Léčba chronických ran metodou Fotonyx

4
fototerapie
Léčba chronických ran metodou Fotonyx
Markéta Koutná
Poradna pro léčbu rány KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
Souhrn:
Bércové vředy patří mezi nehojící se rány, které se vyznačují silnou bolestí a častými komplikacemi hojení. Kromě standardního
využití primárního krytí k léčbě ran je možné doplnit lokální terapii o další metody. Fototerapie pomocí přístroje Biostimul (Fotonyx)
má rozsáhlé možnosti využití. Aplikace světla je nenáročnou metodou, kterou lze využívat v domácích podmínkách i v různých
zdravotnických zařízeních. Předkládáme zde dvě kazuistiky pacientek s ulceracemi dolních končetin, u kterých došlo k výrazným
změnám v hojení defektů po pravidelné aplikaci světla. Sdělení doplňují zkušenosti se dvěma typy přístrojů Biostimul používaných u různých typů ran.
Klíčová slova:
nehojící se rána fototerapie Fotonyx Biostimul
Summary:
A treatment of chronic wounds with Fotonyx method
Crural ulcers belong to non-healing wounds that are characterized by an extensive pain and frequent complications of healing.
In addition to the standard use of primary covers in wound treatment, the local therapy may be supplemented with other methods.
Phototherapy with medical device Biostimul (Fotonyx) has wide-ranging benefits. An application of light is an undemanding procedure that can be used both at home and in different medical institutions. We present two case histories of patients with crural
ulcers, in whom the healing of wounds significantly improved following a regular application of light. The paper is supplemented
with the experience with two types of medical devices Biostimul used in different wounds.
Key words:
non-healing wound phototherapy Fotonyx Biostimul
Úvod
Metoda fázového hojení ran (moist
wound healing) představuje aplikaci specifických terapeutických krytí
spolu s komplexním přístupem v řešení etiologie rány. Zvláště v posledních
deseti letech jsou na základě ověření
v praxi využívány další metody léčby,
které efektivně doplňují racionální terapii. Přispívají k tomu krytí obohacená novými léčebnými látkami nebo
kombinace více materiálů současně.
Určitou nadstavbou by se dalo nazvat
použití materiálů ovlivňujících bioche-
Mgr. Markéta Koutná
Poradna pro léčbu rány KARIM
Karlovo náměstí 32
128 00 Praha 2
e-mail: [email protected]
HOJENÍ RAN 3/2011
mii v ráně, modifikace kůže nebo využití různých přístrojů urychlujících
hojení všech typů ran. Rozsah uplatnění těchto materiálů i metod v léčbě
závisí na zkušenostech, rozsahu výskytu ran, lékařském oboru i možnostech
zdravotnického zařízení.
Poradna pro léčbu rány, jako součást Centra pro léčbu bolesti, je určena pro pacienty trpící bolestí při
výskytu dlouhodobě se hojících ran.
Největší skupinu (73 %) tvoří pacienti s ulceracemi dolních končetin a toto
procento se každý rok postupně zvyšuje. Určitý vliv na incidenci má stárnutí
populace. Bércové vředy patří k typům
ran, které se vyznačují prodlouženým
hojením, častými komplikacemi a recidivami. Koncepce poradny proto každý rok aktualizuje postupy ošetřování
a léčby. Léčebný systém se zaměřuje
na některé metody urychlující hojení
ran nebo řešení bolesti v této specifické oblasti.
Využití polarizovaného světla je jednoduchou metodou používanou v domácím i zdravotnickém prostředí. Více
než pětiletá zkušenost poradny s fototerapií ve spojení s defekty různých
etiologií, denně ověřená množstvím
pacientů, poskytuje základní informace o rozsahu využití metody a případných kontraindikacích. Další příležitost k ověření účinků fototerapie
u komplikovaně se hojících ran nám
poskytuje aplikace červeného vysoce
polarizovaného světla (metoda Fotonyx) pomocí přístroje Biostimul.
Léčba světlem na oficiální úrovni
má více než stoletou historii. Technologie Fotonyx, která je kombinací klasických biolamp a laserů, poskytuje
terapii studeným, vysoce polarizova-
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
5
fototerapie
ným (míra polarizace větší než 98 %),
červeným světlem o vlnové délce 626
nanometrů. Toto modifikované světlo
má tři základní biologické účinky – biostimulační, protizánětlivý a analgetický. Ovlivňuje samoléčebné procesy
v organismu, posiluje imunitní systém a urychluje regeneraci tkání. Na
rozdíl od klasických biolamp dochází
k průniku do tkání až do hloubky 4–6
centimetrů.
V jednoduchém shrnutí lze monochromatičnost, studené světlo, vysokou míru polarizace, hloubku průniku
do tkání, možnost kontaktní aplikace a pulzní režimy vyjádřit jako zásadní výhody progresivní fototerapie Fotonyx oproti klasické bioptronové
lampě.
tých v zánětlivé a čistící fázi hojení i na
povzbuzení lymfatického systému.
Přístroj Biostimul BS 303, který byl
použit v této studii, nabízí dva základní druhy programů. První se nazývá
quasikontinuální (QK), je to plovoucí
frekvenční režim (okolo 100 Hz), který
oko vnímá jako kontinuální, protože
frekvence je tak vysoká, že je nad rozlišovací schopností oka. Druhý režim
je frekvenční, tedy pulzní, při němž je
postupně aplikována frekvence 2 Hz,
5 Hz a 10 Hz.
U nehojících se ran začínáme nejprve s aplikací quasikontinuálního světla po dobu 10 až 20 minut. Po několika
aplikacích, kdy pacient následně nemá
žádné negativní pocity (bolest, pruritus) a defekt nevykazuje známky zhor-
patří krvácení z akutní rány (ne však
drobné krátkodobé krvácení granulující spodiny). Rovněž se nedoporučuje aplikace světla na oblast s výskytem
prekanceróz nebo tumorózních ložisek. Přítomnost infekce nebo kritické kolonizace v ráně nebrání aplikaci světla.
Samotná aplikace fototerapie u nehojících se ran nabízí dvě možnosti. První variantou zvláště v podmínkách, kde nás netíží čas, je stimulace
oblastí regionálních mízních uzlin (viz
obr. č. 5) na dobu deseti minut ke zvýšení imunitních reakcí organismu. Následně po tomto úkonu přemísSujeme
terapii na oblast defektu. Například
u dolních končetin jde o oblast třísla, zákolenní nebo lýtka. Důležitou in-
Fyziologické mechanismy účinku
fototerapie jsou rozsáhlé. Působí na
aktivaci produkce adenosintrifosfátu (ATP), na podporu tvorby kolagenu,
stimulaci specifických enzymů důleži-
šení, postupně přecházíme na režim
pulzní. Pulzní režim aplikujeme po
dobu 10 minut.
Mezi kontraindikace tohoto typu
červeného světla ve vztahu k ranám
formací v aplikaci je vzdálenost světla
od léčené oblasti. Tam, kde je neporušená kůže, přikládáme přístroj přímo
na danou oblast, u defektů se snažíme
přiblížit co nejvíce ke spodině rány.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
3/2011 HOJENÍ RAN
6
fototerapie
né jej přepravovat dle potřeby během
cestování. Vyrábí se s možností dobíjení i napájení ze sítě.
Biostimul BS 501 je vzhledem k velikosti přístroje využíván v různých
zdravotnických zařízeních, fyzioterapeutických službách, masážních, kosmetických centrech a mnohých dalších
institucích.
Pro získání nových dat výsledků léčby metodou progresivní fototerapie
Biostimul bylo v interní studii zvoleno pět komplikovaných pacientů s komorbiditami a závažnými dlouhodobě
se nehojícími defekty. Ve třech případech se jednalo o řešení ulcerací bérce při žilní etiologii (obnažení šlachy,
obnažení kosti) v jednom případě šlo
o nemocného se smíšeným defektem,
skupinu doplnil pacient s rozsáhlým
dekubitem při trvalé inkontinenci.
Obrázek z archivu autorky
Kazuistika č. 1
Obr. č. 5: Oblasti doporučené pro aplikaci
Před samotnou procedurou je vhodné
připravit spodinu rány obkladem s dezinfekčním roztokem nebo pěnou (DebriEcaSan, Dermacyn, Octenilin, Prontosan, Prontoderm foam) po dobu 20
minut. Účinek fototerapie působí nejlépe na granulující a epitelizující ránu.
Nekrotická nebo povleklá spodina není
vhodným a efektivním terénem pro
aplikaci. Ze strany zdravotníků zaznívají obvykle dotazy na organizační a časový systém aplikace světla například
v ambulantním provozu. Pracovní postup zahrnuje jednotlivé kroky od očistění spodiny a okolí rány, aplikaci dezinfekčního roztoku ve formě obkladu
a následnou aplikaci světla pomocí přístroje Biostimul. Podle typu a tím i velikosti přístroje ošetřujeme okolí defektu. U menšího průměru světla (typ BS
103 a BS 303) můžeme využít dobu aplikace světla současně ke vstřebání masti
použité na okolí rány, protože fotonyxová lampa obvykle zasahuje pouze urči-
HOJENÍ RAN 3/2011
tou oblast rány, ne její okolí. Při použití
přístroje BS 501, který je schopen léčebně obsáhnout velkou plochu defektu i okolí, využíváme efekt světla současně i k řešení drobných projevů na
kůži a její regeneraci. Ošetření kůže pomocí mastí nebo past ponecháváme následně až po fototerapii. Je vhodné zdůraznit, že před aplikací by plocha měla
být zbavena všech medií, protože samy
tyto látky pohlcují světlo, nebo způsobují zvýšený odraz světla (mastnota)
a tím snižují účinnost použití.
V době aplikace světla pomocí lampy Biostimul je řešena dokumentace,
edukace pacienta a další úkony spojené s kontrolou v ambulantním zařízení. Projasnění spodiny rány a větší
sekrece je standardním projevem následujícím po aplikaci.
Přístroj Biostimul BS 103 a BS 303 je
vhodný do domácích podmínek i zdravotnických zařízení. Vzhledem k jeho
velikosti (jako myš k počítači) je mož-
Prvním sledovaným pacientem byla
žena ve věku 43 let, vdaná, s jedním
dítětem, pracuje jako fyzioterapeutka. Z diagnostiky lze vybrat venózní
insuficienci s kontrolou angiologa při
stagnaci ran, obezitu (BMI 46,4 kg/m2)
stav po febris rheumatica, s anamnézou 1 rok. Medikace analgetiky byla
nastavena dle algeziologa ambulance
bolesti, rok probíhající pendeponizace ve čtrnáctidenních intervalech. Výskyt defektů (charakteristický pro toto
onemocnění) na vnitřní straně kotníků obou dolních končetin.
Anamnéza bércových vředů 3 roky,
rok bez výrazného efektu léčena na jiném specializovaném pracovišti, silné
bolesti řešeny algeziologem v centru
bolesti, zcela atypická bolestivá reakce na některé typy terapeutických
krytí. V lokální terapii byla vystřídána škála materiálů s různými efekty.
Kožní reakce v okolí ran byla řešena
dermatologem rovněž s minimálními
účinky. Převážná stagnace obou defektů. Při hledání zdroje komplikovaného
hojení provedena biochemie k vyloučení diabetes mellitus s negativním
výsledkem. Aplikace fototerapie lampou Biostimul (Fotonyx) byla prováděna denně v kombinaci s lokální terapií
krytím Hydrofiber se stříbrem.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
7
Foto z archivu autorky
fototerapie
2× foto z archivu autorky
Obr. č. 4: Zhojené defekty
Obr. č. 1a, 1b: Defekty při příjmu pacientky do poradny
Od první aplikace terapie přístrojem
Biostimul uplynulo pět měsíců. Vzhledem ke chronicitě pacientky je vhodné pokračovat v profylaktické aplikaci
světla i v dalších letech.
2× foto z archivu autorky
První skupina pacientů prokázala pozitivní efekt léčby pomocí fotonyxové lampy Biostimul. Pacienti využívali fototerapii v intervalu 24–48
hodin podle převazu primárních krytí. Dokonce i v letním období, které se
vyznačuje zpomaleným hojením ran
a mnohými komplikacemi, docházelo
po každém převazu k objektivním změnám a pozitivnímu vývoji hojení.
2× foto z archivu autorky
Obr. č. 2a, 2b: Zahájení léčby přístrojem Biostimul (Fotonyx)
Obr. č. 3a, 3b: Po čtrnácti dnech došlo k objektivnímu zlepšení koloritu v okolí defektů a výraznému zmenšení pocitů bolesti.
Přes výběr různých terapeutických
krytí došlo přibližně po roce k postupnému rozšíření a prohloubení defektů. Tato typická reakce je charakteristická pro čistící fázi hojení a vyskytuje
se i u komplikovaných „chronických“
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
ran. Příznivým znakem v prognostice byla změna tvaru a pohyb (vzhled
charakteru spodiny) v ráně. Pacientka měla střídavé bolesti, i přes zdánlivě malý efekt přijímala péči v poradně pozitivně.
Kazuistika č. 2
Dalším příkladem efektu fototerapie pomocí fotonyxové lampy Biostimul na léčbu kožních defektů je případ
66leté ženy s anamnézou ulcerace bérce v trvání 25 let při žilní insuficienci.
Přišla s nesouvislým defektem přední strany bérce levé dolní končetiny
(LDK) se suchou povleklou spodinou,
minimální sekrecí a bolestí v končetině (obr. č. 6). Léčba přístrojem Biostimul začala po částečném autolytickém
očištění spodiny během tří týdnů (obr.
č. 7). Během této doby a následně došlo
k postupnému rozšíření defektů, což je
častý projev čistící fáze. Lokální terapie probíhala dle sekrece a přítomnosti bakterií v ráně. V prvních dnech
byl zvolen pro débrediment hydrogel
(Nu-gel) s neadherentním krytím. Při
zvýšené sekreci a rozšíření defektů
byl vybrán hydroalginát (Algisite Ag).
Při prvních známkách epitelizace byly
dohodnuty denní převazy s primár-
3/2011 HOJENÍ RAN
8
3× foto z archivu autorky
fototerapie
Obr. č. 6: Defekt na přední straně
bérce LDK při příjmu do poradny
Obr. č. 7: Defekt z obr č. 6 po částečném autolytickém očištění
Obr. č. 8: První známky epitalizace rány
došlo k výraznému snížení bolesti. Od
příjmu pacientky uběhlo pouze 5 měsíců.
individuálně vybrat typ neadherentního krytí nebo krytí s antiseptiky, které
patří v nabídce terapeutických materiálů k levnějším. Ale i dvoudenní interval převazů (průměrná doba převazů u dlouhodobě se hojících ran), kdy
může současně probíhat léčba světlem,
přináší pozitivní výsledky.
Foto z archivu autorky
Diskuse
Obr. č. 9: Výrazné známky epitelizace
rány (5 měsíců od příjmu)
ním krytím hydrogelem (DebriEcaSan) a neadherentním a savým krytím
(Solvaline N) (obr. č. 8). Obrázek číslo
9 ukazuje výrazné známky epitelizace
na mediální straně, kde pacientka pociSovala nejsilnější bolesti, další nová
epitelizační ložiska distálně i celkově
změněný defekt s nárůstem granulace. Během posledního měsíce rovněž
HOJENÍ RAN 3/2011
Terapie lampou Biostimul je u všech
pacientů doporučena až do zhojení defektů. Fototerapie má i profylaktické
účinky, a proto určitá skupina pacientů, jako jsou například paraplegici
nebo pacienti s recidivujícími defekty,
by měla mít tento typ terapie jako součást denního režimu.
Metoda progresivní fototerapie Fotonyx je předkládána jako ideální v každodenní aplikaci, případně pro použití
vícekrát denně. Bohužel, toto doporučení se přímo neslučuje s filozofií moderního způsobu hojení ran ve smyslu
prodloužení intervalů převazů (ve fázi
granulace a epitelizace) na tři a více
dnů. Dalším určujícím faktorem, který
rozhoduje, je i rozsah ran a tím výběr
terapeutického krytí. Oba tyto činitele souvisejí především s finančním zatížením zdravotnického zařízení. V takových případech lze doporučit a zcela
HOJENÍ
RAN
Závěr
Fototerapie je nenáročná metoda,
která spolu s dalšími postupy pomáhá léčit nejen komplikované rány. Vyžaduje spolupráci s pacientem a motivuje jej v léčbě. Vývoj světelné terapie
slibuje inovace, které mohou být příslibem jejího dalšího uplatnění. V oblasti hojení ran je to například řešení
infikovaných ran, snížení bolesti, průnik světla přes některá krytí a mnohé
další.
Literatura
www.biotherapy.cz
Krucký, K. Světlo, které uzdravuje. Praha:
www.euroinstitut.eu, 2010.
ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni