stáhnout soubor - atestační práce

Transkript

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Škola veřejného zdravotnictví
Kdy a jak je vhodné přenášet závěry
epidemiologických studií do praxe?
(Diskutováno na epidemiologických studiích zhoubných
novotvarů.)
MUDr.Ivana Holcátová,CSc.
Praha
2007
Souhrn
Na příkladu několika epidemiologických studií jsou demonstrovány možné chyby
v interpretaci výsledků. Výsledky je nutno hodnotit opatrně a informace o rizikových i
protektivních faktorech rozšiřovat mimo odborné kruhy až po ověření, např. provedení
kvalitní metaanalýzy. Potvrzením teorie je pozitivní výsledek v randomizovaném zaslepeném
(dvojitě, trojitě) klinickém pokusu. Takové výsledky lze přenést do praxe bez většího riziko.
Klíčová slova:
Epidemiologie nádorových onemocnění – epidemiologické studie – interpretace výsledků.
Summary
Some mistakes of interpretation of epidemiological studies are demonstrated on example of
several epidemiological studies. Effects of the studies has to be evaluated carefully and
information about risk/protective factors has to be passed on population after good
metaanlyses. Only randomised double/triple blinded clinical trial is the confirmation of the
theory or epidemiological study.
Key words
Cancer epidemiology – epidemiological studies – interpretation of results
-2-
1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Kdy a jak je vhodné přenášet závěry epidemiologických
studií do praxe?“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím
v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
2. Souhlasím, aby moje atestační práce „název práce“ byla digitálně zpracována a
v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ
(§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
V Praze dne:
-3-
Děkuji svému konzultantovi doc.MUDr. Ctiboru Drbalovi, CSc. za velkou dávku
trpělivosti a za cenné rady a podněty při koncipování této práce.
-4-
Obsah
Souhrn, klíčová slova.....................................................................................................2
Prohlášení.......................................................................................................................3
Poděkování.....................................................................................................................4
Obsah..............................................................................................................................5
1. Úvod.........................................................................................................................6
2. Cíl práce...................................................................................................................7
3. Epidemiologické studie – rizikové faktory nádorových onemocnění. ....................9
3.1 Studie zkoumající protektivní účinek syntetického beta-karotenu..........................10
3.1.1. Studie ATBC........................................................................................................10
3.1.2 Studie CARET......................................................................................................11
3.1.3 Women´s Health Study.........................................................................................12
3.2 Protektivní efekt ovoce a zeleniny – prevence vzniku nádorových onemocnění ..13
3.2.1 Příjem ovoce a zeleniny a riziko hlavních chronických onemocnění .................14
3.2.2 Příjem ovoce a zeleniny jako protektivní faktor u nádorů plic............................14
3.3
Výsledky malých studií........................................................................................15
3.3.1 Studie nádorů plic ve Střední a Východní Evropě................................................16
3.3.2 Studie nádorů ledvin ve Střední a Východní Evropě............................................19
4. Diskuse ......................................................................................................................20
5. Závěr..........................................................................................................................24
Literatura........................................................................................................................26
Použité pojmy................................................................................................................29
Přílohy: frekvenční výživové dotazníky.......................................................................30
-5-
1. Úvod
V poslední době se stále častěji hovoří o uplatňování objektivního přístupu
v medicíně. V praxi se hovoří o tzv. medicíně založené na důkazech – evidence based
medicine (EBM). I mezi kliniky se setkáváme s voláním po kritické analýze výsledků
vědeckého bádání. Hlavní úlohu by v tomto procesu měli sehrát (kliničtí) epidemiologové.
Měli by být schopni velmi kriticky zhodnotit výsledky studií, dříve než proniknou do praxe.
Tento postup se netýká pouze klinické medicíny, možná ještě více by se měl uplatňovat v
preventivních oborech.
V odborné literatuře je každoročně publikováno velké množství studií, jejichž
výsledky se často významně liší. Je tedy třeba značné erudovanosti, aby bylo možné oddělit
kvalitní a pravděpodobně validní výsledky od těch méně kvalitních. V podstatě je
pravděpodobně nejvhodnější metodou počkat na renomovanou metaanalýzu. To však
znamená čekat několik let, což není vždy přijatelné. Jak tedy rozeznat výsledky hodné
následování, a jak vyloučit ty, které vedou do slepé uličky?
V minulosti se lékařská věda nedokázala vyvarovat chybných doporučení, která
vycházela ze zdánlivě kvalitních studií. Proto také byly některé postupy hodnocení výsledků
následně přehodnoceny.
I přesto, že přístupy medicíny založené na důkazech jsou prosazovány již několik let,
stále se setkáváme s tím, že se dělají unáhlená rozhodnutí na základě malých studií, nevhodně
koncipovaných studií nebo jen nevhodných závěrů ze studií. Pokud si takové nevhodné
závěry najdou cestu do sdělovacích prostředků, může být velmi svízelné následně měnit názor
populace.
-6-
2. Cíl práce
Cílem mé práce je na příkladu několika studií
-
determinovat problémy, které se mohou v interpretaci výsledků a následně v praxi
vyskytnout.
-
definovat,
proč nelze výsledky epidemiologických studií okamžitě uplatňovat
v praxi
-
charakterizovat výsledky vhodné k přenesení do praxe, z odborné roviny do laické
3. Epidemiologické
studie
–
rizikové
faktory
nádorových
onemocnění.
Nádorová onemocnění představují v posledních 50 letech hrozbu především pro
obyvatele rozvinutých zemí světa (graf 1,2) (1). Spolu s kardiovaskulárními chorobami se
staly v druhé polovině 20. století dominantní příčinou úmrtí a stále se nepodařilo tento
negativní trend zlomit.
Graf 1: Incidence nádorových onemocnění u mužů bez dg. C44 (GLOBOCAN 2002,
IARC)
-7-
V polovině 20. století byly zvládnuty nejzávažnější infekční nemoci, které decimovaly
lidstvo v minulých stoletích, lidský věk se prodloužil a mohly se začít uplatňovat změny
v organismu, které dříve nedostaly příležitost. V průběhu života dochází v somatických
buňkách k mutacím, ať již vlivem pochodů odehrávajících se v organismu samém nebo
vlivem vnějších podmínek, a je na obranných mechanismech organismu, jak se s nimi
vypořádají.
S rozvojem vědy a techniky, stejně jako změnou svého životního stylu, člověk
pravděpodobně značně přispěl ke zvýšení frekvence mutací. Současně je však také schopen
nalézt nové léky, které mohou prodloužit život, odhalit rizikové faktory, jejichž výskyt může
omezit nebo je dokonce může odstranit a především má stále nové diagnostické metody,
umožňující včasnější záchyt onemocnění. Tím dále prodlouží svůj život, což ovšem může
dále zvýšit šanci na uplatnění některé z mutací. Pohybujeme se tedy v kruhu.
Hledání rizikových faktorů nádorových onemocnění je však vedeno snahou o
předcházení jejich vzniku.
Graf 2: Incidence nádorových onemocnění u žen bez dg. C44 (GLOBOCAN 2002,
IARC).
Jsme často svědky toho, jak zvláště kliničtí lékaři jsou schopni výsledky z jedné
epidemiologické studie považovat za prokázanou a nenapadnutelnou pravdu, zvláště pokud je
studie publikována v kvalitním časopise (tedy dle obecného mínění v časopise s vysokým
-8-
impakt faktorem). Jindy je lékař schopen zevšeobecnit pozorování ze své vlastní ambulance.
Někdy lékaři „nevidí“ nové poznatky, které boří jejich názor, který si vytvořili na základě
předchozích informací.
Většina epidemiologů, kteří se zabývají problematikou nádorových onemocnění, volí
raději opatrnější prezentaci výsledků a méně imperativní doporučení vzhledem k populaci.
Řada kliniků má však přístup zcela opačný, o sdělovacích prostředcích nemluvě.
Nalezení respektive prokázání rizikových faktorů nádorových onemocnění a rovněž
markerů časného záchytu je dnes záležitost rozsáhlých epidemiologických studií, které
vyžadují velké soubory probandů. Proto se v Evropském kontextu většinou jedná o
multicentrické studie. Ani velmi rozsáhlé soubory však nejsou zárukou dosažení pravdivých
výsledků. Tuto skutečnost pozorujeme především při hledání rizikových faktorů v oblasti
životního stylu, zvláště v oblasti výživových zvyklostí.
V posledních šesti letech se náš tým spolupodílel na několika výzkumných projektech,
zabývajících se zhoubnými novotvary. Tyto projekty byly většinou koordinovány
z International Agency for Research on Cancer a financovány z evropských zdrojů (Inco
Copernicus, 5. a 6. rámcový program) a financovány z peněz EU i ze zdrojů zámořských
(National Cancer Institute US). Posledních dva projekty jsou financován z grantů IGA MZ
ČR.
Naše spolupráce začala multicentrickou studií rizikových faktorů nádorů plic,
následovala multicentrická studie rizikových faktorů nádorů ledvin, dále multicentrická studie
nádorů hlavy a krku ve vztahu k alkoholu a zatím poslední je epidemiologická studie
rizikových faktorů nádorů slinivky břišní.
3. Výsledky epidemiologických studií
Výsledky velkých kohortových prospektivních, nejlépe populačních studií jsou
většinou statisticky významné a mívají vysokou vypovídací schopnost, jak prokázal Sir
Richard Doll ve své studii britských lékařů, jsou však finančně i časově velmi náročné (2).
Proto vznikají stále nové projekty studií případů a kontrol, které nejsou finančně tak náročné a
uplatňují se především u vzácnějších nádorů, případně specifických rizikových faktorů. Jejich
výsledky musí být však velmi pečlivě analyzovány a ověřovány.
-9-
3.1
Studie zkoumající protektivní účinek syntetického beta-
karotenu – prevence vzniku nádorových onemocnění
Počátkem 80. let se objevila řada publikací, které na základě observačních
epidemiologických studií dokazovaly protektivní efekt stravy bohaté na ovoce a zeleninu (3,
4). Sledovaly výskyt nádorových onemocnění v různých státech a současně s tím se zjišťovaly
zásadní rozdíly ve stravě, především v konzumaci ovoce a zeleniny.
Na základě těchto pozorování bylo usuzováno na pozitivní efekt především
antioxidačních látek obsažených v zelenině a ovoci. Pozitivní efekt byl pozorován zvláště
tam, kde byl zjišťována častá konzumace především červených, fialových a žlutých plodů,
obsahujících beta-karoten. V dalších studiích byla sledována hladina beta-karotenu v krvi
probandů. Opět byl zjišťován převážně protektivní efekt u osob s vyšší hladinou betakarotenu v krvi. Na základě těchto studií byla přisuzována pozitivní role právě beta-karotenu.
V polovině 80. let se několik kontrolovaných pokusů (controlled trials) pokusilo
specifikovat denní dávku, která má preventivní efekt zvláště u lidí s vysokým rizikem vzniku
nádorových onemocnění. Konkrétně se jednalo o kuřáky, protože tabák byl v té době jeden z
mála spolehlivě prokázaných rizikových faktorů nádorových onemocnění.
3.1.1. Studie ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer
Prevention Study)
Studie probíhala ve Finsku na přelomu 80. a 90. let. Do studie ATBC byly vybíráni
muži – kuřáci, kterým bylo při vstupu do studie 50 – 69 let. Výběr probíhal korespondenční
formou ve 14 regionech Finska. Z celkového počtu 224 377 respondentů bylo na základě
daných selekčních kritérií (např. byly vyloučeni muži s nádorovým onemocněním
v anamnéze, ti kteří užívali některý z přípravků plánovaných do studie, ti kteří podstupovali
antikoagulační léčbu atp.) do studie zahrnuto 29 133 mužů. Účastníci byli náhodně rozděleni
do 4 skupin. V každé skupině byl přibližně stejný počet mužů, přičemž první skupina
dostávala afha-tokoferol, druhá skupina afha-tokoferol + beta-karoten, třetí skupina samotný
beta-karoten a poslední skupina dostávala pouze placebo. Z hlediska sledování jednotlivých
podávaných látek byla definována skupina se suplementací alfa-tokoferolem a bez této
suplementace; se suplementací beta-karotenem a bez této suplementace. Jednalo se o dvojitý
-10-
slepý pokus. Sledování trvalo od 5 do 8 let s mediánem 6,1. Ukončení studie bylo
naplánováno na 30.4.1993 (5).
Po ukončení studie byl analyzován a statisticky hodnocen výsledek na základě údajů
z Finského nádorového registru. Skupina, která dostávala alfa-tokoferol, měla poněkud nižší
incidenci nádorů plic, statisticky byl tento rozdíl nevýznamný.
Ve skupině, která dostávala beta-karoten došlo k nárůstu kumulativní incidence
karcinomu plic již po 18 měsících podávání a stále se progresivně zvyšovala až k
osmnáctiprocentnímu rozdílu na konci studie mezi skupinou, která dostával beta-karoten a
tou, která byla bez suplementace. Úmrtnost na nádory plic byla rovněž výrazně vyšší ve
skupině dostávající beta-karoten než ve skupině dostávající placebo.
V průběhu studie byly diagnostikovány nejen nádory plic, ale i další zhoubné
novotvary. Ve skupině, která dostávala alfa-tokoferol, bylo méně nádorů prostaty a
kolorektálního karcinomu než ve skupině s placebem, naopak v této skupině bylo více nádorů
močového měchýře, žaludku a jiných lokalizací.
Ve skupině, která dostávala beta-karoten bylo více nádorů prostaty a žaludku, naopak
méně jiných lokalizací než ve skupině dostávající placebo.
Z hlediska úmrtnosti nejen na nádorová onemocnění, ale rovněž na kardiovaskulární
nemoci, byla vyšší v obou suplementovaných skupinách než ve skupinách s placebem, a to
významněji ve skupině dostávající beta-karoten (6).
ATBC studie byla největším kontrolovaným slepým pokusem týkajícím se
chemoprevence karcinomu plic, který byl do té doby uskutečněn, validita jeho výsledků je
značná a vyvolává diskuse na všech epidemiologických fórech dosud. Byla to první studie,
která poukázala na možnost chybné interpretace výsledků předchozích studií a především na
rozdílnost účinku suplementace syntetickými preparáty a působením přirozené stravy.
3.1.2. Studie CARET ( Beta-Carotene and Retinol EfficacyTrial)
Studie CARET, multicentrický dvojitě slepý placebem kontrolovaný pokus s betakarotenem a retinolem, začala v USA pilotní studií v roce 1983. Vzhledem k dobrým
výsledkům pilotní fáze byl dán souhlas s provedením rozsáhlé populační studie. Ta začala
v roce 1988 a nábor účastníků skončil v roce 1994 (7).
Celkem bylo do studie zařazeno 14 254 kuřáků a bývalých kuřáků, mužů i žen, ve
věku 50 až 69 let a 4 060 mužů exponovaných azbestu a současně bývalých či současných
-11-
kuřáků, tedy lidí významně ohrožených vznikem karcinomu plic, ve věku 45 až 69 let.
Účastníci studie byli získáváni od závodních lékařů, z odborových organizací nebo z databází
zdravotního pojištění. Každý rok byly podrobeni vyšetření na klinice a každé 4 měsíce s nimi
byl vyplněn dotazník prostřednictvím telefonu.
Studie měla pokračovat do roku 2003, v lednu 1996 však byla po 21 měsících
předčasně ukončena. Průběžnými analýzami bylo totiž zjištěno, že v suplementované skupině
se zvyšuje riziko karcinomu plic o 28% a celková úmrtnost je v této skupině vyšší o 17%.
Sledování skupiny pokračovalo i po skončení suplementace a s odstupem 12 let (1989
– 2001) byly analyzovány výsledky výživových frekvenčních dotazníků. Velmi podrobné
analýzy se zaměřily i na testování významu jednotlivých druhů ovoce a zeleniny. Výsledky
ukázaly, že pozitivní vliv konzumace ovoce a zeleniny je omezen jen na skupinu bez
suplementace. Navíc se ukázalo, že nejpodstatnější pozitivní efekt mělo ovoce z čeledi
rosaceae (růžovité) a zelenina z čeledi cruciferae (křížaté neboli brukvovité). Žádný pozitivní
efekt jakéhokoliv druhu a množství ovoce nebo zeleniny však nebyl prokázán u vysoce
rizikových skupin kuřáků a pracovníků v riziku azbestu (8).
3.1.3. Women´s Health Study
V letech 1992 až 2004 probíhala na Harvard School of Medicine Women´s Health
Study (9), do které bylo zapojeno 39 876 žen starších 45 let. Tento randomizovaný, dvojitě
slepý, placebem kontrolovaný pokus měl původně za cíl testovat význam aspirinu, vitamínu E
a beta-karotenu v prevenci nádorů a kardiovaskulárních onemocnění.
Podávání beta-karotenu bylo předčasně ukončeno, medián doby podávání byl 2,1
roku. K předčasnému ukončení této části studie se přistoupilo jednak v souvislosti s výsledky
studie CARET a ATBC, také však proto, že v průběhu studie nebyl zjištěn statistický rozdíl
v incidenci nádorů, kardiovaskulárních onemocnění nebo celkové mortality mezi jednotlivými
skupinami.
Bylo konstatováno, že podávání syntetického beta-karotenu nemá u zdravých žen
žádný prokazatelná efekt, ani vliv pozitivní, ale ani vliv negativní. Pro tuto skupinu populace
beta – karoten není ani rizikovým faktorem, ani protektivním faktorem, podává-li se ve
srovnatelné dávce po stejnou dobu.
-12-
Dvě rozsáhlé prospektivní kohortové studie prokázaly, že podávání syntetického betakarotenu a některých dalších přípravků (alfa-tokoferolu) představuje zvýšené riziko vzniku
některých nádorových onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění a celkově zvyšuje
mortalitu zvláště u vysoce ohrožených skupin. Další studie neprokázala žádný protektivní
efekt těchto syntetických preparátů při vzniku nádorových onemocnění. Při dalším sledování
účastníků studie CARET, od ukončení suplementace až do roku 2001, bylo zjištěno, že
negativní efekt beta-karotenu přetrvává i po ukončení podávání (10). Ve skupině osob, jimž
byl beta-karoten podáván, byla stále zvýšená incidence karcinomu plic i celková mortalita,
zvláště u žen, i když tyto výsledky nebyly nadále statisticky významné.
Přesto se stále setkáváme s tím, že jsou lidem doporučovány přípravky s obsahem
beta-karotenu jako prevence tzv. civilizačních onemocnění, dokonce někdy tato doporučení
pocházejí i od lékařů. Především však se s tímto doporučením setkáme u firem, které
multivitamínové preparáty produkují a případně v lékárnách.
3.2
Protektivní efekt ovoce a zeleniny – prevence vzniku
nádorových onemocnění
Výsledky výše citovaných studií poněkud zbrzdily snahu o další klinické pokusy se
syntetickými preparáty. Výsledky observačních studií však byly v relativní shodě s výsledky
některých studií případů a kontrol z hlediska protektivních účinků ovoce a zeleniny. Stejně
pozitivně dopadlo i další sledování účastníků předchozích studií (CARET, ATBC) bez
suplementace, ale s vysokým příjmem ovoce a zeleniny. Zdálo se zřejmé, že se
pravděpodobně nejedná o efekt jedné nebo dvou látek.
V polovině 90. let byly publikovány výsledky ze studií případů a kontrol, které stále
dokazovaly souvislost nižšího výskytu nádorových onemocnění různých lokalizací u lidí
s vysokou spotřebou ovoce a zeleniny (11), bylo koncipováno několik kohortových
prospektivních studií s cílem podpořit výsledky studií případů a kontrol a ozřejmit – mimo
jiné – úlohu ovoce a zeleniny v prevenci nádorových onemocnění.
-13-
3.2.1 Příjem ovoce a zeleniny a riziko hlavních chronických
onemocnění (Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic
Disease)
Jedna z nejrozsáhlejších analýz, Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic
Disease, hodnotila výsledky od 71 910 žen, které se zúčastnily Nurses' Health Study a
od 37 725 mužů, zúčastněných v Health Professionals' Follow-up Study (12). Probandi byli
relativně zdraví jedinci bez známek chronických onemocnění, kteří vyplnili základní
frekvenční výživový dotazník v letech 1984 a 1986. Tyto kohortové prospektivní studie do
jisté míry kopírovaly studii britských lékařů sira Richarda Dolla v podmínkách USA. Analýzy
se zaměřily na vztah mezi konzumací ovoce a zeleniny a výskytem kardiovaskulárních
onemocnění, nádorových onemocnění a celkovou úmrtnost v kohortě.
Podrobná analýza ukázala, že zvýšená konzumace ovoce a zeleniny se pojí s mírným,
statisticky nevýznamným poklesem incidence hlavních chronických onemocnění. Zdá se, že
se protektivní efekt týká spíše kardiovaskulárních onemocnění, ne však nádorových.
3.2.2 Příjem ovoce a zeleniny jako protektivní faktor u nádorů
plic (Prospective Study of Fruit and Vegetable Consumption and
Risk of Lung Cancer Among Men and Women)
Autoři opět analyzovali 77 283 údajů od žen ze studie Nurses' Health Study a 47 778
údajů od mužů ze studie Health Professionals' Follow-up Study, tentokrát pouze v souvislosti
s výskytem karcinomu plic. V obou studiích byl použit výživový frekvenční dotazník, který
obsahoval 15 druhů ovoce a 23 druhů zeleniny. Výsledky prokázaly protektivní efekt u mužů
i žen – nekuřáků; u žen bez rozdílu vztahu ke kouření byl pozorován mírně protektivní efekt,
kdežto u mužů se nic takového neprokázalo.
V Nurses' Health Study i v Health Professionals' Follow-up Study byl použit
frekvenční výživový dotazník, který je obecně považován za velmi nevhodný ke sledování
vztahu výživy a onemocnění. V tomto případě, protože se jednalo o prospektivní studie, lze
jeho použití akceptovat, je však třeba zkompletovat ve všech studiích, při následných
metaanalýzách apod. seznam potravin, které jsou shodně použity ve všech studiích.
-14-
3.3 Výsledky malých studií
Pokusy o jednoznačnou interpretaci a hlavně přenos výsledků do praxe z malých studií
dopadají velmi špatně a na jejich podkladě mohou být učiněna chybná rozhodnutí. V průběhu
mezinárodních multicentrických studií jsme naše vlastní data podrobili předběžné analýze a
výsledky, které jsme získali, byly více než zajímavé, často v rozporu s údaji z literatury nebo
dokonce v rozporu s výsledky celé studie.
I v našem relativně malém souboru, v porovnání s výše citovanými kohortovými
studiemi, jsme se snažili potvrdit význam konzumace ovoce a zeleniny jako prevence vzniku
nádorových onemocnění. Statisticky významně více ovoce a zeleniny však konzumovali lidé
s nádorovým onemocněním (tab.1). Analýzu výsledků našich studiích nádorů plic a ledvin
bychom mohli interpretovat tak, že ovoce a zelenina představují rizikový faktor!
Tabulka 1: Konzumace ovoce a zeleniny v souboru případů nádorových onemocnění a
kontrolních osob.
Druh
Případy
Kontroly
3-7x týdně
N=313
N=190
Mrkev
32
12
NS
Rajčata
171
93
NS
Jiná čerstvá zelenina
180
76
p < 1%
Jablka,hrušky
196
121
NS
Citrusy
39
41
p < 1%
Jiné čerstvé ovoce
62
51
p < 1%
-15-
3.3.1 Studie profesionálních rizik, prostředí a nádorů plic ve
Střední a Východní Evropě (Occupation, environment and lung
cancer in Central and Eastern Europe)
V této multicentrické studii případů a kontrol nádorů plic bylo hlavním cílem najít
rizikové faktory v pracovním prostředí. Kromě profesionálních rizik byla pomocí
frekvenčního dotazníku hodnocena i strava lidí a další faktory životního stylu ve dvou
obodobích života – v době přibližně 10 let před stanovením diagnózy a přibližně před
rokem(14). Vzhledem k tomu, že studie probíhala v letech 1999 až 2002, bylo možné se ptát
na změny v životním stylu a ve výživě v souvislosti se změnami roku 1989.
Když jsme analyzovali náš soubor případů, zjistili jsme některé překvapivé
skutečnosti.
Graf 3: Vztah konzumace ovoce v roce 1989 a karcinomu plic.
0 = kontroly; 1= případy
Lung Cancer vs Fruit Consumption in 1989
1.0
0.8
Lung Cancer Status
1
0.6
0.4
0
0.2
0.0
Fruit Consumption in 1989
Less
1/week or more
-16-
Skutečně se ukázaly rozdíly ve stravování v obou obdobích. Ne všechny výsledky
však odpovídaly našim očekáváním (15).
Lidé s nádorem konzumovali v roce 1989, to znamená přibližně 10 let před
stanovením nádorové diagnózy, méně ovoce (graf 3). Jakékoliv ovoce jedli méně než
jedenkrát týdně. Tento výsledek koresponduje s některými literárními údaji, především právě
s výsledky ze studií případů a kontrol.
Další výsledek však již nenachází oporu v jiných studiích. Ve skupině lidí, kteří jedli
v roce 1999 nakládanou zeleninu alespoň jednou měsíčně, se vyskytovalo větší množství
nádorů než ve skupině, kde lidé jedli nakládanou zeleninu méně často (graf 4). V roce 1989 se
žádná taková souvislost neprokázala.
Graf 4: Vztah konzumace konzervované zeleniny v roce 1999 a karcinomu plic.
Lung Cancer vs Canned Vegetables Consumption
in 1999
1.0
1
0
Lung Cancer Status
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Canned Vegetables Consumption in 1999
Less
1/month or more
-17-
Častější konzumace kuřecího masa v roce 1999 se ukázala jako protektivní faktor u
karcinomu plic v našem souboru. Našli jsme přímou souvislost mezi nádory plic a frekvencí
konzumace kuřecího masa v roce 1999, přičemž nejvyšší výskyt nádorů byl ve skupině lidí,
kteří kuřecí maso nejedli nikdy, nejmenší ve skupině lidí, kteří jedli kuřecí maso denně (graf
5). V roce 1989 se podobná souvislost neprokázala.
Graf 5: Vztah konzumace kuřecího masa v roce 1999 a karcinomu plic.
Lung Cancer vs Chicken Consumption in 1999
1.0
1
Lung Cancer Status
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.0
-18-
Daily
3-5/week
1-2/week
<1/week
Never
<1/month
Chicken Consumption in 1999
3.3.2 Středoevropská/Východoevropská studie
případů a
kontrol nádorů ledvin (Central/ Eastern Europe case-control
study of Kidney cancer ).
Obdobný výsledek jako ve studii nádorů plic jsme získali i v další studii s podobným
zaměřením. Středoevropská multicentrická studie případů a kontrol nádorů ledvin
byla
zaměřená především na profesionální rizika tohoto onemocnění. I v této studii jsme zjišťovali
alespoň základní údaje týkající se životního stylu, tedy i výživy. Používaly jsme stejnou
metodiku jako ve studii nádorů plic a některé výsledky byly totožné (16).
Graf 6: Vztah konzumace kuřecího masa v roce 1989 a nádorů ledvin.
Kidney Cancer vs Chicken Consumption in 1989
1.0
0.8
0
Kidney Cancer Status
1
0.6
0.4
0.2
0.0
Chicken Consumption in 1989
Less
3/week or more
I u karcinomu ledvin konzumace kuřecího masa častěji než třikrát týdně představoval
protektivní faktor. V tomto případě se však jednalo o konzumaci v roce 1989 (graf 6). V roce
1999 se podobný efekt neprokázal.
-19-
Stejně jako v případě nádorů plic se jako rizikový faktor ukázala konzumace
konzervované zeleniny alespoň jednou za měsíc v roce 1989 (graf 7), v roce 1999 se opět
asociace nepotvrdila.
Je třeba konstatovat, že některé rizikové faktory, považované za prokázané, jsme
naopak v našich studiích nepotvrdili, např. vliv kouření u karcinomu ledvin.
Graf 7: Vztah konzumace konzervované zeleniny v roce 1989 a nádorů ledvin.
Kidney Cancer vs Canned Vegetables Consumption
in 1989
1.0
1
0
Kidney Cancer Status
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Canned Vegetables Consumption in 1989
Less often
1/month or more
4. Diskuse
Hodnocení výživových zvyklostí je velmi problematickou záležitostí. U nádorových
onemocnění předpokládáme velmi dlouhou dobu latence, nutnou pro vznik onemocnění, proto
-20-
bychom potřebovali znát výživové zvyklosti lidí tak 10 až 40 let před stanovením diagnózy. U
řady nádorů by bylo optimální znát složení výživy v dětství. Pokud vycházíme z observačních
studií, které sledují současný stav, současné stravovací návyky, pak jejich vypovídací hodnota
pro minulost je velmi malá, zvláště pro období dětského věku, které může být kruciální pro
pozdější vznik nádorového onemocnění, ačkoliv jsme často ujišťováni, že se lidé stravují stále
stejně. Výjimku může tvořit dieta na určitém území, která má dlouhodobě určité
charakteristiky, jež je možno zevšeobecnit.
Výsledky observačních studií, zabývajících se vlivem výživy na vznik nádorových
onemocnění, jsou velmi nespolehlivé a nedají se seriózně interpretovat.
Výsledky studií případů a kontrol mají relativně velkou chybu a malou validitu, což
může být dáno především tím, že se jedná vždy o studie retrospektivní. Navíc jsou většinou
takové soubory relativně malé, na rozdíl od prospektivních kohortových studií, které proto
mají větší šanci na realistické zhodnocení faktorů životního stylu, jak bylo konstatováno na
případu studií zabývajících se vlivem beta-karotenu na výskyt nádorových onemocnění.
Pro retrospektivní studie je typická jistá informační bariéra. Obecně se ve studiích
používá frekvenční výživový dotazník (food-frequency questionnaire –FFQ). Ten je však sám
o sobě zdrojem závažných chyb, jak náhodných, tak systematických. Řada z těchto chyb
vyplyne při koordinaci mezinárodních studií. Při diskusích nad dotazníky se vyjasňují
rozdílné přístupy a zvyklosti, dokonce rozdílné používání zavedených názvů skupin jídel. Při
hodnocení např. množství tuku v potravě jsou značné rozdíly mezi jednotlivými národními
kuchyněmi, ale i značné interindividuální rozdíly, nemluvě o kvalitě použitých tuků. Stejné
problémy známe z hodnocení mléčných výrobků, masných výrobků apod.
Ve studiích případů a kontrol se velmi často objevuje i tzv. recall bias, chyba tázaného.
Ačkoliv tazatelé mají většinou společné školení jak formulovat otázky, je u lidí s nádorovým
onemocněním jasná tendence hledat ve své minulosti faktory, které by mohly mít za následek
vznik právě tohoto onemocnění [Při kontaktování pacienta s nádorem slinivky břišní a žádosti
o účast ve studii, hledající rizikové faktory tohoto onemocnění: Paní doktorko, co byste
hledala, to je jasné. Celý život jsem chlastal a kouřil, tak teď za to platím!], případně
odpovědi poněkud upravovat, ať již vědomě nebo nevědomě. Vzpomenou si na více detailů
z minulosti než osoby kontrolní, zdravé, protože byli opakovaně dotazováni na období
předcházející nemoci, kdežto člověk zdravý se většinou minulostí tolik nezabývá.
Současně u lidí s nádorem někdy dochází k významnému podcenění expozice známým
rizikovým faktorům jako je kouření nebo konzumace alkoholu [Já skoro nepiju, paní
-21-
Komentář:
doktorko, jen příležitostně! Údaj z dokumentace: průměrná denní spotřeba cca 10 piv + 3
Komentář:
odlivky destilátů].
Specifickou kapitolou jsou frekvenční dotazníky u mužů. Řada z nich se příliš
nezajímá o složení stravy, jejich informace jsou často více než nepřesné, [„Jaké maso jste jedl
nejčastěji k obědu?“ „To já nevím, co to bylo za maso, hlavně že ho byl pořádný kus!“], o
typu používaných tuků v naprosté většině případů nemají nejmenší představu.
Současně s chybou tázaného se objevuje i chyba tazatele (interviewer bias). Je obtížné
se ubránit snaze o získání informace dodatečnými otázkami, zvláště při pohovoru
s nemocným člověkem, kdežto u osob kontrolních většinou takovou snahu nezaznamenáme.
Jednoznačně se proto pro sledování významu výživy a nádorových onemocnění
doporučují kohortové prospektivní studie(17). Chyby, o kterých jsem se zmínila v případě
studií případů a kontrol, se zde však mohou opakovat. Proto pokud má studie primárně zjistit
souvislost nádorového onemocnění a některého z dietárních faktorů, je doporučováno doplnit
rutinně používané FFQ ještě opakovanými jednodenními jídelníčky a případně nějakými
biologickými biomarkery (18), které by mohly verifikovat skutečnou konzumaci alespoň
některých typů potravin (suplementace vitamíny, minerály nebo některými mikronutrienty).
Graf 8: Incidence nádorových onemocnění u mužů v Evropě bez dg. C44 (GLOBOCAN
2000, IARC).
Význam ovoce a zeleniny v potravě je nezastupitelný, jeho efekt z hlediska prevence
výskytu nádorových onemocnění však zatím není jednoznačně dokázán. Ani pouhá deskripce
incidence nádorových onemocnění ve světě nenasvědčuje tomu, že by ve státech, kde je
-22-
Komentář:
přirozeně vyšší konzumace rostlinné stravy byl výrazně nižší výskyt nádorových onemocnění,
pokud srovnáváme mezi sebou státy rozvinuté, např. v Evropě (graf 8,9).
Nejasnosti v interpretaci výsledků se netýkají pouze ovoce a zeleniny. Stejnou měrou
jsou „postižena“ i doporučení týkající se konzumace tuků a jejich vztahu k nádorům prsu (19)
nebo konzumace vlákniny v potravě a výskytu kolorektálního karcinomu (10). Jednoznačné
výsledky studií případů a kontrol byly zpochybněny kohortovými studiemi.
Graf 9: Incidence nádorových onemocnění u žen v Evropě bez dg. C44 (GLOBOCAN 2000,
IARC).
Kromě vlastních faktorů výživy se zkreslení údajů především v „malých“ studiích
případů a kontrol může týkat i tak známého a jednoznačně prokázaného faktu, jakým je věk
V naší epidemiologické studii případů a kontrol nádorů slinivky břišní jsme při
prvních analýzách zjistili, že v souvislosti s věkem se výskyt nádoru skutečně mění, nikoliv
však stejně u mužů a u žen (graf 10). U žen je zachován jednoznačný vzestupný trend od
středních věkových kategorií, u mužů je nástup časnější s menšími peripetiemi.
Další rizikové faktory, které jsou uváděny v literatuře (20), se nám nepodařilo
prokázat, a to ani kouření či nadměrná konzumace alkoholu.
Proto se stále častěji soustřeďují epidemiologické studie nejen na analýzu
epidemiologických dat, ale současně na analýzu genetického materiálu. Ve studiích se
prokazuje souvislost konzumace např. některého konkrétního druhu potraviny (zeleniny) a
konkrétní genetické mutace (14). Je to trend posledních let, který by mohl vysvětlit, proč
v některých studiích vycházejí pozitivní asociace, které se v jiných studiích neobjevily.
-23-
V některých populacích se mohou vyskytovat specifické mutace, polymorfismy, které se
mohou v kombinaci s některými faktory životního stylu uplatňovat jako faktory rizikové nebo
protektivní, ačkoliv u většinové populace je jejich efekt nulový.
Graf 10: Pravděpodobnost vzniku nádoru slinivky břišní v závislosti na věku a pohlaví.
0.4
0.6
Pohlaví 2 = žena
0.2
pohlavi=1
pohlavi=2
0.0
pravdepodobnost onemocneni
Pohlaví 1 = muž;
20
30
40
50
60
70
80
vek
5. Závěr
Kdy a jak je tedy vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe? Na
základě předložených rozborů je zřejmé, že tento proces je velmi dlouhý a náročný.
Pokusila jsem se ukázat, k jak chybným a zavádějícím závěrům je možno dospět na
základě epidemiologických studií, a proto bychom měli jejich výsledky hodnotit mnohem
opatrněji než je běžné, zvláště pokud se snažíme přesvědčit pacienty k nějaké radikální změně
životního stylu.
Optimální způsob přenosu výsledků do praxe pravděpodobně neexistuje, pouze
doporučení:
-24-
-
k formulování doporučení, zvláště na národní úrovni, používat kvalitní
metaanalýzy prospektivních kohortových studií
-
výsledky studií případů a kontrol považovat za informativní
-
studie, které pracují s malým počtem jedinců, nejen studie případů a kontrol,
ale i (prospektivní) studie kohortové mají nižší vypovídací hodnotu, lze je
považovat za informativní nebo potvrzující literární odkazy
-
pozorování z vlastní ordinace je možné publikovat pouze jako kasuistiku a
impulz ke koncipování následné rozsáhlejší epidemiologické studie
-
potvrzením teorie je pozitivní výsledek v randomizovaném zaslepeném
(dvojitě, trojitě) klinickém pokusu
Je třeba používat značnou dávku skepse a opatrnosti při rozvahách o budoucích
krocích především v oblasti intervenčních studií. Většina epidemiologů se poučila, totéž však
nelze konstatovat i o ostatních lékařských specializacích, o laické veřejnosti a sdělovacích
prostředcích nemluvě. Je třeba opatrnosti při uvádění informací na pravou míru a při
prezentování výsledků nových studií. S tímto vědomím je třeba vzdělávat jak odbornou, tak
laickou veřejnost.
-25-
Literatura
1. J.Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon,
IARCPress, 2001, 2003.
2. Doll R., Peto R., Wheatly K., Gray R., Sutherland I.: Mortality in Relation to
Smoking: 40 Years´ Observetions on Male British Doctors. Br Med J 1994, 309, s.
901 – 11.
3. Peto R, Doll R, Buckley JD, Sporn MB. Can dietary beta-carotene materially reduce
human cancer rates? Nature 1981;290, ss. 201-208.
4. Doll R., Peto R.: The cause of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of
cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst, No.66, 1981, s.1191 – 1308.
5. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The alpha-tocopherol, beta-carotene lung
cancer prevention study: design, methods, participant characteristics, and compliance.
Ann Epidemiol 1994;4:1-9.
6. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The Effect of Vitamin E and Beta
Carotene on the Incidence of Lung Cancer and Other Cancers in Male Smokers. N
Eng J Med, 330, No.15, 1994, s. 1029-1035.
7. Omenn G. S., Goodman G. E., Thornquist M. D., Grizzle J. E., Rosenstock L.,
Barnhart S., Balmes J., Cherniack M. G., Cullen M. R., Glass A., Keogh J., Meyskens
F., Valanis B., Williams J. H. The ß-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) for
chemoprevention of lung cancer in high risk populations: smokers and asbestosexposed workers. Cancer Res., 54, 1994, s.2038-2043.
8. Neuhouser L., Patterson R. E., Thornquist M. D., Omenn G. S., King I. B., Goodman
G. E.: Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Lung Cancer Risk Only in
the Placebo Arm of the ß-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET). Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12(4), s.350-358.
9. Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH: Beta-carotene
supplementation and incidence of cancer and cardiovascular disease: the Women's
Health Study. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 91, No. 24, 1999, s. 21022106.
10. Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Meyskens FL Jr, Omenn GS,
Valanis B, Williams JH Jr.: The Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial: incidence
-26-
of lung cancer and cardiovascular disease mortality during 6-year follow-up after
stopping beta-carotene and retinol supplements. J Natl Cancer Inst. 96(23), 2004,
s.1743-1750.
11. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research: Food,
Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global perspective. Washington, D C,
American Institute for Cancer Research, 1997.
12. Hung H., Joshipura K.J., Jiang R., Hu F. B., Hunter D., Smith-Warner S. A., Colditz
A. G., Rosner B., Spiegelman D.,. Willett W. C.: Fruit and Vegetable Intake and Risk
of Major Chronic Disease. JNCI Journal of the National Cancer Institute 96 (21),
2004, s.1577-1584.
13. Feskanich D., Ziegler R.G., Michaud D. S., Giovannucci E. L., Speizer F. E., Willett
W.C., Colditz G. A.:Prospective Study of Fruit and Vegetable Consumption and Risk
of Lung Cancer Among Men and Women. Journal of the National Cancer Institute,
Vol. 92, No. 22, 2000, s. 1812-1823.
14. Holcátová I., Slámová A., Rameš J., Schejbalová M., Wallenfels J.: Rozdíly životního
stylu venkovské a městské populace. V: Sborník z konference Životné podmienky a
zdravie, Bratislava,2004, s.48 – 50.
15. Valenta Z., Holcátová I., Slámová A., Zvárová J.: Gender differences in lung cancer
mortality in the Czech population may be attributed to lifestyle. V: Zvárová J.,
Přečková P.: Sborník semináře Informační technologie v péči o zdraví. EuroMISE,
Praha, 2004, s. 142 – 148.
16. Holcátová I., Slámová A.,.Schejbalová M: Rizikové faktory nádorových onemocnění a
jak je odhalit. V: Zvárová J., Přečková P.: Sborník semináře Informační technologie
v péči o zdraví. EuroMISE, Praha, s. 153 – 155.
17. Kristal A.R., Vizenor N.C., Patterson R.E., Neuhouser M.L., Shattuck A.L., McLerran
D.: Precision and Bias of Food Frequency-based Measures of Fruit and Vegetable
Intakes. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Vol. 9, 2000, s. 939-944.
18. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Fruit and Vegetables, IARC Press 2003.
19. Hunter D.J., Spiegelman D., Adami.H.O., Beeson L., van den Brandt P.A., Folsom
A.R., Fraser G.E., Goldbom R.A., Graham S., Howe G.R.: Cohort studies of fat intake
and the risk of breast cancer – a pooled analysis. N. Engl. J.Med, 334, 1996, s. 356 –
361.
20. Holcátová I.,Slámová A.: Nádory slinivky břišní I. Potenciální rizikové faktory,
Praktický lékař 2006, 86, č.1, s. 4 – 7.
-27-
21. Brennan P., Hsu Ch.C., Moullan N., Szeszenie-Dabrowska N., Lisowska J., Zaridze
D., Rudnai P., Fabianova E., Mates D., Bencko V., Foretova L., Janout V., Gemignani
F., Chabrier A., Hall j., hung R.J., Boffetta P., Canzian F.: Effect of cruciferous
vegetables on lung cancer in patients stratified by genetic status: a mendelian
randomisation approach. Lancet, Vol. 366, 2005, s. 1558 – 1560.
-28-
Použité pojmy
Multicentrická studie – studie provedená v několika výzkumných centrech, většinou
mezinárodní, která má ve všech centrech stejný výzkumný postup
Observační studie – pozorovací analytické studie, které sledují výskyt nějakých jevů ve
sledované populaci
Retrospektivní studie - studie, které sledují zkoumanou skupinu ( možné rizikové faktory)
v minulosti
Prospektivní studie - studie, které sledují zkoumanou skupinu
prospektivně ( do
budoucnosti)
Výživový frekvenční dotazník – dotazník zachycující frekvenci jednotlivých potravin
v běžné stravě
Bias = chyba, zkreslení- zkreslení výsledků od skutečnosti, respektive procesy, které vedou
k k takovému zkreslení.Jakýkoliv trend, který se projeví při sběru, rozboru,interpretaci,
publikaci či kontrole údajů, které vedou k závěrům, jež se systematicky odlišují od
skutečnosti
Random bias - Náhodná chyba
Systematic bias - Systematická chyba
Recall bias – chyba tázaného
Interviewer bias – chyba tazatele
Studie případů a kontrol - epidemiologická studie osob s daným onemocněním, nebo jinou
proměnnou veličinou a vhodných kontrolních osob, které pozorovaný znak nemají a shodují
se v určitých charakteristikách se sledovanými osobami (věk, pohlaví, bydliště...)
Kohortová studie - analytická epidemiologická studie, jejímž hlavním rysem je sledování
souboru jedinců ( kohorty) po dlouhé období
IARC – International Institute for Research on Cancer – Mezinárodní agentura pro
výzkum rakoviny, sídlí v Lyonu
NCI – National Cancer Institute – složka National Health Institute of USA, sídlí v Bethesdě
-29-
Příloha 1: Ukázka frekvenčního dotazníku epidemiologické studie rizikový faktorů
nádorových onemocnění
Alcohol related cancers and genetic susceptibility in Europe (ARCAGE)
-30-
Alcohol related cancers and genetic susceptibility in Europe (ARCAGE)
STRAVOVACÍ ZVYKLOST I
Jak čast o jst e konzumov al/a následující potraviny během posledního roku?
Množství
Druh potraviny
Jak čast o?
(0) Nikdy
(1) < 1x měsíčně
(2) > 1x měsíčně, ale <
1x týdně
(3) 1 až 3x týdně
(4) 4 až 6x týdně
(5) Každý
(6)
D1
D2
D3
|__| sklenice Mléko
|__| kelímek Jogurt
|__| porce
Máslo
|__|
|__|
|__|
D4
D5
D6
|__| krajíc
|__| porce
|__| porce
Chleba
Těst oviny nebo rýže
Brambory
|__|
|__|
|__|
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
|__| porce
|__| porce
|__| porce
|__| porce
|__| porce
|__| porce
|__| ks
|__| porce
Hov ězí
Vepřov é
Drůbež
ostatní maso (skopov é, atd.)
Ryby
Uzeniny
Vejce
Sýr
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
D15
D16
D17
D18
D19
|__| porce
|__| porce
|__| střední
|__| střední
|__| porce
Syrov á listová zelenina, saláty
Košťáloviny (brokolice, kapust a, zelí)
Mrkev
Rajčat a čerstv á
Luštěniny (hr ášek, f azol e, at d.)
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
D20 |__| porce
Jak čast o byst e řekl/a, že jíte jakýkoliv druh zel eniny?
(mimo brambor)
D21 |__| sklenice Čer stv ý ov ocný džus
D22 |__| ks střední Jablka nebo hrušky
D23 |__| ks střední Citrusov é plody (pomeranče, grepy, citróny)
-31-
|__|
|__|
|__|
|__|
D24 |__| ks střední Banány
D25 |__| střední
D26
D27
D28
|__|
Jak čast o byst e řekl/a, že jíte jakékoliv čerstv é ov oce?
(v četně ov ocných salátů)
Koláče a moučníky
|__|
Čaj
|__|
Káva
|__|
|__| ks
|__| šál ek
|__| šál ek
|__|
Jaký druh tuku použív áte přednostně...
(1) Olivový olej
(6) Žádný
(11) Ji ný rostlinný olej
(2) Palmový olej
(7) Hroznov ý olej
(12) Sádlo
(3) Kokosov ý olej (8) Kukuřičný olej
(13) Ji ný živočišný olej
(4) Máslo
(9) Slunečnicový olej (99) Nev ím
(5) Margarín
(10) Sojov ý olej
D29 na sezónní zeleninu?
|__|__|
D30 na vaření?
|__|__|
D31 Jak čast o jíte solené nebo sušené maso?
Druh
Kolikrát za týden?
V posledních let ech
Když Vám bylo 30
Solené maso
|__|__|
|__|__|
Sušené maso
|__|__|
|__|__|
konzervované |__|__|
|__|__|
Jiné
maso
-32-
STUDIE ONEMOCNĚNÍ PANKREATU
Dotazník životního stylu
Část J. : ZPŮSOB VAŘENÍ A DIETNÍ ZVYKLOSTI
I. Způsob vaření
Vzpomeňte si, jak jste tak před rokem nejčastěji připravovala následující
potraviny?
Potravina
a. Způsob přípravy
68.
|__|Nikdy jsem nejedl
Červené maso (např.
Hovězí, vepřové, atd.)
|__| Vařené
|__| Pečené
|__| Dušené
|__| Smažené
|__| Grilované
69.
Bílé
(např. kuře, atd )
70. Ryby
|__| velmi dobře udělané
|__| dobře udělané
|__| středně udělané
|__| středně syrové
|__| polosyrové/krvavé
|__| nevím
maso
|__| Vařené
|__| Pečené
|__| Dušené
|__| Smažené
|__| Grilované
|__| nevím
|__| Vařené
|__| Pečené
|__| Dušené
|__| Smažené
|__| Grilované
|__| Solené
|__| Uzené
|__| Konzervované
71. Zelenina
b. Jak to bylo uděláno?
|__| Nikdy jsem nejedl
|__| Syrová
|__| Vařená
|__| Pečená
|__| Dušená
|__| Smažená
|__| Grilovaná
-33-
|__| nevím
|__| Nakládaná
I.
Spotřeba
masa
a
živočišných
proteinů
Vzpomeňte si, jak často jste tak před rokem konzumovali následující
potraviny? Kolik jstejich konzumovali pokaždé – průměrně?
Potravina
72. Hovězí
73. Vepřové
Frekvence
|__|Nikdy
Průměrná porce
|__| <=jednou za měsíc
|__| 2-3 x za měsíc
|__| 1-2 x za týden
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Jak
bylo
připraveno?
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
většinou
|__|Nikdy
Jak
bylo
většinou
připraveno?
74. Kachna
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
-34-
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Jak
bylo
připraveno?
75.
Jiné
červené
maso
___________
76. Kuře
77.
Grilované
maso
většinou
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Jak
bylo
připraveno?
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
většinou
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Jak
bylo
připraveno?
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
většinou
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
-35-
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Jak
bylo
připraveno?
78.
Uzené maso
79.
Šunka
(sušená)
80.
Dušená
šunka
81.
Uzená šunka
82.
Párky/salám
83.
Párky
grilované
většinou
|__|
velmi
dobře
udělané
|__| nevím
|__|Nikdy
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
-36-
Běžná porce
|__| <50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Běžná porce
|__| <25 g
|__| 25-50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Běžná porce
|__| <25 g
|__| 25-50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Běžná porce
|__| <25 g
|__| 25-50 g
|__| 50-100 g
|__| 100-250g
|__| >250g
Běžná porce
|__| <1/4 párku
|__| ¼ - ½
|__| ½ - 1 párku
|__| 1 párek
|__| <2 párky
|__| >=2 párky
Běžná porce
|__| < 1/2
|__| ½ - 1
|__| 1
|__| méně než 2
84.
solené ryby
|__| 2-3
|__| >=3
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
85.
grilované
ryby
86.
Jiné typy ryb
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < ½ vajíčka
|__| ½ až 1 vajíčko
|__| 1 vajíčko
|__| >1, <2 vajíčka
|__| >=2 vajíčka
|__|Nikdy
89a. Sýr (typ
1)
|__|Nikdy
který typ sýra
často
konzumujete
___________
Běžná porce
|__| < 1/2
|__| ½ to 1
|__| 1
|__| méně než 2
|__| 2-3
|__| >=3
|__|Nikdy
88. Sklenice
mléka
(jaké
mléko
většinou
konzumujete?)
|__| Plnotučné
|__| Polotučné
|__| Bez tuku
Běžná porce
|__| < 1/2
|__| ½ - 1
|__| 1
|__| méně než 2
|__| 2-3
|__| >=3
|__|Nikdy
87. Vejce
Běžná porce
|__| < 1/2
|__| ½ - 1
|__| 1
|__| méně než 2
|__| 2-3
|__| >=3
-37-
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 200 ml
|__| 200-349 ml
|__| 350-499 ml
|__| >500 ml
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <10 g
|__| 10-20 g
|__| 21-30 g
|__| 30-50 g
89b. Sýr (typ 2)
|__|Nikdy
___________
90.
|__|Nikdy
který typ sýra
často
konzumujete
Jogurt
|__| 50-75 g
|__| 75-100 g
|__| >100 g
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <10 g
|__| 10-20 g
|__| 21-30 g
|__| 30-50 g
|__| 50-75 g
|__| 75-100 g
|__| >100 g
Běžná porce
|__| <25 g
|__| 25-50 g
|__| 51-75 g
|__| 76-100 g
|__| 101-150 g
|__| >150 g
III. Ovoce a zelenina
Potravina
Frekvence
91. Salát
|__|Nikdy
Běžná porce
92. Špenát
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
|__| > celý talíř
(velmi plný)
|__|Nikdy
93a.
Syrové zelí
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__|<1 pol. lžíce
|__|1-3 pol. lžíce
|__| >=6 pol. lžíce
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__|Nikdy
-38-
93b.
Vařené zelí
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
93c.
nakládané zelí
96.
Řepa/ Mangold
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná
porce
|__|<1/8 talíře
|__|1/8 až ¼ talíře
|__|1/4 až 1/2 talíře
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
|__|Nikdy
95.
Růžičková
kapusta
talíř
|__|Nikdy
94.
Brokolice
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| celý talíř
|__| > celý
(velmi plný)
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
|__|Nikdy
-39-
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná
porce
|__|<1/4 talíř
|__|1/4 až ½ talíř
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
97.
Celer
|__|Nikdy
98.
Ředkvičky,
ředkev
99a.
Syrová cibule
Vařená
Běžná
porce
|__|<1/8 talíře
|__|1/4 až 1/2 talíře
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
|__| > celý plate
(velmi plný)
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__|<1 pol. lžíce
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__|<1 pol. lžíce
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <1 mrkev
|__| 1- 1.9 mrkev
|__| 2- 4.9 mrkev
|__| >=5 mrkev
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <1 mrkev
|__| 1- 1.9 mrkev
|__| 2- 4.9 mrkev
|__| >=5 mrkev
|__|Nikdy
|__|Nikdy
100b.
mrkev
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
100a.
Syrová mrkev
Běžná
porce
|__|<1/8 talíře
|__|1/4 až 1/2 talíře
|__|1/2 až 1 talíř
|__| celý talíř
(velmi plný)
|__|Nikdy
99b.
Vařená cibule
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
-40-
101a.
Syrová rajčata
|__|Nikdy
101b.
Vařená
rajčata/omáčka,
polévka
|__|Nikdy
101c.
etc.
|__|Nikdy
Kečup
102.
Jiná
čerstvá zelenina
103. Jablka
104.
Hrušky
/Nektariny
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| <1/2 rajčete
|__| ½ to 1 rajče
|__| 1 rajče
|__| >1 rajče
Běžná porce
|__| <1/2 rajčete
|__| ½ to 1 rajče
|__| 1 rajče
|__| >1 rajče
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__|<1 pol. lžíce
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__|<1 pol. lžíce
|__|Nikdy
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 1/2 Jablka
|__| ½ až 1 Jablko
|__| 1 Jablko
|__| > 1 Jablko
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 1/2 Hrušky
|__| ½ až 1 Hruška
|__| 1 Hruška
|__| > 1 Hruška
-41-
105.
Pomeranče
Mandarinky
106. Grejpfruit
|__|Nikdy
/
109.
100%
Tomatová/
zeleninová
šťáva
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 1/2 grejpfruitu
|__| ½ až 1 grejpfruit
|__| 1 grejpfruit
|__| > 1 grejpfruit
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 1/2 citronu
|__| ½ až 1 citron
|__| 1 citron
|__| > 1 citron
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 200ml
|__| 200-349 ml
|__| 350-499 ml
|__| >500 ml
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
Běžná porce
|__| < 200ml
|__| 200-349 ml
|__| 350-499 ml
|__| >500 ml
|__|Nikdy
108.
100%
pomerančová/
grepová šťáva
Běžná porce
|__|< 1/2 pomeranče
|__|½ až1 pomeranč
|__| 1 pomeranč
|__| > 1 pomeranč
|__|Nikdy
107. Citrony
|__| 1x denně
|__| 2-3x denně
|__| 4-5 x denně
|__| >=6 x denně
|__|Nikdy
|__|Nikdy
-42-
Study of Occupation, Environment and Cancer in Central and Eastern
Europe (Lung Cancer, Kidney Cancer).
-43-
45. Pokud se můžete vrátit k vašim stravovacím zvyklostem před obdobím politických změn
(jmenovitě rok 1989), kolikrát týdně jste jedli následující potraviny? Zahrnuty jsou syrové i
čerstvě vařené potraviny. Sezónní potraviny se týkají jen období, kdy je jejich sezóna.
0 = nikdy
1 = < 1x měsíčně
2 = < 1x týdně
3 = 1 – 2x týdně
4 = 3 – 5x týdně
5 = každý den
Čerstvé ryby
I_I
Solené ryby
I_I
Maso
I_I
Kuře
I_I
Játra
I_I
Šunka, salám, párky
I_I
Vejce
I_I
Sýry
I_I
Jogurt
I_I
Sklenice mléka
I_I
Brambory
I_I
Mrkev
I_I
Zelí
I_I
Špenát
I_I
Brokolice
I_I
Cibule
I_I
Dýně
I_I
Rajčata
I_I
I_I
Konzervovaná (nakládaná) zelenina
I_I
Jablka a hrušky
I_I
Pomeranče, grapefruity, citrony
I_I
Jiné čerstvé ovoce (banány, broskve apod.)
I_I
-44-
46. Teď se vraťme k vašim stravovacím zvyklostem před rokem. Kolikrát týdně jste jedli
následující potraviny? Zahrnuty jsou syrové i čerstvě vařené potraviny. Pro sezónní potraviny
uveďte i roční období.
0 = nikdy
1 = < 1x měsíčně
2 = < 1x týdně
3 = 1 – 2x týdně
4 = 3 – 5x týdně
5 = každý den
Čerstvé ryby
I_I
Solené ryby
I_I
Maso
I_I
Kuře
I_I
Játra
I_I
Šunka, salám, párky
I_I
Vejce
I_I
Sýry
I_I
Jogurt
I_I
Sklenice mléka
I_I
Brambory
I_I
Mrkev
I_I
Zelí
I_I
Špenát
I_I
Brokolice
I_I
Cibule
I_I
Dýně
I_I
Rajčata
I_I
I_I
Konzervovaná (nakládaná) zelenina
I_I
Jablka a hrušky
I_I
Pomeranče, grapefruity, citrony
I_I
Jiné čerstvé ovoce (banány, broskve apod.)
I_I
-45-

stáhnout soubor - atestační práce

Transkript

Podobné dokumenty

CHOP SUEY „ČÍNA“ SE ZELÍM

klinický standard - Národní referenční centrum

Struktura - Self

Preventivní medicína

Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného

prostředky na ochranu a hnojení

4. Principy screeningových programů a jejich hodnocení

Klinická screeningová studie Použití biofotonického skeneru