acta Otolaryngol. 79, 1975, pp.325-333
7. Borovanský, L.: Soustavná anatomie člověka, díl.II. Avicenum, Praha, 1976
8. Breaky, M.R., Davis, H.: Comparison of thresholds for speech. Laryngoscope 1949, 59,
pp.236-250
64
9. Briskey, R.J.: Binaural hearing aids and new innovations, in Katz,J.(ed): Handbook
of clinical audiology, ed.2 Baltimore: Williams&Wilkins 1978, pp.501-507
10.. Bronkhorst, A.W., Plomp, R.: A clinical test for the assessment of binaural speech
perception in noise. Audiology, 1990, 29, pp.275-285
11. Brugel, F.J., Schorn, K.: Die In-situ-Messung als Notwendiger Bestandteil der
Hörgeräteanpassung. Laryngorhinootologie 70, 1991, 11, pp.616-619
12. Brugel, F.J., Schorn, K., Fastl, H.: Eie Einfluss der Zusatzbohrung im Ohrpassstück
auf die Sprachdiscrimination im Störgeräuch. HNO 39, 1991, 9, pp.356-361
13. Burkey, J.M., Arkis, P.N.: Word recognition changes after monaural, binaural
amplification. Hear Instrum 1993, 44(1), pp.8-9
14. Byrne, D.: Binaural fitting practices in the national acoustic laboratories. Hear J 1986,
38(11), pp.41-44
15. Causey, D., Bender, D.: Clinical studies in binaural amplification,, in Libby, E. (ed):
Binaural hearing and amplification vol.2. Chicago, Zenetron, Inc., 1980, pp.75-96
16. Chung, S.M., Stephens, S.D.G.: Factors influencing binaural hearing aid use. Br J Audiol
1986, 20, pp.129-140
65
17. Compass, software firmy Widex, s písemným souhlasem Widex A/S
(smlouva a CD disk uloţeny u autora)
18. Cooper, J.C., Gates, G.A.: Central auditory processing disorders in the elderly: the effects
of pure tone average and maximum word recognition. Ear Hear, 1992 Aug;13(4), pp.278-80
19. Courtois, J., Johansen, P.A., Larsen, B.V. et al.: Hearing aid fitting in asymmetrical
hearing loss, in Jensen, J.H.(ed): Hearing aid fitting: Theoretical and practical views.
13.th Danavox Symposium, Copenhagen: Stougaard Jenson, 1988, pp.243-255
20. Cox, R., DeChicchis, A.R., Wark, D.J.: Demonstration of binaural advantage in
audiometric test rooms. Ear Hear 1981, 2, pp.194-201
21. Cox, R., Bisset, J.D.: Relationship between two measures of aided binaural advantage.
J Speech Hear Res 1984, 49, pp.399-408
22. Cranmer, K.: Hearing instrument dispensing. Hear Instrum 1989, 40(6): pp.6-15
23. de Jonge, R.: Selecting and verifying hearing aid fittings for symmetrical hearing loss,
in Valente, M.: Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings, pp.180-206.
Thieme medical publishers, INC, New York, 1994
24. Dirks, D., Wilson, R.: Binaural hearing in sound field, in Libby E.R. (ed): Binaural
hearing and amplification, vol.I. Chicago: Zenetron, 1980, pp.105-122
66
25. Dlouhá, O.: Vývojové poruchy řeči. Vztah centrálních poruch řeči a sluchu. Vydavatelství
Publisher, Praha, 2003
26. Dlouhá, O., Škodová, E.: Hodnocení edukace sluchu a řeči pomocí testu fonematického
sluchu a dichotických testů. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 57, 2008, No.1. pp.16-21
27. Dlouhá, O., Novák, A., Vokřál, J.: Česká slovní audiometrie – vývoj nových testů.
Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 57, 2008, No.4. pp.195-200
28. Engström, H, Engström, B.: Structure and function of the inner ear. Uppsala, Sweden,
May 1976
29. Engström, H, Engström, B.: The Ear. Uppsala, Sweden, June 1988
30. Erdman, S.A., Sedge, R.K.: Subjective comparisons of binaural versus monaural
amplification. Ear Hear 1981, 2, pp.225-229
31. Gatehouse, S.: Apparent auditory deprivation effects: The role of presentation level.
J Acoust Soc Am 1989, 86, pp.2103-2106
32. Gao, Y., Huang, T., Haton, J.P.: Central auditory model for spectral processing.
Acoustics, Speech and Signal Processing, Volume 2, April 1993, pp.704-707
33. Gelfand, S.A., Hochberg, I.: Binaural and monaural speech discrimination under
reverberation. Audiology. 1976 Jan-Feb;15(1), pp.72-84.
67
34. Green, P.D., Barker, J., Cooke, M.P., Josifovski, L.: Handling Missing and Unreliable
Information in Speech Recognition, Proc. AISTATS 2001, Key West
35. Gulick, W.L., Gescheider, G.A., Frisina, R.D.: Hearing. New York: Oxford University
Press, 1989
36. Hafter, E.R., Carrier, S.C.: Binaural interaction in low-frequency stimuli: The inability to
trade time and intensity completely. J Acoust Soc Am 51 (1972), No.6 (Part 2), pp.1852-1862
37. Hall, J.W., Harvey, A.D.G.: Diotic loudness summation in normal and impaired hearing.
J Speech Hear Res 1985, 28, pp.445-448
38. Harford, E.R.: Hearing aid selection for adults, in Pollack, M.C.(ed): Amplification for the
hearing impaired, ed.3. New York,: Grune&Stratton, 1988, pp.175-212
39. Harris, R.W., Swenson, D.W.: Effects of reverberation and noise on speech recognition by
adults with various amounts of sensorineural hearing impairment. Audiology 1990, 29,
pp.314-321
40. Havlík, R., Kollár, A.: Závislost velikosti boltce na věku, Čs.Otorinolaryng.Foniatr.,41,
1992, 5, pp.309-312
41. Havlík, R.: Vliv individuální ušní vloţky na akustický signál sluchadla. Philips, 1998
42. Havlík, R.: Binaurální slyšení: známá i méně známá fakta o sluchové funkci. Philips, 2000
68
43. Havlík, R., Weberová, P., Lejska, M.: Binaurální korekce sluchové vady. Otorinolaryng.
a Foniatr. /Prague/, 53, 2004. 1, 20-24
44. Havlík, R.: Sluchadlová propedeutika. MIKADAPRESS, Brno, 2007
45. Hayes, D., Jerger, J.: Aging and the use of hearing aids. Scand Audiol 1979, 8, pp.33-40
46. Hayward, K. Experimental Phonetics. An Introduction. 2000. Harlow: Longman
(Longman Linguistics Library)
47. Hawkins, D.B., Yacullo, W.: Signal-to-noise ratio advantage of binaural hearing aids and
directional microphones under different levels of reverberation. J Speech Hear Dis 1984, 49,
pp.278-286
48. Helfer, K.S.: Aging and the binaural advantage in reverberation and noise. J Speech Hear
Res 1992; 35, pp.1394-1401
49. Hodgson, W.R.: Special cases of hearing aid assessment, in Hodgson, W.R.(ed): Hearing
aid assessment and use in audiologic habilitation, ed 3. Baltimore: Williams and Wilkins,
1986, pp.191-216
50. Horner, K.C.: The tensor tympani muscle reflex in the mouse. Hearing Research, 24
(1986), pp.117-123
69
51. Ingerslev, J:: Normal aging. In Presbyacusis and other age related aspects. 14th Danavox
symposium, 1990, 31-45
52. Irvine, D.R.F., Fallon, J.B., Kamke, M.R.: Plasticity in the adult central auditory system.
Acoust Aust. 2006 April, 34(1), pp. 13-17
53. Itard, J.M.G.: Traité des maladies de l´oreille de l´audition. Méquignon-Marois, Paris,
1821, p.42
54. Kardach, J., Wincowski, R., Metz, D.E., Schiavetti, N., Whitehead, R.L., Hillenbrand, J.:
Preservation of place and manner cues during simultaneous communication: a spectral
moments perspective. Journal of Communication Disorders, Volume 35, Issue 6, NovemberDecember 2002, pp.533-542
55. Keidel, W.D., Neff, W.D.: Handbook of sensory physiology. Vol.V/3 (Auditory system).
Berlin, Springer, 1974
56. Keidser, G., Katsch, R., Dillon, H, Grant, F.: Relative loudness of low- and highfrequency bands of speech-shaped babble, including the influence of bandwidth and input
level. The Journal of the Acoustical Society of America, February 2002, Volume 111, Issue
2, pp. 669-671
57. Keller, F., Freiburg, B.: Akustische Eigenschaften des Ohrpassstückes. Zusammenstellung
1982
70
58. Keys, J.W.: Binaural versus monoaural hearing. J Acoust Soc Am 1947, 19, pp. 629-631
59. Kollár, A.: Bemerkungen zur Schutzfunktion der Mittelohrmuskeln. Otorhinolaryngol
Nova 1994, 4, pp.261-263
60. Kollár, A., Gross, M.: Klinický význam binaurální diplakuze. Choroby hlavy a krku, 6, 2
(1997), s. 38-46
61. Kopec, G.: Voiceless stop consonant identification using LPC spectra. Acoustics, Speech,
and Signal Processing, IEEE International Conference on ICASSP apos; 84. Volume 9, Issue ,
Mar 1984 pp.288-291
62. Kristjansson, T., Frey, B., Deng, L., Acero, A.: Towards non-stationary model-based
noise adaptation for largevocabulary speech recognition. Acoustics, Speech, and Signal
Processing. Volume1, 2001, pp.337-340
63. Kuk, F.K.: Hearing aid design considerations for optimally fitting the youngest children.
The hearing journal, April 1998, Vol.52, No.4, pp.49-55
64. Kuk, F.K., Ludvigsen, C.: Hearing aid design and fitting solutions for persons with
severe-to-profound losses. The hearing journal, August 2000, Vol.53, No.8, pp.29-37
71
65. Kuk, F., Marcoux,A.: Factors ensuring consistent audibility in pediatric hearing aid
fitting. J Am Acad Audiol 13: 2002, pp.503-520
66. Lawrence, M., Arbor, A.: Middle ear muscle influence on binaural hearing. Arch
Otolaryng, Vol.82, Nov.1965, pp.478-482
67. Leeuw, A.R., Dreschler, W.A.: Advantages of directional hearing aid microphones related
to room acoustics. Audiology 1991, 30, pp.330-344
68. Lejska, M., Havlík, R., Lejska, V., Bártková, E.: Vnitřní parametry rezonance vnějšího
zvukovodu. Choroby hlavy a krku, 6, 1997, 1, pp.22-24
69. Lejska, M., Lejska, V., Havlík, R.: Změny akustického signálu ve vnějším zvukovodu
u OMS (Otitis media secretorica). Otorinolaryngol. /Prague/, 45, 1996, 1, pp.27-30
70. Lejska, M.: Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Paido – edice pedagogické
literatury. Brno, 2003
71. Li, F.F., Cox, T.J.: A neural network model for speech intelligibility quantification.
Applied Soft Computing, Volume 7, Issue 1, January 2007, pp.145-155
72
72. Lieberman, P., Blumstein, S.: Speech physiology, speech perception and acoustic
phonetics. Ed.3, Cambridge University Press, 1988
73. Leshowitz, B.: Speech intelligibility in noise for listeners with sensorineural hearing
damage. IPO annual progress report, vol.12, pp.10-23 (Institute for Perception Research,
Eindhoven 1977)
74. Ludvigsen, C.: Senso: Audiological background. Widex Press, 8, April 1997
75. Ludvigsen, C., Baekgaard, L, Kuk, F.: Design considerations in directional microphones.
Widex Press, 18, November 2001
76. Markides, A.: Binaural hearing aids. London: Academic Press, 1977
77. Martin, F.: Medical audiology. Englewood Cliffs, Prentice-Hall 1981
78. Martin, J.S., Jerger, J.F.: Some effects of aging on central auditory processing. Journal of
Rehabilitation Research & Development; Jul/Aug2005 Suppl. 2, Volume 42, pp.1-11
79. McCandless, G.A.: Overview and rationale of threshold-based hearing aid selection
procedures. In Valente, M.: Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings. Thieme
Medical Publishers, INC, New York, 1994
80. McCroskey, R.L., Kasten, R.N.: Temporal factors and the aging auditory system. Ear
Hear 1982, 3, pp.124-127
73
81. McCullough, J.A., Abbas, P.J.: Effects of interaural speech-recognition differences on
binaural advantage for speech in noise. J Am Acad Audiology 1992, 3,pp.255-261
82. Mills, A.W.: On the minimum audible angle. J Acoust Soc Am, 30, 1958, pp.237-246
83. Mills, A.W.: Auditory localization, in Tobias J.V. (ed): Foundations of modern auditory
theory, vol.2., New York: Academic Press, 1972, pp.301-348
84. Moller, A.R.: Bilateral contraction of the tympanic muscle in man. Ann Otol (St.Louis),
70(1961), pp.735-752
85. Murphy, K.P.: Hörreaktionen bei Säuglingen und Kleinkindern.
Hörgeschädigtenpädagogik 22 (1968), pp.6-13
86. Nabalek, A., Mason, D.: Effect of noise and reverberation on binaural and monaural word
identification by subjects with various audiograms. J Speech Hear Res 1981, 24, pp.375-383
87. Nabelek, A.K.: The effects of room acoustics on speech perception through hearing aids
by normal-hearing and hearing-impaired listeners, in Studebaker G.A., Hochberg, I:
Acoustical factors affecting hearing aid performance. Baltimore: University Press, 1980, pp.
25-46
74
88. Noback, Ch.R., Demarest, R.J, Strominger, N.L., Ruggiero, D.A..: The human nervous
system: Structure and function. Humana Press INC, U.S., Sixth Edition, 2005
89. Novák, A.: Foniatrie a pedaudiologie I.: Poruchy komunikačního procesu způsobeného
sluchovými vadami. Unitisk, Praha, 1994
90. Novák, A.: Korekce sluchových vad sluchadly. Unitisk, Praha, 1995
91. Novák, A.: Příručka základů klinické audiologie. Unitisk, Praha, 1998
92. Novák, A.: Audiologie: Vyšetřovací technika, diagnostika, léčba a rehabilitace. Unitisk,
Praha, 2003
93. Parikh, G., Loizou, P.C.: The influence of noise on vowel and consonant cues. J Acoust
Soc Am., 2005, Dec; 118(6), pp.3874-88
94. Pellnitz, D.: Über das Wachstum der menschlichen Ohrmuschel. Arch. Ohr.-Nas.-KehlkHeilk., 171, 1957, pp.334-339
95. Phillips, D.P., Hall, S.E.: Psychophysical evidence for adaptation of central auditory
processors for interaural differences in time and level. Hearing research,
2005, Volume 202, No1-2, pp.188-189
96. Price, P.J., Simon, H.: Perception of temporal differences in speech by „normal-hearing
adults“: effects of age and intensity. J Acoust Soc Am 76, 1984, pp.405-410
75
97. Přecechtěl, A., Hladký, R., Kotyza, F., Sedláček, K.: Základy otolaryngologie. Státní
zdravotnické nakladatelství, Praha, 1959
98. Pulda, M., Lejska, M.: Jak ţít se sluchovou vadou. Institut pro další vzdělávání
pracovníků ve zdravotnictví. Brno, 1996
99. Rao, M.D., Letowski, T.: Callsign Acquisition Test (CAT): speech intelligibility in noise.
Ear Hear. 2006 Apr;27(2), pp.120-8.
100.. Rodriguez, G.P., diSarno, N.J., Hardiman, C.J.: Central auditory processing in normalhearing elderly adults. Audiology, 1990; 29(2), pp.85-92
101. Sakai, K.L., Tatsuno, Y., Suzuki, K., Kimura, H., Ichida, Y.: Sign and speech: amodal
commonality in left hemisphere dominance for comprehension of sentences. Brain 2005
128(6): pp.1407-1417
102. Sandlin, R.E. Texbook of hearing aid amplification - technical and clinical
considerations. Singular Publishing Group, Thomson Learning, San Diego, 2000
103. Schreurs, K.K., Olsen, W.O.: Comparison of monaural and binaural hearing aid use on a
trial period basis. Ear Hear 1985, 6, pp.198-202
104. Sedláček, K.: Základy audiologie. SZN, Praha, 1956
105. Seeman, M. a kol.: Česká slovní audiometrie. SZN, Praha, 1960
76
106. Shaw, E.A.G.: Transformation of sound pressure level from the free field to the eardrum
in the horizontal plane. J Acoust Soc Am 1974, 56, pp.1848-1861
107. Shu, H.: A Speech Test with Speech-Babble Noise: Relation Between Frequency Range
of Noise and Word Intelligibility. Japanese Journal of Special Education, Volume 37, 2000,
No.4, pp.49-59
108. Silman, S.: The acoustic reflex. Orlando, Academic Press, 1984
109. Silman, S., Gelfand, S.A., Silverman, C.A.: Late-onset auditory deprivation: Effects of
monaural versus binaural hearing aids. J Acoust Soc Am 1984, 76, pp.1357-1362
110. Silverman, C.A.: Auditory deprivation. Hear Instrum 1989, 40, 9, pp.26-32
111. Silverman, C.A., Silman, S: Apparent auditory deprivation from monaural amplification
and recovery from binaural amplification: Two case studies. J Am Acad Audiol 1990, 1,
pp.175-180
112. Simmons, F.B.: Middle ear muscle activity at moderate sound levels. Ann Otol 1959, 68,
pp.1126-1144
113. Sinělnikov, R.D.: Atlas anatomie člověka, III.díl. Avicenum/Mir, 1982
114. Stach, B.A.: Clinical audiology: an introduction. Singular Publishing Group, INC, San
Diego.1998.
77
115. Stach, B., Louiselle, L., Jerger, J.: Special hearing aid consideration in elderly patients
with auditory processing disorders. Ear Hear 1991; 12, pp.131-137
116. Stubblefield, J., Nye, C.: Aided and unaided time-related differences in word
discrimination. Hear Instrum 1989, 40(9), pp.38-39, 42-43, 78
117. Sullivan, R.F., Agnew, J: A useful tool for binaural fittings. Hear Instrum 1991, 42, 3,
pp.32-33
118. Syka, J., Voldřich, L., Vrabec, F.: Fyziologie a patofyziologie zraku a sluchu. Avicenum,
1981
119. Tillman, T.W., Kasten, R.N, Horner, I.S.: Effect of head shadow on reception of speech.
ASHA 1963, 5, pp.778-779
120. Tzourio, N, Crivello, F., Mellet, E., Nkanga-Ngila, B., Mazoyer, B.: Functional anatomy
of dominance for speech comprehension in left-hander vs right-handers. Neuroimage, Volume
8, Issue 1, July 1998, pp.1-16
121. Valente, M.: Binaural amplification. Audiol J Contin Ed 1982, 7, pp.79-93
122. Webster, D.B., Webster, M.: Neonatal sound deprivation affect brainstem auditory
nuclei. Arch Otolaryngol 1977, 103, pp.392-396
78
123. Wertz, D.M.S., Hall, J.W., Davis, W.: Auditory processing disorders: Management
approaches past to present. Seminars in Hearing. 23, 4, 2002, pp.277-285
124. Wever, E.G., Vernon, J.A.: The control of sound transmission by the middle ear muscles.
Ann Otol 1956, 65, pp.5-14
125. Wikipedia, the free Encyclopedia
126. Wotton, J.M., Ferragamo, M.J., Halvorson, K.: BMC Neuroscience 2008, 9(Suppl 1):
p.114
127. Yao, K., Paliwal, K.K., Nakamur, S.: Noise adaptive speech recognition based on
sequential noise parameter estimation. Speech Communication, Volume 42, Issue 1, January
2004, pp.5-23
128. Zechner, A., Altmann, F.: Entwicklung des menschlichen Ohres. Hals-Nasen-OhrenHeilkunde in Praxis und Klinik (Edit.: Berendes/Link/Zöllner), Band 5, Ohr 1, Stuttgart,
G.Thieme 1979
79
Seznam vyobrazení
obrázek č.1:
Sonagram "Vliv binaurálního slyšení na srozumitelnost řeči při pouţití
kompetitivního šumového signálu", řečový signál 60dB na pozadí ticha, hlas
autora
obrázek č.2:
Amplitudový záznam "Vliv binaurálního slyšení na srozumitelnost řeči při
pouţití kompetitivního šumového signálu", řečový signál 60dB na pozadí
ticha, hlas autora
obrázek č.3:
kompetitivního šumového signálu" na pozadí instrumentální skladby, řeč
60dB, hudba 50dB, SNR +10 dB, hlas autora, pro zdravé ucho výborná
srozumitelnost
obrázek č.4:
pouţití kompetitivního šumového signálu" na pozadí instrumentální skladby,
řeč 60dB, hudba 50dB, SNR +10 dB, hlas autora, pro zdravé ucho výborná
srozumitelnost
obrázek č.5:
60dB, hudba 60dB, SNR 0 dB, hlas autora, pro zdravé ucho dobrá
srozumitelnost
80
obrázek č.6:
řeč 60dB, hudba 60dB, SNR 0dB, hlas autora, pro zdravé ucho dobrá
srozumitelnost
obrázek č.7:
60dB, hudba 70dB, SNR -10 dB, hlas autora, pro zdravé ucho na samé hranici
srozumitelnosti
obrázek č.8:
řeč 60dB, hudba 70dB, SNR -10 dB, hlas autora, pro zdravé ucho na samé
hranici srozumitelnosti
obrázek č.9:
Stranově symetrická percepční sluchová vada kochleárního typu shallow-slope
s výrazně zúţeným dynamickým rozsahem sluchu
obrázek č.10: Vypočtené parametry zesílení dle algoritmu Loudness mapping pro sluchovou
vadu z obrázku č.9
obrázek č.11: Kompresní křivky zesílení sluchadel seřízených pro korekci sluchové vady
z obrázku č.9
obrázek č.12: Oblast nezesílené řeči a řeči zesílené sluchadlem vzhledem k prahu sluchu
81
obrázek č.13: Amplitudový záznam jedné z dekád české slovní audiometrie
obrázek č.14: Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov 65 dB na pozadí ticha
obrázek č.15: Sonagram: bílý šum (WN) 65 dB
obrázek č.16: Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov, SNR + 10 dB, WN 65 dB
obrázek č.17: Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov, SNR 0 dB, WN 65 dB
obrázek č.18: Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov, SNR -10 dB, WN 65 dB
obrázek č.19: Sonagram: slovní audiometrie, dekáda slov, SNR -20 dB, WN 65 dB
obrázek č.20: Grafické znázornění srozumitelnosti řeči s korekcí monaurální a binaurální
v kategorii sluchové vady 40-49 dB HL na jednotlivých úrovních SNR
82
obrázek č.23: Grafické znázornění zlepšení srozumitelnosti řeči při korekci binaurální oproti
monaurální u prvouţivatelů a dlouhodobě adaptovaných na monaurální zesílení
na jednotlivých úrovních SNR
obrázek č.24: Histogram věkového rozloţení probandů ve skupině do 75 let
obrázek č.25: Histogram věkového rozloţení probandů ve skupině nad 75 let
obrázek č.26. Grafické znázornění zlepšení srozumitelnosti řeči při korekci binaurální oproti
monaurální u osob do 75 let věku a starších 75 let na jednotlivých úrovních
SNR
83
Seznam pouţitých zkratek v textu
CD
.....
(Compact Disc) kompaktní disk - optický disk určený pro ukládání
digitálních dat
dB
.....
(decibel) jednotka pro měření hladiny intenzity zvuku
HL
.....
(Hearing Level) hladina sluchu, vyjádřená hladinou dB nad nulovou
úrovní audiometru
HTL
.....
(Hearing Threshold Level) práh sluchu
Hz
.....
(hertz) jednotka frekvence
MAA
.....
(Minimum Audible Angle) nejmenší rozlišitelná odchylka směru
zvuku
MCL
.....
(Most Comfortable Level) úroveň nejpříjemnější hladiny intenzity
zvuku
NAL
.....
(National Acoustic Laboratories) australská organizace zabývající se
výzkumem v oblasti audiologie a rehabilitací sluchu
NAL-NL1
.....
(National Acoustic Laboratories´ nonlinear fitting procedure, version 1)
metoda výpočtu zesílení sluchadla s nelinárním zesílením, jejímţ cílem
je optimalizovat srozumitelnost řeči na úrovni příjemné hladiny
hlasitosti poslechu
POGO
.....
(Prescription Of Gain/Output) metoda výpočtu zesílení pro analogová
sluchadla
SL
.....
(Sensation Level) hladina nad individuálním prahem sluchu
SNR
.....
(Signal-to-Noise Ratio) odstup signálu od šumu
SPL
.....
(Sound Pressure Level) hladina akustického tlaku vztahovaná
k základní hodnotě 20µPa
UCL
.....
(Uncomfortable Level) hladina nepříjemné hlasitosti poslechu
W
.....
(watt) jednotka výkonu
WDRC
.....
(Wide Dynamic Range Compression) širokopásmová dynamická
komprese, algoritmus zesílení zvuku zajišťující, ţe slabé zvuky jsou
zesíleny více neţ zvuky silné
WN
.....
(White Noise) bílý šum - akustický signál s rovnoměrnou výkonovou
spektrální hustotou
84
Přílohy
85
Vysvětlení pouţitých zkratek v přílohách
Proband
vyšetřovaná osoba
M -20
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla pouze na jednom uchu při SNR -20 dB
M -10
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla pouze na jednom uchu při SNR -10 dB
M0
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla pouze na jednom uchu při SNR 0 dB
M +10
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla pouze na jednom uchu při SNR +10 dB
B -20
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla na obou uších při SNR -20 dB
B -10
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla na obou uších při SNR-10 dB
B0
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla na obou uších při SNR 0 dB
B +10
% srozumitelnosti řeči při pouţití sluchadla na obou uších při SNR +10 dB
d -20
% rozdíl srozumitelnosti mezi stavem korekce monaurální a binaurální při SNR
-20 dB
d -10
-10 dB
d0
0 dB
d +10
+10 dB
A
adaptace:
M = monaurálně (jiţ dříve sluchadlo na jednom = pravém uchu nosil)
P = prvouţivatel (sluchadla doposud nepouţíval)
R
rok narození probanda
V
věk probanda v době vyšetření
P
průměrný práh sluchu probanda na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz na
pravém uchu
L
průměrný práh sluchu probanda na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz na
levém uchu
Ø
průměrný práh sluchu probandova pravého a levého ucha
průměr
průměrná hodnota dané veličiny
86
Příloha 1: Skupina probandů s průměrným prahem sluchu 40-49 dB HL
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
H.Z.
20
80
100
100
50
90
100
100
30
10
0
0
M
1949
59
46
49
48
K.M.
40
90
100
100
50
100
100
100
10
10
0
0
P
1990
18
44
44
44
Š.J.
20
90
100
100
40
100
100
100
20
10
0
0
M
1941
67
48
47
48
V.M.
40
90
80
90
70
90
100
100
30
0
20
10
M
1983
25
46
45
46
K.E.
30
70
100
100
50
80
100
100
20
10
0
0
P
1974
34
45
46
46
S.A.
0
50
80
90
0
80
80
90
0
30
0
0
M
1926
82
51
46
49
N.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1931
77
40
40
40
M.T.
0
70
90
100
20
90
100
100
20
20
10
0
P
1989
19
50
48
49
D.K.
30
60
100
100
40
80
100
100
10
20
0
0
P
1927
81
41
41
41
B.F.
10
90
80
90
10
100
100
100
0
10
20
10
P
1922
86
44
41
43
Ř.S.
0
70
90
90
30
80
90
90
30
10
0
0
M
1930
78
48
48
48
M.J.
20
40
100
100
20
70
100
100
0
30
0
0
P
1931
77
41
46
44
O.J.
0
70
80
100
50
80
90
100
50
10
10
0
P
1931
77
41
41
41
P.M.
0
50
90
100
10
80
100
100
10
30
10
0
M
1953
55
44
44
44
P.F.
20
70
100
100
40
80
100
100
20
10
0
0
P
1936
72
46
50
48
V.J.
0
20
80
100
50
90
100
100
50
70
20
0
P
1920
88
46
44
45
P.A.
40
80
90
100
50
80
100
100
10
0
10
0
M
1934
74
46
48
47
K.A.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
P
1975
33
41
46
44
W.L.
20
80
90
90
30
80
100
100
10
0
10
10
P
1933
75
43
41
42
Z.B.
0
60
70
80
0
70
80
80
0
10
10
0
P
1925
83
45
45
45
H.R.
10
70
100
100
60
80
100
100
50
10
0
0
P
1946
62
43
43
43
K.M.
30
90
90
100
50
100
100
100
20
10
10
0
P
1924
84
39
43
41
G.J.
40
90
100
100
60
100
100
100
20
10
0
0
P
1937
71
40
44
42
M.M.
30
70
70
100
30
70
80
100
0
0
10
0
P
1969
39
51
47
49
P.J.
0
60
80
100
10
90
90
100
10
30
10
0
P
1928
80
45
48
46
N.J.
10
50
80
100
60
70
90
100
50
20
10
0
P
1928
80
43
41
42
K.J.
30
80
90
100
40
90
90
100
10
10
0
0
P
1920
88
44
49
47
H.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1932
76
40
43
42
Z.M.
0
30
80
90
0
60
90
100
0
30
10
10
P
1913
95
44
49
47
C.E.
20
90
100
100
60
100
100
100
40
10
0
0
P
1992
18
43
48
46
K.M.
0
60
90
100
0
90
100
100
0
30
10
0
P
1947
61
41
45
43
V.L.
0
20
70
100
0
70
100
100
0
50
30
0
P
1927
81
45
46
46
W.E.
10
70
100
100
20
80
100
100
10
10
0
0
P
1929
79
48
48
48
P.T.
0
60
90
80
20
90
90
90
20
30
0
10
P
1990
18
47
51
49
P.V.
0
20
80
90
0
70
80
90
0
50
0
0
P
1924
84
49
49
49
S.L.
0
60
100
100
20
100
100
100
20
40
0
0
P
1926
82
49
46
48
M.P.
0
20
80
100
0
50
90
100
0
30
10
0
M
1936
72
48
49
49
F.J.
20
80
90
100
20
90
100
100
0
10
10
0
P
1926
82
46
41
44
J.T.
0
90
100
100
40
100
100
100
40
10
0
0
P
1935
73
49
49
49
P
1930
O.J.
0
40
90
90
20
60
100
100
20
20
10
10
průměr
14.5
65.5
90,0
97,0
32.5
84,0
96,0
98.5
18,0
18.5
6,0
1.5
87
78
46
43
45
67,0
44.9
45.6
45.4
Příloha 2/část 1: Skupina probandů s průměrným prahem sluchu 50-59 dB HL
Proband
M -20
M-10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
D.D.
0
40
50
S.J.
10
70
80
S.S.
10
70
d +10
A
R
V
P
L
Ø
90
0
80
100
90
0
40
80
10
80
80
90
0
10
50
0
M
1921
87
58
56
57
0
10
P
1931
77
53
53
90
70
30
70
90
80
20
53
0
0
10
M
1928
80
54
53
54
D.A.
20
60
70
100
30
80
90
100
10
20
20
0
M
1922
86
53
54
54
G.A.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
0
M
1929
79
56
57
57
Š.J.
0
60
100
90
10
70
100
90
10
10
0
0
M
1934
74
50
51
51
I.F.
0
70
90
100
20
100
100
100
20
30
10
0
P
1923
85
55
59
57
S.O.
10
50
60
80
10
60
80
90
0
10
20
10
M
1965
43
56
61
59
C.K.
10
70
100
100
50
100
100
100
40
30
0
0
P
1981
27
56
55
56
Č.M.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
58
55
57
K.D.
0
40
80
100
10
60
100
100
10
20
20
0
P
1918
90
51
49
50
R.K.
0
70
100
100
40
80
100
100
40
10
0
0
P
1921
87
53
50
52
V.A.
40
100
100
100
80
100
100
100
40
0
0
0
P
1989
19
58
58
58
B.M.
0
50
70
80
0
90
100
100
0
40
30
20
P
1968
40
59
54
57
V.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
48
53
51
V.F.
0
40
100
100
20
70
100
100
20
30
0
0
M
1923
85
55
54
55
M.D.
0
40
60
80
0
50
80
90
0
10
20
10
M
1926
82
56
56
56
N.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
P
1935
73
52
55
54
N.R.
0
40
80
90
10
90
80
100
10
50
0
10
M
1920
88
55
50
53
K.P.
0
70
100
100
10
100
100
100
10
30
0
0
P
1961
47
56
61
59
K.R.
0
30
80
100
20
90
80
100
20
60
0
0
P
1921
87
54
50
52
J.L.
0
10
60
90
20
60
90
100
20
50
30
10
M
1931
77
56
61
59
K.O.
0
60
100
100
0
80
100
100
0
20
0
0
P
1925
83
51
51
51
Z.M.
10
50
80
100
40
90
90
100
30
40
10
0
P
1944
64
56
54
55
N.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
55
58
D.J.
30
90
100
100
70
90
100
100
40
0
0
0
M
1976
32
51
50
51
Š.J.
0
30
70
90
0
40
90
90
0
10
20
0
P
1942
66
56
61
59
H.V.
0
30
100
100
20
80
100
100
20
50
0
0
P
1922
86
50
54
52
K.B.
0
0
10
90
0
40
30
90
0
40
20
0
M
1921
87
54
54
54
Ž.R.
0
70
90
90
50
80
100
100
50
10
10
10
P
1925
83
47
53
50
C.V.
0
60
90
90
20
60
90
90
20
0
0
0
P
1922
86
59
53
56
S.V.
0
60
90
100
0
60
100
100
0
0
10
0
M
1922
86
54
59
57
S.V.
0
70
80
90
10
80
80
100
10
10
0
10
P
1924
84
55
55
55
Š.J.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
M
1925
83
50
50
50
Š.M.
10
70
90
100
20
70
90
100
10
0
0
0
P
1932
76
51
53
52
V.J.
0
10
80
90
0
20
80
90
0
10
0
0
M
1922
86
51
54
53
K.H.
0
70
90
100
20
80
100
100
20
10
10
0
P
1920
88
54
50
52
H.M.
10
80
90
100
20
90
100
100
10
10
10
0
M
1931
77
50
53
52
H.J.
10
70
90
90
20
80
100
100
10
10
10
10
M
1928
80
58
53
56
Š.M.
0
20
80
90
0
40
80
100
0
20
0
10
P
1921
87
51
55
53
V.R.
20
50
60
90
30
70
90
90
10
20
30
0
P
1928
80
50
50
50
S.M.
10
60
90
90
30
80
100
100
20
20
10
10
M
1941
67
50
55
53
B.M.
0
80
80
100
50
100
100
100
50
20
20
0
P
1979
29
56
56
56
B.R.
10
50
80
90
20
50
80
90
10
0
0
0
P
1964
44
59
59
59
H.M.
0
50
100
100
0
70
100
100
0
20
0
0
P
1928
80
51
50
51
Z.K.
0
100
100
100
20
100
100
100
20
0
0
0
P
1990
18
52
54
53
P.F.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
M
1933
75
53
57
55
V.P.
0
80
80
100
20
100
100
100
20
20
20
0
P
1963
45
53
53
53
K.M.
30
80
90
100
50
100
90
100
20
20
0
0
P
1927
81
50
50
50
88
Proband
M -20
M-10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
M.B.
0
40
90
C.F.
0
40
80
70
0
60
90
90
10
70
90
P.V.
0
0
60
80
0
60
80
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
80
0
100
10
20
0
10
M
1921
87
51
56
54
30
10
10
P
1920
88
58
58
80
58
0
60
20
0
P
1922
86
56
58
57
H.L.
20
70
100
100
70
90
100
100
50
20
0
0
P
1980
28
58
55
57
S.V.
10
70
70
100
10
80
90
100
0
10
20
0
M
1945
63
57
52
55
P.L.
0
50
90
100
20
80
90
100
20
30
0
0
M
1927
81
55
55
55
K.J.
0
60
100
100
20
70
100
100
20
10
0
0
P
1927
81
53
48
51
V.L.
20
80
100
100
40
80
100
100
20
0
0
0
M
1957
51
59
59
59
S.D.
0
70
90
100
30
80
100
100
30
10
10
0
P
1956
52
54
54
54
L.L
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1941
67
54
56
55
V.B.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1918
90
59
59
59
B.A.
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1937
71
54
53
54
H.H.
0
20
40
90
20
60
70
100
20
40
30
10
P
1918
90
57
53
55
P.K.
0
60
90
100
20
80
100
100
20
20
10
0
P
1990
18
52
52
52
K.S.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1926
82
56
54
55
J.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1929
79
55
56
56
N.P.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1931
77
51
54
53
H.M.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1933
75
58
59
59
Z.R.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1944
64
57
55
56
J.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1935
73
55
55
55
R.R.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1928
80
56
58
57
V.L.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1937
71
57
59
58
Z.A.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1938
70
59
57
58
J.B.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1980
28
57
53
55
E.R.
30
70
70
80
30
80
90
100
0
10
20
20
M
1959
49
55
59
57
C.M.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
53
58
56
T.B.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
54
54
54
M.K.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
55
53
54
T.B.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
51
55
53
N.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
M
1944
64
54
57
56
G.B.
0
20
60
80
0
40
80
90
0
20
20
10
M
1940
68
55
59
57
R.P.
0
30
70
100
10
60
80
100
10
30
10
0
M
1934
74
56
59
58
E.N.
20
40
70
100
50
90
100
100
30
50
30
0
M
1935
73
58
59
59
S.V.
0
20
60
100
10
40
80
100
10
20
20
0
M
1948
60
56
59
58
M
1937
T.A.
10
10
90
100
30
50
100
100
20
40
10
0
průměr
6.4
52.2
83.1
94.3
20.8
73.5
93.4
98.3
14.4
21.2
9.4
3.2
89
71
52
56
54
68.3
55.3
55.9
55.8
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
D.K.
0
60
80
80
10
60
80
80
10
0
0
0
M
1925
83
65
64
65
D.M.
20
50
70
100
50
90
100
100
30
40
30
0
M
1932
76
59
60
60
K.D.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1939
69
60
65
63
K.O.
0
20
90
90
0
30
90
90
0
10
0
0
P
1927
81
64
66
65
Š.J.
0
20
40
70
0
30
70
80
0
10
30
10
P
1928
80
68
70
69
L.K.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1920
88
60
59
60
K.B.
10
50
100
100
30
80
100
100
20
30
0
0
P
1934
74
66
63
65
P.Y
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1935
73
68
67
68
S.O.
20
70
100
100
40
90
100
100
20
20
0
0
P
1974
34
69
69
69
F.B.
0
10
50
80
0
40
80
90
0
30
30
10
M
1940
68
65
70
68
B.A.
0
20
40
60
20
60
70
80
20
40
30
20
P
1915
93
59
63
61
T.M.
0
40
90
90
10
50
90
100
10
10
0
10
P
1988
20
69
69
69
J.O.
10
20
80
80
30
50
100
100
20
30
20
20
P
1934
74
63
63
63
R.R.
0
30
70
80
20
70
80
100
20
40
10
20
P
1929
79
65
65
65
R.H.
0
30
70
90
10
40
90
100
10
10
20
10
P
1936
72
71
67
69
P.L.
0
40
70
80
20
70
100
100
20
30
30
20
P
1966
42
68
68
68
L.D.
0
20
100
100
0
80
100
100
0
60
0
0
P
1987
21
65
69
67
P.F.
0
10
40
80
0
60
60
90
0
50
20
10
P
1943
65
63
67
65
K.A.
0
50
80
90
40
70
100
100
40
20
20
10
P
1958
50
69
66
68
A.S.
20
60
70
90
30
90
100
100
10
30
30
10
P
1989
19
66
66
66
D.M.
0
70
80
90
40
70
90
90
40
0
10
0
M
1947
61
70
68
69
C.L.
0
60
70
90
10
80
90
90
10
20
20
0
P
1931
77
66
64
65
G.J.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1981
27
64
65
65
P-Z.
0
30
60
80
10
60
80
90
10
30
20
10
M
1949
59
63
68
66
P.L.
0
30
70
100
0
70
80
100
0
40
10
0
M
1928
80
66
69
68
W.P.
40
80
90
100
40
80
100
100
0
0
10
0
P
1948
60
59
63
61
K.A.
0
0
40
90
0
20
60
90
0
20
20
0
P
1923
85
66
68
67
Z.F.
10
70
80
100
60
80
100
100
50
10
20
0
P
1923
85
63
60
62
B.P.
10
70
90
80
40
80
100
100
30
10
10
20
P
1942
66
65
64
65
C.N.
10
60
90
100
30
90
100
100
20
30
10
0
P
1982
26
63
61
62
K.K.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1928
80
62
66
64
P.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1935
73
61
63
62
K.J.
20
60
70
80
30
80
90
100
10
20
20
20
M
1961
47
69
69
69
P.N.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1927
81
62
57
60
Ř.K.
0
30
90
100
0
60
100
100
0
30
10
0
P
1965
43
64
64
64
S.A.
0
30
70
70
0
70
70
90
0
40
0
20
M
1931
77
68
63
66
L.H.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1932
76
60
59
60
T.K.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
63
68
66
H.M.
0
10
30
60
0
30
30
60
0
20
0
0
P
1921
87
64
65
65
S.A.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
64
64
64
N.J.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
65
63
64
H.H.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1930
78
61
61
61
S.A.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
61
65
63
P.J.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1929
79
64
59
62
S.J.
0
40
90
80
0
60
90
80
0
20
0
0
M
1927
81
63
64
64
R.J.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1939
69
59
63
61
H.L.
0
40
80
90
0
40
80
90
0
0
0
0
P
1932
76
65
64
65
Z.A.
0
10
50
80
10
60
70
80
10
50
20
0
P
1921
87
66
70
68
N.J.
0
50
90
100
0
90
100
100
0
40
10
0
P
1922
86
61
60
61
90
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
M.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
E.D.
0
40
60
90
0
80
100
100
0
40
0
0
M
1944
64
64
67
66
40
10
M
1921
87
68
66
S.D.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
67
0
M
1929
79
66
67
67
K.S.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
68
65
66
M.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
61
61
J.F.
0
60
90
90
20
70
90
90
20
10
0
0
P
1922
86
69
63
66
L.K.
10
70
80
90
20
80
80
90
10
10
0
0
P
1964
44
61
62
62
U.K.
0
70
80
100
20
100
100
100
20
30
20
0
P
1963
45
63
63
63
B.N.
0
50
90
90
0
70
100
90
0
20
10
0
M
1921
87
61
65
63
B.S.
10
70
80
100
10
80
90
100
0
10
10
0
M
1945
63
60
60
60
P.K.
30
80
100
100
40
90
100
100
10
10
0
0
M
1957
51
61
63
62
S.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
60
61
61
T.P.
0
50
90
100
0
60
100
100
0
10
10
0
M
1922
86
63
64
64
Č.K.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
M
1925
83
64
62
63
T.T.
10
50
90
90
30
80
100
100
20
30
10
10
M
1941
67
61
61
61
M
1934
L.R.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
průměr
6.2
45.4
78.9
90.8
17.5
68.3
90.3
95.5
11.4
22.9
11.4
4.8
91
74
63
60
62
70.4
63.3
63.1
63.4
Příloha 4/část 1: Skupina probandů adaptovaných na monaurální korekci vpravo
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
H.Z.
20
80
100
100
Š.J.
20
90
100
100
50
90
100
100
30
10
0
0
M
1949
59
46
49
48
40
100
100
100
20
10
0
0
M
1941
67
48
47
V.M.
40
90
80
90
48
70
90
100
100
30
0
20
10
M
1983
25
46
45
46
S.A.
0
50
80
90
0
80
80
90
0
30
0
0
M
1926
82
51
46
49
Ř.S.
0
70
90
90
30
80
90
90
30
10
0
0
M
1930
78
48
48
48
P.M.
0
50
90
100
10
80
100
100
10
30
10
0
M
1953
55
44
44
44
P.A.
40
80
90
100
50
80
100
100
10
0
10
0
M
1934
74
46
48
47
M.P.
0
20
80
100
0
50
90
100
0
30
10
0
M
1936
72
48
49
49
D.D.
0
40
50
90
0
80
100
90
0
40
50
0
M
1921
87
58
56
57
S.S.
10
70
90
70
30
70
90
80
20
0
0
10
M
1928
80
54
53
54
D.A.
20
60
70
100
30
80
90
100
10
20
20
0
M
1922
86
53
54
54
G.A.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
0
M
1929
79
56
57
57
Š.J.
0
60
100
90
10
70
100
90
10
10
0
0
M
1934
74
50
51
51
S.O.
10
50
60
80
10
60
80
90
0
10
20
10
M
1965
43
56
61
59
V.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
48
53
51
V.F.
0
40
100
100
20
70
100
100
20
30
0
0
M
1923
85
55
54
55
M.D.
0
40
60
80
0
50
80
90
0
10
20
10
M
1926
82
56
56
56
N.R.
0
40
80
90
10
90
80
100
10
50
0
10
M
1920
88
55
50
53
J.L.
0
10
60
90
20
60
90
100
20
50
30
10
M
1931
77
56
61
59
D.J.
30
90
100
100
70
90
100
100
40
0
0
0
M
1976
32
51
50
51
K.B.
0
0
10
90
0
40
30
90
0
40
20
0
M
1921
87
54
54
54
S.V.
0
60
90
100
0
60
100
100
0
0
10
0
M
1922
86
54
59
57
Š.J.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
M
1925
83
50
50
50
V.J.
0
10
80
90
0
20
80
90
0
10
0
0
M
1922
86
51
54
53
H.M.
10
80
90
100
20
90
100
100
10
10
10
0
M
1931
77
50
53
52
H.J.
10
70
90
90
20
80
100
100
10
10
10
10
M
1928
80
58
53
56
S.M.
10
60
90
90
30
80
100
100
20
20
10
10
M
1941
67
50
55
53
P.F.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
M
1933
75
53
57
55
M.B.
0
40
90
70
0
60
90
80
0
20
0
10
M
1921
87
51
56
54
S.V.
10
70
70
100
10
80
90
100
0
10
20
0
M
1945
63
57
52
55
P.L.
0
50
90
100
20
80
90
100
20
30
0
0
M
1927
81
55
55
55
V.L.
20
80
100
100
40
80
100
100
20
0
0
0
M
1957
51
59
59
59
L.L
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1941
67
54
56
55
K.S.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1926
82
56
54
55
N.P.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1931
77
51
54
53
Z.R.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1944
64
57
55
56
J.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1935
73
55
55
55
R.R.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1928
80
56
58
57
V.L.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1937
71
57
59
58
Z.A.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1938
70
59
57
58
J.B.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1980
28
57
53
55
E.R.
30
70
70
80
30
80
90
100
0
10
20
20
M
1959
49
55
59
57
C.M.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
53
58
56
T.B.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
54
54
54
M.K.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
55
53
54
T.B.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
51
55
53
N.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
M
1944
64
54
57
56
G.B.
0
20
60
80
0
40
80
90
0
20
20
10
M
1940
68
55
59
57
R.P.
0
30
70
100
10
60
80
100
10
30
10
0
M
1934
74
56
59
58
92
Příloha 4/část 2: Skupina probandů adaptovaných na monaurální korekci vpravo
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
E.N.
20
40
70
100
50
90
100
100
30
50
30
0
M
1935
73
58
59
59
S.V.
0
20
60
100
10
40
80
100
10
20
20
0
M
1948
60
56
59
58
T.A.
10
10
90
100
30
50
100
100
20
40
10
0
M
1937
71
52
56
54
D.K.
0
60
80
80
10
60
80
80
10
0
0
0
M
1925
83
65
64
65
D.M.
20
50
70
100
50
90
100
100
30
40
30
0
M
1932
76
59
60
60
K.D.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1939
69
60
65
63
F.B.
0
10
50
80
0
40
80
90
0
30
30
10
M
1940
68
65
70
68
D.M.
0
70
80
90
40
70
90
90
40
0
10
0
M
1947
61
70
68
69
G.J.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1981
27
64
65
65
P-Z.
0
30
60
80
10
60
80
90
10
30
20
10
M
1949
59
63
68
66
P.L.
0
30
70
100
0
70
80
100
0
40
10
0
M
1928
80
66
69
68
K.K.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1928
80
62
66
64
K.J.
20
60
70
80
30
80
90
100
10
20
20
20
M
1961
47
69
69
69
P.N.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1927
81
62
57
60
S.A.
0
30
70
70
0
70
70
90
0
40
0
20
M
1931
77
68
63
66
T.K.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
63
68
66
S.A.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
64
64
64
N.J.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
65
63
64
H.H.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1930
78
61
61
61
S.A.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
61
65
63
P.J.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1929
79
64
59
62
S.J.
0
40
90
80
0
60
90
80
0
20
0
0
M
1927
81
63
64
64
R.J.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1939
69
59
63
61
M.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
M
1944
64
64
67
66
E.D.
0
40
60
90
0
80
100
100
0
40
40
10
M
1921
87
68
66
67
S.D.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
0
M
1929
79
66
67
67
B.N.
0
50
90
90
0
70
100
90
0
20
10
0
M
1921
87
61
65
63
B.S.
10
70
80
100
10
80
90
100
0
10
10
0
M
1945
63
60
60
60
P.K.
30
80
100
100
40
90
100
100
10
10
0
0
M
1957
51
61
63
62
S.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
60
61
61
T.P.
0
50
90
100
0
60
100
100
0
10
10
0
M
1922
86
63
64
64
Č.K.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
M
1925
83
64
62
63
T.T.
10
50
90
90
30
80
100
100
20
30
10
10
M
1941
67
61
61
61
L.R.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
M
1934
74
63
60
62
průměr
7.8
51.9
81.6
93.4
19.8
72.8
91.9
96.9
11.9
20.8
10.4
3.5
70.9
57.0
57.9
57.7
93
Příloha 5/část 1: Skupina probandů - prvouţivatelů binaurální korekce
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
K.M.
40
90
100
100
50
100
100
100
10
10
0
0
P
1990
18
44
44
44
K.E.
30
70
100
100
50
80
100
100
20
10
0
0
P
1974
34
45
46
46
N.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1931
77
40
40
40
M.T.
0
70
90
100
20
90
100
100
20
20
10
0
P
1989
19
50
48
49
D.K.
30
60
100
100
40
80
100
100
10
20
0
0
P
1927
81
41
41
41
B.F.
10
90
80
90
10
100
100
100
0
10
20
10
P
1922
86
44
41
43
M.J.
20
40
100
100
20
70
100
100
0
30
0
0
P
1931
77
41
46
44
O.J.
0
70
80
100
50
80
90
100
50
10
10
0
P
1931
77
41
41
41
P.F.
20
70
100
100
40
80
100
100
20
10
0
0
P
1936
72
46
50
48
V.J.
0
20
80
100
50
90
100
100
50
70
20
0
P
1920
88
46
44
45
K.A.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
P
1975
33
41
46
44
W.L.
20
80
90
90
30
80
100
100
10
0
10
10
P
1933
75
43
41
42
Z.B.
0
60
70
80
0
70
80
80
0
10
10
0
P
1925
83
45
45
45
H.R.
10
70
100
100
60
80
100
100
50
10
0
0
P
1946
62
43
43
43
K.M.
30
90
90
100
50
100
100
100
20
10
10
0
P
1924
84
39
43
41
G.J.
40
90
100
100
60
100
100
100
20
10
0
0
P
1937
71
40
44
42
M.M.
30
70
70
100
30
70
80
100
0
0
10
0
P
1969
39
51
47
49
P.J.
0
60
80
100
10
90
90
100
10
30
10
0
P
1928
80
45
48
46
N.J.
10
50
80
100
60
70
90
100
50
20
10
0
P
1928
80
43
41
42
K.J.
30
80
90
100
40
90
90
100
10
10
0
0
P
1920
88
44
49
47
H.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1932
76
40
43
42
Z.M.
0
30
80
90
0
60
90
100
0
30
10
10
P
1913
95
44
49
47
C.E.
20
90
100
100
60
100
100
100
40
10
0
0
P
1992
18
43
48
46
K.M.
0
60
90
100
0
90
100
100
0
30
10
0
P
1947
61
41
45
43
V.L.
0
20
70
100
0
70
100
100
0
50
30
0
P
1927
81
45
46
46
W.E.
10
70
100
100
20
80
100
100
10
10
0
0
P
1929
79
48
48
48
P.T.
0
60
90
80
20
90
90
90
20
30
0
10
P
1990
18
47
51
49
P.V.
0
20
80
90
0
70
80
90
0
50
0
0
P
1924
84
49
49
49
S.L.
0
60
100
100
20
100
100
100
20
40
0
0
P
1926
82
49
46
48
F.J.
20
80
90
100
20
90
100
100
0
10
10
0
P
1926
82
46
41
44
J.T.
0
90
100
100
40
100
100
100
40
10
0
0
P
1935
73
49
49
49
O.J.
0
40
90
90
20
60
100
100
20
20
10
10
P
1930
78
46
43
45
S.J.
10
70
80
80
10
80
80
90
0
10
0
10
P
1931
77
53
53
53
I.F.
0
70
90
100
20
100
100
100
20
30
10
0
P
1923
85
55
59
57
C.K.
10
70
100
100
50
100
100
100
40
30
0
0
P
1981
27
56
55
56
Č.M.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
58
55
57
K.D.
0
40
80
100
10
60
100
100
10
20
20
0
P
1918
90
51
49
50
R.K.
0
70
100
100
40
80
100
100
40
10
0
0
P
1921
87
53
50
52
V.A.
40
100
100
100
80
100
100
100
40
0
0
0
P
1989
19
58
58
58
B.M.
0
50
70
80
0
90
100
100
0
40
30
20
P
1968
40
59
54
57
N.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
P
1935
73
52
55
54
K.P.
0
70
100
100
10
100
100
100
10
30
0
0
P
1961
47
56
61
59
K.R.
0
30
80
100
20
90
80
100
20
60
0
0
P
1921
87
54
50
52
K.O.
0
60
100
100
0
80
100
100
0
20
0
0
P
1925
83
51
51
51
Z.M.
10
50
80
100
40
90
90
100
30
40
10
0
P
1944
64
56
54
55
N.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
55
58
Š.J.
0
30
70
90
0
40
90
90
0
10
20
0
P
1942
66
56
61
59
H.V.
0
30
100
100
20
80
100
100
20
50
0
0
P
1922
86
50
54
52
Ž.R.
0
70
90
90
50
80
100
100
50
10
10
10
P
1925
83
47
53
50
94
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
C.V.
0
60
90
90
20
60
S.V.
0
70
80
90
10
80
Š.M.
10
70
90
100
20
d -10
d0
90
90
80
100
70
90
d +10
A
R
V
P
L
Ø
20
0
10
10
0
0
P
1922
86
59
53
56
0
10
P
1924
84
55
55
100
10
55
0
0
0
P
1932
76
51
53
52
K.H.
0
70
90
100
20
80
100
100
20
10
10
0
P
1920
88
54
50
52
Š.M.
0
20
80
90
0
40
80
100
0
20
0
10
P
1921
87
51
55
53
V.R.
20
50
60
90
30
70
90
90
10
20
30
0
P
1928
80
50
50
50
B.M.
0
80
80
100
50
100
100
100
50
20
20
0
P
1979
29
56
56
56
B.R.
10
50
80
90
20
50
80
90
10
0
0
0
P
1964
44
59
59
59
H.M.
0
50
100
100
0
70
100
100
0
20
0
0
P
1928
80
51
50
51
Z.K.
0
100
100
100
20
100
100
100
20
0
0
0
P
1990
18
52
54
53
V.P.
0
80
80
100
20
100
100
100
20
20
20
0
P
1963
45
53
53
53
K.M.
30
80
90
100
50
100
90
100
20
20
0
0
P
1927
81
50
50
50
C.F.
0
40
80
90
10
70
90
100
10
30
10
10
P
1920
88
58
58
58
P.V.
0
0
60
80
0
60
80
80
0
60
20
0
P
1922
86
56
58
57
H.L.
20
70
100
100
70
90
100
100
50
20
0
0
P
1980
28
58
55
57
K.J.
0
60
100
100
20
70
100
100
20
10
0
0
P
1927
81
53
48
51
S.D.
0
70
90
100
30
80
100
100
30
10
10
0
P
1956
52
54
54
54
V.B.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1918
90
59
59
59
B.A.
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1937
71
54
53
54
H.H.
0
20
40
90
20
60
70
100
20
40
30
10
P
1918
90
57
53
55
P.K.
0
60
90
100
20
80
100
100
20
20
10
0
P
1990
18
52
52
52
J.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1929
79
55
56
56
H.M.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1933
75
58
59
59
K.O.
0
20
90
90
0
30
90
90
0
10
0
0
P
1927
81
64
66
65
Š.J.
0
20
40
70
0
30
70
80
0
10
30
10
P
1928
80
68
70
69
L.K.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1920
88
60
59
60
K.B.
10
50
100
100
30
80
100
100
20
30
0
0
P
1934
74
66
63
65
P.Y
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1935
73
68
67
68
S.O.
20
70
100
100
40
90
100
100
20
20
0
0
P
1974
34
69
69
69
B.A.
0
20
40
60
20
60
70
80
20
40
30
20
P
1915
93
59
63
61
T.M.
0
40
90
90
10
50
90
100
10
10
0
10
P
1988
20
69
69
69
J.O.
10
20
80
80
30
50
100
100
20
30
20
20
P
1934
74
63
63
63
R.R.
0
30
70
80
20
70
80
100
20
40
10
20
P
1929
79
65
65
65
R.H.
0
30
70
90
10
40
90
100
10
10
20
10
P
1936
72
71
67
69
P.L.
0
40
70
80
20
70
100
100
20
30
30
20
P
1966
42
68
68
68
L.D.
0
20
100
100
0
80
100
100
0
60
0
0
P
1987
21
65
69
67
P.F.
0
10
40
80
0
60
60
90
0
50
20
10
P
1943
65
63
67
65
K.A.
0
50
80
90
40
70
100
100
40
20
20
10
P
1958
50
69
66
68
A.S.
20
60
70
90
30
90
100
100
10
30
30
10
P
1989
19
66
66
66
C.L.
0
60
70
90
10
80
90
90
10
20
20
0
P
1931
77
66
64
65
W.P.
40
80
90
100
40
80
100
100
0
0
10
0
P
1948
60
59
63
61
K.A.
0
0
40
90
0
20
60
90
0
20
20
0
P
1923
85
66
68
67
Z.F.
10
70
80
100
60
80
100
100
50
10
20
0
P
1923
85
63
60
62
B.P.
10
70
90
80
40
80
100
100
30
10
10
20
P
1942
66
65
64
65
C.N.
10
60
90
100
30
90
100
100
20
30
10
0
P
1982
26
63
61
62
P.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1935
73
61
63
62
Ř.K.
0
30
90
100
0
60
100
100
0
30
10
0
P
1965
43
64
64
64
L.H.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1932
76
60
59
60
H.M.
0
10
30
60
0
30
30
60
0
20
0
0
P
1921
87
64
65
65
95
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
H.L.
0
40
80
Z.A.
0
10
50
N.J.
0
50
d -20
90
0
40
80
90
0
80
10
60
70
80
10
90
100
0
90
100
100
0
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
0
0
0
P
1932
76
65
64
65
50
20
0
P
1921
87
66
70
68
40
10
0
P
1922
86
61
60
61
K.S.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
68
65
66
M.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
61
61
J.F.
0
60
90
90
20
70
90
90
20
10
0
0
P
1922
86
69
63
66
L.K.
10
70
80
90
20
80
80
90
10
10
0
0
P
1964
44
61
62
62
U.K.
0
70
80
100
20
100
100
100
20
30
20
0
P
1963
45
63
63
63
průměr
8.2
53.3
84.3
93.9
24.1
74.8
92.9
97.2
15.9
21.5
8.6
3.3
66.6
54.7
54.8
54.9
96
Příloha 6/část 1: Skupina probandů do 75 let věku
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
H.Z.
20
80
100
100
50
90
100
100
30
10
0
0
M
1949
59
46
49
48
K.M.
40
90
100
100
50
100
100
100
10
10
0
0
P
1990
18
44
44
44
Š.J.
20
90
100
100
40
100
100
100
20
10
0
0
M
1941
67
48
47
48
V.M.
40
90
80
90
70
90
100
100
30
0
20
10
M
1983
25
46
45
46
K.E.
30
70
100
100
50
80
100
100
20
10
0
0
P
1974
34
45
46
46
M.T.
0
70
90
100
20
90
100
100
20
20
10
0
P
1989
19
50
48
49
P.M.
0
50
90
100
10
80
100
100
10
30
10
0
M
1953
55
44
44
44
P.F.
20
70
100
100
40
80
100
100
20
10
0
0
P
1936
72
46
50
48
P.A.
40
80
90
100
50
80
100
100
10
0
10
0
M
1934
74
46
48
47
K.A.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
P
1975
33
41
46
44
W.L.
20
80
90
90
30
80
100
100
10
0
10
10
P
1933
75
43
41
42
H.R.
10
70
100
100
60
80
100
100
50
10
0
0
P
1946
62
43
43
43
G.J.
40
90
100
100
60
100
100
100
20
10
0
0
P
1937
71
40
44
42
M.M.
30
70
70
100
30
70
80
100
0
0
10
0
P
1969
39
51
47
49
C.E.
20
90
100
100
60
100
100
100
40
10
0
0
P
1992
18
43
48
46
K.M.
0
60
90
100
0
90
100
100
0
30
10
0
P
1947
61
41
45
43
P.T.
0
60
90
80
20
90
90
90
20
30
0
10
P
1990
18
47
51
49
M.P.
0
20
80
100
0
50
90
100
0
30
10
0
M
1936
72
48
49
49
J.T.
0
90
100
100
40
100
100
100
40
10
0
0
P
1935
73
49
49
49
Š.J.
0
60
100
90
10
70
100
90
10
10
0
0
M
1934
74
50
51
51
S.O.
10
50
60
80
10
60
80
90
0
10
20
10
M
1965
43
56
61
59
C.K.
10
70
100
100
50
100
100
100
40
30
0
0
P
1981
27
56
55
56
Č.M.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
58
55
57
V.A.
40
100
100
100
80
100
100
100
40
0
0
0
P
1989
19
58
58
58
B.M.
0
50
70
80
0
90
100
100
0
40
30
20
P
1968
40
59
54
57
N.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
P
1935
73
52
55
54
K.P.
0
70
100
100
10
100
100
100
10
30
0
0
P
1961
47
56
61
59
Z.M.
10
50
80
100
40
90
90
100
30
40
10
0
P
1944
64
56
54
55
D.J.
30
90
100
100
70
90
100
100
40
0
0
0
M
1976
32
51
50
51
Š.J.
0
30
70
90
0
40
90
90
0
10
20
0
P
1942
66
56
61
59
S.M.
10
60
90
90
30
80
100
100
20
20
10
10
M
1941
67
50
55
53
B.M.
0
80
80
100
50
100
100
100
50
20
20
0
P
1979
29
56
56
56
B.R.
10
50
80
90
20
50
80
90
10
0
0
0
P
1964
44
59
59
59
Z.K.
0
100
100
100
20
100
100
100
20
0
0
0
P
1990
18
52
54
53
P.F.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
M
1933
75
53
57
55
V.P.
0
80
80
100
20
100
100
100
20
20
20
0
P
1963
45
53
53
53
H.L.
20
70
100
100
70
90
100
100
50
20
0
0
P
1980
28
58
55
57
S.V.
10
70
70
100
10
80
90
100
0
10
20
0
M
1945
63
57
52
55
V.L.
20
80
100
100
40
80
100
100
20
0
0
0
M
1957
51
59
59
59
S.D.
0
70
90
100
30
80
100
100
30
10
10
0
P
1956
52
54
54
54
L.L
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1941
67
54
56
55
B.A.
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1937
71
54
53
54
P.K.
0
60
90
100
20
80
100
100
20
20
10
0
P
1990
18
52
52
52
H.M.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1933
75
58
59
59
Z.R.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1944
64
57
55
56
J.P.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1935
73
55
55
55
V.L.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1937
71
57
59
58
Z.A.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1938
70
59
57
58
J.B.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1980
28
57
53
55
97
Příloha 6/část 2: Skupina probandů do 75 let věku
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
E.R.
30
70
70
80
30
80
90
100
0
10
20
20
M
1959
49
55
59
57
C.M.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
53
58
56
T.B.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
54
54
54
M.K.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
55
53
54
T.B.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
51
55
53
N.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
M
1944
64
54
57
56
G.B.
0
20
60
80
0
40
80
90
0
20
20
10
M
1940
68
55
59
57
R.P.
0
30
70
100
10
60
80
100
10
30
10
0
M
1934
74
56
59
58
E.N.
20
40
70
100
50
90
100
100
30
50
30
0
M
1935
73
58
59
59
S.V.
0
20
60
100
10
40
80
100
10
20
20
0
M
1948
60
56
59
58
T.A.
10
10
90
100
30
50
100
100
20
40
10
0
M
1937
71
52
56
54
K.D.
0
60
80
90
0
90
100
100
0
30
20
10
M
1939
69
60
65
63
K.B.
10
50
100
100
30
80
100
100
20
30
0
0
P
1934
74
66
63
65
P.Y
30
30
100
100
30
90
100
100
0
60
0
0
P
1935
73
68
67
68
S.O.
20
70
100
100
40
90
100
100
20
20
0
0
P
1974
34
69
69
69
F.B.
0
10
50
80
0
40
80
90
0
30
30
10
M
1940
68
65
70
68
T.M.
0
40
90
90
10
50
90
100
10
10
0
10
P
1988
20
69
69
69
J.O.
10
20
80
80
30
50
100
100
20
30
20
20
P
1934
74
63
63
63
R.H.
0
30
70
90
10
40
90
100
10
10
20
10
P
1936
72
71
67
69
P.L.
0
40
70
80
20
70
100
100
20
30
30
20
P
1966
42
68
68
68
L.D.
0
20
100
100
0
80
100
100
0
60
0
0
P
1987
21
65
69
67
P.F.
0
10
40
80
0
60
60
90
0
50
20
10
P
1943
65
63
67
65
K.A.
0
50
80
90
40
70
100
100
40
20
20
10
P
1958
50
69
66
68
A.S.
20
60
70
90
30
90
100
100
10
30
30
10
P
1989
19
66
66
66
D.M.
0
70
80
90
40
70
90
90
40
0
10
0
M
1947
61
70
68
69
G.J.
0
20
100
100
0
30
100
100
0
10
0
0
M
1981
27
64
65
65
P-Z.
0
30
60
80
10
60
80
90
10
30
20
10
M
1949
59
63
68
66
W.P.
40
80
90
100
40
80
100
100
0
0
10
0
P
1948
60
59
63
61
B.P.
10
70
90
80
40
80
100
100
30
10
10
20
P
1942
66
65
64
65
C.N.
10
60
90
100
30
90
100
100
20
30
10
0
P
1982
26
63
61
62
P.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1935
73
61
63
62
K.J.
20
60
70
80
30
80
90
100
10
20
20
20
M
1961
47
69
69
69
Ř.K.
0
30
90
100
0
60
100
100
0
30
10
0
P
1965
43
64
64
64
T.K.
20
80
80
100
40
80
100
100
20
0
20
0
M
1935
73
63
68
66
S.A.
0
70
100
100
30
80
100
100
30
10
0
0
M
1934
74
64
64
64
N.J.
0
30
70
80
20
50
80
90
20
20
10
10
M
1946
62
65
63
64
S.A.
10
70
100
100
40
90
100
100
30
20
0
0
M
1938
70
61
65
63
R.J.
0
70
80
100
0
80
80
100
0
10
0
0
M
1939
69
59
63
61
M.M.
30
80
100
100
40
100
100
100
10
20
0
0
M
1944
64
64
67
66
K.S.
10
60
90
100
20
90
100
100
10
30
10
0
P
1963
45
68
65
66
L.K.
10
70
80
90
20
80
80
90
10
10
0
0
P
1964
44
61
62
62
U.K.
0
70
80
100
20
100
100
100
20
30
20
0
P
1963
45
63
63
63
B.S.
10
70
80
100
10
80
90
100
0
10
10
0
M
1945
63
60
60
60
P.K.
30
80
100
100
40
90
100
100
10
10
0
0
M
1957
51
61
63
62
T.T.
10
50
90
90
30
80
100
100
20
30
10
10
M
1941
67
61
61
61
L.R.
0
60
90
100
0
80
90
100
0
20
0
0
M
1934
74
63
60
62
průměr
11.0
59.0
86.5
95.2
27.0
78.2
95.4
98.6
13.5
19.3
8.8
3.5
54.4
56.6
57.5
57.2
98
Příloha 7/část 1: Skupina probandů nad 75 let věku
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
S.A.
0
50
80
90
0
80
80
90
0
30
0
0
M
1926
82
51
46
49
N.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1931
77
40
40
40
D.K.
30
60
100
100
40
80
100
100
10
20
0
0
P
1927
81
41
41
41
B.F.
10
90
80
90
10
100
100
100
0
10
20
10
P
1922
86
44
41
43
Ř.S.
0
70
90
90
30
80
90
90
30
10
0
0
M
1930
78
48
48
48
M.J.
20
40
100
100
20
70
100
100
0
30
0
0
P
1931
77
41
46
44
O.J.
0
70
80
100
50
80
90
100
50
10
10
0
P
1931
77
41
41
41
V.J.
0
20
80
100
50
90
100
100
50
70
20
0
P
1920
88
46
44
45
Z.B.
0
60
70
80
0
70
80
80
0
10
10
0
P
1925
83
45
45
45
K.M.
30
90
90
100
50
100
100
100
20
10
10
0
P
1924
84
39
43
41
P.J.
0
60
80
100
10
90
90
100
10
30
10
0
P
1928
80
45
48
46
N.J.
10
50
80
100
60
70
90
100
50
20
10
0
P
1928
80
43
41
42
K.J.
30
80
90
100
40
90
90
100
10
10
0
0
P
1920
88
44
49
47
H.D.
30
80
100
100
70
90
100
100
40
10
0
0
P
1932
76
40
43
42
Z.M.
0
30
80
90
0
60
90
100
0
30
10
10
P
1913
95
44
49
47
V.L.
0
20
70
100
0
70
100
100
0
50
30
0
P
1927
81
45
46
46
W.E.
10
70
100
100
20
80
100
100
10
10
0
0
P
1929
79
48
48
48
P.V.
0
20
80
90
0
70
80
90
0
50
0
0
P
1924
84
49
49
49
S.L.
0
60
100
100
20
100
100
100
20
40
0
0
P
1926
82
49
46
48
F.J.
20
80
90
100
20
90
100
100
0
10
10
0
P
1926
82
46
41
44
O.J.
0
40
90
90
20
60
100
100
20
20
10
10
P
1930
78
46
43
45
D.D.
0
40
50
90
0
80
100
90
0
40
50
0
M
1921
87
58
56
57
S.J.
10
70
80
80
10
80
80
90
0
10
0
10
P
1931
77
53
53
53
S.S.
10
70
90
70
30
70
90
80
20
0
0
10
M
1928
80
54
53
54
D.A.
20
60
70
100
30
80
90
100
10
20
20
0
M
1922
86
53
54
54
G.A.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
0
M
1929
79
56
57
57
I.F.
0
70
90
100
20
100
100
100
20
30
10
0
P
1923
85
55
59
57
K.D.
0
40
80
100
10
60
100
100
10
20
20
0
P
1918
90
51
49
50
R.K.
0
70
100
100
40
80
100
100
40
10
0
0
P
1921
87
53
50
52
V.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
48
53
51
V.F.
0
40
100
100
20
70
100
100
20
30
0
0
M
1923
85
55
54
55
M.D.
0
40
60
80
0
50
80
90
0
10
20
10
M
1926
82
56
56
56
N.R.
0
40
80
90
10
90
80
100
10
50
0
10
M
1920
88
55
50
53
K.R.
0
30
80
100
20
90
80
100
20
60
0
0
P
1921
87
54
50
52
J.L.
0
10
60
90
20
60
90
100
20
50
30
10
M
1931
77
56
61
59
K.O.
0
60
100
100
0
80
100
100
0
20
0
0
P
1925
83
51
51
51
N.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
55
58
H.V.
0
30
100
100
20
80
100
100
20
50
0
0
P
1922
86
50
54
52
K.B.
0
0
10
90
0
40
30
90
0
40
20
0
M
1921
87
54
54
54
Ž.R.
0
70
90
90
50
80
100
100
50
10
10
10
P
1925
83
47
53
50
C.V.
0
60
90
90
20
60
90
90
20
0
0
0
P
1922
86
59
53
56
S.V.
0
60
90
100
0
60
100
100
0
0
10
0
M
1922
86
54
59
57
S.V.
0
70
80
90
10
80
80
100
10
10
0
10
P
1924
84
55
55
55
Š.J.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
M
1925
83
50
50
50
Š.M.
10
70
90
100
20
70
90
100
10
0
0
0
P
1932
76
51
53
52
V.J.
0
10
80
90
0
20
80
90
0
10
0
0
M
1922
86
51
54
53
K.H.
0
70
90
100
20
80
100
100
20
10
10
0
P
1920
88
54
50
52
H.M.
10
80
90
100
20
90
100
100
10
10
10
0
M
1931
77
50
53
52
H.J.
10
70
90
90
20
80
100
100
10
10
10
10
M
1928
80
58
53
56
99
Příloha 7/část 2: Skupina probandů nad 75 let věku
Proband
M -20
M -10
M0
M +10
B -20
B -10
B0
B +10
d -20
d -10
Š.M.
0
20
80
V.R.
20
50
60
H.M.
0
50
K.M.
30
M.B.
0
C.F.
0
P.V.
P.L.
d0
d +10
A
R
V
P
L
Ø
90
0
40
80
90
30
70
90
100
0
90
10
20
0
10
P
1921
87
51
55
53
20
30
0
P
1928
80
50
50
100
100
0
70
100
100
50
0
20
0
0
P
1928
80
51
50
51
80
90
100
50
40
90
70
0
100
90
60
90
100
20
20
0
0
P
1927
81
50
50
50
80
0
20
0
10
M
1921
87
51
56
40
80
90
10
70
90
54
100
10
30
10
10
P
1920
88
58
58
58
0
0
60
0
50
90
80
0
60
80
100
20
80
90
80
0
60
20
0
P
1922
86
56
58
57
100
20
30
0
0
M
1927
81
55
55
K.J.
0
60
100
100
20
70
100
55
100
20
10
0
0
P
1927
81
53
48
51
V.B.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1918
90
59
59
59
H.H.
0
20
40
90
20
60
70
100
20
40
30
10
P
1918
90
57
53
55
K.S.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1926
82
56
54
55
J.V.
0
20
90
80
0
40
90
100
0
20
0
20
P
1929
79
55
56
56
N.P.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1931
77
51
54
53
R.R.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1928
80
56
58
57
D.K.
0
60
80
80
10
60
80
80
10
0
0
0
M
1925
83
65
64
65
D.M.
20
50
70
100
50
90
100
100
30
40
30
0
M
1932
76
59
60
60
K.O.
0
20
90
90
0
30
90
90
0
10
0
0
P
1927
81
64
66
65
Š.J.
0
20
40
70
0
30
70
80
0
10
30
10
P
1928
80
68
70
69
L.K.
0
20
80
100
10
30
90
100
10
10
10
0
P
1920
88
60
59
60
B.A.
0
20
40
60
20
60
70
80
20
40
30
20
P
1915
93
59
63
61
R.R.
0
30
70
80
20
70
80
100
20
40
10
20
P
1929
79
65
65
65
C.L.
0
60
70
90
10
80
90
90
10
20
20
0
P
1931
77
66
64
65
P.L.
0
30
70
100
0
70
80
100
0
40
10
0
M
1928
80
66
69
68
K.A.
0
0
40
90
0
20
60
90
0
20
20
0
P
1923
85
66
68
67
Z.F.
10
70
80
100
60
80
100
100
50
10
20
0
P
1923
85
63
60
62
K.K.
10
70
100
100
40
70
100
100
30
0
0
0
M
1928
80
62
66
64
P.N.
0
10
100
100
0
80
100
100
0
70
0
0
M
1927
81
62
57
60
S.A.
0
30
70
70
0
70
70
90
0
40
0
20
M
1931
77
68
63
66
L.H.
10
60
80
100
30
70
100
100
20
10
20
0
P
1932
76
60
59
60
H.M.
0
10
30
60
0
30
30
60
0
20
0
0
P
1921
87
64
65
65
H.H.
20
40
90
100
60
70
100
100
40
30
10
0
M
1930
78
61
61
61
P.J.
0
50
80
90
20
90
90
100
20
40
10
10
M
1929
79
64
59
62
S.J.
0
40
90
80
0
60
90
80
0
20
0
0
M
1927
81
63
64
64
H.L.
0
40
80
90
0
40
80
90
0
0
0
0
P
1932
76
65
64
65
Z.A.
0
10
50
80
10
60
70
80
10
50
20
0
P
1921
87
66
70
68
N.J.
0
50
90
100
0
90
100
100
0
40
10
0
P
1922
86
61
60
61
E.D.
0
40
60
90
0
80
100
100
0
40
40
10
M
1921
87
68
66
67
S.D.
0
50
40
90
0
70
70
90
0
20
30
0
M
1929
79
66
67
67
M.A.
0
20
80
80
0
30
90
90
0
10
10
10
P
1918
90
60
61
61
J.F.
0
60
90
90
20
70
90
90
20
10
0
0
P
1922
86
69
63
66
B.N.
0
50
90
90
0
70
100
90
0
20
10
0
M
1921
87
61
65
63
S.R.
30
70
80
100
30
80
100
100
0
10
20
0
M
1932
76
60
61
61
T.P.
0
50
90
100
0
60
100
100
0
10
10
0
M
1922
86
63
64
64
M
1925
Č.K.
0
30
80
90
10
60
90
100
10
30
10
10
průměr
5.1
46.4
79.7
92.1
17.3
69.6
89.6
95.4
12.2
23.2
8.9
3.3
100
83
64
62
63
82.7
54.8
54.9
55.1

Vliv binaurálního slyšení na srozumitelnost řeči při

Transkript

Podobné dokumenty

Dvojjazyčnost? Jaká výhra!