Vyšetřovací postupy v nefrologii

Vyšetřovací postupy v nefrologii
Josef Zadražil
III. Interní klinika FN a LF UP Olomouc
Nejčastější obtíže u nemocných s chorobami
ledvin
 Objevení se trvalých nebo občasných otoků
 Bolesti hlavy, poruchy zraku, závratě (hypertenze)
 Bolesti v bederní krajině
 Pálení a řezání při močení (dysurie)
 Časté nucení na močení (polakisurie)
 Změny barvy moči (hematurie)
 Únava, slabost (anemie)
 Zažívací obtíže, nauzea, zvracení (renální
nedostatečnost)
Velikost diurézy
 Oligurie
množství moči < 500 ml/den (< 20 ml/h)
 Anurie
množství moči < 100 ml/den (< 5 ml/h)
 Polyurie
množství moči >3000 ml/den (> 125 ml/h)
Oligurie a anurie
 Funkční oligurie při dehydrataci
 Obstrukce močových cest
 Akutní selhání ledvin
 Terminální stadium chronického selhání ledvin
Diagnostický přístup u nemocného s tmavou močí
Hodnocení hematurie
 Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu
 Pro glomerulární hematurii svědčí:
Dysmorfní erytrocyty ≥ 80 %
Akantocyty ≥ 5%
Přítomnost erytrocytárních válců
 Hodnocení vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní
a mezilaboratorní srovnatelnost je nízká
 Mezi jednoznačně glomerulárním a nonglomerulárním nálezem
je široká šedá zóna
 Diagnostická senzitivita pro glomerulární hematurii je při vyšetření
erytrocytů ve fázovém kontrastu 53-74%, specificita 50-98%
Erytrocyty v moči ve fázovém kontrastu
 A dysmorphic erythrocytes
 B isomorphic




erythrocytes
C acanthocytes with typical
spikes extending from ringshaped cell
D neutrophiles
E lymphocytes
F eosinophils
Dysmorfní erytrocyty u glomerulární hematurie
Glomerulární hematurie - akantocyty
Granulovaný erytrocytární válec
Hodnocení hematurie
 Hodnocení podle indexů indikátorových proteinů
 Nově zaváděná metoda, diagnostická senzitivita 93-97%,
specificita 80-85%
 Hodnocení je limitováno přítomností alespoň 100 mg/l
albuminu v moči
 Při nižší albuminurii může být metodou volby tzv.
albuminový index, který hodnotí koncentraci albuminu
v moči k celkové proteinurii
glomerulární typ hematurie: AI ≥ 0.59
nonglomerulární typ hematurie: AI < 0.59
(senzitivita 71-97%, specificita 71-100%)
Hodnocení hematurie podle indexů
indikátorových proteinů
Typ HU
A2M/A
a1m/A
IgG/A
postrenální
> 0.02
< 0.1
> 0.2
renální glomerulární
< 0.02
< 0.1
< 0.2
renální
tubulointersticiální
< 0.02
> 0.1
> 0.2
smíšená
kombinace
Guder W et al: Clin Biochem 1993; 26: 277-282
Mikrobiologické vyšetření moče
Kritéria signifikantní bakteriurie
 Symptomatické ženy
 102/koliform. bakterií v 1 ml/moči + pyurie
 105/jakéhokoli patog. organismu v 1 ml moči
jakýkoli záchyt patogenního organismu ve vzorku moči,
získaného suprapubickou punkcí
 Symptomatičtí muži
 103/patogenního organismu ve vzorku moči
 Asymptomatičtí pacienti
 105/patogenního organismu v 1 ml moči (2x)
 Cévkovaná moč
 102/bakterií v 1 ml moči
Leukocytární válec
Urátová krystalurie
Kvantifikace proteinurie
 Malá PU
0.15 - 1.5 g/24 hod
 Střední PU
1.5 - 3.5 g/24 hod
 Velká PU
> 3.5 g/24 hod
Fyziologická proteinurie
 Tham - Horsfallův protein
30-50 mg/24 hod.
(uromodulin)
 Volné lehké řetězce Ig
10-15 mg/24 hod.
 Sekreční imunoglobulin A
<15 mg/24 hod.
 Imunoglobulin G
<10 mg/24 hod.
 Albumin
<10 mg/24 hod.
Horní hranice fyziologické proteinurie byla
stanovena na 150 mg/24 hod.
Klasifikace zvýšeného vylučování bílkovin (1)
 Funkční proteinurie
U jedinců se zdravými ledvinami v důsledku zvýšené námahy, stresu
Ortostatická proteinurie (2-5%) mladých jedinců, PU< 1 g/24 hod.
 Prerenální proteinurie
Lehké řetězce imunoglobulinů (monoklonární gamapatie)
Myoglobin (rhabdomyolýza)
Hemoglobinurie (akutní hemolýza)
Lyzozym (leukemie)
β2 mikroglobulin (hematologické malignity)
 Glomerulární proteinurie
Selektivní PU (index IgG:albulin ≤ 0.03)
Neselektivní PU (index IgG:albulin > 0.03)
Klasifikace zvýšeného vylučování bílkovin (2)
 Tubulární proteinurie
Tubulointersticiální nefropatie
Ischemické poškození tubulárních buněk
Toxické poškození (gentamicin, NSAID)
Metabolické poruchy (hypokalémie, hyperkalcémie, hyperurikémie)
Součást Fanconiho syndromu
Typická je přítomnost α1 - mikroglobulinu nebo cystatinu C
 Postrenální proteinurie
Sekrece bílkovin do moči ve vývodných močových cestách
(krvácení, zánět)
Typická je přítomnost α2 - makroglobulinu a Ig M
 Arteficiální proteinurie
Vylučování albuminu močí
ACR (mg/mmol)
ranní vzorek moči
Noční sběr
moči
Sběr moči /24
hod.
Normální až lehce
zvýšená
albuminurie
< 3.0 mg/mmol/l
< 20 µg/min.
< 30 mg/24 hod.
Středně zvýšená
albuminurie
3-30 mg/mmol/l
20-200µg/min.
30-300 mg/24
hod.
Významně
zvýšená
albuminurie
> 30 mg/mmol
> 200 µg/min.
> 300 mg/24
hod.
Stav
Diagnostický postup u proteinurie (PU)
Vyšetření funkce ledvin
 Otázka přesného posouzení renální funkce je jedním
z významných problémů současné klinické nefrologie
 Stanovení funkce ledvin vyžaduje podrobnější hodnocení,
než je pouhé stanovení koncentrace kreatininu v séru
Možnosti stanovení glomerulární filtrace
 Clearance inulinu
 Izotopové metody (125I - iothalamát, 54Cr - EDTA, 99mTc - DTPA)
 Sérová koncentrace kreatininu a močoviny
 Clearance kreatininu
 Predikční formule (Cockcroft a Gault, MDRD, Nankivell, Jeliff, Walser)
 Průměrná hodnota reziduální Ckr a Curea
 Nové endogenní látky (cystatin C, symetrický dimethylarginin)
Klasifikace CKD podle NKF - K/DOQI 2002
 Definovala stadia chronických






onemocnění ledvin (CKD)
Vnesla určitý řád do dříve chaotického
označování CKD
Zvýšila povědomí odborné i laické
veřejnosti o CKD
Zvýšila zájem o časnou detekci
a výzkum v oblasti CKD
Stratifikovala riziko komplikací CKD
Ignorovala fyziologické změny GF
v závislosti na věku
Klasifikovala stádia CKD pouze
na základě odhadu GF bez ohledu na
vyvolávající onemocnění
Stádia chronických chorob ledvin
(NKF - K/DOQI 2002)
1. Poškození ledvin s normální
nebo zvýšenou GF
GF > 1.5 ml/s
2. Mírný pokles GF
GF 1.0 -1.49 ml/s
3a. Střední pokles GF
GF 0.75 - 0.99 ml/s
3b. Střední pokles GF
GF 0.74 - 0.5 ml/s
4. Těžký pokles GF
GF 0.25 - 0.49 ml/s
5. Renální selhání
GF < 0.25 ml/s
NKF. Am J Kid Dis 2003; 42 (suppl 3): 1-201
Ideální látka pro měření GF (inulin)


Fyziologicky inertní látka

Látka není syntetizována nebo metabolizována v ledvině
Látka je volně filtrována v glomerulech
 Látka není secernována nebo reabsorbována
v tubulárním aparátu

Množství látky vyloučené do moči je stejné jako
množství profiltrované v glomerulech
Normální hodnoty Cin v závislosti na věku
Kreatinin
 Kreatinin je produktem metabolismu kreatinu
 Molekulární hmotnost 113, distribuční prostor
cca 50% tělesné hmotnosti
 Relativně konstantní a stabilizovaná plazmatická
koncentrace
 Kreatinin je volně filtrován v glomerulu a není v
ledvině metabolizován
 Hodnota Ckr je určena velikostí GF a intenzitou
tubulární sekrece kreatininu
 Při nízké diuréze se může 5-10% profiltrovaného
množství kreatininu resorbovat v distálním nefronu
pasivní difuzí
Historie stanovení kreatininu
 Jaffé M. popsal v r. 1886 reakci kyseliny pikrové s kreatininem
Faktory ovlivňující koncentraci kreatininu
v plazmě

Filtrační funkce ledvin

Svalová hmota jedince

Příjem tepelně zpracovaného masa

Funkce jater
 Měny distribučního prostoru pro kreatinin (otoky)

Léky (koncentraci kreatininu v séru ↑ cefalosporiny,
trimetoprin, cimetidin, amilorid – blokáda tubulární
sekrece kreatininu)
Clearance endogenního kreatininu


Obvykle vypočítávána z 24 hod. sběru moče
(kratší sběrné periody jsou méně přesné)
Ukr x V
Ckr (GFR) =
Skr

Výsledek by měl být vztažen k tělesnému povrchu
a uváděn na 1.73 m2
Vztah mezi koncentrací kreatininu a GF
Limitace clearance kreatininu
 Neúplný sběr moče
vylučování kreatininu
muži 20-25 mg/kg
ženy 15-20 mg/kg
 Vzestup sekrece kreatininu v tubulárním aparátu
za podmínek renální insuficience
množství kreatininu vyloučeného do moči tubulární sekrecí narůstá
v závislosti na poklesu GF
 Extrarenální degradace kreatininu
při zvýšení kreatininu > 530 µmol/l narůstá počet bakterií v GIT
a zvyšuje se aktivita bakteriální kreatininázy
Tubulární sekrece kreatininu
Cin (ml/s/1,73 m2)
0,35 - 0,67
0,17 - 0,34
<0,17
Ckr/Cin
1,53 ± 0,25
1,72 ± 0,30
2,11 ± 0,29
Formule Cockcrofta a Gaulta (CG)
(140 – věk) x tělesná hmotnost
49 Skr
{u žen se výsledek násobí koeficientem 0.85}
Cocroft DW, Gault MH: Nephron 1976;16: 31-41
Formule Cockcrofta a Gaulta (CG)
Cocroft DW, Gault MH: Nephron 1976;16: 31-41
Formule MDRD
Levey SA et al.: Ann Intern Med 1999;130: 467-470
Limitace predikčních formulí

Standardizace proměnných veličin
(věk, hmotnost, urea, albumin, a pod.)

Metodika vyšetření kreatininu
▪ Metody založené na Jaffého reakci
▪ Kinetická metoda s alkalickým pikrátem
▪ Izotopová diluční hmotnostní spektrometrie (ID-MS)
▪ Enzymatické metody
Nový kalkulátor MDRD
s volbou kalibrace
kreatininu
Kritéria pro definici chronického onemocnění ledvin
(přítomnost alespoň jednoho z faktorů > 3 měsíce)
Markery poškození ledvin
(jeden nebo více)
• Albuminurie (AER > 30mg/24h,
ACR > 30mg/g (> 3mg/mmol))
• Abnormality močového
sedimentu
• Elektrolytové a další
abnormality v důsledku
tubulárnímu postižení
• Histologické abnormality
• Strukturální abnormality dle
zobrazovacích metod
• Transplantace ledviny
Snížená GF
• GF < 60ml/min/1,73m2
(kategorie GF G3a-G5)
Klasifikace chronických chorob ledvin
(KDIGO 2012)
Kategorie perzistentní albuminurie – popis a rozmezí
Kategorie GRF (ml/s/1.73m2)
- popis a rozmezí
Klasifikace CGA:
Cause
GFR
Albuminurie
A1
A2
A3
normální až lehce
zvýšená
středně zvýšená
významně
zvýšená
 30 mg/g
 3 mg/mmol
30 – 300 mg/g
3-30 mg/mmol
 300 mg/g
 30 mg/mmol
 1.5
G1
normální nebo vysoká
G2
mírně snížená
1,0-1,49
G3a
mírně až středně snížená
0,75-0,99
G3b
středně až významně snížená
0,5-0,74
G4
významně snížená
0,25-0,49
G5
selhání ledvin
 0,25
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Vztah mezi e-GFR, albuminurií a mortalitou
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Kategorie CKD podle albuminurie a proteinurie
Albuminurie představuje rizikový faktor
pro progresi CKD v každé kategorii GF
Albuminurie
(mg/24 hod.)
Proteinurie
(mg/24 hod.)
ACR
(mg/mmol/l)
PCR
(mg/mmol/l)
A1
A2
A3
Normální až lehce zvýšená
Středně zvýšená
Významně zvýšená
< 30
30 – 300
> 300
< 150
150 – 500
> 500
<3
3 – 30
> 30
< 15
15 – 50
> 50
Pojem mikro, normo a makroalbuminurie se nedoporučuje dále používat
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Cystatin C

Polypeptid tvořený 120 AK, který je vytvářen v konstantním
množství všemi jadernými buňkami

Tvorba cystatinu není ovlivňována dietou, věkem, pohlavím ani
svalovou hmotou

Sérové koncentrace cystatinu C se v průběhu 24 hod.
významně nemění
 Volně prochází glomerulární membránou a je metabolizován
tubulárními buňkami
 Při poklesu GF je v tubulárních buňkách metabolizováno menší
množství cystatinu C a v důsledku toho stoupá jeho
koncentrace v séru
 Ke zvyšování sérové koncentrace cystatinu C dochází
v hyperbolické závislosti na poklesu filtrace
 Cystatin C je senzitivnějším ukazatelem lehké renální
insuficience než kreatinin
Výpočet GF z koncentrace cystatinu C v séru
podle Grubba
GF (ml/s) = 1.4115 x Scyst -1.680 x F
Scyst = koncentrace cystatinu C v mg/l
děti do 14 let: F = 1.384
muži: F = 1
ženy: F = 0.948
Tento výpočet je vhodný používat pro pacienty s GF > 0.3 ml/s
Creatinine Equation (CKD-EPI 2009), Cystatin C Equation (CKD-EPI 2012), and Creatinine–
Cystatin C Equation (CKD-EPI 2012) for Estimating GFR, Expressed for Specified Sex, Serum
Creatinine Level, and Serum Cystatin C Level.*
Performance of Three Equations for Estimating
Glomerular Filtration Rate (GFR)
Panel A shows the median difference between
measured and estimated GFR. The bias is
similar with the equation using creatinine alone,
the equation using cystatin C alone, and the
combined creatinine–cystatin C equation.
Panel B shows the accuracy of the three
equations with respect to the percentage
of estimates that were greater than 30% of the
measured GFR (1 – P30). I bars indicate 95%
confidence intervals.
Inker L.A. et al.: NEJM 2012; 367: 20-29
Reclassification of Participants in the External-Validation Data Set with the
Use of the Creatinine–Cystatin C Equation versus the Creatinine Equation
for Estimated GFR.*
Inker L.A. et al.: NEJM 2012; 367: 20-29
Prevalence stádií CKD (%)
Kategorie GRF (ml/s/1.73m2)
- popis a rozmezí
Kategorie perzistentní albuminurie – popis a rozmezí
Celkem
C
e
l
k
e
m
A1
A2
A3
normální až lehce
zvýšená
středně zvýšená
významně
zvýšená
 30 mg/g
 3 mg/mmol
30 – 300 mg/g
3-30 mg/mmol
 300 mg/g
 30 mg/mmol
 1.5
55,6%
1,9%
0,4%
57,9%
G1
normální nebo vysoká
G2
mírně snížená
1,0-1,49
32,9%
2,2%
0,3%
35,4%
G3a
mírně až středně snížená
0,79-0,99
3,6%
0,8%
0,2%
4,6%
G3b
středně až významně snížená
0,5-0,74
1,0%
0,4%
0,2%
1,6%
G4
významně snížená
0,25-0,49
0,2%
0,1%
0,1%
0,4%
G5
selhání ledvin
 0,25
0%
0%
0,1%
0,1%
93,2%
5,4%
1,3%
100%
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Doporučená frekvence vyšetření nemocných za rok
Kategorie GRF (ml/s/1.73m2)
- popis a rozmezí
Kategorie perzistentní albuminurie – popis a rozmezí
A1
A2
A3
normální až lehce
zvýšená
středně zvýšená
významně
zvýšená
 30 mg/g
 3 mg/mmol
30 – 300 mg/g
3-30 mg/mmol
 300 mg/g
 30 mg/mmol
 1.5
1x, pokud je CKD
1x
2x
G1
normální nebo vysoká
G2
mírně snížená
1,0-1,49
1x, pokud je CKD
1x
2x
G3a
mírně až středně snížená
0,75-0,99
1x
2x
3x
G3b
středně až významně snížená
0,5-0,74
2x
3x
3x
G4
významně snížená
0,25-0,49
3x
3x
G5
selhání ledvin
 0,25
 4x
 4x
 4x
 4x
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Výskyt komplikací podle kategorií CKD
Kategorie GF (ml/s/1,73 m2)
Komplikace
> 1.5
1.0-1.49
0.99-0.5
0.49-0-25
<0.25
4%
4,7%
12,3%
22,7%
51,5%
Hypertenze
18,3%
41,0%
71,8%
78,3%
82,1%
Deficit 25(OH) Vit D
14,1%
9,1%
10,7%
27,2%
27,2%
Acidosa
11,2%
8,4%
9,4%
18,1%
31,5%
Hyperfosfatemie
7,2%
7,4%
9,2%
9,3%
23,0%
Hypoalbuminemie
1,0%
1,3%
2,8%
9,0%
7,5%
Hyperparathyreosa
5,5%
9,4%
23,0%
44,0%
72,5%
Anemie
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Odeslání do péče nefrologa
 Akutní poškození ledvin nebo náhlý a trvalý pokles GF
 Kategorie CKD G4-G5 (GF < 0,5 ml/s)
 Signifikantní albuminurie (ACR ≥ 30 mg/mmol)
abuminurie > 300 mg/den, proteinurie > 0,5 g/den
 Progresivní forma CKD (pokles GF > 0.083 ml/s/rok)
 Jinak nevysvětlitelná erytrocyturie
 CKD a hypertenze vyžadující léčbu čtyřmi a více
antihypertenzivy
 Trvalé abnormality koncentrace K+ v séru
 Rekurující nebo velká nefrolithiasa
 Dědičná onemocnění ledvin
Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150
Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin
 Vyšetření Uosm ranní moči po nočním odnětí
tekutin (8-10 hodin)
U zdravých jedinců je v tomto případě Uosm okolo
dvojnásobku hodnot Sosm (>600 mosm/kg H2O)
 Dlouhodobé odnětí příjmu tekutin (24-36 hodin)
 Adiuretinový test
Adiuretin (1-deamino-8-D-argininvazopresin) zvyšuje
tubulární resorpci vody v distálním úseku nefronu
Moč se sbírá po dobu 4 hodin v jednohodinových
intervalech
Referenční hodnoty močové osmolarity při 24-hodinovém odnětí tekutin
Referenční hodnoty močové osmolarity při 36-hodinovém odnětí tekutin
Referenční hodnoty močové osmolarity při adiuretinovém testu
Nové poznatky o cystatinu C
 Cystatin C je ukazatelem přidružených zánětlivých
procesů a endoteliální dysfunkce
Singh D et al.: Heart and Soul study, NDT 2007
 Mezi hodnotami cystatinu C a rizikem kardiovaskulární
morbidity a mortality existuje lineální vztah
Shlipak et al.: Am J Med 2008
 Zvýšené koncentrace cystatinu C v séru jsou rizikovým
faktorem srdečního selhání u starších jedinců
Sarnak M HJ et al.: Ann Int Med 2005
Biomarkery akutního poškození ledvin
 Při akutních změnách funkce ledvin není hodnota
kreatininu spolehlivým ukazatelem
 Důvody:
1. Koncentrace kreatininu v séru může kolísat v širokém
rozmezí v závislosti na věku, pohlaví, svalové hmotě,
metabolismu svalů, užívaných lécích a stavu hydratace
2. Při akutních změnách GF neodráží koncentrace
kreatininu v séru - až do dosažení ustáleného stavu přesně funkci ledvin
Časné biomarkery AKI
 Neutrofilní lipokalin asociovaný
s gelatinázou (NGAL)
 Interleukin 18 (IL-18)
 Cystatin C
 Molekula poškození ledvin 1
(kidney injury molecule 1 = KIM-1)
Stanovení těchto markerů umožňuje včasnou
diagnostiku, predikci rozvoje a závažnosti AKI
a včasnou terapeutickou intervenci
Základní imunologické vyšetření u chorob
ledvin
 Zánětlivé parametry (FW, CRP, prokalcitonin)
 Koncentrace imunoglobulinů v séru
 Vyšetření složek komplementu, CIK
 Kryoglobuliny
 Antistreptolysin O (ASLO)
 Protilátky proti bazální membráně glomerulů (anti-GBM)
 Protilátky proti cytoplasmě neutrofilních granulocytů
(c-ANCA, p-ANCA)
 Antinukleární protilátky (ANA)
 Protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA)
anti-ds DNA, anti-SS-A, anti-SS-B, anti-Scl-70
Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních granulocytů
Pozitivita ANCA u AAV
Negativní
(%)
c-ANCA (%)
p-ANCA (%)
Wegenerova
granulomatóza
70
25
5
Mikroskopická
polyangiitida
40
50
10
Syndrom Churga
a Straussové
10
60
30
Pauciimunitní
glomerulonefritida
20
70
10
Vaskulitida
Zobrazovací metody v nefrologii
 Ultrasonografie ledvin
 Nativní snímek ledvin
 Dynamická scintigrafie ledvin
 Vylučovací urografie
 Mikční cystografie
 CT ledvin
 MR ledvin
(alergie na jodové kontrastní látky, renální insuficince)
 Angiografie
Ultrasonografie v nefrologii
 Metoda první volby - snadná dostupnost, neinvazivnost,
relativně nízká cena
 Tvar, velikost a uložení ledvin, šíře, echogenita
a homogenita parenchymu, ohraničení a echogenita
renálního sinu, náplň pánvičky a kalichů
 Současné posouzení velikosti nadledvin včetně případných
ložiskových změn
 Hodnocení močového měchýře, prostaty a cévního
zásobení ledviny
 Základní vyšetřovací metoda v transplantační nefrologii
 Biopsie autologní i transplantované ledviny, případně jiné
intervenční zákroky pod ultrasonografickou kontrolou
Střední echokomplex ledviny (pravé) je uprostřed rozdělen
parenchymovým můstkem, který odděluje dvě samostatné
pánvičky, ledvina je zvětšena na 134 mm v podélném rozměru.
Zdvojená pánvička byla verifikována vylučovací urografií
Hydronefróza 2. stupně a hydroureter levé ledviny při karcinomu
močového měchýře. Je patrna zřetelná dilatace pánvičky a její
komunikace s kalichy a rovněž dilatace proximální části ureteru
Polycystická choroba ledvin dospělých – prosté korové cysty. Velká
polycystická ledvina (pravá), zvětšena na 170 mm v podélném rozměru
a na 100 mm v příčném rozměru. Parenchym je prostoupen velkým
množstvím cyst. Zobrazené cysty jsou různé velikosti a mají
anechogenní naplň (prosté cysty). Dutý systém ledviny není dilatován
Světlobuněčný karcinom levé ledviny. Ve střední části konvexity
ledviny vyrůstá nádor velikosti cca 61 × 55 mm. Tumor výrazným
způsobem deformuje povrch ledviny a expanduje i do středního
echokomplexu. Diagnóza světlobuněčného karcinomu
byla potvrzena histologicky
Diagnostické možnosti
u renovaskulární stenózy
Scintigrafie s ACEi
MRI angiografie
Duplexní sonografie
Spirální CT angiografie
3D - kontrastní MR angiografie
vlasová stenóza odstupu renální tepny
transplantované ledviny
Biopsie ledviny
Automatická bioptická pistole (biopty gun) a bioptická
jehla. Jehla je složena z vnitřní části (delší tubus) se
zářezem pro odběr vzorku tkáně, který je umístěn v
blízkosti hrotu, a zevní části (kratší tubus), která
překrývá vnitřní tubus v průběhu zavaděni jehly i její
následné extrakce z tkáně po odběru vzorku
Zavedená bioptická jehla. Využíváme stejný směr a sklon
jehly jako při aplikaci anestetika. Tento postup umožňuje
trvalou kontrolu celého průběhu jehly při zavádění i při
vlastním odběru tkáně
Bioptické zařízení po kompletaci, připravene k výkonu
Lokální anestezie pod ultrazvukovou kontrolou. Jehla je
vedena pod sondu, v podélně ose ultrazvukové sondy
pod úhlem, který se přizpůsobí hloubce uložení orgánu
a okolním anatomickým poměrům
Na obrázku je transplantovaná ledvina, k jejímuž
dolnímu pólu směřuje bioptická jehla. Hrot jehly je
před biopsií umístěn na povrchu ledviny, jehla
směřuje mimo dutý systém ledviny
Po spuštěni automatického systému jehla penetruje do
parenchymu dolního pólu. Jehla se vyhnula
subkapsulární oblasti a oblasti dřeně a lze předpokládat
odběr adekvátního vzorku z korové časti parenchymu
Aktuality v nefrologii 2011; 17: 79-83
Komplikace po biopsii štěpu
3. týden 3. měsíc 1 rok
n (%)
n (%)
n (%)
celkem
n (%)
Klinicky závažné komplikace
Počet biopsií
Úmrtí po biopsii
Ztráta štěpu
Krvácení s chirurgickou intervencí
Krvácení vyžadující krevní transfuzi
Makroskopická hematurie s obstrukcí
Významná píštěl či pseudoaneurysma
Střevní perforace
Komplikace celkem
158
0
0
0
1 (0,6)
0
0
0
1 (0,6)
142
0
0
0
0
0
1 (0,7)
0
1 (0,7)
124
0
0
0
1 (0,8)
0
0
0
1 (0,8)
424
0
0
0
2 (0,5)
0
1 (0,2)
0
3 (0,7)
Klinicky nevýznamné komplikace
Krvácení bez nutnosti intervence
Makroskopická hematurie bez obstrukce
Drobná píštěl či pseudoaneurysma
4 (2,5)
3 (1,9)
2 (1,3)
5 (3,5)
3 (2,1)
4 (2,8)
3 (2,4)
0
3 (2,4)
12 (2,8)
6 (1,4)
9 (2,1)
Komplikace celkem
9 (5,7)
12 (8,4)
6 (4,8)
27 (6,4)