Vyjádření lékaře

Vyjádření lékaře
Domov pro seniory u Pražské brány
Pražská 95, Kouřim, 281 61
tel. 321783493, 321784177
e-mail: [email protected]
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele
žádajícího o umístění v Domově pro seniory u Pražské brány v Kouřimi
Zdravotní pojišťovna:…….........................Rodné číslo žadatele: …………....……/………..
Žadatel: ………………………………………..………… ………..………..……………….…….
příjmení (u žen též rodné jméno)
jméno
narozen: …………………………………………………. …………….……………………………...
den, měsíc, rok
místo
bydliště: …………………………...…….. ………….….…………….……….. ……………………..
místo
ulice
číslo
pošta
PSČ
Jméno a příjmení obvodního lékaře…………………………………………………………........
Adresa zdrav. Zařízení……………………………......................................................................
Očkování
Chřipka
ANO
Datum
/
Pneumo
NE
ANO
Tetanus
NE
ANO
NE
šarže
Anamnéza:…………………………………………………………………………………………......
…................................................................................................................................................
.…………………………………………………………………………………………………………...
….................................................................................................................................................
1/4
Vyjádření lékaře
Objektivní nález:…………………………………………………………………………………........
….................................................................................................................................................
.…………………………………………………………………………………………………………...
….................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………....
….................................................................................................................................................
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): ……………………....................
…................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………....
Všechny diagnózy (statické značky podle mezinárodního seznamu i česky)
…………………………………………………………………………………………………………...
…................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
a. hlavní
b. ostatní choroby nebo chorobné stavy
Je schopen chůze bez cizí pomoci v běžném terénu
ANO
NE
Je schopen chůze po schodech
ANO
NE
Je schopen chůze po rovině
ANO
NE
Je schopen s kompenzačními pomůckami chůze po rovině
ANO
NE
Používá kompenzační pomůcky
ANO
NE
trvale
ANO
NE
převážně
ANO
NE
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO
NE
Zvládá užívat léky sám
ANO
NE
trvale
ANO
NE
občas
ANO
NE
ANO
NE
Jaké
Je upoután na lůžko
Potřebuje lékařské ošetření
Potřebuje převaz
2/4
Vyjádření lékaře
Inkontinence
moče
stolice
Katetr, stomie
trvale
ANO
NE
občas
ANO
NE
v noci
ANO
NE
trvale
ANO
NE
občas
ANO
NE
v noci
ANO
NE
ANO
NE
Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického,
psychiatrického, ortopedického, interního, poradny diabetické, protialkoholní atd.)
ANO
NE
Jakého:( jména a adresa specialisty)...……………………………………................................
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………...
7.Potřebuje zvláštní péči – jakou: ……………………………………........................................
…………………………………………………………………………………………………………....
8. Jiné údaje: ………………………………………………………………………………………….
…................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
…................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………...
Dne: …………………………………
………………………………….....
vlastnoruční podpis, jmenovka, razítko
3/4
Vyjádření lékaře
Přílohy:
a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů
musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní
a tuberkulózy.
b) výsledky vyšetření na bacilonosičství pokud je indikováno.
c)podle potřeby (na návrh ošetřujícího lékaře nebo vedoucího lékaře) sociálního
zabezpečení
v
okrese
výsledky
vyšetření
neurologického,
psychiatrického,
ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření.
Vyjádření lékaře DpS:……………………………………………………………………………......
…..……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………...
Dne: …………………………………
………………………………….
podpis a jmenovka lékaře
VYJÁDŘENÍ, PROSÍM, VYPLŇUJTE ČITELNĚ. DĚKUJI.
4/4