Vyjádření lékaře o zdravotním stavu zájemce o umístění do Domova

DOMOV HARMONIE MIROŠOV, centrum sociálních služeb, příspěvková organizace,
Skořická 314, 338 43 Mirošov
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU
ZÁJEMCE O UMÍSTĚNÍ DO DH Mirošov
Druh služby: Domov pro seniory
Poskytujeme pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu
věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby.
1. Žadatel: ................................
příjmení
................................
jméno
................................
rodné příjmení
2. Narozen: ................................
den, měsíc, rok
................................
místo
................................
okres, stát
3. Bydliště: ..........................................
ulice, č.p.
..................................................
místo
4. Anamnéza:
5. Diagnózy :
6. Objektivní nález:
7. Duševní stav:
...................
PSČ
Je v péči odborného lékaře
Pokud ANO, uveďte kde
Plicní
Oční
Interna
Psychiatrie
Neurologie
Ortopedie
Chirurgie
Diabetologie
Alkoholicko-toxikologická poradna
Jiné:
Sebeobsluha zájemce
Schopnost chůze
Kompenzační pomůcky
Pohybuje se na
invalidním vozíku
Je upoután(a) na lůžko
Schopnost samostatně..
Orientace časem
Orientace místem
Orientace osobou
Schopnost slyšet
Schopnost vidět
Inkontinence moči
Inkontinence stolice
ANO
NE
hole, berle
chodítka, invalidní vozík
ANO
NE
NE
jíst
přijímat
tekutiny
komunikovat
obléci se
obout se
provádět os.
hygienu
sedět
sebe
obsloužit
podpisu
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
*) nehodící se šktněte
s pomocí druhé osoby
sám
s pomocí
ANO
převážně
ANO
ANO
trvale
NE
s pomocí
ANO
NE
s pomocí
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
s pomocí
s pomocí
ANO
NE
s pomocí
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
ČÁSTEČNĚ
ČÁSTEČNÉ
Stupeň
I.
II.
Vyjádření lékaře zařízení o vhodnosti umístění do DH Mirošov:
III.
V případě onemocnění hrudních orgánů přiložte vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci
plicní a tuberkulózu.
Výsledky vyšetření bacilonosičství, pokud je indikováno
Poslední výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, event. dalších
Datum: ................................
..................................................
podpis a razítko praktického lékaře