Endovaskulární laser

focus
Focus04_412-459.QXD 3.8.2004 14:45 Stránka 437
MoÏnosti
endovaskulární
terapie
varixÛ
MUDr. Svatopluk Ka‰par
Flebocentrum, Hradec Králové
Klíãová slova
crossektomie • recidivy varixÛ • barevná duplexní
ultrasonografie • radiofrekvenãní obliterace v. saphena •
endovenózní diodov˘ laser
Úvod
âast˘m prÛvodním jevem chronické Ïilní insuficience je varikózní degradace kmene malé a/nebo velké safeny a jejích vûtví.
Dlouhodob˘ úspûch léãby závisí na dokonalosti zru‰ení v‰ech
refluxních bodÛ a vyfiazení nedomykav˘ch Ïilních kmenÛ a vlastních varikozit. Základním krokem tradiãní chirurgické léãby
je crossektomie (tj. resekce terminálního úseku velké nebo malé
safeny s ligaturou v‰ech vûtví) a stripping kmene safeny. Kompletní odstranûní velké safeny od tfiísla aÏ ke kotníku v‰ak mÛÏe
znamenat riziko poranûní nervus saphenus, kter˘ je v oblasti
bérce k Ïíle velmi intimnû poután a chirurg se pak pfii dlouhém
Babcockovû strippingu jen stûÏí mÛÏe vyhnout jeho poranûní. To
má za následek dlouhodobé, nûkdy i trvalé parestézie nebo
anestézie vnitfiní plochy bérce(1).
Moderní operaãní metody
V posledních 15 letech se chirurgické techniky léãby varixÛ vyvíjejí smûrem k v˘konÛm s men‰í invazivitou pfii zachování jejich
dostateãné radikality(2). Úãelem terapie je adekvátnû korigovat
pfiíãiny i dÛsledky chronické Ïilní nedostateãnosti a pfiitom zachovat nepostiÏené Ïilní kmeny a dosáhnout téÏ co nejlep‰ího
kosmetického efektu. Tyto nové trendy umoÏnilo lep‰í pochopení Ïilní anatomie a hemodynamiky pfiedev‰ím v dÛsledku rutinního vyuÏívání moderních zobrazovacích metod, a to hlavnû barevné duplexní ultrasonografie. Proto jsou dnes stále více
vyuÏívány moderní operaãní techniky miniinvazívních flebektomií varikózních vûtví v tumescentní anestézii a invaginaãního
strippingu safeny s pomocí loko-regionální anestézie femorálním
blokem.
Tradiãní koncepce chirurgie varixÛ pfiisuzuje zásadní v˘znam
Postgraduální medicína, 2004, 6, ã. 4
v etiologii kmenov˘ch varixÛ nedomykavé safenofemorální junkci a pfiedpokládá tudíÏ, Ïe crossektomie problém zásadnû vyfie‰í. Av‰ak studie publikované v posledních 10 letech(3, 4) pfiiná‰ejí stále ãastûji informace o tom, Ïe reflux z oblasti crossu chybí
aÏ u 50 % pacientÛ s nedomykav˘m kmenem velké safeny,
a proto je rutinní crossektomie v tomto pfiípadû z hemodynamického hlediska zbyteãná. Na takovém místû je pak indikováno
izolované o‰etfiení safeny rozsahem pfiesnû pfiizpÛsobené délce
refluxu.
Chirurgické v˘kony odstranûní velké safeny bez crossektomie
jsou zaloÏeny pfiedev‰ím na pfiesném pfiedoperaãním oznaãení
(echomappingu) a realizují se chirurgicky v podobû postupn˘ch
flebektomií z mikroincizí (a to buì pfiímo na safenû, nebo sledováním jejích vûtví), anebo je moÏno safenu odstranit jednodu‰eji
strippingem (nejlépe invaginaãním, event. za pouÏití PIN stripperu)(5). V kaÏdém pfiípadû je nutno proximální a distální konec
safény o‰etfiit ligaturou.
V˘znam crossektomie
Je doposud rutinnû provádûná crossektomie skuteãnû tak prospû‰ná, jak se stále uãí? VÏdyÈ ve 40–70 % pfiípadÛ recidiv z tfiísla je pfiíãinou právû nedokonale provedená crossektomie(6, 7)
a Ïádn˘ chirurg nemÛÏe tvrdit, Ïe provádí pouze naprosto dokonalé crossektomie, po nichÏ nemÛÏe dojít k recidivû. Dal‰ím
problémem je neovaskularizace jako následek dfiíve provedené
crossektomie s tûÏko ovlivniteln˘m rozpt˘lením bunûk Ïilního endotelu do okolí(8). Angiogeneze je bûÏn˘m projevem v‰ech hojících se ran(9) a moÏnost o‰etfiení safenofemorální junkce bez
otevfieného pfiístupu pak vznik této relativnû ãasté komplikace
minimalizuje.
Na základû nov˘ch poznatkÛ, získan˘ch pfii vy‰etfiení duplexním
ultrazvukem a helikoidálním CT, je standardnû provádûná crossektomie v posledních letech podrobována kritice i u nemocn˘ch s prokázan˘m safenofemorálním refluxem(10). Tato kritika je
podloÏena v˘sledky léãby pomocí nov˘ch endovaskulárních
metod – pfiedev‰ím VNUS Closure(11, 12, 13) a endovaskulárního
laseru(14, 15, 16).
www. postgradmed.cz ■ 437
focus
Focus04_412-459.QXD 3.8.2004 14:45 Stránka 438
Obr. 1 – Reflux ve velké safenû znázornûn˘ ãervenû
v barevnû kódovaném ultrasonografickém obraze
Obr. 2 – Mûfiení trvání refluxu ve velké safenû
Obr. 3 – Barevné znázornûní refluxu v kmeni safeny
uloÏeném v duplikatufie fascie – tzv. „egyptské oko“
Ideální indikací k tomuto v˘konu je insuficience kmene velké safeny s domykavou
terminální chlopní, protoÏe aÏ 50 % refluxÛ kmene je Ïiveno kolaterálami, napfi. Giacominiho vena femoropoplitea, perineálními a epigastrick˘mi Ïílami, stehenními
perforátory, lymfoganglionárními spojkami. Dal‰í vhodnou indikací je safena s refluxem ponechaná po izolované crossektomii. V poslední dobû se v‰ak indikace
endovaskulárních v˘konÛ v˘znamnû rozObr. 4 – Pulzní dopplerovsk˘ záznam insuficience
Obr. 5 – Mûfiení prÛmûru velké safeny s refluxem
‰ifiují, takÏe jsou operováni prakticky
velké safeny
v‰ichni pacienti se safenofemorálním refÚãelem tûchto postupÛ je dosáhnout obliterace nedomykavé luxem, pouze s nûkter˘mi v˘jimkami. Tûmi jsou rozsáhlé recidivy
safeny pfii zachování prÛchodného crossu bez toho, Ïe by sa- varixÛ s ultrazvukovû verifikovan˘m kavernomem tfiísla, extrémmotná junkce byla chirurgicky preparována. Obû metody mají nû dilatované safeny s ãetn˘mi tortuozitami kmene, které brání
mnoho spoleãného, protoÏe obû z funkãního hlediska vyfiazují zavedení katétru, a také pfiíli‰ná topografická blízkost femorální
patologické Ïíly bez toho, Ïe by je kompletnû odstraÀovaly z tûla tepny a safenofemorální junkce, která neumoÏÀuje bezpeãné
pacienta.
uÏití radiofrekvenãního proudu. VNUS Closure také není indikován u pacientÛ s pacemakerem pro riziko interference a nûkteré
studie ji nedoporuãují u o‰etfiení malé safeny kvÛli moÏnosti poVNUS Closure
pálení nervus suralis. I kdyÏ riziko tromboembolie kleslo u této
Principem metody VNUS Closure je termokoagulace safeny bi- metody podle multicentrické studie(11) z 1,4 % na souãasn˘ch
polárním radiofrekvenãním proudem pod ultrazvukovou kontro- 0,3 %, a tudíÏ nepfievy‰uje riziko této události u klasické chirurlou. Systém se skládá z generátoru radiofrekvenãního proudu gické léãby, pfiesto se doporuãuje pravidelné ultrazvukové slea sondy (katétru), na jejímÏ konci se rozvinou elektrody, které na- dování pacientÛ s cílem detekce ãasn˘ch stadií flebotrombózy.
lehnou zevnitfi na stûnu safeny. Teplo, které je vytváfieno pfii prÛchodu radiofrekvenãního proudu elektrodami, zpÛsobuje retrak- Endovenózní laser
ci kolagenu Ïilní stûny, redukci prÛsvitu Ïíly a následnû aÏ úpln˘
uzávûr safeny fibrózním procesem. Právû uÏití bipolárního radio- Laser (zkratka z anglického Light Amplification by Stimulated
frekvenãního proudu je základním rozdílem této techniky oproti Emission of Radiations) je pfiístroj, kter˘ produkuje velmi intendfiíve uÏívan˘m a dnes jiÏ zcela opu‰tûn˘m metodám elektrokoa- zívní svûteln˘ svazek. Principem metody laserové léãby je kongulace safeny(17). Operace VNUS Closure – stejnû jako endova- verze energie tohoto svûtelného paprsku v teplo, které zpÛsobuskulární laser – ponechává safenu in situ, coÏ tyto metody zá- je lokalizovan˘ var krve (prÛnik do vzdálenosti pouze 0,8 mm)
sadním zpÛsobem odli‰uje od strippingu, kdy je safena z tûla a pfiehfiátí pfiilehlé ãásti Ïilní stûny s naru‰ením kolagenov˘ch
zcela odstranûna. Uzávûr safeny umoÏÀuje kompletnû zastavit vláken bez jakéhokoliv po‰kození perivenózních struktur. Proces
reflux a v˘znamnû zmen‰it nebo i zcela uzavfiít samotné varikóz- finálnû rezultuje v kontrakci a ãasem aÏ v úplnou obliteraci Ïíly.
ní konvoluty. Ty lze samozfiejmû také odstranit souãasnû pfii ope- Diodov˘ laser o vlnové délce 980 nm mimo viditelnou ãást spektraci pomocí miniinvazívní flebektomie háãkem nebo o‰etfiit po- ra se vyznaãuje vysokou absorpcí v oxyhemoglobinu, kter˘
zdûji komplementární skleroterapií. Velkou v˘hodou této metody pfiedstavuje cíl laserového paprsku. Díky záchytu v krevním barje dokonalá kontrola prÛbûhu a úãinnosti v˘konu, protoÏe pokud vivu se uvolÀuje teplo a termick˘ efekt je podstatou úãinku laseprochází elektrodami pouze pfii jejich kontaktu se Ïilní stûnou rového záfiení.
a ‰ífií se jen na vzdálenost 2 mm, pfii patfiiãné opatrnosti to zabrání vzniku koÏních popálenin. Tomu lze navíc pfiedejít i vytvo- Technika operace endovenózním laserem
fiením „ochranného pol‰táfie“ tak, Ïe se mezi safenu a kÛÏi na- V‰ichni nemocní jsou pfied operací vy‰etfieni jednak klinicky
pustí zfiedûné lokální anestetikum, které oddálí kÛÏi od safeny. a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového pfiístroje.
Teplota na elektrodách je udrÏována pomocí mikroprocesoru na Vy‰etfiení je provádûno ve stoje s odlehãenou a lehce pokrãenou
hodnotû 85°Celsia; jestliÏe je impedance a teplota odli‰ná od té- vy‰etfiovanou dolní konãetinou na barevném duplexním ultrazvuto hodnoty, generátor je automaticky vypnut.
kovém pfiístroji se sondou o frekvenci 10 MHz. Je zji‰Èováno mís438 ■ www. postgradmed.cz
Postgraduální medicína, 2004, 6, ã. 4
focus
Focus04_412-459.QXD 3.8.2004 14:46 Stránka 439
to refluxu, jeho rozsah a trvání (Obr. 1 a 2). Signifikantnû patolo- chováním funkãního kolaterálního obûhu (Obr. 11). Pichot a spol.
gick˘ je reflux ve velké safenû v polovinû stehna del‰í neÏ 0,5 sestavili na základû tûchto nálezÛ nov˘ indikaãní algoritmus
sekundy (Obr. 3 a 4). Dále je na stejné topografické úrovni zmû- endovenózního o‰etfiení terminálního úseku velké safeny s ultrafien prÛmûr safeny ve dvou navzájem kolm˘ch rovinách a z tûch- zvukem zamûfienou pozicí hrotu katétru:
1. na úrovni safenofemorální junkce v pfiípadû nedomykavosti
to hodnot je vypoãítán aritmetick˘ prÛmûr (Obr. 5).
terminální chlopnû safeny (obdoba lege artis provedené crosPomocí duplexního sonografu je provedeno komplexní mapování
sektomie),
varikozit se zakreslením nálezu na kÛÏi – echomapping (Obr. 6).
Na operaãním sále je za standardních podmínek chirurgické 2. tûsnû pod hlavním pfiítokem v pfiípadû funkãní terminální
chlopnû,
sterility nejdfiíve pod peroperaãní ultrazvukovou kontrolou provedena punkce safeny pod kolenem jehlou s vnitfiním prÛmûrem 3. pod insuficientními kolaterálami tam, kde je nedomykav˘ pouze samotn˘ kmen safeny, resp. její preterminální chlopeÀ.
18 G nebo je safena vypreparována z bodové incize. Jehlou je
podle zásad Seldingerovy techniky zaveden vodiã (Obr. 7) a po Z tohoto dÛvodu má podrobné pfiedoperaãní vy‰etfiení duplexnûm – stále za prÛbûÏné sonografické kontroly – 5 F siln˘ katétr ním barevn˘m ultrazvukem zásadní v˘znam pro dal‰í léãebnou
s dilatátorem. Katétr je po vodiãi zasunut aÏ do vzdálenosti 1 cm strategii. Sonograf také umoÏní exaktní lokalizaci endovaskulárod safenofemorální junkce (Obr. 8). Po vytaÏení vodiãe je na je- ního katétru cílenû do místa, kde zaãíná léãebn˘ v˘kon (obliteraho místo zavedeno laserové vlákno o síle 600 mikronÛ, jehoÏ po- ce safeny).
loha je kontrolována téÏ pfiímou vizualizací vodícího svûtelného Tyto nové závûry jsou v pfiíkrém rozporu s tradiãním chirurgicpaprsku pfies kÛÏi (Obr. 9). Pomocí ultrazvukového navádûní je k˘m názorem, kter˘ chápe crossektomii jako resekci terminálníprovedena tumescentní anestézie celého stehenního prÛbûhu ho úseku velké safeny s ligaturou v‰ech jejích vûtví (tzv. flush lisafeny do její fasciální duplikatury lokálním anestetikem v dávce gation) a recidivu v této oblasti pfiedev‰ím jako technickou
60–80 ml (Obr. 10). Svûtelná energie je katétrem aplikována chybu pfii nedodrÏení tohoto postulátu. Jak v‰ak jiÏ bylo zdÛrazv pulzním modu z diodového laserového generátoru. Intenzita nûno, recidivy se objevují i po naprosto dokonalém provedení
v˘boje je prÛbûÏnû regulována v rozmezí 8–14 W s trváním v˘- crossektomie a tato skuteãnost nové teorie safenózního refluxu
boje 2,5 s a pauzy 1 s. V intervalu mezi jednotliv˘mi v˘boji je ka- jenom dále podporuje.
tétr s laserov˘m vláknem povytaÏen vÏdy o 3–5 mm. Po prove- Endovaskulární léãba je nûkdy provádûna i jako náhrada strippingu
dení fotokoagulace kmene safeny jsou v˘znamnûj‰í varixy safeny(21) po standardní crossektomii. Chander et al.(10) prokázali,
odstranûny Mullerovou technikou miniinvazívní flebektomie(18) Ïe crossektomie ve spojení s endovenózním uzávûrem safeny nenebo jsou pfiípadnû o‰etfieny aÏ v dal‰ím období skleroterapií.
pfiiná‰í Ïádné dal‰í v˘hody oproti samotnému uzávûru safeny radioIhned na operaãním stole je nataÏena
frekvenãním bipolárním proudem. Tyto v˘elastická punãocha 2. kompresní tfiídy
sledky svûdãí o tom, Ïe ani radikálnûj‰í
a pacient sám odchází na pooperaãní pochirurgick˘ v˘kon nemusí mít lep‰í v˘slekoj. Po nezbytné dobû psychosomatickédek. A dále moÏnost provedení crossektoho zotavení (cca 30–60 minut) je s dopromie spoleãnû se ‰etrn˘m invaginaãním
vodem propu‰tûn domÛ. V pooperaãním
strippingem v loko-regionální anestézii(2)
období pacienti dostávají nízkomolekulárpfiedstavuje alternativu, která je s laserov˘m
ní heparin v preventivní dávce.
o‰etfiením velké safeny, kombinovan˘m
V pracích Pichota et al.(19, 20) jsou stanoves crossektomií, více neÏ srovnatelná po
na zásadní kritéria, která umoÏÀují specistránce ambulantního pooperaãního prÛbûfikaci refluxu ve velké safenû s následn˘hu a navíc je materiálovû mnohem ménû
mi terapeutick˘mi konsekvencemi. Pouze
nároãná neÏ o‰etfiení laserem.
v 53 % byla insuficientní terminální chloNitrocévní v˘kon pod kontrolou duplexnípeÀ velké safeny, ve 47 % pfiicházel reflux
ho ultrazvuku v‰ak umoÏní miniinvazívní
z jiného zdroje neÏ z vena femoralis (refpfiístup bez tradiãních fiezÛ a jizev pouze
lux perineální, epigastrick˘, lymfoganglioperkutánním injekãním vpichem nebo bonární). U tûchto nemocn˘ch pak byla
dovou incizí. Toto estetické hledisko v‰ak
crossektomie naprosto zbyteãná a hyponemusí b˘t zdaleka tak v˘znamné jako to,
teticky spí‰e ‰kodlivá tím, Ïe by poru‰ila
Ïe není zaloÏen základ moÏné neovaskuprÛchodné kolaterály. Cílem v˘konu pak
logeneze, a tudíÏ i recidivy z této pfiíãiny
je zru‰ení refluxu ve velké safenû se za- Obr. 6 – Echomapping v povodí velké safeny
v budoucnosti.
Obr. 7 – Katetrizace velké safeny u kolena
Postgraduální medicína, 2004, 6, ã. 4
Obr. 8 – Ultrazvukové zamûfiení hrotu katétru pfii laserové fotokoagulaci safeny
Obr. 9 – Znázornûní vodícího laserového paprsku
pfies kÛÏi v tfiísle
www. postgradmed.cz ■ 439
focus
Focus04_412-459.QXD 3.8.2004 14:46 Stránka 440
9. PEPPER, MS. Positive and negative regulation of
angiogenesis: from cell biology to the clinic. Vasc
Med, 1996, 1, p. 259–266
10. CHANDLER, JG., PICHOT, O., SESSA, C., et al.
Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J Vasc
Surg, 2000, 32, p. 941–953.
11. CHANDLER, JG., PICHOT, O., SESSA , C., et al.
Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous veins obliteration. Vasc Surg, 2000,
34, p. 201–214.
12. LEBARD, C., ZUCCARELLI, F. Destruction de la
grande veine saphene par le systeme CLOSURE. Phlébologie, 2001, 54, p. 285–291.
Obr. 10 – Tumescentní anestézie kmene safeny v její
13. CRETON, D. Principe, technique et indications de
fasciální duplikatufie
l@oblitération endoveineuse par radiofréquence
(CLOSURE). Phlébologie, 2002, 55, p. 127–132.
14. NAVARRO, L., MIN, R., BONÉ, C. Endovenous
laser: a new minimally invasive method of treatment
for varicose veins. Preliminary observation using
a 810-nm diode laser. Dermatol Surg, 2001, 27, p.
117–122.
15. PROEBSTLE, TM., LEHR, HA., KARGL, A., et al.
Endovenous treatment of the greater saphenous vein
with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after
endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg, 2002, 35, p. 729–736.
16. GUEX, JJ., MIN, RJ., PITTALUGA, P. Traitement
de l‘insuffisance de la grande veine saphene par photocoagulation laser endoveineuse: technique et indiObr. 11 – Pah˘l safenofemorální junkce (SFJ) s oblications. Phlébologie, 2002, 55, p. 239–243.
terovan˘m kmenem safény (LSV) a prÛchodnou epi17. POLITOWSKI, M. Complications and difficulties
gastrickou kolaterálou (SIE)
in electrocoagulation of varices of the lower extremities. Surg, 1996, 59, p. 932–934.
18. MULLER, R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Bull Soc
Fr Phléb, 1966, 19, p. 277–279.
19. PICHOT, O., SESSA, C., BOSSON, JL. Duplex imaging analysis of the long
saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int
Angiol, 2002, 21, p. 333–336.
20. PICHOT, O., SESSA, C., et al. Role of duplex imaging in endovenous oblitera1. VEVERKOVÁ, L., RÒÎIâKA, M., KALAâ, J. Relations of the long saphnenous
tion for primary venous insufficiency. J Endovasc Ther, 2000, 7, p. 451–459.
vein and saphenous nerve from the point of view of varicose vein surgery. Phlebo21. CHANG, CJ., CHUA, JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varilogy, 1995,1, p. 48–51.
cose veins. Lasers Surg Med, 2002, 31, p. 257–262.
2. KA·PAR, S. MoÏnosti moderní chirurgické léãby varixÛ dolních konãetin. 1. vy22. WEISS, RA., WEISS, M. Controlled radiofrequency endovenous occlusion
dání, Praha : Servier, 2003, 22 s.
using a unique radiofrequency cathetes under Duplex Guidance to eliminate sap3. ABU-OWN, A., SCURR, JH., COLERIDGE-SMITH, PD. Saphenous vein reflux
henous reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg, 2002, 28, p. 38–42.
without incompetence at the saphenofemoral junction. Br J Surg, 1994, 81, p.
23. FASSIADIS, N., KIANIFARD, B., et al. Ultrasound changes at the saphenofe1452–1454.
moral junction and in the long saphenous vein during the first year after VNUS clo4. HOLLINGSWORTH, SJ., TANG, CB., BARKER, SGE. Primary varicose veins
sure. Int Angiol, 2002, 21, p. 272–274.
in the presence of an intact sapheno-femoral junction. Phlebology, 2001, 16,
24. FISCHER, R., LINDE, N., DUFF, C., et al. Les récidives au niveau de la crosse
p. 68-72.
de la grande veine saphene: résultats d‘une controle 34 ans apres l‘intervention.
5. OESCH, A. PIN-stripping: a novel method of atraumatic stripping. PhleboloPhlébologie, 2000, 53, p. 425–429.
gy, 1993, 8, p. 171–173.
25. NAVARRO, L., BONE, C. Endolaser: four years of follow-up evaluation. Ab6. COLERIDGE-SMITH, PD. Recurrence at the saphenofemoral junction. Phlebolostracts book of the World Congress of the International Union of Phlebology, San
gy, 1995, 10, p. 131.
Diego, USA, August 2003, p. A-152
7. KA·PAR, S., DANùK, T., ·TIEGLER, P. Revize safenofemorální junkce v léãbû
26. MIN, RJ., KHILNANI, N., ZIMMET, SE. Endovenous laser treatment of sapherecidiv varixÛ. Prakt flebol, 1998, 7, s. 14–15.
nous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 991–996.
8. GLASS, GM. Neovascularisation in recurrent saphenofemoral incompetence of
varicose veins. Surgical anatomy and morphology. Phlebology, 1995, 10,
e-mail: [email protected]
p.136–142.
V Ïádné ze studií, které hodnotily endovaskulární techniky v odstupu 3–5 let po v˘konu, nebyla neovaskularizace vy‰‰í neÏ
0,5 %(22, 23).
Procento recidivy po tradiãní chirurgické
léãbû varixÛ je závislé pfiedev‰ím na technice a radikalitû v˘konu a sahá v období
sledování od 3 do 5 let od 50 % u solitárních crossektomií po cca 25 % u nemocn˘ch, ktefií byli léãeni crossektomií a strippingem kmene safeny. Podle Fischera
et al. dochází pfii tradiãní chirurgické léãbû varixÛ ke vzniku recidivy dokonce aÏ
v 60 % v dlouhodobém sledování 34 let(24).
V dne‰ní dobû jiÏ existuje dostateãnû srovnateln˘ follow-up i u endovaskulární léãby
a v‰echny publikace t˘kající se této tematiky v celosvûtovém písemnictví uvádûjí
vzájemnû porovnatelné v˘sledky(25, 26).
V dobû 3–4 let po operaci je procento recidiv mezi 7 a 12 % s tím, Ïe prakticky
v‰echny rekurence se projeví jiÏ v poãáteãním období 3–6 mûsícÛ po v˘konu
a dále jiÏ jejich procento v ãase nenarÛstá.
Lze tedy odÛvodnûnû pfiedpokládat, Ïe ani
v dlouhodobém follow-up nebude procento recidiv vy‰‰í neÏ u nejradikálnûj‰ího tradiãního chirurgického postupu.
Literatura
440 ■ www. postgradmed.cz
Postgraduální medicína, 2004, 6, ã. 4