absolvenstká práce - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední

VOŠZ a SZŠ Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Onkologická onemocnění v orofaciální oblasti
ABSOLVENSTKÁ PRÁCE
Praha 2012
Kristýna Kohutová
ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ V OROFACIÁLNÍ
OBLASTI
ABSOLVENSTKÁ PRÁCE
Kristýna Kohutová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: MUDr. Michal Šipoš
Termín odevzdání práce: 20. 4. 2012
Datum obhajoby práce: 18. 6. – 19. 6. 2012
Praha 2012
Čestné prohlášení:
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
V Praze dne 16. 4. 2012
..................................................
Kristýna Kohutová
Poděkování:
Děkuji MUDr. Michalovi Šipošovi za odborné vedení absolventské práce, za cenné rady
a připomínky, dále za možnost pozorování ho při jeho odborné práci.
Děkuji Vyšší odborné škole zdravotnické a Střední zdravotnické škole za studium a realizaci
mé absolventské práce.
Děkuji penzionu pro seniory v Berouně a jeho klientům za vyplnění dotazníků.
Děkuji
několika zubním
ordinacím
na
Berounsku
za trpělivost
při
vyplňování
a shromažďování dotazníků.
Děkuji i příteli Lukášovi Liškovi za podporu při vzniku absolventské práce.
V Praze dne 16. 4. 2012
..................................................
Kristýna Kohutová
Souhlas s použitím práce:
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
V Praze dne 16. 4. 2012
..................................................
Kristýna Kohutová
Abstrakt
Kristýna Kohutová
Onkologická onemocnění v orofaciální oblasti
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Michal Šipoš
Absolventská práce Praha: VOŠZ A SZŠ, 2012, 81 stran
V absolventské práci jsou stručně popsány klinické projevy a následky benigních nádorů,
prekanceróz, maligních nádorů a jiných novotvarů. Některé popisy nádorů doplňují přiložené
obrázky, které jsou převzaté z knihy Atlasu chorob ústní sliznice. Diagnostika nádorových
onemocnění v orofaciální oblasti je rozebrána spíše z pohledu dentální hygieny. Absolventská
práce dále pojednává o důležitosti prevence, především prevence primární, ale i sekundární
a terciární a možnostech působení dentální hygienistky. Byla zvolena dotazníková metoda,
která potvrdila nebo vyvrátila předem stanovené hypotézy a přinesla řadu užitečných
informací. Dotazník je umístěn v textu absolventské práce, vyplňovalo jej 100 respondentů
převážně z okolí Berouna různé věkové kategorie. Odpovědi jsou zpracované do grafů, které
jsou ještě slovně popsány. Některé otázky by se ještě dále mohly kombinovat
a vyhodnocovat. Získané informace jsou nepřímo shrnuty v závěru absolventské práce, kde je
rozebráno jejich možné využití. V závěru je návrh preventivního působení dentální
hygienistky mezi lidmi a to nejenom v praxi dentální hygienistky, ale i mimo ní
prostřednictvím odborných seminářů. Absolventská práce může být využita pro výuku
dentálních hygienistek, neboť veškeré informace jsou psány v tomto směru, širší popisy
například pomocných vyšetřovacích metod a terapie ponechávám literatuře pro lékaře,
absolventská práce se jich dotýká jen okrajově.
Klíčová slova: nádory, prevence, dentální hygienistka, dotazník, preventivní působení
Abstrakt v německém jazyce
Kristýna Kohutová
Cancerous Diseases in the Orofacial Region
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Michal Šipoš
Absolventská práce Praha: VOŠZ A SZŠ, 2012, 81 stran
In der Abschlussarbeit werden kurz die klinischen Manifestationen und Folgen von gutartigen
Tumoren, prämalignen, bösartigen Tumoren und anderen Neoplasien beschrieben. Einige
Beschreibungen von Tumoren ergänzen beigelegte Abbildungen, die aus dem Buch „Atlas
chorob ústní sliznice“ übernommen werden. Diagnose der Geschwulsterkrankungen im
orofazialen Bereich wird mehr in Bezug auf Dentalhygiene analysiert. Die Abschlussarbeit
behandelt auch die Bedeutung der Prävention, nicht nur primärer Prävention, sondern auch
sekundärer und tertiärer und die Möglichkeiten der Dentalhygienikerinnen in diesem Bereich.
Die Fragebogenmethode wurde gewählt, um die im Voraus gestellten Hypothesen zu
bestätigen oder zu widerlegen, und um eine Menge nützlicher Informationen zu bringen. Den
Fragebogen füllten 100 Respondenten von verschiedenem Alter aus, vor allem aus Beroun.
Die Antworten werden in Grafiken mit Beschreibungen bearbeitet. Einige Fragen könnten
weiter untersucht und kombiniert werden. Die erhaltenen Informationen sind am Ende der
Abschlussarbeit zusammengefasst, sowie die Möglichkeiten ihrer Nutzung behandelt. Am
Ende der Arbeit findet man den Vorschlag für Arbeit einer Dentalhygienikerin im Bereich
der Prävention unter den Menschen und zwar nicht nur in der Praxis, sondern auch in Form
von verschiedenen externen Seminaren. Die Abschlussarbeit kann für den Unterricht bei
Dentalhygienikerinnen verwendet werden, da alle Informationen in diesem Sinne angeführt
werden.
Ausführlichere
Beschreibungen
der
ergänzenden
Untersuchungs-
und
Therapiemethoden sind in der Fachliteratur für Ärzte zu finden, die Abschlussarbeit erwähnt
sie nur am Rande.
Schlüsselwörter: Prävention, Dentalhygienikerin, Fragebogen, vorbeugende Maßnahmen
Obsah
Úvod...................................................................................................................................................... 13
1 Anatomie ......................................................................................................................................... 14
2 Nádory v oblasti úst a obličeje ...................................................................................................... 17
2.1 Diagnostika nádorových onemocnění ........................................................................................... 17
2.1.1 Anamnéza ................................................................................................................................. 17
2.1.2 Fyzikální vyšetření ................................................................................................................... 18
2.1.3 Aspekse .................................................................................................................................... 18
2.1.4 Palpace ..................................................................................................................................... 19
2.1.5 Laboratorní vyšetření ............................................................................................................... 19
2.1.6 Pomocné diagnostické metody ................................................................................................. 19
2.2 Prevence ........................................................................................................................................ 20
2.2.1 Primární prevence..................................................................................................................... 20
2.2.2 Sekundární prevence ................................................................................................................ 21
2.2.3 Terciární prevence .................................................................................................................... 21
2.3 Terapie ........................................................................................................................................... 21
3 Benigní mezenchymové nádory .................................................................................................... 22
3.1 Fibrom ........................................................................................................................................... 22
3.1.1 Fibromy měkkých tkání............................................................................................................ 22
3.1.2 Fibrom intraoseální, centrální................................................................................................... 23
3.1.3 Nazofaryngeální fibrom ........................................................................................................... 23
3.2 Myxom .......................................................................................................................................... 24
3.3 Lipom ............................................................................................................................................ 24
3.4 Chondrom ...................................................................................................................................... 25
3.5 Osteom........................................................................................................................................... 26
3.5.1 Pravé kostní nádory .................................................................................................................. 26
3.5.2 Hyperplazie čelistních kostí: .................................................................................................... 27
3.6 Hemangiom ................................................................................................................................... 28
3.6.1 Naevus flammeus, venosus, coeruleus, planus ......................................................................... 28
3.6.2 Haemangioma simplex, capillare ............................................................................................. 28
3.6.3 Haemangioma cavernosum ...................................................................................................... 28
3.6.4 Hemangiomy v měkkých tkáních úst a obličeje ....................................................................... 29
3.6.5 Hemangiomy a čelistní anomálie ............................................................................................. 29
3.6.6 Hemangiomy lokalizované v čelistech ..................................................................................... 29
3.6.7 Hemangiomatosis obličeje ....................................................................................................... 30
3.7 Lymfangiom .................................................................................................................................. 30
3.7.1 Lymphangioma simplex ........................................................................................................... 30
3.7.2 Lymphangioma cavernosum .................................................................................................... 30
3.7.3 Lymphangioma cysticum ......................................................................................................... 31
3.8 Myom ............................................................................................................................................ 31
4 Benigní epitelové nádory ............................................................................................................... 32
4.1 Papilom.......................................................................................................................................... 32
4.2 Verruca, bradavice ......................................................................................................................... 32
4.3 Moluscum contaginosum............................................................................................................... 32
5 Prekancerózy .................................................................................................................................. 33
5.1 Prekancerózy fakultativní .............................................................................................................. 33
5.1.1 Leukoplakia plana .................................................................................................................... 33
5.1.2 Lichen ruber ............................................................................................................................. 34
5.1.3 Lupus erythematodes ................................................................................................................ 34
5.1.4 Sjögrenův (Cougerotův) syndrom ............................................................................................ 34
5.1.5 Plummerův-Vinsonův syndrom, syndrom Kellyův-Pattersonův.............................................. 34
5.2 Prekancerózy obligatorní ............................................................................................................... 35
5.2.1 Leukoplakia verrucosa ............................................................................................................. 35
5.2.2 Keratoma senile, solární keratom, aktinický keratom .............................................................. 35
5.2.3 Cornu cutaneum ....................................................................................................................... 36
5.2.4 Keratoakanthom, molluscum sebaceum, molluscum pseudocarcinomatosum......................... 36
5.2.5 Xeroderma pigmentosum ......................................................................................................... 36
5.2.6 Syndrom névoidních bazaliomů ............................................................................................... 37
5.3 Intraepiteliální karcinomy ............................................................................................................. 37
5.3.1 Morbus Bowen ......................................................................................................................... 37
5.3.2 Erythroplazie, Queyrathova chroba .......................................................................................... 37
6 Maligní mezenchymové nádory-sarkomy .................................................................................... 38
6.1 Sarkomy měkkých tkání ................................................................................................................ 38
6.2 Sarkomy v hloubce měkkých tkání ............................................................................................... 39
6.2.1 Fibrosarkom ............................................................................................................................. 39
6.2.2 Rhabdomyosarkom, maligní rhabdomyom .............................................................................. 39
6.2.3 Další sarkomy v hloubce měkkých tkání.................................................................................. 40
6.3 Sarkomy čelistních kostí................................................................................................................ 40
6.3.1 Odontogenní fibrosarkom......................................................................................................... 40
6.3.2 Periostální sarkom .................................................................................................................... 40
6.3.3 Osteogenní sarkom, osteosarkom ............................................................................................. 41
6.3.4 Chondrosarkom ........................................................................................................................ 41
6.4 Hemoblastózy a hemoblastomy ..................................................................................................... 41
6.4.1 Leukózy, leukémie ................................................................................................................... 41
6.4.2 Chronická myeloidní leukémie................................................................................................. 42
6.4.3 Chronická lymfatická leukémie ................................................................................................ 42
6.4.4 Akutní leukémie, blastická leukóza, leukémie z nezralých buněk ........................................... 42
6.4.5 Myelodysplastický syndrom, preleukemický syndrom ............................................................ 42
6.4.6 Vzácné leukemie ...................................................................................................................... 42
6.4.7 Mnohočetný myelom, plazmocytom, myelomatóza, Kahlerova choroba ................................ 43
6.5 Maligní lymfomy ........................................................................................................................... 43
6.5.1 Maligní lymfogranulom ........................................................................................................... 43
6.5.2 Nehodgkinské maligní lymfomy .............................................................................................. 43
6.6 Ewingův sarkom, endotelióza kostní dřeně ................................................................................... 43
6.7 Granuloma gangrenescens ............................................................................................................. 44
6.8 Retikulózy, histiocytózy, histiocytární malignity .......................................................................... 44
7 Maligní epitelové nádory ............................................................................................................... 45
7.1 Karcinom kůže .............................................................................................................................. 45
7.1.1 Karcinom bazocelulární ........................................................................................................... 45
7.1.2 Karcinom spinocelulární .......................................................................................................... 45
7.2 Karcinom rtu.................................................................................................................................. 45
7.3 Karcinom tvářové sliznice ............................................................................................................. 46
7.4 Karcinom dolní čelisti ................................................................................................................... 46
7.4.1 Karcinom dásňového výběžku ................................................................................................. 46
7.4.2 Centrální karcinom dolní čelisti ............................................................................................... 46
7.5 Karcinom horní čelisti a patra ....................................................................................................... 47
7.5.1 Karcinom dásňového výběžku ................................................................................................. 47
7.5.2 Karcinom tvrdého a měkkého patra ......................................................................................... 47
7.5.3 Karcinom čelistní dutiny .......................................................................................................... 47
7.6 Karcinom jazyka ............................................................................................................................ 47
7.7 Karcinom spodiny dutiny ústní ..................................................................................................... 48
8 Nádory slinných žláz ...................................................................................................................... 49
8.1 Pleomorfní adenom ....................................................................................................................... 49
8.2 Adenolymfom ................................................................................................................................ 49
8.3 Oxifilní adenom a ostatní typy ...................................................................................................... 50
8.4 Mukoepidermoidní tumor .............................................................................................................. 50
8.5 Acinocelulární tumor ..................................................................................................................... 50
8.6 Adenoidně cystický karcinom ....................................................................................................... 50
8.7 Adenokarcinom ............................................................................................................................. 51
8.8 Epidermoidní a nediferencovaný karcinom ................................................................................... 51
8.9 Pleomorfní adenokarcinom, karcinom v pleomorfním adenomu .................................................. 51
9 Odontogenní nádory ...................................................................................................................... 52
9.1 Epitelové odontogenní nádory ....................................................................................................... 52
9.1.1 Ameloblastom .......................................................................................................................... 52
9.1.2 Adenomatoidní odontogenní nádor .......................................................................................... 52
9.1.3 Kalcifikující epiteliální odontogenní nádor .............................................................................. 53
9.1.4 Kalcifikující odontogenní cysta ................................................................................................ 53
9.2 Mezenchymové odontogenní nádory............................................................................................. 53
9.2.1 Odontogenní fibrom ................................................................................................................. 53
9.2.2 Odontogenní myxom, myxofibrom .......................................................................................... 53
9.2.3 Cementomy .............................................................................................................................. 53
9.3 Epitelomezenchymové odontogennní nádory ............................................................................... 54
9.3.1 Ameloblastický fibrom, měkký odontom ................................................................................. 54
9.3.2 Ameloblastický fibroodontom .................................................................................................. 54
9.3.3 Dentinom .................................................................................................................................. 54
9.3.4 Ameloblastický fibrosarkom .................................................................................................... 54
9.3.5 Ameloblastický odontom, odontoameloblastom ...................................................................... 54
9.3.6 Složený odontom ...................................................................................................................... 55
9.3.7 Komplexní odontom ................................................................................................................. 55
10 Nádory z nervové tkáně ................................................................................................................. 56
10.1 Nádory periferních nervů z podpůrné tkáně .................................................................................. 56
10.1.1 Neurilemom, neurimon, Schwannom, periferní gliom ............................................................. 56
10.1.2 Neurofibrom ............................................................................................................................. 56
10.1.3 Neurogenní sarkom .................................................................................................................. 56
10.1.4 Neurofibromatosis multiplex, morbus Recklinghausen ........................................................... 57
10.1.5 Infantilní progresivní hypertrofická neuritis, morbus Déjerine Sottas ..................................... 57
10.2 Nádory periferních nervů z nervových buněk ............................................................................... 58
10.2.1 Ganglioneurom, gangliom ........................................................................................................ 58
10.2.2 Neuroblastom, sympatoblastom ............................................................................................... 58
10.2.3 Paraganglioma chromaffinum, chromaffinom, feochromocytom ............................................ 58
10.2.4 Paragangliom, struma carotica, chemodectom ......................................................................... 58
10.3 Nádory u nichž se neurogenní původ předpokládá ....................................................................... 59
10.3.1 Myoblastický myom, Abrikosovův nádor, nádor z granulárních buněk .................................. 59
10.3.2 Pigmentový choristom .............................................................................................................. 59
10.4 Nádory centrálního nervového systému s extrakraniální lokalizací .............................................. 59
10.4.1 Glioblastom .............................................................................................................................. 59
10.4.2 Nazální gliom ........................................................................................................................... 59
10.4.3 Meningeom, meningiom .......................................................................................................... 59
11 Nádory pigmentové ........................................................................................................................ 60
11.1 Melanocytární névy ....................................................................................................................... 60
11.1.1 Névy kongenitální .................................................................................................................... 60
11.1.2 Névy získané ............................................................................................................................ 60
11.1.3 Dysplastické névy..................................................................................................................... 61
11.2 Melanosis circumscriptta praeblastomatosa Dubreuilh ................................................................. 61
11.3 Melanom, melanoblastom, malanosarkom .................................................................................... 61
12 Epulidy ............................................................................................................................................ 62
12.1 Epulis congenita ............................................................................................................................ 62
12.2 Epulis gigantocellularis ................................................................................................................. 62
12.3 Epulis fibromatosa ......................................................................................................................... 62
12.4 Epulis granulomatosa .................................................................................................................... 63
12.5 Granuloma pyogenicum ................................................................................................................ 63
13 Metodika ......................................................................................................................................... 64
13.1 Hypotézy ....................................................................................................................................... 64
13.2 Výsledky ........................................................................................................................................ 67
13.3 Výsledky hypotéz .......................................................................................................................... 78
14 Závěr ............................................................................................................................................... 79
15 Seznam obrázků ............................................................................................................................. 80
16 Seznam použité literatury a jiných zdrojů................................................................................... 81
Úvod
Téma této práce jsem zvolila proto, že dentální hygienistka by měla činit také osvětu,
informovat pacienty o tom, jak mohou zlepšit své zdraví a jak mohou předejít problému, jako
je onkologické onemocnění. Dentální hygienistka může být nositelem informací
o problematice nádorů dutiny ústní a reprezentantem týmu primární prevence nádorů dutiny
ústní. Výše uvedeného se docílí načtením literatury a získáním zkušeností v této problematice.
Domnívám se, že by zubní lékaři i v problematice onkologie měli spolupracovat s dentálními
hygienistkami. Můžeme přispět k prevenci před samotným vznikem novotvaru. Pokud už
pacient má diagnostikováno onkologické onemocnění v orofaciální oblasti, měli bychom ho
poučit o správné ústní hygieně a zlepšení podmínek pro jeho uzdravení, o nutnosti provádění
operace v čistém prostředí a tím lepšímu hojení rány. Pokud jde o pacienta vyléčeného, je
potřeba sledovat vznik možné recidivy.
Nádory v orofaciální oblasti nepatří k těm nejčastějším nádorům, ale patří ke skupině těch
nejzávažnějších, a proto znalost této problematiky a znalost prevence je důležitá.
13
1
Anatomie
Pro větší přehlednost a orientaci v teoretické části si připomeneme některé části hlavy, dutiny
ústní, především kosti a svaly.
Lebku tvoří několik plochých kostí, většinou jsou navzájem pevně spojeny, výjimku tvoří
dolní čelist. Lebku lze rozdělit na část obličejovou a mozkovou. Svaly hlavy rozdělujeme
podle jejich funkce na svaly žvýkací a mimické. (1) Ústní dutina je počáteční částí trávicího
ústrojí, pomáhá při dýchání, uplatňuje se též při tvorbě řeči. Dutinu ústní vpředu ohraničují
rty, laterálně tváře, nahoře patro, dole spodina ústní. Zadní stěna chybí, dutina ústní přechází
do hltanu. Dále zde nacházíme dáseň, sliznici, zubní oblouky, patrové mandle, jazyk, uzdička
horního rtu, uzdičku dolního rtu, podjazykovou uzdičku, čípek a vývody slinných žláz. (2)
14
Obrázek 1 Popis lebky zepředu (7)
15
Obrázek 2 Popis lebky zezadu (7)
Obrázek 3 Popis jazyka, pohled shora (8)
16
2
2.1
Nádory v oblasti úst a obličeje
Diagnostika nádorových onemocnění
Důležité je u nádorových chorob včasné rozpoznání novotvaru. Především zhoubné nádory je
nutné včas rozpoznat, což je důležité jak pro nemocného, tak pro ošetřujícího. V této práci se
budu zaobírat prevencí a včasnou diagnózou, ke které přispívá dobře odebraná anamnéza,
fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a vyšetření zobrazovacími metodami. Nás bude
nejvíce zajímat to, co může provést dentální hygienistka při své práci s pacienty.
2.1.1 Anamnéza
Pomáhá vytvořit základní vazbu mezi pacientem a dentální hygienistkou či ošetřujícím
lékařem. Musí se věnovat pozornost rodinnému výskytu nádorů, především u nejbližších
příbuzných. Zjištění nádorového onemocnění dává možnost posouzení možné dědičné
rodinné dispozice. Jedná se především o angiomy, pigmentové névy a neurofibromatózu,
u které se předpokládá dominantní dědičnost. Ptáme se na bolestivost v oblasti druhé a třetí
větve trojklaného nervu. Tyto bolesti může vyvolat tlak rostoucího novotvaru nebo přímo
postižení nervové větve infiltrativním růstem. Ptáme se na parestezii, motorické poruchy
například z postižení lícního nervu. Dále se zaměřujeme na symptomy typu snížená
pohyblivost jazyka, kousání se do jazyka, tváří při mluvení nebo v průběhu mastikace, pocity
suchosti sliznice, poruchy řeči a bolest vyprovokovanou některými druhy potravy
a tabákovým kouřem, bolest při polykání. Důležité je zjišťování úbytku tělesné hmotnosti, zda
nemocný již byl pro nádor léčen, jakým způsobem. Zajímají nás zlozvyky, jako je kouření
tabákových výrobků, ale i jiných druhů, jako je marihuana, tvrdé drogy, zda si pacient při
mastikaci neporaňuje sliznici, jestli pacient má rád horké potraviny a nápoje, zpozorování
pacienta pocitu cizího tělesa v krku, změny hlasu, například chrapot. Můžeme se zeptat, jestli
si pacient nevšiml nějaké eroze, ztvrdnutí sliznice, zda mívá problémy s ragádami či jiným
poraněním na rtu či sliznici. (3) Dále se můžeme pacienta zeptat na problémy s otevíráním
úst. Při prorůstání nádoru do žvýkacích svalů se může totiž dostavit čelistní kontraktura. Také
benigní tumory někdy způsobují svou lokalizací omezení funkce čelistního kloubu a ztížené
otevírání úst. Zajímá nás také opakované jednostranné krvácení z nosu, může být prvním
příznakem nádoru horní čelisti. Podobně je to u jednostranného výtoku serosní tekutiny
17
z nosu, později může být výtok hnisavý. Nesmí být zaměněn se zánětlivým exsudátem při
sinusitidě. (4) Dále pocit ucpaného nosu, kdy nádor prorůstá již do nosní dutiny. V neposlední
řadě nás zajímají hygienické návyky a vztah pacienta ke svému zdraví. Volila bych při první
návštěvě pacienta u dentální hygienistky některé informace z výše uvedeného seskupit do
dotazníku a nechat jej pacientem v čekárně vyplnit. Pacient bude mít pocit, že už v čekárně se
mu věnujeme. Následně bychom měli dotazník s pacientem projít, zeptat se na doplňující
otázky a pravidelně dotazník aktualizovat několika otázkami při kontrolních návštěvách.
2.1.2 Fyzikální vyšetření
Systematické vyšetřování ústní dutiny a sousedních tkání je nezbytným základem diagnostiky
v orofaciální onkologii. Při objektivním vyšetření ústní dutiny se hlavní pozornost věnuje
místům, kde se nádor často vyskytuje jako např. oblast retní červeně, zvláště v ústních
koutcích, sliznice tváří, sliznice alveolárních výběžků, oblast trigonum retromolare, ústní
spodina, pohyblivé i nepohyblivé části jazyka, tvrdé a měkké patro, oblast patrových mandlí
a sliznice orofaryngu. Při prohlídce je třeba použít i zvětšovací lupu, kvalitní osvětlení je též
důležité. Postup vyšetřování při aspeksi a palpaci musí být systematický, nepřipouští
vynechání žádné anatomické oblasti, zahrnuje i vyšetření regionálního lymfatického aparátu
podčelistního, podbradového a krčního.
2.1.3 Aspekse
Pohledem zjistíme asymetrii obličeje, změny na kůži a ústní sliznici. Každé vyklenutí, cystu
nebo zánět je třeba považovat za podezřelé z novotvaru. (3) Při prorůstání nádoru do očnice
vzniká změna konfigurace oční štěrbiny, edémy víček, slzení, deviace bulbu, exophthalmus.
(4) Pozorujeme různé výrůstky v podobě vředu, uzlu, bradavice, olupující se krusty,
květákovité výrůstky a zatvrdlost spodiny. V ústech se projevuje karcinom rychlou destrukcí
sliznice. Viditelné změny mohou chybět, jestliže se nádor vyvíjí v hloubce měkkých tkání,
čelistních kostech nebo v paranazálních dutinách. V těchto případech se aspeksí nádor zjistit
nedá a většinou se diagnostikuje až v okamžiku prvních obtíží nebo náhodně při rentgenových
vyšetřeních, která ale dentální hygienistka neprovádí. Z těchto skrytých novotvarů dosahují
povrchu velmi rychle nádory zhoubné, benigní pomalu nebo vůbec ne. Podezření na existenci
nádoru je třeba mít tehdy, jestliže se zjistí změny v počtu, postavení nebo pevnosti zubů při
18
současném ztluštění postižené části čelisti. (3) Dochází k dislokaci, rozestupování zubů (spíše
u benigních tumorů) nebo uvolňování a viklání zubů (u maligních nádorů) bez známek
marginální parodontitidy. U bezzubých pacientů může být první známkou nádoru špatná
adhese zubní protézy, do té doby dlouho dobře vyhovující. (4)
2.1.4 Palpace
Provádí se jemně, bez užití velké síly, aby se zabránilo možnému rozsevu nádorových buněk.
Hodnotíme polohu novotvaru, jeho velikost, tvar, povrch, konzistenci, bolestivost a vztah
k okolním anatomickým strukturám. Konzistence nádoru může být buď tvrdá jako kost nebo
chrupavka (osteomy, chondromy), tuhá (fibromy), elastická (sarkomy, cystické nádory) nebo
měkká (lipomy, angiomy). Určujeme pohyblivost nádoru a jeho vztah k okolním tkáním,
především ke sliznici a ke kůži. U benigních novotvarů zůstávají sliznice a kůže volně
pohyblivé, u maligních se záhy fixují k jejich povrchu. Výjimkou je pozdní ztráta posunlivosti
u čelistních sarkomů, chondrosarkomů a u karcinomů čelistních dutin. V těchto případech je
sliznice a kůže postižená až při značně pokročilém růstu nádoru. Pohmatem také vyšetřujeme
regionální lymfatické uzliny. Podčelistní a krční uzliny se hmatají prsty obou rukou při mírně
předkloněné hlavě vyšetřovaného, ošetřující stojí vždy za zády pacienta. Uzliny se vyšetřují
na obou stranách pro porovnání nálezu. Při postižení uzlin nádorovými metastázami se uzliny
hmatají jako tuhé, málo pohyblivé nebo zcela fixované nebolestivé útvary. Při celkovém
vyšetření si všímáme vzhledu nemocného, jeho tělesné konstrukce, výživy, svalstva, kůže,
vlasů, řeči a podobně. (3)
2.1.5 Laboratorní vyšetření
Toto vyšetření je důležité pro lékaře, dentální hygienistka jej neprovádí.
2.1.6 Pomocné diagnostické metody
Radiodiagnostika

Nativní rentgenové vyšetření

Tomografické vyšetření
19

Xeroradiografie

Počítačová tomografie (CT-computerová tomografie)

Magnetická resonance (MRI-magnetic resonance imaging)

Angiografické vyšetření
Další pomocné diagnostické metody jsou: měření tkáňové impedance, termografie
(infračervená
termovize),
echografie
(sonografie,
ultrasonografie),
radionuklidová
diagnostika, lymfografie, bioptické vyšetření, cytologické vyšetření, diagnostická excize,
diagnostická punkce, endoskopické vyšetření a barvivové testy.
Veškeré výše uvedené pomocné diagnostické metody provádí lékař, nikoliv dentální
hygienistka. (3)
U všech popsaných nádorů jsou záměrně vynechány popisy pomocných vyšetřovacích metod,
například rentgenologický obraz. Vycházím z faktu, že dentální hygienistka toto vyšetření
neprovádí, pouze hodnotí snímky a pacient, který k ní přijde se snímky, na kterých je
podezřelý nález z oblasti této problematiky, je již od svého zubního lékaře poučen a odeslán
na specializované pracoviště. Mým cílem je, aby dentální hygienistky byly schopny včas
novotvary rozpoznat a tak předejít onkologické problematice. Jsem přesvědčena, že pacient
mohl od návštěvy zubního lékaře do návštěvy dentální hygienistky prodělat jisté změny,
kterých si můžeme všimnout. Je i možné, že zubní lékař by mohl něco přehlédnout a my
budeme prvními, kdo si něčeho podezřelého všimne a tím pacientovi pomůžeme.
2.2
Prevence
Onkologická prevence je jedním z hlavních úkolů, které vytvářejí náplň koncepce
stomatologie. (5)
2.2.1 Primární prevence
Zaměřuje se na redukci nebo eliminaci vnějších etiologických faktorů zodpovědných za vznik
zhoubných novotvarů. Patří sem zlepšení podmínek pracovního a životního prostředí,
a zlepšení osobní hygieny a celkové životosprávy. Zlepšení hygieny a dodržování správné
20
životosprávy je úkolem každého jednotlivce. Etiologické faktory zhoubného bujení jsou
kouření tabáku, pití koncentrovaných alkoholů a zvláště jejich kombinace. Dále zvýšená
přítomnost dráždivých látek v potravě, pojídání příliš horké stravy. Uvažujeme i o duševní
nepohodě.
2.2.2 Sekundární prevence
Spočívá ve včasném zachycení a rozpoznání přednádorových stavů a ranných stádií
nádorového onemocnění. Způsoby sekundární prevence jsou včasné diagnostikování,
depistážní akce a dispenzarizace. Cílem depistážních akcí je vyhledávat ranné, bezpříznakové
formy nádorů a chorobné stavy, které mohou dát základ malignímu bujení. Dispenzarizací
rozumíme pravidelné prohlídky všech nemocných, kteří byli pro nádorové onemocnění léčeni.
2.2.3 Terciární prevence
Má předcházet rozvoji zbytkové (reziduální) nádorové choroby a urychlit její neprodlené
léčení. Stará se i o to, aby nemocný byl opět schopen normálního života. (3)
2.3
Terapie
Terapie nespadá do kompetence dentální hygienistky, proto nebude více rozebírána. Měli
bychom pacienta poučit o správné ústní hygieně a zlepšení podmínek pro jeho uzdravení,
o nutnosti provádění operace v čistém prostředí a tím lepšímu hojení rány, stejně jako nutnosti
péče o zuby a sliznice v případě léčby zářením.
21
3
Benigní mezenchymové nádory
Nádory mají typickou skladbu tkáně, ze které vyrůstají a jsou v orofaciální oblasti častým
nálezem. Rostou pomalu a expanzivně, výchozí orgán nebo okolní tkáně destruují a utlačují,
nikdy do nich nevrůstají. Rostou v místě svého vzniku, nemetastazují. Pokud jsou odstraněny
v celku, nerecidivují. Mohou být zdrojem závažného krvácení nebo příčinou různých
funkčních poruch jako například poruchy polykání. Léčení je zpravidla chirurgické.
3.1
Fibrom
Nádor je složen z pojivové tkáně, z vazivových buněk a vláken, může být vrozený nebo
získaný. Za vznik fibromu může například trauma nebo zánět. Vyskytuje se u dospělých
i u dětí.
3.1.1 Fibromy měkkých tkání
Rostou v hloubce nebo pod povrchem kůže či ústní sliznice. Obvykle je nacházíme na vnitřní
straně tváře a rtu, na jazyku a na patře. Jsou menších rozměrů, kulovitého nebo laločnatého
tvaru. Povrch je hladký krytý normální sliznicí. Na dotyk je nádor nebolestivý, dobře
ohraničený, stopkatý nebo přisedlý ke spodině, bledé barvy. Svou velikostí může později
způsobit potíže při mluvení nebo kousání.
3.1.1.1 Fibroma durum
Konzistence tuhá až tvrdá, je složen z pevného kolagenního pojiva.
3.1.1.2 Fibroma molle
Konzistence měkká. Tkáň buněčná a vazivová vlákna jsou jemnější. Vyskytuje se často
mnohočetně. (3)
22
3.1.2 Fibrom intraoseální, centrální
Uložen v nitru čelisti. Vyskytuje se u dětí a mladších lidí, častěji v dolní čelisti, jsou dobře
ohraničené a čelist deformují až po dlouhém růstu. Krytý normální, pohyblivou sliznicí nebo
kůží. Dojde-li k osifikaci vazivové tkáně, označuje se nádor jako osifikující fibrom nebo
osteofibrom. Lokalizuje se v čelisti horní, deformuje ji, zatlačuje čelistní dutinu a obturuje
nosní průduchy. (5)
3.1.3 Nazofaryngeální fibrom
Neopouzdřený, tvrdý, kulovitý nebo laločnatý, extrémně vazkularizovaný, neinfiltrující nádor
nosohltanu. Vedle nosohltanu vyrůstá primárně též v čelistní dutině, nose nebo v oblasti fossa
pterygopalatina. Někdy má podobu okrouhlého útvaru, který při déle trvajícím výslovně
expanzivním růstu může vyklenovat tvář, popřípadě ji deformovat. Může se šířit až do nosu,
čelistních dutin, čichových sklípků, klínové dutiny, očnice, pod jařmový oblouk a do
nitrolebí. Vyskytuje se téměř vždy u mužů, hlavně v období mezi 10-25 lety. Do tkání
neprorůstá, nemetastazuje a po radikálním odstranění nerecidivuje. Má šedočervenou nebo
bledě červenou až zažloutlou barvu. Patogeneze nádoru není zcela jasná. Klinické příznaky
závisejí na jeho velikosti a směru růstu. U větších nádorů bývá prvním příznakem chronická
rýma a obtížně stavitelné krvácení z nosu, bolesti hlavy, huhňání, jindy jde jen o bolestivé
vyklenutí tváře. (3)
Od pravých fibromů je třeba rozlišovat v ústní dutině formy nepravé, které jsou pouze
relativními hyperplaziemi. Jsou to:
3.1.3.1 Epulis fibromatosa
Vychází z periostu dásňového výrůstku nebo z periodoncia. Vyskytuje se u dětí i u dospělých,
má polokulovitý nebo nepravidelně hrbolatý tvar, na dáseň nasedá buď široce, nebo úzkou
stopkou. Má hladký povrch, krytý bledou sliznicí.
23
3.1.3.2 Granuloma fissuratum
Jsou podlouhlé, listovité, vazivové slizniční hyperplazie. Vznikají z chronického dráždění při
nevyhovujících celkových náhradách. Nasedají na bezzubý dásňový výběžek, nebo jsou
v ústní předsíni či na tvářové sliznici. Vyskytují se jednotlivě, nebo v několika řadách. Povrch
je hladký, nepravidelný. Konzistence polotuhá. Jsou nebolestivé.
3.1.3.3 Fibromatosis gingivae
Zbytnělá dáseň, tloušťka někdy přesahuje až přes jeden centimetr a úplně překrývá zubní
korunky. Dáseň je tuhá, hrbolatá a je kryta bledou sliznicí.
3.1.3.4 Symetrické fibromy
Vyskytují se na orální straně molárové krajiny horní čelisti. Jsou to polokulaté nádorky
hladkého povrchu s normální sliznicí. Konzistence je pružná. Nečiní žádné potíže. (5)
3.2
Myxom
Nachází se v srdci, kůži, pod paží, v kostech a také v čelistech. V čelistech se vyskytuje
vzácně. Je původu kostního nebo odontogenního. Postihuje obojí pohlaví a vyskytovat se
může v obou čelistech. (3) Je okrouhlý nebo uzlovitý, šedobělavé až nažloutlé barvy,
nezřetelně ohraničený a měkké konzistence. Má sklon k recidivě a nejednou přechází
v myxosarkom. (5)
3.3
Lipom
Vzniká bujením tukové tkáně nebo tukových buněk. Poměrně často se vyskytuje v ústní
dutině i v obličeji. Lokalizuje se ve tváři, na jazyku, na ústní spodině, na dásni, v příušní
slinné žláze a zcela vzácně také na rtu. Tvarem a velikostí jsou velmi rozmanité. Většinou
dorůstají velikosti fazole nebo malé švestky, jenom zcela ojediněle velikosti pěsti. Tvar mají
vejčitý, hruškovitý a vzácně laločnatý. V hlubších vrstvách na jazyku nebo ve tváři tvoří
24
plochá, měkká vyklenutí, mohou být také stopkaté a viset na různě dlouhém závěsu. Jsou
vždy přesně ohraničené a opatřené souvislým pouzdrem. Rostou pomalu, jsou časté
u mladých jedinců. Nejvzácnější je lipom rtu. Lokalizuje se pod červení rtu na straně
vestibulární, spíše menší velikosti. Při kousání a rozmělňování potravy se zraňuje jeho
slizniční pokrývka, ta krvácí, tvoří se vředy a leukoplakie. Nádor připomíná mukokelu, se
kterou se také nejčastěji zaměňuje. Prosvítá vždy jasně žlutou barvou, má tužší konzistenci.
Lipom v oblasti dásně je výjimečný. Novotvar tvoří plochá, měkká vyklenutí, která mají
hrbolkovitý povrch nebo vyrůstá na stopce, je vejčitého nebo hruškovitého tvaru, s povrchem
hladce překrytým sliznicí. Tyto lipomy jsou zraňovány při žvýkání a lokalizují-li se v krajině
molárové a mají-li delší závěs, mohou působit dysfagii. Lipom jazyka je nejčastěji na horní
ploše, někdy také na hrotu. Lipomy jsou dobře ohraničené měkké, někdy hrbolaté, pokryté
ztenčelou a vyhlazenou sliznicí, již prosvítá barva tukové tkáně. Může však růst také hluboko
ve svalovině jazyka. Lipomy jsou nebolestivé, vyvíjejí se pozvolna a nenápadně. Lipomy na
ústní spodině se vyskytuji nejčastěji pod volnou částí jazyka. Vyvíjejí se pomalu a nenápadně,
mohou dorůstat značné velikosti. Pod jazykem prosvítají žlutavou barvou, povrch mají
hrbolatý nebo různě laločnatý. Zvětší-li se až na velikost vejce, vyklenují již krajinu
podčelistní nebo podbradovou. Jsou vždy dobře opouzdřené, měkké a nebolestivé, často jeví
fluktuaci. Funkční potíže nedělají, jen kosmeticky vadí. Lipomy v lokalizaci příušní žlázy
rostou povrchově pod pouzdrem žlázy. Jsou opouzdřené, měkké, elastické. Lipomy tváře se
vyskytují v orofaciální oblasti nejčastěji. Klinické příznaky nejsou u lipomů temporální
a zygomatické krajiny nikterak význačné. Kromě vyklenutí tváře, není kontraktura, ani nejsou
bolesti. (3)
3.4
Chondrom
Svou skladbou je blízký chrupavce. Vyskytuje se vzácně u mladých lidí. Nikdy neroste
v měkkých tkáních, vždy je v kosti čelisti nebo k ní přisedá. Predilekcí je úhel a kloubní
výběžek dolní čelisti, na horní čelisti výběžek dásňový. Je vždy ohraničený a opouzdřený. Má
uzlovitý tvar a tuhou konzistenci. Při recidivě je třeba myslet na možnost maligního zvratu.(5)
25
3.5
Osteom
3.5.1 Pravé kostní nádory
Osteomy jsou novotvary, jejichž mateřskou tkání je kost. Převládá-li kompakta, nazývá se
osteoma durum, skládá-li se z houbovité kosti, nazývá se osteoma spongiosum, při vysokém
obsahu dřeně osteoma medullare. (5) Osteomy se vyskytují u obou pohlaví, v dětství
i dospělosti. Mezi 11-30. rokem se objevují nejčastěji. Rostou především v dolní čelisti
a jejich predilekčním místem je dolní hrana těla nebo úhlu. Rostou však i v těle čelisti, na jeho
zevní nebo vnitřní straně a někdy i symetricky na obou stranách. (3) V horní čelisti rostou
buď v antru, nebo na dásňovém výběžku. Vyvíjejí se velmi pomalu a zřídkakdy dosáhnou
takové velikosti, že vyvolají funkční poruchy. (5) Potíže se objevují až po dlouhé době, někdy
až po desetiletí. Na horní čelisti dle deformace tváře jsou na překážku dýchání, prorůstají-li do
očnice, můžou přivodit slepotu. (3)
3.5.1.1 Osteoidní osteom
Skládá se z osteoidní tkáně, z trámců více nebo méně kalcifikované kosti a ze značně
vaskularizované tkáně pojivové. Vyskytuje se u dětí a mladých lidí. Lokalizuje se především
ve spongióze dlouhých kostí, nachází se však také v dolní i horní čelisti. Zde dorůstá někdy
značné velikosti a vede k výrazné asymetrii obličeje. Kůže kryjící nádor je normální, volně
posunlivá, sliznice má silně vyznačenou cévní arborizaci (větvení). Je-li nádor malý, nepůsobí
potíže. Rozroste-li se, vede k různým funkčním potížím (vada skusu, enoftalmus-oko vkleslé
do očnice).
3.5.1.2 Osteoklastom
Jde o benigní proces resorptivního charakteru. Vyskytuje se v kosti horní i dolní čelisti u dětí
a mladých lidí. Čelist rychle zvětšuje svůj objem. (5)
26
3.5.2 Hyperplazie čelistních kostí:
Kostní hyperplazie, které se na čelistech velmi často vyskytují a klinicky v mnohém
připomínají pravé nádory (3) Hyperplazie znamená ohraničené nebo difuzní ztluštění kosti na
podkladě
osteoblastické
apozice.
Původu
mohou
být
traumatického,
zánětlivého,
endokrinního nebo metabolického. U dětí a mladých vzniká především hyperostóza, difúzní
forma hyperplazie. Postihuje úhel, častěji však hlavičku a kloubní výběžek dolní čelisti.
Rozlišují se různé formy:
3.5.2.1 Exostóza
Vyskytuje se poměrně často. Pozoruje se nejčastěji ve středu tvrdého patra jako nádorek,
veliký jako hrách nebo mandle, nazývá se torus palatinus. Vzácněji je lokalizací vnitřní strana
dolní čelisti, v krajině premolárové, většinou symetricky na obou stranách, a nazývá se torus
mandibularis. Nedosahuje zpravidla velikosti větší než kulatý hrách. Oba tyto typy jsou kryty
normální sliznicí a nepůsobí žádné obtíže. Vadí-li zhotovení protézy, odstraní se. (5) Exostóza
na vnitřní straně spánkového výběžku lícní kosti, zvaná Jacobova nemoc, se vyskytuje zcela
ojediněle. Omezuje pohyby svalového výběžku a ztěžuje tím otvírání úst. (3)
3.5.2.2 Osteofyty
Jsou to hrotnatá ztluštění, která se lokalizují nejčastěji na dolním okraji těla dolní čelisti nebo
na kloubní hlavici. Nevedou k funkčním potížím, mohou být pouze kosmeticky závadné.
3.5.2.3 Enostózy
Jsou to ohraničené kostěné útvary ve spongióze čelisti, které se zpravidla objeví náhodně při
rentgenologickém vyšetření chrupu. Nepůsobí žádné potíže. (3)
27
3.6
Hemangiom
V ústní dutině a v obličeji se vyskytuje hemangiom velmi často a to jak u novorozenců a dětí,
tak i u dospělých lidí. Lokalizuje se převážně v kůži a v podkoží, mnohem řidčeji v čelistních
kostech. Vzniká novotvořením kapilár nebo skutečné kavernózní tkáně, která připomíná
houbovitá tělesa. Je buď pravým nádorem, nebo vrozenou malformací vazoformativní tkáně,
hamarcií. Hemangiom roste buď pomalu a ohraničeně, nebo rychle a expanzivně. Rychlé
zvětšování nádoru se pozoruje zvláště v prvních měsících života a jde paralelně s rychlým
růstem celého organismu. S přibývajícím věkem se však tento růst zpomaluje nebo zcela
ustává. Musíme respektovat biologickou povahu novotvaru. Involuce může začít již v prvním
roce života. Známkou involuce je vznik bělavě šedých ostrůvků na povrchu nádoru a změna
zářivého červeného zbarvení. Nádor bledne a postupně mizí. V místě původního vývoje
nádoru zůstává jizva anebo zmizí beze stopy. (3)
3.6.1 Naevus flammeus, venosus, coeruleus, planus
Je to vrozená cévní anomálie, která se skládá ze značného množství jemných kapilár.
Vyskytuje se na kůži obličeje a krku a na ústní sliznici. Může být jako malá červená tečka
nebo zaujímat větší plochy kůže nebo sliznice, s nimiž je v jedné rovině nebo se nad ně zvedá
a má hrbolatý, drsný povrch. (5)
3.6.2 Haemangioma simplex, capillare
Nádor je velký zpravidla jako hrách nebo lískový oříšek, je ohraničený a má hladký povrch,
krytý normální sliznicí. Barva je živě červená nebo šedomodrá až fialová. Vyskytuje se
nejčastěji ve středu rtu. Na červeň buď nasedá široce, nebo přisedá stopkou. Může se také
vyskytovat na hrotu nebo hřbetu jazyka jako kulovitý, přesně ohraničený a nebolestivý útvar.
3.6.3 Haemangioma cavernosum
Pozoruje se v orofaciální oblasti nejčastěji. Skládá se z cévních prostor vystlaných plochým
endotelem, které jsou od sebe navzájem odděleny pojivovými septy.
28
3.6.4 Hemangiomy v měkkých tkáních úst a obličeje
Vyskytují se na jazyku, ve tváři, na měkkém patře, na rtu a nejsou po narození patrné. Na rtu
a jazyku vedou často k jejich zvětšení, které může být závažnou překážkou při mluvení
a polykání. Můžou ztěžovat i dýchání. Nádor je vždy dobře ohraničen a má měkkou
houbovitou konzistenci s charakteristickou erektilitou při městnání. Ve vestibulární straně
tváře je ze všech lokalizací v ústní dutině nejčastější. Má hrbolatý povrch, krytý normální
sliznicí, krvácí při poranění. Barvu mívá nafialovělou a bývá obvykle dobře ohraničen.
Můžeme jej pozorovat i po celé ploše tvářové sliznice, prostupuje až pod kůži a zasahují i do
krční krajiny. Tváře je zduřená, při palpaci měkká a zmenšuje svůj objem. Kůže tváře a krku
je modrofialová.
Obrázek 4 Hemangiom (6)
3.6.5 Hemangiomy a čelistní anomálie
U dětí rozsáhlé kavernózní hemangiomy, paramandibulárně přecházejí z obličeje až na krk.
Působením tlaku na rostoucí čelist vzniká deformita.
3.6.6 Hemangiomy lokalizované v čelistech
Jsou vzácnější než v měkkých tkáních. Vyskytují se spíše v dolní čelisti a objeví se náhodně
při extrakci.
29
3.6.7 Hemangiomatosis obličeje
Toto onemocnění je nejzávaznější ze všech hemangiomů. Nádorem jsou postiženy současně
měkké tkáně i čelist. Léčení bývá spíš neúspěšné a nemocný zemře na vykrvácení. Projevuje
se měkkým, nebolestivým zduřením v obličeji přesahujícím často až na krk, hypertrofií
gingivy a sliznice, jsou červeně až modrofialově zbarvené a vždy teplejší než na zdravé
straně.
3.7
Lymfangiom
Je vrozený, ale zjevným se stává až během života.
3.7.1 Lymphangioma simplex
Skládá se z malých lymfatických cév. Cévy jsou rozšířené, různě se proplétají a vzájemně
mezi sebou propojují. Nádor má vzhled malého puchýře, který je podle obsahu buď průsvitný,
nebo žlutohnědě až červeně zbarvený. Je ohraničený a vyskytuje se solitárně nebo skupinově.
Samostatně ho pozorujeme nejčastěji na rtu, dále jazyku a na sliznici dásňového výběžku.
3.7.2 Lymphangioma cavernosum
Skládá se z větších lymfatických cévních dutin vystlaných endotelem a vyplněných
homogenní tekutinou. Vyskytují se na rtech, na jazyku, na patře a ve tváři. Zde jde o formu
difúzní. Na rtu se projevuje jeho nápadným zvětšením. Ret je ztluštělý, kůže a sliznice jsou
napjaté a nedají se posunovat po svých podložkách. Zvětšení je nebolestivé, někdy může být
doprovázeno zánětem. Zvětšení jazyka pozorujeme v dětství. Většinou bez funkčních potíží.
Ztížené polykání, mluvení a dýchání a někdy i dušení se objevuje zpravidla až po krvácení do
nitra nádoru. Jazyk je vcelku zvětšený a na svém povrchu bývá poset množstvím drobných
puchýřků, z nichž většina je barvy žluté, ostatní modrofialové. Jsou to slizniční
lymfangiektazie, naplněné lymfou nebo krví. Jazyk drsný, suchý, někdy těžký zánět, dobře
pohyblivý a nebolestivý. Lymfangiom tváře má růst většinou difúzní (rozptýlený) a postihuje
část tváře nebo celou tvář, střední čáru obličeje nepřesahuje. Nejčastěji se objevuje během
několika měsíců po narození. Někdy roste pomalu a jindy se prudce zvětšuje. Tvář nabývá
30
pomalu na objemu a deformuje se. Stejné změny postihují často i ret, někdy nos a krajinu
spánkovou. To vede nakonec ke znetvoření obličeje, které je ještě výraznější, připojí-li se
protruze (vysunutí dopředu) očního bulbu podmíněná růstem nádoru v očnici. Kůže je nad
nádorem bledá a při infiltraci podkoží je navíc ještě tuhá a neposunlivá. Zvětšení je většinou
nebolestivé a bez funkčních poruch. Vážnou komplikací lymfangiomu bývá jeho infikování.
To se projeví bouřlivými příznaky charakteru septického onemocnění. Někdy lymfangiomy
postihují dolní i horní čelist. Čelist atrofuje, čelistní dutina se zmenšuje a dásňový výběžek se
zuby se posouvá ke střední patrové čáře. Roste-li v očnici, je očnice vždy níže než na straně
zdravé. V ústní dutině často vidíme zvětšení jedné poloviny patra. Velmi často lze pozorovat
při nádoru tváře jen bradavčité lymfangiektázie na téže straně měkkého patra jako je nádor.
Barvu mívají žlutou nebo spíše červenou pro krvácení do nádoru.
3.7.3 Lymphangioma cysticum
(hygroma colli cysticum, kongenitální serózní cysta krční)
Vyskytuje se vzácně. Jde o vrozenou afekci viditelnou nejčastěji od samého narození na
laterální straně krku jako kulatý nebo vejcovitý hladký a průsvitný nádor. Nádor tvoří
mnohočetné cysty. Někdy zcela vzácně se objeví po několika letech života, roste pomalu
a plíživě. Velikost může být od vejce až po dětskou hlavu. Nádor je vyplněn serózní
průsvitnou tekutinou, někdy viskózní, žluté nebo nazelenalé barvy. Nádor je měkké
konzistence, při pohmatu jeví fluktuaci. Jde o přelévání obsahu z dutiny, na kterou se tlačí, do
dutiny vedlejší. Poruchy se objevují u velkých nádorů, bývají obtíže s příjímáním potravy
a někdy dýchací poruchy.
3.8
Myom
Je novotvarem ze svalové tkáně. Je uložen submukózně, je hrbolatý a opouzdřený. Lokalizace
je na jazyku, na patře nebo na uvule.
31
4
Benigní epitelové nádory
Vycházejí buď z epitelu krycího (epidermis, slizniční epitel) nebo z epitelu žlázových lumen.
4.1
Papilom
Je to exofytický nádor, vyrůstá z epitelu ústní sliznice. Má bělavě růžovou barvu, je měkký,
kulovitý nebo plošný a povrch má hruběji nebo jemněji členitý. Vyskytuje se na patře, na
obloucích, na jazyku, na sliznici tváří a na rtu. Někdy dosahuje značné velikosti. Působí
potíže jen u větších rozměrů, při mluvení, rozmělňování potravy. Prognóza je příznivá, pokud
se novotvar odstraní ve vhodný čas.
Obrázek 5 Papilom (6)
4.2
Verruca, bradavice
Je velmi častým nálezem u dětí i dospělých. Lokalizuje se v obličeji, na čele, na rtu jako
drobný výrůstek se silně zrnitým povrchem. Může se vyskytovat solitárně i mnohočetně.
4.3
Moluscum contaginosum
Častěji se vyskytuje na kůži dětí. Může být solitárně i mnohočetně. Jsou to narůžovělé
papulky velikosti čočky, uprostřed je vkleslina, ze které se stisknutím vytlačí sýrovitá hmota.
32
5
Prekancerózy
Je důležité diagnosticky, profylakticky a terapeuticky poznání stavů, které předchází
zhoubnému zvratu. Některé klinicky a morfologicky definované choroby přecházejí častěji ve
zhoubný nádor. Z klinického pohledu se jako prekancerózy nebo preblastomatózy, označují
patologické stavy, které mohou za určitých okolností vést ke vzniku zhoubného nádoru.
5.1
Prekancerózy fakultativní
(stacionární, prekancerózy v širším slova smyslu, prekancerózy s menší pravděpodobností
malignizace)
Abnormální a atypické struktuty. Řadí se sem stacionární leukoplakie, chronické píštěle kožní
a slizniční, erozivní a hyperkeratotické formy lupus erythematodes a lichen ruber planus,
profesionální dermatitidy a dermatózy, tuberkulóza kůže, poaktinické cheilitidy a stomatitidy,
syndromy Sjögrenův a Plummer-Vinsonův. (3) Tyto formy se nemusí po celý život měnit. (4)
5.1.1 Leukoplakia plana
Je charakterizována obrazem hladké, bělavé až modro-bělavé skvrny nebo plochy s lokalizací
na sliznici tvářové, zejména v blízkosti ústních koutků, častá je její přítomnost v oblasti
molárů ve výši okluzních ploch zubů, nacházíme ji na hřbetu jazyka, na sliznici podjazykové
krajiny, dásňových výběžků a na patře. Léčení spočívá v eliminaci lokálního dráždění všeho
druhu včetně kouření, alkoholu a slině kořeněných pokrmů. Pacienty dispenzarizujeme.
Termínem leukoplakie se definuje bílý plát nebo bílé místo, které nelze mechanicky setřít.
Příčiny vzniku nejsou známé, uvádějí se různá chronická dráždění chemického, termického,
fyzikálního a infekčního původu. Velký vliv má působení tabáku ve formě kouření či žvýkání
a alkohol. Obdobně dráždivým faktorem mohou být kovové zubní výplně nebo protetické
práce z kovů. Jako etiologický činitel se uvádí Candida albicans. Zvláštní význam v etiologii
zaujímá žvýkání betelového listí u asijské populace. (3) Leukoplakie je nebolestivá, jen
výjimečně může způsobit potíže, například pocit cizího tělesa. (4)
33
5.1.2 Lichen ruber
Bílá plocha na tvářové sliznici s atypickým síťovitým uspořádáním, vyskytuje se také na
jazyku, retní červeni a patře jako bílé, oválné plošky, které lehce vystupují nad okolní sliznici.
5.1.3 Lupus erythematodes
Vyskytuje se na tvářové sliznici, na patře a na jazyku jako zarudlá, v centru exulcerovaná
skvrna s leukoplakickým lemem na okrajích.
5.1.4 Sjögrenův (Cougerotův) syndrom
Idiopatické generalizované autoimunitní onemocnění, častěji u žen po 40. roce věku.
Základním symptomem je xerostomie, suchost ústní sliznice a spojivek. Dále bolavé ústní
koutky, vyhlazený jazyk, zvýšená kazivost chrupu, zvětšení příušních slinných žláz,
stomatodynie, bronchitis sicca, vulvovaginitis sicca a další. S xerostomií někdy probíhá
pomalu narůstající zduření slzných, příušních, někdy i podčelistních a malých slinných žláz,
zduření je polotuhé, nebolestivé a nabývá značných rozměrů.
Obrázek 6 Atrofická glositida a angulární cheilitida (6)
5.1.5 Plummerův-Vinsonův syndrom, syndrom Kellyův-Pattersonův
Charakterizován několika příznaky, například angulární stomatitis, atrofická glositis,
glosodynie (bolestivé pocity na jazyku), koilonychie (miskovité prohloubení nehtů na rukou
a jejich zvýšená štěpivost a lomivost). Postihuje především ženy po 40. roce života.
34
5.2
Prekancerózy obligatorní
(proliferující, progredientní, prekancerózy v užším slova smyslu, prekancerózy s vysokou
pravděpodobností malignizace)
Charakteristický je strukturální neklid, růstová aktivita a buněčná proliferace. Řadí se sem
erozivní a verukózní leukoplakie, senilní keratom, cornu cutaneum, keratoakanthom,
xeroderma pigmentosum, syndrom névoidních bazaliomů. (3) Tyto formy vedou k malignímu
zvratu častěji. (4)
5.2.1 Leukoplakia verrucosa
Ložiska prosté leukoplakie se postupně rozrůstají do plochy a síly, vyvyšují se nad okolní
sliznici, na pohmat jsou tvrdá nebo drsná, často jsou křížovitě rozbrázděná různě hlubokými
rýhami, někdy na povrchu bradavičnaté výrůstky. Erozivní forma se pozoruje jako drobné
červené skvrny, které se střídají s bělavými ostrůvky hyperkeratotické sliznice. Subjektivně
udávají nemocní kovové pachutě, palčivost při dráždivých jídlech a někdy krvácení z rýh.
Obrázek 7 Leukoplakia verrucosa (6)
Obrázek 8 Keratoma senile (6)
5.2.2 Keratoma senile, solární keratom, aktinický keratom
Kožní proces vyvolaný účinkem slunečního záření. Postihuje častěji muže ve středním
a vyšším věku. Tvoří se na kůži tváře, retní červeni a pleši. Projevem jsou okrouhlá ložiska
35
šedobílé barvy nebo hnědě zbarvenými rohovými šupinami. Po sloupnutí šupiny zůstává
červená lesknoucí spodina, která zpravidla krvácí. Další změny na kůži jsou četné vrásky
a zhrubělá kůže.
5.2.3 Cornu cutaneum
Kožní růžek vyrůstající u starších osob na hranicích kůže a retní červeně. (3) Zpočátku šedé
barvy, později krytý hnědě zbarvenými šupinami. (4)
5.2.4 Keratoakanthom, molluscum sebaceum, molluscum pseudocarcinomatosum
V etiologii se uvažuje o virovém původu, někdy o ultrafialovém záření a chemických
karcinogenech. Objevuje se na kůži obličeje jako papula načervenalé barvy s centrální
vkleslinou, která rychle roste v objemnější hrbol až do 3 cm.
Obrázek 9 Keratoakanthom (6)
5.2.5 Xeroderma pigmentosum
Vzácné onemocnění, vzniká senzitivitou kůže na sluneční záření. Na kůži obličeje a na rtech
se tvoří po prvotním erytému pigmentové skvrny, teleangiektázie a jizvy. Kůže je extrémně
36
suchá, postiženy jsou i oči například vředem na rohovce. Důležitá je včasná diagnóza
a ochrana před slunečními paprsky.
5.2.6 Syndrom névoidních bazaliomů
(basal cell nevus syndrom, syndrom Gorlin-Goltz, pátá fakomatóza)
Projevuje se mnohočetnými névy z bazálních buněk. Ty pak podléhají přeměně v maligní
bazaliom.
5.3
Intraepiteliální karcinomy
(carcinoma in situ, praeinvasivum, praeblastomatosum, karcinom nultého stupně)
Má všechny známky nádorové dediferenciace a anaplazie, nedochází k infiltraci okolí
a invazivnímu prorůstání do cév. Do této skupiny patří Bowenova dermatóza a erytroplakie.
V současné klasifikaci zhoubných nádorů se již řadí ke zhoubným nádorům.
5.3.1 Morbus Bowen
Tato dermatóza je karcinomem in situ. Vyskytuje se u lidí mezi 40. až 60. rokem jako růžová
nebo červenohnědá skrvna velikosti až 5 cm, solitární nebo mnohočetná, pokrytá šupinami
nebo krustami. Nachází se na kůži obličeje, krku, na rtech, ale i jinde. V průběhu se mění na
verukózní útvary a může přecházet ve spinocelulární karcinom.
5.3.2 Erythroplazie, Queyrathova chroba
Klinicky se projevuje jako růžová až červenohnědá ostře ohraničená skvrna. Ložiska mají
lesklý až sametový povrch. Někdy vznikají v centru plošné eroze až ulcerace. Může svědit
nebo pálit.
37
6
Maligní mezenchymové nádory-sarkomy
Sarkomy jsou zhoubné nádory. Nejčastěji jsou u kojenců, dětí a u mladších lidí. Někdy se
mohou vyskytovat i ve vyšším věku. Ve srovnání s karcinomy jsou mnohem vzácnější, jejich
růst a metastazování je naopak rychlejší a živější. Sarkomy se dělí na sarkomy měkkých tkání,
sarkomy čelistních kostí a sarkomy z lymforetikulární tkáně. Sarkomy v ústech a v obličeji
mohou vyrůstat na různých místech.
6.1
Sarkomy měkkých tkání
Na sliznici se vyskytují jako laločnaté měkké útvary, jdou těžko rozeznat od benigních
nádorů. Rozliší se od nich tím, že rostou rychleji a infiltrují své okolí. Zvětšují se, nekrotizují,
vředovitě se rozpadají a často silně krvácí.
Na gingivě se při růstu pozorují drobná krvácení z dentogingiválních úponů, abnormální
pohyblivost a bolest zubu, které vedou ke zbytečným extrakcím. Během několika dnů až
týdnů se na dásňovém výběžku objeví zduření, které je kryté normální sliznicí a je polotuhé
nebo měkké konzistence. Sliznice brzy praskne, zvředovatí a nádorová tkáň se objeví v ústní
dutině. Zvětšování doprovází bolest. Při jídle dochází ke zraňování, zuby spontánně
vypadávají.
Sarkom na jazyku vychází zpravidla ze spodiny, z počátku je ohraničený, později prorůstá do
okolních tkání a vede k ulceraci sliznice. Je značně bolestivý a často krvácí. Někdy jeho
zvětšení vyplňuje celou ústní dutinu.
Sarkom na patře je bolestivý, záhy prorůstá do kosti a propaguje se do sousedních krajin.
Ve tváři bývá sarkom výjimečně pod kůží. Často vychází z míst corpus adiposum (tukové
těleso). (3)
38
6.2
Sarkomy v hloubce měkkých tkání
Dají se na začátku jen velmi těžko diagnostikovat. Většinou prvním příznakem je kontraktura
dolní čelisti, spojená s bolestmi vystřelujícími do okolí. Nádory rostou poměrně rychle a záhy
infiltrují celé okolí. Ztěžují polykání a mluvení, nakonec vředovatí a často silně krvácí. (5)
Z měkkých tkání ústní dutiny a obličeje vyrůstají také sarkomy, které jsou již částečně
diferencovány.
Patří
synovialoblastický
sem
sarkom,
fibrosarkomy,
myxosarkomy,
rhabdomyosarkom,
maligní
lipoblastický
fibrózní
sarkom,
histiocytom,
haemangiopaericytom a hemangioendotheliom.
Obrázek 10 Maligní fibrózní histiocytom (6)
6.2.1 Fibrosarkom
Na rozdíl od ostatních sarkomů má příznivější biologické vlastnosti, je ohraničený,
metastazuje zřídka, po neúplném odstranění recidivuje.
6.2.2 Rhabdomyosarkom, maligní rhabdomyom
Nádor vychází z příčně pruhovaného svalstva. Vyskytuje se v nejútlejším dětském věku,
někdy i v dospělém věku. Lokalizuje se na jazyku a na patře, dále v očnici, ve tváři a ve
spánkové krajině. Z počátku je jako malá bulka, která je dobře ohraničená. Intenzita růstu je
39
individuální, nádor proniká infiltrativně do okolních tkání a destruuje je. Kůže je nad nádorem
napnutá a často začervenalá. Ulcerace je obvykle v místech, kde se chirurgicky zasahovalo.
Na začátku růstu nečiní nádor žádné potíže. Při zvětšení se objeví bolesti a funkční poruchy
(poruchy polykání, špatné mluvení a dýchání, slepota). Časté je krvácení a silně páchnoucí
exsudace.
6.2.3 Další sarkomy v hloubce měkkých tkání
Myxosarkom,
liposarkom,
synovialoblastom,
maligní
fibrózní
histiocytom,
haemangiopaericytom a hemangioendotheliom. Jsou maligními formami týchž benigních
nádorů, v orofaciální oblasti jsou zcela vzácné.
6.3
Sarkomy čelistních kostí
6.3.1 Odontogenní fibrosarkom
Biologické vlastnosti má podobné jako fibrosarkom měkkých tkání. Vyskytuje se vzácně.
Vychází z korunkové části zubního váčku. Vyvíjí se pomalu, nevrůstá do kolemčelistních
tkání a nemetastazuje. Klinickým obrazem připomíná dentální cystu, způsobuje ztenčení
a vyklenutí stěn čelisti a dislokaci jednotlivých zubů. Zuby v místě nádoru mívají mezi sebou
široké mezery nebo některé zcela chybějí.
6.3.2 Periostální sarkom
Nádor se vyskytuje na dolní i horní čelisti. Na horní čelisti roste zpravidla na dásňovém
výběžku, klinický průběh je většinou shodný s popisem sarkomu gingivy. Na dolní čelisti je
postižena většinou zevní stěna, sarkom roste rychle, jindy pomaleji. Stěna čelisti se ztenčí,
zuby vypadají a s ulcerací sliznice se objeví i silné bolesti.
40
6.3.3 Osteogenní sarkom, osteosarkom
Je charakterizovaný přímou tvorbou kosti nebo osteoidní tkáně nádorovými buňkami.
Vyskytuje se na horní i dolní čelisti, zpočátku roste uvnitř kosti, v pokročilejším stádiu
prorůstá do měkkých tkání. Postihuje děti a mladé lidi. Na začátku růstu vyvolá pocit napětí
v kosti, bolestivost, která se zvětšuje při zatížení a promítá se do zubů, v noci je bolest
silnější. Další klinický příznak je tuhé zduření, které souvisí s kostí. Rozeznávají se dvě
formy nádoru, sarkom osteolytický a osteoplastický. Jejich rozlišení nemá praktický význam.
Osteolytický sarkom se vyskytuje častěji u dospělých. Rychle roste a destruuje postupně
celou čelist, prorůstá do okolních měkkých tkání. Růst nádoru provází bolesti. Sarkom
osteoplastický (sklerotický) se převážně vyskytuje v dětství, růst je pomalejší a dosahuje
značné velikosti. Na čelisti se projeví zduřením dásňového výběžku, které je spojené
s pulpitickými bolestmi zubů, bolesti přetrvávají i po extrakci zubů. Dále dochází k poruchám
symetrie obličeje, deformacím tváří a nosu, zuby jsou od sebe odtlačeny, mají různě
nepravidelný sklon a posléze jsou nádorem eliminovány. Funkční porucha se projeví ztížením
až vyloučením dýchání nosem, při propagaci nádoru do očnice dochází k diplopii a při
pokročilém stavu i k amauróze.
6.3.4 Chondrosarkom
Postihuje mladší jedince, více v dolní čelisti. Projevuje se zduřením, které je provázené
bolestí, není tak výrazná jako u předchozího nádoru. Roste pomalu, metastazuje pozdě.
6.4
Hemoblastózy a hemoblastomy
Tyto maligní novotvary se vyskytují jak v měkkých orofaciálních tkáních, tak i v čelistních
kostech. Vycházejí z krevních buněk kostní dřeně a jejich vývojových řad.
6.4.1 Leukózy, leukémie
Jsou
charakterizovány bujením
s hromaděním
nezralých
nebo nevyzrálých buněk
hematopoetického systému. K bujení a hromadění blastů dochází v kostní dření a jiných
krvetvorných orgánech. V etiologii se uvažuje o vlivech genetických, vlivech prostředí,
41
záření, vlivy některých chemických a cytotoxických látek. Diagnostika a terapie přísluší
odborníkům z hematologie, onkologie a patologie.
6.4.2 Chronická myeloidní leukémie
(chronická myelóza, leucaemia myeloides chronica)
Je systémovou autonomní proliferací granulocytární řady v kostní dřeni i v mimodřeňových
ložiscích, především ve slezině a játrech. Vyskytuje se převážně ve středním věku. V ústní
dutině se tvoří na gingivě, na jazyku, ve tváři a na tonzilách nádorové infiltráty, které se
vředovitě až snětivě rozpadají a silně zapáchají.
6.4.3 Chronická lymfatická leukémie
(chronická lymfadenóza, leucaemia lymphoides chronica)
Vzniká proliferací a hromaděním zralých lymfocytů především v lymfatických uzlinách,
slezině, játrech a kostní dřeni. Krční uzliny jsou hmatné nebolestivé.
6.4.4 Akutní leukémie, blastická leukóza, leukémie z nezralých buněk
Choroba postihuje děti i dospělé. V ústní dutině se nachází ulcerózní stomatitis a nádorové
infiltráty provázené spontánním krvácením.
6.4.5 Myelodysplastický syndrom, preleukemický syndrom
Předchází akutním leukémiím.
6.4.6 Vzácné leukemie
Řadí se k nim leukémie z vlasatých buněk, erytroleukóza, eozinofilní leukémie, bazofilní
leukémie, neutrofilní leukémie a chlorleukémie. Tyto formy leukóz jsou velmi vzácné.
42
6.4.7 Mnohočetný myelom, plazmocytom, myelomatóza, Kahlerova choroba
Postihuje osoby kolem 60 let, častěji ženy. Vyskytuje se buď jako solitární nebo mnohočetný
nádor v plochých i dlouhých kostech, v čelistech se vyskytuje vzácně, především v dolní
čelisti. Projevuje se zduřením a bolestí, viklavostí zubů, resorpcí zubních kořenů
a parestéziemi v dolním rtu. Časté jsou celkové příznaky jako hubnutí a nechutenství, dále
zvýšené teploty, noční pocení a později krvácivé projevy. Charakteristické jsou zlomeniny
postižených kostí.
6.5
Maligní lymfomy
Postihují častěji mladší osoby. Rozlišují se dvě skupiny.
6.5.1 Maligní lymfogranulom
(Hodgkinova choroba, maligní lymfom hodgkinského typu)
Nádor postihuje jedince středního věku. Nejčastěji se projevuje zvětšením lymfatických uzlin
krčních a supraklavikulárních. Zvětšené uzliny jsou nebolestivé, pohyblivé, zpočátku měkké
a později tužší. Onemocnění doprovází horečka, noční pocení a svědění kůže.
6.5.2 Nehodgkinské maligní lymfomy
Postihuje dospělé i děti. Onemocnění začíná nebolestivým zduřením jedné nebo celé skupiny
lymfatických uzlin, nejčastěji submandibulárních. Uzliny jsou elastické, fixují se ke svému
okolí, ke kůži teprve po delší době růstu. V ústech se novotvar často lokalizuje v okolí patrové
mandle. Nádor se postupně zvětšuje, zvředovatí a infiltruje okolí.
6.6
Ewingův sarkom, endotelióza kostní dřeně
Postihuje hlavně mladé lidi a děti. Lokalizuje se nejčastěji v diafýzách dlouhých kostí,
v čelistech je velmi vzácným nálezem. V dolní čelisti se projevuje bolestivým zduřením,
43
bolest je různé intenzity a charakteru, je spontánní při palpaci. Další příznak je teplota,
leukocytóza, někdy anémie a zvýšená sedimentace červených krvinek.
6.7
Granuloma gangrenescens
(maligní granulom, granulom mediofaciální, difuzní proliferativní retikulóza, Kraus-Woodsův
gangreneskující granulom, polymorfní retikulóza)
Je vzácný, postihuje nejprve měkké části obličeje a později i skelet. Vyskytuje se převážně
u mužů mezi 20. až 70. rokem. Vždy začíná na sliznici nosu. Jeho vznik je nenápadný, často
po chirurgických výkonech, v ráně, která se nehojí. Vede k destrukci celého obličejového
skeletu. V průběhu onemocnění se objevuje horečka. Onemocnění končí zpravidla smrtí.
6.8
Retikulózy, histiocytózy, histiocytární malignity
Řadí se sem několik druhů chorob, v orofaciální oblasti jsou vzácným nálezem. (3)
44
7
Maligní epitelové nádory
Jsou nejzávažnější kapitolou orofaciální onkologie. Vycházejí z epitelu kůže nebo sliznice, či
ze žlázového epitelu jako benigní nádory.
7.1
Karcinom kůže
Mimo primárních nádorů se zde vyskytují i sekundární nádory, ale jen zřídka.
7.1.1 Karcinom bazocelulární
(bazaliom, epithelioma basocellulare, malpigický bazocelulární karcinom)
Je nejčastějším novotvarem kůže. Lokalizuje se často v obličeji v horní a střední třetině, čele,
nose, vnitřním očním koutku, tváři v blízkosti nosolícní rýhy, spánkové krajině a ušním
boltci. Postihuje starší lidi. Má různě velkou tendenci destruovat tkáně obličeje. Začíná jako
skvrna, uzlíček s povrchovou erozí. Je hnědočervené barvy, má ostré hranice, nepravidelný
tvar a proti spodině zůstává dlouho pohyblivý, okraje jsou vyvýšené a tužší.
7.1.2 Karcinom spinocelulární
(spinaliom, kankroid, epithelioma planocellulare, carcinoma spinocellulare seu squamosum)
Vzniká na podkladě kožních prekanceróz. Postihuje především muže ve středním a vyšším
věku. Roste rychle. Nádor se obvykle podobá bradavici nebo uzlíku, vředovatí a destruuje
tkáně.
7.2
Karcinom rtu
Mezi maligními nádory v orofaciální oblasti je nejčastější. Vyskytuje se ve vyšším věku
častěji u mužů. V 95% se lokalizuje na dolním rtu. Nejčastější příčina vzniku je herpes
labialis a sluneční záření. Rozlišuje se endofytická a exofytická forma. Vředovatí, šíří se
a vede k destrukcím.
45
Obrázek 11 Karcinom rtu (6)
7.3
Karcinom tvářové sliznice
Vzniká nejčastěji na podkladě leukoplakie. Má verukózní charakter. Infiltruje tkáně, na
pohmat je tuhý, ohraničený útvar a je lehce nad okolí vyvýšený. Pokud se dlouho neléčí,
přechází na čelistní kost. Vzácněji se projevuje jako květákovitý útvar.
7.4
Karcinom dolní čelisti
7.4.1 Karcinom dásňového výběžku
Vychází ze sliznice a projevuje se jako vřed nebo květákovitý útvar. Příčinou jeho vzniku je
traumatizace například protézou, nakusování protilehlým zubem nebo chronický zánět pod
fixní náhradou. Roste individuálně, infiltruje okolí. Pokud je nádor lokalizovaný
retromolárně, nemocný udává bolesti v retromolárové krajině a otevírání úst je ztížené.
7.4.2 Centrální karcinom dolní čelisti
První příznak je bolest v bradové oblasti. Bolesti vyzařují do ucha, brady a spánku. Čelist je
zduřelá a karcinom rychle prorůstá do okolí. Pokud se zuby extrahují, nádor ránu vyplní.
46
7.5
Karcinom horní čelisti a patra
Do horní čelisti metastazují často jiné nádory nebo do ní prorůstají nádory z tváře, z oblasti
patrové mandle a orofaryngu a z nosní dutiny.
7.5.1 Karcinom dásňového výběžku
Má vzhled vředu nebo hrbolu či květákovitého nárůstku. Roste buď endofyticky či
exofyticky. Projevuje se jako měkká, nebolestivá slizniční léze s bělavě povleklou spodinou.
V další fázi roste rychle, do hloubky a okraje jsou tuhé, navalité a na dotyk bolí a často krvácí.
Může být podoba zrnitého povrchu, růžové až bělavě šedé barvy. Zuby se uvolňují a silně
bolí.
7.5.2 Karcinom tvrdého a měkkého patra
Vzniká zpravidla na podkladě leukoplakie. Růstové vlastnosti jsou různé, někdy destruuje
patrovou desku. Udávají se nepříjemné pocity při polykání a zápach z úst, krvácení a ztížené
otevírání úst.
7.5.3 Karcinom čelistní dutiny
Zůstává dlouho skryt. Dostaví se nepříjemný tlak v čelisti, nemocný má pocit ucpané
poloviny nosu, dostaví se bolesti příslušné poloviny hlavy a obličeje. Objevuje se slzení,
později hnisavý výtok s příměsí krve, zápach. Způsobuje dle růstu destrukci okolních struktur,
někdy vytlačuje bulbus a omezuje jeho pohyblivost.
7.6
Karcinom jazyka
V orofaciální oblasti má nejzávažnější prognózu. Vyskytuje se v několika formách, ve volné
i fixované části jazyka. Většinou je na hraně jazyka, ve střední třetině. V těchto partiích je
jazyk nejčastěji drážděn a zraňován při žvýkání. Dále kariézní zuby a chybně zhotovené
náhrady dráždí sliznici jazyka. Další lokalizací je spodina jazyka, zde se nádor plíživě šíří až
47
na alveolární výběžek. Diagnostika je obtížná. V anamnéze si všímáme pohyblivosti jazyka,
kousání se do jazyka, suchosti a bolesti. (3)
Obrázek 12 Karcinom jazyka (6)
7.7
Karcinom spodiny dutiny ústní
Karcinom spodiny dutiny ústní tvoří kolem 10% všech karcinomů dutiny ústní. Je to
nejagresivnější maligní nádor dutiny ústní. Postihuje častěji starší muže. Většinou dobře
viditelný, sliznice může být zarudlá či bělavě zbarvená. Mohou být přítomny bolesti
a polykací potíže. (6) U většiny nemocných vzniká na podkladě leukoplakie. (3)
Obrázek 13 Karcinom spodiny dutiny ústní (6)
48
8
Nádory slinných žláz
Z celkových chorob slinných žláz jsou nádory nejčastější. V 90% jde o nádor příušní žlázy,
potom podčelistní, vzácně jde o nádor jazykové nebo podslizniční žlázky. Mezinárodní
histologická klasifikace uvádí širší rozdělení, níže uvedené jsou některé epiteliální nádory.
Základním symptomem onemocnění je nebolestivé zduření, které se zvětšuje a nemocný ho
registruje, když dochází k deformaci tváře. Někdy se nádor projeví málo výraznou parézou
lícního nervu periferního typu (u nádoru příušní žlázy). Nádory slinných žláz se objevují
v každém věku, obě pohlaví postihují stejně často. Na povahu nádoru usuzujeme z anamnézy,
z vyšetření pohledem a pohmatem, dále jde o různá pomocná vyšetření.
8.1
Pleomorfní adenom
(smíšený nádor, myxochondroepitheliom, komplexní sialoadenom, mixed tumor, epithelioma
remánie)
Tento smíšený nádor má příznivé biologické vlastnosti a proto se řadí mezi novotvary
benigní. V 90% postihuje příušní žlázu, dále se vyskytuje ve žláze podčelistní, podjazykové
nebo vyrůstá z malých slinných žlázek měkkého či tvrdého patra, tváře nebo rtu. V ústní
dutině je nádor uložen submukózně, dosahuje velikosti do 2cm, větší nádory mohou
způsobovat obtíže při žvýkání, polykání a řeči nebo nádor omezuje pohyblivost dolní čelisti.
8.2
Adenolymfom
(papilární cystadenolymfon, cystadenoma papillare lymphomatosum, Warthinův nádor)
Nádor nejčastěji sídlí v příušní slinné žláze, v typické lokalizaci při úhlu dolní čelisti. Více
postihuje muže po 50. roku. Má kulovitý nebo vejčitý tvar, jindy je laločnatý, je přesně
ohraničený a opouzdřený, měkký, na pohled pohyblivý, není bolestivý. Je nádorem benigním,
avšak může nastat i maligní zvrat.
49
8.3
Oxifilní adenom a ostatní typy
Adenomy vyrůstají z malých slinných žlázek v ústní dutině, jsou vzácné nádory. Po 20. roku
se mohou vyskytnout v jakémkoliv věku. Lokalizují se ve tváři, na patře i v uvule, mohou být
i na jiných místech ústní dutiny. Velikost bývá jako lístkový oříšek a mohou dorůstat i do
značné velikosti. Pohmatově jsou elastické až polotuhé, sliznice nad nimi je pohyblivá.
Rostou velmi pomalu i řadu let. Mohou vrůstat expanzivně do čelistí a nosní dutiny, do očnice
nebo až do lebeční dutiny, způsobují oslepnutí a jiné vážné poruchy. Adenomy jsou benigní
nádory.
8.4
Mukoepidermoidní tumor
(hlenotvorný epiteliom, epithelioma muciparum, Škorpilův tumor)
Opět postihuje nejčastěji příušní slinnou žlázu, ale roste i v malých žlázkách, vyskytuje se
u dětí i starších lidí. Roste do malých rozměrů, podobá se nepravidelně ohraničenému uzlu, je
tuhé konzistence, zpravidla nebolestivý. Biologické vlastnosti nádoru přecházejí od benignity
k malignitě. Maligní formy mohou být spojené s bolestmi a obrnou lícního nervu.
8.5
Acinocelulární tumor
(acinoidní nádor, acinózní adenom, serózní adenom)
Podobá se jiným adenomům, bývá opouzdřen a má hrbolatý povrch, zakládá metastázy.
Postihuje mladší lidi a roste pomalu.
8.6
Adenoidně cystický karcinom
(carcinoma cysticum adenoides, cylindrom)
Vyskytuje se v každém věku, počínaje 20 rokem. Má spíše maligní charakter. Nejčastější
lokalizací je patro, žláza podčelistní a příušní. Je umístěn submukózně, dobře ohraničený,
hrbolatý, polotuhé nebo elastické konzistence. Roste pomalu od velikosti lískového oříšku až
50
po dětskou pěst. Větší nádory jsou bolestivé. Po nedostatečném odstranění recidivuje,
infiltrativně prorůstá do okolních tkání, destruuje kosti, metastazuje.
8.7
Adenokarcinom
Poměrně vzácný nádor, jeho tkáň je měkká a modrofialově zbarvená. Destruktivní růst je
provázen bolestmi.
8.8
Epidermoidní a nediferencovaný karcinom
(dlaždicobuněčný spinocelulární karcinom)
Je to vzácný maligní nádor, který je nápadný časnou bolestivostí a tuhostí. Malý
nepravidelný, tuhý uzel pevně spojen s okolními tkáněmi. Funkční poruchy jsou obrna lícního
nervu, kontraktura dolní čelisti, vyzařující bolesti a omezené pohyby krku.
8.9
Pleomorfní adenokarcinom, karcinom v pleomorfním adenomu
Buď je tuhý, hrbolatý, pohyblivý útvar, anebo se jeví jako plošný, neohraničený infiltrát
fixovaný k okolí. Je nápadný růstovou potencí, kterou doprovází bolestivost. Objevují se
známky retence slin. (3)
51
9
Odontogenní nádory
Odontogenní nádory tvoří zvláštní skupinu novotvarů, které se odvozují z primitivní dentální
epitelové lišty. Na tvorbě se účastní složka ektodermální a mezodermální a každá sama o sobě
může sloužit jako matrix pro vznik novotvaru.
9.1
Epitelové odontogenní nádory
9.1.1 Ameloblastom
(adamantinom, multilokulární cystom, adamantoblastom)
Pochází z epitelů sklovinného orgánu normálního nebo přespočetného zubu. Nejčastěji se
vyskytuje mezi 20. až 40. rokem věku, avšak může být u dětí i starých lidí. Často roste v úhlu
a těle dolní čelisti, vzácně v čelisti horní. Ameloblastom začíná růst uvnitř čelisti, její stěnu
ztenčí na sílu papíru. Nádor se vyvíjí pomalu, plíživě a bezbolestně. Nemocného upoutá při
zduření čelisti. Jeho vývoj provází zvětšování tváře, které končí, neodstraní-li se nádor za
včas, těžkou deformací obličeje. Palpačně jde o hrbolatý útvar, který tvoří s čelistí jeden
celek. Kryjící měkké tkáně jsou nezměněné. Konzistence je tvrdá jako kost nebo měkká,
fluktuující. Regionální lymfatické uzliny nejsou hmatné. Otevírání úst není omezené. Při
intraorálním vyšetření se nachází rozšířený dásňový výběžek a oploštělé až vymizelé
vestibulum. Zuby v místě nádoru chybějí, vypadaly samy nebo byly extrahovány. Na jejich
místě se nachází hrbolatý nádor, krytý bledou sliznicí. Biologické vlastnosti jsou stejné jako
u benigních nádorů. Nádor roste expanzivně, nemetastazuje. Po delší době růstu a recidivách
může maligně degenerovat. Tento zvrat je provázen rychlým růstem a bolestmi.
9.1.2 Adenomatoidní odontogenní nádor
(adenoameloblastom, odontogenní tumor adenoidního typu)
Vyskytuje se u mladších jedinců, nejčastěji v oblasti horních řezáků. Nádor se projevuje
pomalým, nebolestivým růstem, bývá dobře ohraničený a opouzdřený.
52
9.1.3 Kalcifikující epiteliální odontogenní nádor
Roste v oblasti molárů a premolárů, častěji v dolní čelisti a bývá spojen s neprořezaným
zubem. Roste pomalu, bez průvodních symptomů, patrná je až deformace čelisti.
9.1.4 Kalcifikující odontogenní cysta
Projevuje se jako pomalu se zvětšující nebolestivý otok čelisti. Nádor se vyskytuje v různém
věku, v čelisti horní i dolní, velmi často se šíří i do měkkých tkání.
9.2
Mezenchymové odontogenní nádory
9.2.1 Odontogenní fibrom
Postihuje osoby v dětském i dospělém věku. Vyskytuje se v horní i dolní čelisti. Roste
většinou bez příznaků, po delší době deformuje alveolární výběžek a vede k poruchám
prořezávání zubů.
9.2.2 Odontogenní myxom, myxofibrom
Vzniká v ústní dutině a v čelistech vzácně. Postihuje převážně jedince v mladším věku, je
okrouhlý nebo uzlovitý, šedobělavé až nažloutlé barvy, nezřetelně ohraničený a měkké
konzistence.
9.2.3 Cementomy
Jsou různě veliké a nasedají buď nad hrotem kořenů nebo v periodonciu zubu. Jde o benigní
nádor.
53
9.3
Epitelomezenchymové odontogennní nádory
9.3.1 Ameloblastický fibrom, měkký odontom
Je poměrně vzácným nádorem, vyskytuje se častěji v dolní čelisti v dětském věku. Je benigní,
recidivuje při neúplném odstranění a pak je možný maligní zvrat. Roste uvnitř kosti, pomalu
a expanzivně, kostní kryt se postupem času ztenčuje a později zcela mizí. Alveolární výběžek
je polokulovitě vyklenut. Velké nádory vyklenují tvář a porušují symetrii obličeje.
9.3.2 Ameloblastický fibroodontom
Je problematicky ohraničenou jednotkou. V klinickém obraze se podobá ameloblastickému
fibromu.
9.3.3 Dentinom
Je to nádor mimořádně vzácný. Pozoruje se v sousedství neprořezaného zubu.
9.3.4 Ameloblastický fibrosarkom
Nádor patří i mezi sarkomy čelistních kostí, kde je popsán.
9.3.5 Ameloblastický odontom, odontoameloblastom
Vzácný nádor s výskytem převážně u dětí. Roste rychle, vždy expanzivně a vede k dislokaci
a retenci sousedních zubů.
54
9.3.6 Složený odontom
Skládá se ze všech tvrdých zubních tkání nebo malých zoubků. Je spojen buď s korunkou,
nebo s kořenem zubu a má vazivové pouzdro. Jeví se jako trpasličí zoubky, které jsou od sebe
odděleny kostními septy.
9.3.7 Komplexní odontom
Vzniká častěji v dolní čelisti. Má vazivové pouzdro, zvětšuje se rovnoměrně s růstem
organismu, s ukončením dentice končí i jeho vývoj. Často způsobuje retenci zubů. (3)
Obrázek 14 Komplexní odontom v premolárové krajině dolní čelisti (9)
55
10 Nádory z nervové tkáně
Nejsou v orofaciální oblasti časté.
10.1 Nádory periferních nervů z podpůrné tkáně
10.1.1 Neurilemom, neurimon, Schwannom, periferní gliom
Je nádorem benigním, převážně solitárním, opouzdřeným a ohraničeným. Tvar má okrouhlý,
vejcovitý nebo nepravidelně laločnatý, povrch hladký a barvu šedorůžovou nebo nažloutlou.
Malý nádor má tužší konzistenci, větší nádor je měkký a houbovitý. Roste pomalu
a expanzivně, vyskytuje se v dospělém i dětském věku. V dutině ústní vyrůstá z některé větve
trojklaného nervu nebo lícního nervu. Nejčastěji se vyskytuje na jazyku, na spodině dutiny
ústní, ve rtu, na měkkém a tvrdém patře nebo v čelistní dutině. Nádor větších rozměrů vede
k defektu a může svým tlakem na nervová vlákna vyvolat různé potíže, například parestézie
a nepřetržitou tupou bolest.
10.1.2 Neurofibrom
Vznik nádorů není dosud jednoznačně objasněn. Postihuje častěji děti a mladší jedince. Jde
o benigní nádor. Roste pomalu, polokulovitě se vyklání nad povrch kůže nebo sliznice, někdy
má vytvořenou stopku. Je elastický, polotuhý. Při velikosti lískového oříšku se zastaví jeho
růst. V dutině ústní se vyskytuje vzácně. Lokalizuje se solitárně nejčastěji na jazyku, na
dásňovém výběžku, na patře a na rtu. Na jazyku je značně tuhý a nepřesně ohraničený, vede
k jednostrannému zvětšení a deformaci jazyka. Pokud se vyskytuje na rtu, ret je zvětšený.
Může se vyskytovat na kůži obličeje i v čelistních kostech. Roste bezbolestně, někdy se
objevují parestézie. Pigmentovaný neurofibrom má přítomnost melaninového pigmentu.
Často má sklon maligně se změnit v sarkom.
10.1.3 Neurogenní sarkom
(maligní neurilemom, perineurální fibrosarkom, neurofibrosarkom, maligní Schwannom)
56
V orofaciální oblasti je zcela vzácný. Projevuje se jako velmi tuhé, nebolestivé zduření, které
je nepřesně ohraničené. Roste pomalu. Později plošně prorůstá do hloubky, rozpadá se, často
opakovaně krvácí, vede k hubnutí, sešlosti a během 2-3 let ke smrti nemocného. Může
metastazovat.
10.1.4 Neurofibromatosis multiplex, morbus Recklinghausen
Jde o vrozené, dědičné onemocnění. Na kůži obličeje a na ústní sliznici jsou měkké,
mnohočetné uzlíky až uzly. Vedou k deformaci, zvětšení jazyka či rtu. Novotvary jsou
zpočátku pohyblivé, později se fixují. Kromě novotvarů se na kůži objevují pigmentové
skvrny, nažloutlé až hnědé barvy. Vede k deformacím obličeje a poruchám řeči. Například po
opakovaných exstirpacích se může změnit v maligní sarkom, roste a vyznačuje se nápadnou
tvrdostí.
Obrázek 15 Neurofibromatosis (6)
10.1.5 Infantilní progresivní hypertrofická neuritis, morbus Déjerine Sottas
Vyskytuje se vzácně v dětském věku. Projevuje se zduřením postižené krajiny. Můžeme
hmatat zmohutnělé nervy s korálovitými ztluštěninami. Na kůži se tvoří pigmentové skvrny.
57
10.2 Nádory periferních nervů z nervových buněk
10.2.1 Ganglioneurom, gangliom
Nádor je opouzdřený, ohraničený, zpravidla solitární. Povrch má hladký nebo laločnatý, tvar
kulovitý a je tuhý.
10.2.2 Neuroblastom, sympatoblastom
Jde o nejčastější nádor dětského věku. Primární neuroblastom v orofacionální oblasti je
vzácný. Vzniká z krčního sympatiku jako nebolestivé vyklenutí v postraních partiích krku,
někdy je patrné i vyklenutí v krajině parafaryngu a v krajině tonzil. Jeho metastázy bývají
v horní čelisti a v orbitě, kde vedou k vysunutí bulbu dopředu a odchýlení oční osy. V krajině
spánkové je provází obrna lícního nervu, bolesti ucha a zduření.
10.2.3 Paraganglioma chromaffinum, chromaffinom, feochromocytom
Vyskytuje se především u dospělých. Nádor je většinou benigní. Roste v krajině karotické
bifurkace, je různých rozměrů, ohraničený nebo opouzdřený. Barvy je běložlutavé nebo
hnědočervené. Maligní nádor je vzácným nálezem.
10.2.4 Paragangliom, struma carotica, chemodectom
Projevuje se zduřením pod úhlem dolní čelisti, před kývačem nebo pod ním. Nádory větších
rozměrů vyklenují stěnu hltanu, stlačují jícen i průdušnici. Způsobují chrapot, kašel, polykací
obtíže, pocity na zvracení až zvracení, bolesti v krku a uchu, poruchy hybnosti jazyka, snížení
sluchu až hluchotu. Převážně jde o nádor benigní. Maligní nádor se projevuje infiltrativním
růstem do okolí.
58
10.3 Nádory u nichž se neurogenní původ předpokládá
10.3.1 Myoblastický myom, Abrikosovův nádor, nádor z granulárních buněk
Nejčastěji se vyskytuje na jazyku, objevuje se i na patře, na rtech nebo v podkoží a na kůži
obličeje. Je to solitární šedorůžový uzel tužší konzistence, lehce vyvýšený nebo i stopkatý,
s hladkým laločnatým povrchem.
10.3.2 Pigmentový choristom
(kongenitální pigmentová epulis, melanomický progonom, benigní melanom)
Je to vzácný nádor. Objevuje se u kojenců, převážně u dívek. Vyskytuje se ve frontálním
úseku horní čelisti. Má hladký povrch, namodralou barvu a tužší konzistenci.
10.4 Nádory centrálního nervového systému s extrakraniální lokalizací
10.4.1 Glioblastom
Je nejčastějším novotvarem CNS. Je vzácný.
10.4.2 Nazální gliom
Objevuje se v dětství. Je velmi vzácný. Projevuje se jako okrouhlé, nebolestivé zduření
v krajině kolem kořene nosu nebo nosního křídla. Konzistence je tuhá nebo elastická. Je to
nádor benigní, roste pomalu.
10.4.3 Meningeom, meningiom
Nádor prorůstá do nosní a čelní dutiny, do očnice a do spánkové krajiny. Je tuhé nebo
elastické konzistence a šedé až růžové barvy. Je benigní.
59
11 Nádory pigmentové
Vyskytují se převážně na kůži, ale vzácně i na sliznici dutiny ústní.
11.1 Melanocytární névy
11.1.1 Névy kongenitální
Jsou to pigmentové névy, které jsou na kůži přítomné již při narození dítěte. Rozdělujeme je
na malé, střední a velké. Jsou to plošné pigmentové skvrny barvy světlé nebo tmavě hnědé,
někdy s odstínem až do černa. S růstem dítěte se objevuje bradavičnatý růst.
11.1.2 Névy získané
Objevují se v průběhu dětství.
11.1.2.1 Névus junkční
Je to ploché, hladké ložisko, velikosti do 1cm. Barva je hnědá až černá. Je častým nálezem
u dětí.
11.1.2.2 Névus složený
Velikost okolo 1cm. V odstínech hnědé barvy, povrch je lehce vyvýšený s možnou
přítomností chloupků. Vyskytuje se u dětí i dospělých osob a lokalizuje se nejčastěji v krční
a spánkové krajině.
11.1.2.3 Intradermální névus
Jde o ložisko velikosti 2cm, vyvýšené nad okolí, zbarvené v odstínech hnědé i černé barvy.
Povrch bradavičnatý s přítomností chloupků a delších vlasů.
60
11.1.2.4 Halo névus
Ložisko o velikosti 1cm, v jeho okolí je přítomné okrouhlé depigmentované místo.
11.1.2.5 Juvenilní melanom
Útvar je benigní, načervenalé nebo světle hnědé barvy, tužší konzistence s typickým rychlým
růstem až do velikosti 1cm.
11.1.2.6 Modrý névus
Útvar je modrý až modročerný, hmatově tuhý až tvrdý, solitární, velikosti do 2cm. Má hladký
povrch a je lehce vyvýšený nad okolí.
11.1.3 Dysplastické névy
Jsou větší než běžné névy. V jednom ložisku může být barva růžová, hnědá a černá. Vyskytují
se ve větším počtu. Osoby s dysplastickými névy musí být dispenzarizováni.
11.2 Melanosis circumscriptta praeblastomatosa Dubreuilh
Vede ke vzniku melanomu. Objevuje se u starších lidí na kůži hlavy, krku a obličeje,
výjimečně i na sliznici ústní dutiny. Na kůži začíná jako drobná skvrna hnědé barvy, dobře
ohraničená, uložená v úrovni kůže, která se pomalu zvětšuje. Na ústní sliznici se jeví jako
lehce vyvýšená afekce s hladkým povrchem a modročerným zbarvením. (3)
11.3 Melanom, melanoblastom, malanosarkom
Lokalizuje se na kůži obličeje i na ústní sliznici. První známkou malignity névu je změna jeho
barvy v černou, zvětšování a vyvýšení nad okolí a krvácení z povrchu. Má tvar uzlu nebo
hrbolu a destruuje okolní měkké i tvrdé tkáně. Je nejzhoubnějším nádorem ze všech
nádorů. (5) Etiologickými faktory jsou UV záření a typ kůže. (3)
61
12 Epulidy
Makroskopicky se podobají nádoru. Jsou zvláštní reakcí organismu na chronické zevní
dráždění, někdy se jedná o procesy nezánětlivé.
12.1 Epulis congenita
Vrozená epulis je celkem vzácná. Vyskytuje se u novorozenců, převážně u děvčat. Je to
většinou malý nádorek, který nasedá na dásňový výběžek horní čelisti širší bází, někdy též
krátkou stopkou a je buď polokulovitý, oválný, nebo laločnatý. Povrch má hladký, krytý
sliznicí normálního vzhledu. Jeho tkáň má šedavě žlutou barvu. (5) Má tužší konzistenci. (3)
12.2 Epulis gigantocellularis
(obrovsko-buněčná epulis, periferní obrovsko-buněčný reparativní granulom)
Jedná se o proces, který je vyvolán krevním výronem do kostní dřeně nebo poškozením dásně
traumatem. Vyskytuje se často, dosahuje velikosti 2cm. Tkáň je měkká, značně cévnatá,
povrch je hrbolatý, barva je hnědočerná až modrofialová. Vyrůstá ve frontálním úseku.
12.3 Epulis fibromatosa
Vychází z periostu dásňového výběžku nebo z periodoncia. Tvar má polokulovitý. Povrch je
hladký, krytý sliznicí. Chronickým drážděním sliznice snímatelnou zubní náhradou vzniká
granuloma fissuratum.
Obrázek 16 Granuloma fissuratum (6)
62
12.4 Epulis granulomatosa
Jde o granulační tkáň bohatou na cévy, která se tvoří v místě chronického dráždění nebo
vlivem hormonů. Vyrůstá na dásni u zubů zničených kazem. Dosahuje velikosti až lískového
oříšku, je tmavě červená, měkká a snadno krvácí. (3)
12.5 Granuloma pyogenicum
Projevuje se jako polokulovitý nádorek velikosti až třešně. Objevuje se nejčastěji na rtech,
dále na ústní sliznici, ale i na kůži obličeje a rukou. Má červenou barvu. Snadno krvácí a na
povrchu dochází k tvorbě krust. (5)
Obrázek 17 Granuloma pyogenicum (6)
63
13 Metodika
13.1 Hypotézy
1. Předpokládám, že lidé nechodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři.
2. Předpokládám, že lidé si myslí, že není zapotřebí s celkovou zubní snímatelnou
náhradou navštěvovat zubního lékaře dvakrát ročně.
3. Předpokládám, že lidé nevědí o výskytu nádorů v orofaciální oblasti a pokud ano, tak
neví co je jejich příčinou vzniku.
4. Předpokládám, že lidé vědí, že kouření způsobuje rakovinu plic, ale nevědí, že kouření
spojené s pitím tvrdého alkoholu způsobuje onkologické onemocnění v orofaciální
oblasti.
5. Předpokládám, že lidé by uvítali více informací o dané problematice.
Metodikou výzkumu byl zvolen dotazník. Dotazník byl předložen 100 respondentům
v několika zubních ordinacích v Berouně, dále v domově pro seniory a žákům základní školy
v Loděnici. Otázky byly zvoleny k cíli mé práce a aby potvrdily či vyvrátily hypotézy.
Dotazník jsem rozdělila do tří okruhů. První okruh je zaměřen na informace o respondentovi,
druhý okruh je zaměřen na vztah respondenta ke zdraví a třetí okruh se zabývá
informovaností respondenta o problematice výskytu nádorů mezi lidmi.
Následující dvě stránky obsahují dotazník, který byl předkládán respondentům.
64
Vážené dámy, Vážení pánové,
dovoluji si Vás tímto oslovit a zároveň se představit. Jmenuji se Kristýna Kohutová a jsem studentkou
třetího ročníku Vyšší odborné školy zdravotnické a SZŠ Alšovo nábřeží, obor diplomovaná dentální
hygienistka.
V tomto roce zpracovávám svou absolventskou práci na téma: Onkologická onemocnění v orofaciální
oblasti, jejíž součástí je i praktická část zaměřená na zjištění informovanosti výskytu nádorů dutiny
ústní mezi lidmi.
Ráda bych Vás požádala o laskavé vyplnění krátkého dotazníku.
Dotazník je zcela anonymní, informace, které získám, budou použity ke zpracování mé absolventské
práce.
Děkuji za Váš čas a trpělivost.
1. □ žena □ muž
2. Věk ………………………………….
3. Město Vašeho bydliště …………………………………………
4. Výše Vašeho vzdělání je:
□ základní
□ střední odborné (vyučen)
□ středoškolské (maturitní zkouška)
□ vyšší odborné
□ vysokoškolské
5. Kouříte?
□ ne □ ano
6. Máte v dutině ústní zubní snímatelnou náhradu?
□ ne □ ano
Pokud jste odpověděli ano, odpovězte na následující podotázky, pokud jste odpověděli ne,
pokračujte otázkou číslo 7
a) Vyjímáte svou zubní náhradu pravidelně každý večer, nebo uveďte jak často:
□ ne □ ano
□ jiná možnost ………………………………………………
b) Uveďte prosím jakými pomůckami a přípravky se o svou zubní snímatelnou náhradu staráte?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři?
□ ne □ ano
8. Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři?
□ ne
□ ano 1x do roka
□ ano 2x do roka
□ jiná možnost ………………………………………………
65
9. Navštěvujete pravidelně dentální hygienistku?
□ ne
□ ano 1x do roka
□ ano 2x do roka
□ jiná možnost ………………………………………………
10. Myslíte si, že pacient s celkovou zubní snímatelnou náhradou (protézou) má chodit každých 6
měsíců na preventivní prohlídku k zubnímu lékaři?
□ ne □ ano
11. Víte, že existuje rakovina dutiny ústní?
□ ne □ ano
Pokud jste odpověděli ano, odpovězte na následující podotázky, pokud jste odpověděli ne,
pokračujte otázkou číslo 12
a) Jste dostatečně informování o nádorech oblasti úst, dutiny ústní a obličeje?
□ ne □ ano □ nevím
b)Z jakých pramenů jste informace čerpali:
□ dentální hygienistka
□ zubní lékař
□ lékař
□ média (TV, rozhlas, noviny, internet)
□ literatura
12. Víte, že ostré hrany zubů postižených kazem nebo kořeny rozpadlých zubů mohou způsobit
poškození sliznice dutiny ústní a následně vznik nádoru?
□ ne □ ano
13. Uveďte, jaké závažné onemocnění může podle Vás způsobit kouření obzvláště kombinované
s pitím tvrdého alkoholu:
□ rakovinu kůže
□ rakovinu dělohy
□ rakovinu dutiny ústní
□ rakovinu plic
14. Může časté přikusování rtu způsobit jeho rakovinu?
□ ne □ ano
15. Myslíte si, že časté pojídání horkých nebo velmi ostrých pokrmů či nápojů může způsobit
rakovinu dutiny ústní?
□ ne □ ano
16. Myslíte si, že léčba rakoviny úst, dutiny ústní a obličeje je jednoduchá a prognóza dobrá?
□ ne □ ano
17. Uvítali byste více informací o problematice rakoviny úst, dutiny ústní a obličeje například
prostřednictvím návštěvy u dentální hygienistky?
□ ne □ ano
66
13.2 Výsledky
V otázce první nejprve respondent odpověděl, zda je muž nebo žena. Z celkem 100
vyplněných dotazníků odpovídalo 59 žen a 41 mužů.
Pohlaví:
žena
muž
41
59
Obrázek 18 Graf znázorňující zastoupení žen a mužů
Otázka druhá zaznamenávala věk respondenta. Nejmladšímu respondentovi bylo 13 let
a nejstaršímu 92 let.
Věk:
91
81
71
61
Počet
51
respondentů 41
31
21
11
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Věk respondentů
Obrázek 19 Graf zaznamenávající věk respondentů
67
V třetí otázce respondenti odpovídali, ve kterém městě bydlí. Ze 100 respondentů bydlí 50%
v Berouně, 9% v Králově Dvoře, 7% v Loděnici, další města jsou zastoupena v menším
počtu, jedná se o města z okolí Berouna či od něj vzdálená a v jednom případě jde
o respondenta žijícího v Nizozemí. Tuto otázku jsem zahrnula jen pro orientaci, aby bylo
vidět, z jaké oblasti jsou respondenti.
Města:
Železná
Yerseke (NL)
Vráž
Tmaň
Tlustice
Svatá
Rudná
Praha
Nučice
Nový Jáchymov
Nenačovice
Lochovice
Loděnice
Králův Dvůr
Chrustenice
Chlustina
Hudlice
Hořovice
Holoubkov
Cerhovice
Bubovice
Broumy
Beroun
1
1
2
2
1
1
2
1
1
3
1
1
7
9
5
1
3
1
3
1
2
1
50
0
10
20
30
40
50
Počet respondentů
Obrázek 20 Graf měst
68
Čtvrtá otázka byla zaměřena na výši vzdělání respondenta. Otázku jsem zvolila proto, že jsem
chtěla zařadit hypotézu o vlivu vzdělání na informovanost o dané problematice, předpokládala
jsem, že výše vzdělání nemá vliv na informovanost o dané problematice. Zpětně jsem si však
uvědomila, že nevím jak vzdělání rozdělit, zda brát vzdělání jako každé dosažené kromě
povinného základního, nebo hodnotit od vzdělání ukončeného maturitní zkouškou, anebo jen
to vysokoškolské. Zaleží na oboru, který respondent studuje, anebo středoškolské vzdělání by
nám mělo dát nejširší informace. Domnívám se, že největší vliv mají nositelé informací na
základní škole. Ponechávám tuto otázku otevřenou.
14% respondentů jsou žáci základních škol. 15% má vzdělání základní. 30% má výuční list,
28% má maturitní zkoušku, 3% mají ukončené vyšší odborné vzdělání a 10% má vzdělání
vysokoškolské.
Rozdělím-li vzdělání na středoškolské, vyšší odborné a vysokoškolské, o dané problematice
ví 23 respondentů a 23 neví. Pokud vzdělání rozdělím na vyšší odborné a vysokoškolské 9
respondentů ví o problematice a 37 ne. Z 10 vysokoškoláků 6 ví o rakovině dané oblasti.
Pokud ke vzdělání přidáme i respondenty s výučným listem o dané problematice ví o 9
respondentů více, čili 32 respondentů. U respondentů se základním vzděláním a neukončeným
základním vzdělání 14 respondentů ví, že existuje rakovina dutiny ústní. Má tedy výše
vzdělání vliv na informovanost respondenta? Vzdělání rozdělené na nižší než středoškolské
je vyrovnané na straně jedné jich 23 ví a na straně druhé 23 také, přidáme-li výuční list, spíše
lidé s vyšším než základním vzděláním vědí o existenci rakoviny dutiny ústní.
Vzdělání:
3%
10%
14%
neuvedeno
základní
15%
střední odborné (vyučen)
středoškolské (maturitní
zkouška)
vyšší odborné
28%
vysokoškolské
30%
Obrázek 21 Graf zachycující vzdělání respondentů
69
V páté otázce respondenti odpovídali, zda kouří. Tato otázka se opět dá využít a propojit
s otázkou zda respondent kuřák ví, že existuje rakovina dutiny ústní. Ze 100 respondentů je
31% kuřáků a 69% nekuřáků. 16 kuřáků ví, že existuje rakovina dutiny ústní a zbylých 15 to
neví.
Kouříte?
ano
ne
31
celkem
69
19
ženy
40
12
muži
29
Obrázek 22 Graf k otázce č. 5
V šesté otázce jsem se dotazovala, jestli respondent má zubní snímatelnou náhradu. 28%
odpovědělo, že ano a 72%, že ne.
Máte v dutině ústní zubnísnímatelnou
náhradu?
28%
ne
ano
72%
Obrázek 23 Graf k otázce č. 6
70
Následující dvě podotázky se týkaly 28 respondentů. Jeden respondent uvedl, že svou náhradu
vyjímá ráno i večer, je tedy zřejmé, že náhradu 2x denně čistí, ale spí s ní. 4 respondenti
odpověděli ne a 23 ano.
Vyjímáte svou zubní náhradu pravidelně
každý večer, nebo uveďte jak často:
1
4
ne
ano
jiná možnost
23
Obrázek 24 Graf k podotázce č. 6 a)
Následovala další podotázka, kde byly otázky otevřené, nezpracovala jsem je tedy do grafu.
10 respondentů uvádí, že používají čistící tablety. Více převažuje značka Corega, dále pak
Protefix. 3 respondenti uvádí prášek do vody značky Alpa-dent. 4 respondenti uvádí, že se
o svou protézu starají běžnými zubními pastami. 3 uvádí, že protézu čistí kvalitními pastami,
například Lacalut, Elmex a Odol. 6 respondentů čistí pouze vodou a kartáčkem. 1 respondent
uvádí ústní vodu, více se k odpovědi nevyjadřuje. 1 respondent udává, že protézu nečistí.
Vzhledem k odpovědím je zřejmé, že respondenti nemají přesné informace v péči o umělý
chrup, doporučovala bych se této problematice ještě více věnovat.
71
Otázka sedmá. Na pravidelné preventivní prohlídky chodí 80% respondentů a 20% ne. Je tedy
zřejmé, že respondentům na svém zdraví záleží.
Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke
svému praktickému lékaři?
20%
ne
ano
80%
Obrázek 25 Graf k otázce č. 7
V osmé otázce jsem se dotazovala na prevenci u zubního lékaře. Pravidelně nechodí
k zubnímu lékaři 25%, 1x do roka chodí 33%, 2x do roka chodí 32% respondentů. 10%
respondentů využilo odpovědi jiná možnost a uvedli, že k zubnímu lékaři chodí dle potřeby.
Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke
svému zubnímu lékaři?
10%
25%
ne
ano 1x do roka
32%
ano 2x do roka
jiná možnost
33%
Obrázek 26 Graf k otázce č. 8
72
Otázka devátá je zaměřena na návštěvnost dentální hygienistky. 81% respondentů uvedlo, že
k dentální hygienistce nechodí pravidelně, 11% ji navštěvuje 1x do roka, 3% chodí pravidelně
2x do roka a 5% využilo odpovědi jiná možnost, z toho 2 byli u dentální hygienistky prvně
a 3 netuší, že v Berouně existuje.
Navštěvujete pravidelně dentální
hygienistku?
3% 5%
11%
ne
ano 1x do roka
ano 2x do roka
jiná možnost
81%
Obrázek 27 Graf k otázce č. 9
Desátá otázka je z pohledu mé práce velmi důležitá. 55% odpovědělo ano, 45% ne což je
velmi zarážející. Doporučovala bych zlepšení v informovanosti této oblasti.
Myslíte si, že pacient s celkovou zubní snímatelnou
náhradou (protézou) má chodit každých 6 měsíců na
preventivní prohlídku k zubnímu lékaři?
ano
ne
celkem
45
29
30
ženy
muži
55
15
26
Obrázek 28 Graf k otázce č. 10
73
Jedenáctá otázka se týká dané problematiky. O výskytu rakoviny dutiny ústní ví 46%
respondentů a 54% ne.
Víte, že existuje rakovina dutiny ústní?
ano
ne
46
celkem
54
29
30
ženy
17
muži
24
Obrázek 29 Graf k otázce č. 11
Následující podotázky se týkají 46 respondentů, kteří vědí o výskytu dané problematiky. 16
respondentů uvádí, že nejsou dostatečně informováni o nádorech dané oblasti, 10 uvádí, že
ano a zbylých 20 neví.
Jste dostatečně informování o nádorech v oblasti úst,
dutiny ústní a obličeje?
16
20
ne
ano
nevím
10
Obrázek 30 Graf k otázce č. 11 a)
74
Další podotázka se týká též 46 respondentů a ptá se, z jakých zdrojů respondenti informace
čerpali. Respondenti měli na výběr z několika možností a mohli možností uvést více. Nejvíce
jsou zastoupena média.
Z jakých pramenů jste inforamce čerpali:
3
8
6
2
dentální hygienistka
zubní lékař
lékař
média
literatura
34
Obrázek 31 Graf k otázce č. 11 b)
V dvanácté otázce odpovědělo 23% respondentů ano a 77% ne. Zde si můžeme všimnout, že
46 respondentů, kteří vědí, že existuje rakovina dutiny ústní, zde odpovídali odlišně.
Víte, že ostré hrany zubů postižených kazem nebo
kořeny rozpadlých zubů mohou způsobit poškození
sliznice dutiny ústní a následně vznik nádoru?
23%
ne
ano
77%
Obrázek 32 Graf k otázce č. 12
75
V třinácté otázce měli respondenti na výběr ze čtyř možností. Můžeme si všimnout, že 46
respondentů, kteří vědí, že existuje rakovina dutiny ústní, zde odpovídali odlišně.
Uveďte, jaké závažné onemocnění může podle Vás
způsobit kouření obzvláště kombinované s pitím
tvrdého alkoholu:
4 2
29
rakovinu kůže
rakovinu dělohy
rakovinu dutiny ústní
rakovinu plic
91
Obrázek 33 Graf k otázce č. 13
V čtrnácté otázce 83% respondentů odpovědělo ne a 17% ano. Můžeme si všimnout, že 46
respondentů, kteří vědí, že existuje rakovina dutiny ústní, zde odpovídali odlišně.
Může časté přikusování rtu způsobit jeho rakovinu?
17%
ne
ano
83%
Obrázek 34 Graf k otázce č. 14
76
Patnáctá otázka zaznamenala 82% odpovědí ne a 18% odpovědí ano.
Myslíte si, že časté pojídání horkých nebo
velmi ostrých pokrmů či nápojů může
způsobit rakovinu dutiny ústní?
18%
ne
ano
82%
Obrázek 35 Graf k otázce č. 15
Šestnáctá otázka zaznamenala bohužel 7% odpovědí ano. 93% respondentů odpovědělo, že
ne.
Myslíte si, že léčba rakoviny úst, dutiny ústní a
obličeje je jednoduchá a prognóza dobrá?
7%
ne
ano
93%
Obrázek 36 Graf k otázce č. 16
77
Sedmnáctá otázka zaznamenávala, zda respondenti se chtějí dozvědět více o dané
problematice. V 75% šlo o odpověď ano, ale v 25% ne.
Uvítali byste více informací o problematice
rakoviny úst, dutiny ústní a obličeje například
prostředníctvím návštěvy u dentální hygienistky?
25%
ne
ano
75%
Obrázek 37 Graf k otázce č. 17
13.3 Výsledky hypotéz
1. Předpokládala jsem, že lidé nechodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři.
Hypotéza se nepotvrdila, 65% dotazovaných respondentů na prohlídky k zubnímu
lékaři chodí.
2. Předpokládala jsem, že lidé si myslí, že není zapotřebí s celkovou zubní snímatelnou
náhradou navštěvovat zubního lékaře dvakrát ročně. Hypotéza se nepotvrdila, 55%
dotazovaných respondentů odpovědělo, že si myslí, že ano.
3. Předpokládala jsem, že lidé nevědí o výskytu nádorů v orofaciální oblasti a pokud ano,
tak neví co je jejich příčinou vzniku. Hypotéza se potvrdila, 54% dotazovaných
respondentů neví, že existuje rakovina dutiny ústní, zbylých 46% ví, že existuje, ale
dle výsledků grafů je zřejmé, že některé informace nemají přesné.
4. Předpokládala jsem, že lidé vědí, že kouření způsobuje rakovinu plic, ale nevědí, že
kouření spojené s pitím tvrdého alkoholu způsobuje onkologické onemocnění
v orofaciální oblasti. Hypotéza se potvrdila, pouze 29% respondentů ví, že kombinace
alkoholu a kouření může způsobit onkologické onemocnění v orofaciální oblasti.
5. Předpokládala jsem, že lidé by uvítali více informací o dané problematice. Hypotéza
se potvrdila, 75% respondentů by uvítalo více informací.
78
14 Závěr
Z výsledků dotazníkového šetření je zřejmé, že návštěvnost praxe dentální hygienistky není
plně zastoupena. Důvody, proč lidé k dentální hygienistce nechodí, jsou nejasné. Domnívám
se, že zde hrají roli finance, ale i povědomí o dentálních hygienistkách v jejich okolí.
V dotazníku lidé uvádějí, že jejich častými zdroji jsou média. Dle mého názoru by mohly
existovat reklamy, které by představovaly obor dentální hygiena. Lidé by měli vědět, co mají
v praxi dentální hygienistky očekávat. Dále by mohlo být více informací v denním tisku,
nechala bych to na fantazii dentálních hygienistek, aby o sobě svému okolí daly vědět. Mohou
se uskutečňovat odborné semináře, které by byly dobrovolné včetně vstupného. Zde bychom
mohly provádět instruktáž techniky čištění zubů, stručný přehled o produktech na našem trhu,
dále věnovat čas i informacím v péči o umělý chrup. V neposlední řadě informovat
o problematice nedostatečné hygieny dutiny ústní a etiologických faktorech zhoubného
bujení. Měly bychom pravidelně navštěvovat základní nebo střední školy a i tam informovat
o dané problematice a vše doplnit vhodnými obrázky, například záněty dásní, odhalené krčky,
viklavý chrup, nádory jazyka a spodiny dutiny ústní. Je škoda, že obrázky s onkologickými
nádory se neobjevují například na cigaretách. Myslím, že i některé mateřské školky by se rády
zapojily a poskytly své prostory pro semináře, kterých by se účastnili pracovníci školky
a rodiče. Pokud si takto zajistíme klientelu, můžeme pak i přispět v oblasti sekundární
a terciární prevence, ale samozřejmě formou této osvěty pomůžeme v primární prevenci. Mé
okolí mě již takto oslovilo, v penzionech pro seniory je velký zájem o uspořádání semináře,
mateřská školka má též zájem a s publikováním v místním zpravodaji není žádný problém.
Zpravodaj je zdarma distribuován do všech schránek v Loděnici, a tak se k informacím
mohou dostat i občané, kteří nemají přístup k internetu.
Z výzkumné části se dají informace použít na sestavení odborného semináře a sdělené
informace si připravit dle odpovědí respondentů. Po uskutečnění semináře a reakcí lidí
semináře aktualizovat a upravovat. Výsledek návštěvnosti praxe dentální hygienistky nás
nemůže nechat klidným a je potřeba o dentální hygieně dát vědět, alespoň v okolí Berouna,
kde z výsledků vyplývá, že praxe dentální hygienistky není hojně navštěvovaná.
79
15 Seznam obrázků
Obrázek 1 Popis lebky zepředu (7)
Obrázek 2 Popis lebky zezadu (7)
Obrázek 3 Popis jazyka, pohled shora (8)
Obrázek 4 Hemangiom (6)
Obrázek 5 Papilom (6)
Obrázek 6 Atrofická glositida a angulární cheilitida (6)
Obrázek 7 Leukoplakia verrucosa (6)
Obrázek 8 Keratoma senile (6)
Obrázek 9 Keratoakanthom (6)
Obrázek 10 Maligní fibrózní histiocytom (6)
Obrázek 11 Karcinom rtu (6)
Obrázek 12 Karcinom jazyka (6)
Obrázek 13 Karcinom spodiny dutiny ústní (6)
Obrázek 14 Komplexní odontom v premolárové krajině dolní čelisti (9)
Obrázek 15 Neurofibromatosis (6)
Obrázek 16 Granuloma fissuratum (6)
Obrázek 17 Granuloma pyogenicum (6)
Obrázek 18 Graf znázorňující zastoupení žen a mužů
Obrázek 19 Graf zaznamenávající věk respondentů
Obrázek 20 Graf měst
Obrázek 21 Graf zachycující vzdělání respondentů
Obrázek 22 Graf k otázce č. 5
Obrázek 23 Graf k otázce č. 6
Obrázek 24 Graf k podotázce č. 6 a)
Obrázek 25 Graf k otázce č. 7
Obrázek 26 Graf k otázce č. 8
Obrázek 27 Graf k otázce č. 9
Obrázek 28 Graf k otázce č. 10
Obrázek 29 Graf k otázce č. 11
Obrázek 30 Graf k otázce č. 11 a)
Obrázek 31 Graf k otázce č. 11 b)
Obrázek 32 Graf k otázce č. 12
Obrázek 33 Graf k otázce č. 13
Obrázek 34 Graf k otázce č. 14
Obrázek 35 Graf k otázce č. 15
Obrázek 36 Graf k otázce č. 16
Obrázek 37 Graf k otázce č. 17
80
16 Seznam použité literatury a jiných zdrojů
(1) ROKYTA, R.; MAREŠOVÁ, D.; TURKOVÁ, Z. Učebnice Somatologie I. A II.
Praha: Eurolex Bohemia, 2003. ISBN 80-86432-49-1
(2) ŠINDELKA, Zdeněk. Vybrané kapitoly ze somatologie. Praha: Avicenum,
zdravotnické nakladatelství, 1987. ISBN 08-023-87
(3) MAZÁNEK, Jiří. Nádory orofaciální oblasti. Praha: Victoria Publishing East
Publishing, 1997. ISBN 80-7187-131-1
(4) URBAN, František. Stomatologie. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství,
1976. ISBN 08-053-76
(5) TOMAN, Jaroslav; HALMOŠ, Juraj. Stomatologická chirurgie. Praha: Avicenum,
zdravotnické nakladatelství, 1984. ISBN 08-055-84
(6) SLEZÁK, Radovan; DŘÍZHAL, Ivo. Atlas chorob ústní sliznice. Praha: Quintessenz,
2004. ISBN 80-903181-5-0
(7) Kosterní systém člověka, internet [online]. http://kosternisystem.ic.cz/indexlebka.html
(8) Biologie člověka, internet [online].
http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImage
Id=161
(9) Zdravotnické noviny, internet [online].
http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/odontogenni-nadory-147173
81